Post on 16-Feb-2019
PROPOSTA DI PROTOCOLLO OPERATIVO DI PREVENZIONE
E TRATTAMENTO DEL DELIRIUM IN UTI
Dott.ssa M. Mustilli (UTIC ospedale Pertini)
Dott. Damiano Acri (SPDC ospedale Pertini)
I.P. Katia Nucci (UTIC Pertini)
Identificazione del paziente a rischio di Delirium
1.Età superiore ai 60 anni2.Storia di potus
3.Storia di abuso di sostanze:•Cocaina
•Eroina/metadone
PAZIENTE FRAGILE
Ricovero di paziente a rischio
Monitoraggio stato cognitivo:
anamnesi e CAM
Prevenzione del delirium:
•Valutare i FDR
•Orientamento e comunicazione
•Rapida mobilizzazione
•Protesi acustiche ed occhiali
•Evitare farmaci con azione sul SNC
•Limitare ove possibile interventi terapeutico assistenziali di tipo invasivo
•Trattamento ansia e insonnia
• Trattamento del dolore
MONITORAGGIO STATO
COGNITIVO
Confusion Assessment Method(CAM)
E’ la metodologia più usata da medici non psichiatri per la valutazione del delirium in terapia intensiva.
E’ adatto alla valutazione neurologica e può essere utilizzato da infermieri,medici e altri professionisti.
C.A.M.
E’ divisa in due fasi di valutazione:
Valutazione della sedazione
Valutazione del delirium
Valutazione del deliriumFASEFASE
11Modificazioni acute della coscienza:c’è differenza fra lo stato attuale e lo stato mentale di base?
FASEFASE22
Disattenzione: il paz. ha difficoltà a concentrarsi?Riesce a mantenere l’attenzione?
FASEFASE33
Pensiero disorganizzato: il paz. presenta un pensiero disorganizzato o incoerente?Risponde a domande semplici?
FASEFASE44
Alterato livello di coscienza: il paz. è sveglio ed interagisce correttamente con l’ambiente?E’ agitato o letargico?
COME EFFETTUARE LA VALUTAZIONE?
PUNTO 1
Modificazioni acute dello stato di coscienza
Ottenere informazioni dalla famiglia e dalla documentazione clinica registrandole in cartella in modo che siano disponibili a tutto lo staff
PUNTO 2DisattenzioneViene utilizzato l’Attention screening Examination1. ASE Uditivo riconoscimento della lettera
“A”pronunciando a voce alta 10 lettere che contiene 4/5 volte la A,il paz.stringe la mano quando la sente pronunciare.
2. ASE Visivo si mostrano 5 immagini per 3 secondi, subito dopo altre 10 che comprendono quelle mostrate,il paz. dice “si”se già viste e “no” se non mostrate.
Il test è positivo se esegue più di due errori.
PUNTO 3
Pensiero disorganizzatoPorre 4 semplici domande cui è possibile
rispondere si oppure no.Es.: una pietra galleggia sull’acqua?
ci sono dei pesci nel mare?
Ogni domanda vale 1 punto,il test è positivo se realizza un punteggio inferiore a 4.
PUNTO 4
Alterazione dello stato di coscienzaAssegnando un punteggio uguale a “0” se è sveglio e tranquillo “1” se ha un alterato livello di coscienza.
PREVENZIONE
CURA DELL’AMBIENTERendere l’ambiente calmo e tranquilloFornire informazioni circa le apparecchiature non familiariAssicurarsi che il dispositivo di chiamata sia a portata di mano e che il paziente capisca il suo scopo e sappia utilizzarloPermettere al paziente di indossare i propri vestitiEvitare cambiamenti nella camera, specialmente di notte
Creare un ambiente che sia “libero da pericoli”Rimuovere dispositivi –apparecchiature non appena possibileFornire occhiali e ausili per l’udito per massimizzare la percezione sensorialeUsare calendari ed orologi per aiutare il paziente ad orientarsi
Trattamento farmacologico di ansia e insonnia: paziente di età inferiore ai 60 anni
È corretto, iniziare il trattamento farmacologico con la prescrizione di benzodiazepine e solo successivamente, se il paziente rimane particolarmente ansioso e/o agitato, prescrivere neurolettici (TAVOR 1mg p. os ripetibile due o tre volte al giorno)
Trattamento farmacologico di ansia e insonnia: pazienti di età superiore ai 60 anni
• Delirium su base colinergica: sono sconsigliati farmaci anticolinergici (fra cui molti farmaci comunemente usati e talora irrinunciabili nelle terapie intensive) fra cui le benzodiazepine
• Appare appropriato l’uso di un neurolettico con prevalente azione sedativa
Trattamento farmacologico di ansia/insonnia in UTIC
Benzodiazepine: Lorazepam(Tavor 1mg)
Paziente<60aa
Neurolettico: Promazina(TalofenX-
XXgtt)
Paziente >60aa
Ricovero di paziente a rischio
Monitoraggio stato cognitivo:
anamnesi e CAM
Prevenzione del delirium:•Valutare i FDR
•Orientamento e comunicazione
•Rapida mobilizzazione
•Protesi acustiche ed occhiali
•Favorire il sonno anche con farmaci
•Evitare farmaci con azione sul SNC
•Limitare ove possibile interventi terapeutico assistenziali di tipo invasivo
• Trattamento ansia e dolore
CAM positiva
Stato cronico: demenza
Stato acuto: delirium
Impostare terapia di supporto per la prevenzione delle
complicanze
Ricerca attenta dei fattori di rischio e dei
fattori precipitantiGestione dei sintomi
Delirium
Impostare terapia di supporto per la prevenzione delle complicanze
Ricerca attenta dei fattori di rischio e dei fattori precipitanti Gestione dei sintomi
•Storia clinica•Parametri vitali•EO neurologico•Esami di laboratorio•Ricerca di infezioni
•Riesaminare la terapia farmacologica •eliminare possibilmente farmaci psicoattivi (anticolinergici, BZD)
•Proteggere le vie respiratorie (rischio ab ingestis)•Idratazione/nutrizione•Lesioni da pressione•TVP/TEP
•Tutti i pazienti
•Pazienti con grave stato di agitazione
•Terapia non farmacologica
•Terapia farmacologica
Rimozione se possibile di tali fattori
TRATTAMENTO
1. Paziente sufficientemente tranquillo nonostante la presenza del disorientamento: talofen per os a basso dosaggio X 3 /die
2. Se agitato sul piano psicomotorio e non collaborante: Talofen 1f e.v. in infusione venosa lenta (2-4ore) ripetibile dopo un’ora se persiste agitazione (attenzione agli effetti collaterali), seguito da Talofen per os a basso dosaggio X 3 /die
3. In presenza di grave agitazione psico-motoria con il rischio per l’incolumità del paziente: ipnoinduzione con benzodiazepine e.v.(Midazolam 2mg) a boli refratti NON infusione venosa continua nel pt. in respiro spontaneo seguito da neurolettico ev (Talofen) seguito da neurolettico per os a basso dosaggio X 3 /die
Delirium dell’anziano: ipotesi colinergica
Delirium tremens:abuso alcoolico
Benzodiazepinea dosaggio
medio-elevato
Delirium da intossicazione di cocaina:
Aloperidolo a dosaggio
medio-elevato
COMUNICAZIONEDire ai pazienti quello che si vuole sia fatto non quello che non deve essere fattoAscoltare quello che il paziente dice, osservare i comportamenti e cercare di identificare i messaggi, le emozioni o le necessità che vengono comunicate.
Usare frasi corte e sempliciParlare lentamente ed in modo chiaro, dare un tono basso alla voceIdentificare se stessi con il nome ad ogni contattoChiamare il paziente con il suo nomeRipetere le domande se necessario,lasciando tempo adeguato per rispondere
DA NON DIMENTICAREl’utilizzo di schede di valutazione della probabilità che quel soggetto possa,durante il ricovero,essere colpito da delirioadottare tutte le misure preventive assicurare al paziente con delirio,la protezione adeguata in modo da evitare che possa crearsi dei danniRicorrere il meno possibile,alle misure di contenzione
Nel caso di anziani ospedalizzati,la primacura che l’infermiere deve avere èquella di usare attenzione, interesse e pazienza.
Bisogna infatti sottolineare come l’anziano è più lento a mutare le proprie abitudini e che il suo tempo di adattamento alla routine istituzionale è più lungo.
Occorre non imporgli in maniera drastica una sequenza di obblighi ma aiutarlo ad inserirsi gradatamente.