PERITONITIPERITONITI

Cattedra di Clinica chirurgica d’urgenza e P. S.

Direttore:Direttore: Prof. G. Vadalà Prof. G. Vadalà

PERITONEOPERITONEO

Membrana sierosa della Membrana sierosa della cavità addomino-pelvicacavità addomino-pelvica

Pur essendo una lamina continua può essere Pur essendo una lamina continua può essere distinguibile in 2 partidistinguibile in 2 parti

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Peritoniti

• PARIETALEPARIETALEAdeso alla parete della cavità addomino-pelvicaAdeso alla parete della cavità addomino-pelvica

• VISCERALEVISCERALEProviene dal peritoneo parietale, riveste i Proviene dal peritoneo parietale, riveste i diversi organi accolti nella cavità peritoneale diversi organi accolti nella cavità peritoneale ((organiorgani intraperitonealiintraperitoneali))

PERITONEOPERITONEO

La superficie del peritoneo è di circa 2 La superficie del peritoneo è di circa 2 mm22

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Peritoniti

• Funzione primaria è di formare una superficie Funzione primaria è di formare una superficie anti-anti- attrito sulla quale i visceri scivolano attrito sulla quale i visceri scivolano liberamente grazie a 50-100 cc di liquido liberamente grazie a 50-100 cc di liquido sieroso sieroso secretosecreto

• Funge da membrana semipermeabile Funge da membrana semipermeabile attraverso la attraverso la quale avviene un trasporto quale avviene un trasporto bidirezionalebidirezionale di di acqua, elettroliti e piccole acqua, elettroliti e piccole molecolemolecole• Tenta di risolvere/circoscrivere i processi Tenta di risolvere/circoscrivere i processi infiammatoriinfiammatori

PERITONITEPERITONITEProcesso infiammatorio che coinvolge i Processo infiammatorio che coinvolge i

foglietti peritonealifoglietti peritoneali

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ACUTAACUTA

DIFFUSADIFFUSA

il processo il processo flogistico si flogistico si

estende a tutta la estende a tutta la cavitàcavità

CIRCOSCRITTACIRCOSCRITTA

il peritoneo riesce il peritoneo riesce a circoscrivere il a circoscrivere il

processo flogisticoprocesso flogistico

CRONICACRONICA

• tubercolaretubercolare•

granulomatosagranulomatosa

PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

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Peritoniti

La peritonite acuta può La peritonite acuta può

essere determinata da essere determinata da

una una moltitudinemoltitudine di cause di cause

CauseCauseintraperitonealiintraperitoneali

CauseCauseextraperitonealiextraperitoneali

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PERITONITIPERITONITIEziologiaEziologia

• appendicite acutaappendicite acuta

• perforazioni gastroduodenaliperforazioni gastroduodenali

• perforazioni colicheperforazioni coliche

• colecistite acutacolecistite acuta

• pancreatite acuta pancreatite acuta

necrotizzantenecrotizzante

• traumi addominalitraumi addominali

Le cause più frequenti di peritonite acuta Le cause più frequenti di peritonite acuta sono:sono:

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Peritoniti

PERITONITI ACUTE PERITONITI ACUTE DIFFUSEDIFFUSE

PERITONITI PRIMITIVEPERITONITI PRIMITIVE• emometastaticheemometastatiche• infezione dell’ascite nel cirroticoinfezione dell’ascite nel cirrotico• peritoniti in pz in dialisi peritonealeperitoniti in pz in dialisi peritoneale

PERITONITI PRIMITIVEPERITONITI PRIMITIVE• perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie perforazione spontanea tratto GI, VB, VU o vie

genitali femminiligenitali femminili• rottura in peritoneo libero di ascesso rottura in peritoneo libero di ascesso circoscrittocircoscritto• peritoniti post-traumatiche (contusioni e ferite)peritoniti post-traumatiche (contusioni e ferite)• peritoniti post-operatorie (cedimento suture o peritoniti post-operatorie (cedimento suture o altre altre cause iatrogene)cause iatrogene)

PERITONITEPERITONITE

La condizione più grave che La condizione più grave che richiede un trattamento richiede un trattamento chirurgico urgente è lachirurgico urgente è la

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PERITONITE ACUTA DIFFUSAPERITONITE ACUTA DIFFUSA

PERITONITE SETTICA BATTERICA PERITONITE SETTICA BATTERICA SECONDARIASECONDARIA

Peritonite acuta diffusa Peritonite acuta diffusa FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

InfiammazioneInfiammazione

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ESSUDAZIONEESSUDAZIONE

Migrazione in cavo Migrazione in cavo peritoneale di una peritoneale di una

notevole quantità di notevole quantità di liquido ricco in liquido ricco in

elettroliti e proteine elettroliti e proteine

ASSORBIMENTO DI ASSORBIMENTO DI TOSSINETOSSINE

EndotossineEndotossineAerobi G-Aerobi G-

E. coliE. coli

• disidratazionedisidratazione• ipoprotidemiaipoprotidemia

• ipovolemiaipovolemia

EsotossineEsotossineAerobi G+Aerobi G+ClostridiClostridi

• danno danno vasalevasale

• ipovolemiaipovolemia

• emolisiemolisi• alterazioni alterazioni metabolichemetaboliche

PERITONITEPERITONITE

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peritonite acuta diffusaperitonite acuta diffusa

paralisi intestinaleparalisi intestinale

ileo dinamicoileo dinamico

sequestro di liquidisequestro di liquidi

IPOVOLEMIAIPOVOLEMIA

PERITONITEPERITONITE

Dal punto di vista clinico il paziente Dal punto di vista clinico il paziente

con peritonite acuta diffusa batterica, con peritonite acuta diffusa batterica,

dopo una fase precoce (il cui dopo una fase precoce (il cui

tempestivo riconoscimento è tempestivo riconoscimento è

fondamentale), procede rapidamente fondamentale), procede rapidamente

verso la fase conclamata diverso la fase conclamata di

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Peritoniti

SHOCK SETTICOSHOCK SETTICO(febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione,

polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, disidratazione, MOF)disidratazione, MOF)

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

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• dolore addominale: dolore addominale: acuto, acuto,

violento, violento, continuo, dapprima continuo, dapprima

localizzato e localizzato e quindi diffusoquindi diffuso

• febbrefebbre• alvo chiuso a feci e gasalvo chiuso a feci e gas• vomito riflessovomito riflesso• polso frequentepolso frequente

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

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DOLORE ADDOMINALEDOLORE ADDOMINALE

La sede iniziale può La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di indirizzare sul focolaio di

origineorigine

Successivamente si Successivamente si diffondediffonde

CONTINUOCONTINUO, , VIOLENTOVIOLENTO

Peritoniti

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’

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Peritoniti

ISPEZIONEISPEZIONEPaziente immobile, incremento del dolore Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costalecon la tosse, respiro costale

PALPAZIONEPALPAZIONEContrattura muscolare, prima circoscritta e Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (poi diffusa (addome ligneoaddome ligneo), iperestesia ), iperestesia cutanea, cutanea, segno di Blumbergsegno di Blumberg

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

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SEGNO DI BLUMBERGSEGNO DI BLUMBERG

““dolore di rimbalzo”dolore di rimbalzo”

provocato nell’area peritonitica provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con quando la mano, appoggiata con

cauta pressione sulla parete cauta pressione sulla parete addominale, viene addominale, viene

improvvisamente rimossaimprovvisamente rimossa

Peritoniti

OBIETTIVITA’OBIETTIVITA’

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PERCUSSIONEPERCUSSIONEDiminuzione/scomparsa dell’aia di ottusità Diminuzione/scomparsa dell’aia di ottusità epatica in caso di pneumoperitoneoepatica in caso di pneumoperitoneo

AUSCULTAZIONEAUSCULTAZIONESilenzio addominale (ileo paralitico)Silenzio addominale (ileo paralitico)

ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALEVivo dolore in caso di pressione sul Douglas Vivo dolore in caso di pressione sul Douglas ((“grido del Douglas”“grido del Douglas”))

DIAGNOSIDIAGNOSI

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Peritoniti

1. QUADRO CLINICO1. QUADRO CLINICOa) contrattura addominalea) contrattura addominaleassenteassente: occlusione intestinale, colica renale e biliare: occlusione intestinale, colica renale e biliaremeno intensameno intensa: emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, : emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, frattura delle ultime coste, focolaio broncopneumonico, IMA frattura delle ultime coste, focolaio broncopneumonico, IMA diaframmaticodiaframmatico

b) dolore addominaleb) dolore addominalemeno intensomeno intenso: cerebropatie, mielopatie, involuzione senile: cerebropatie, mielopatie, involuzione senile2. LABORATORIO2. LABORATORIOLeucocitosi neutrofilaLeucocitosi neutrofila

3. IMAGING3. IMAGINGRx:Rx: Pneumoperitoneo (patognomonico); distensione e Pneumoperitoneo (patognomonico); distensione e immobilità anse, talora livelli i.a.immobilità anse, talora livelli i.a.

Spesso la diagnosi è intraoperatoria

pneumoperitoneopneumoperitoneo

pneumoperitoneopneumoperitoneo

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

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1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI 1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALIVITALI

• PAPA• temperatura corporeatemperatura corporea• ECGECG• diuresidiuresi

2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO• riequilibrio idroelettroliticoriequilibrio idroelettrolitico• SNGSNG• antibioticoterapiaantibioticoterapia

3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE

Peritoniti

Appendicite Appendicite acutaacuta

Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel

Perforazioni gastro-Perforazioni gastro-duodenaliduodenali

MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare

MalattiaMalattiadiverticolarediverticolare

Perforazione del Perforazione del sigma da corpo sigma da corpo

estraneoestraneo

Cancro del Cancro del colon sinistro colon sinistro

perforatoperforato

MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALIMALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI

RCURCU

MorbMorbo di o di CrohCrohnn

PeritoniPeritonite te biliarebiliare

EmpieEmpiema ma

della della colecistcolecist

ii

Pancreatite Pancreatite acuta acuta necrotizzannecrotizzantete

Peritonite micoticaPeritonite micotica

Infarto intestinaleInfarto intestinale

Perforazione Perforazione ileale da LNHileale da LNH

Perforazione Perforazione ileale post-ileale post-traumaticatraumatica