2006 roma, ospedale pertini, workshop interattivo. il defibrillatore impiantabile nelle cardiopatie...

ICD in non-ischaemic ICD in non-ischaemic CMCM

Stefano Nardi MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Magnitude of SCA in the U.S.

1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the US: ‘01.2 American Cancer Society - Surveillance Research, Cancer Facts and Figures ‘01.

3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, AHA.4 Zheng Z. Circulation. ‘01

AIDS1

Breast

Cancer2

Lung

Cancer2

Stroke3

SCA4SCA claims more lives each year than these other diseases combined

450,000167,366

157,400

40,600

42,156

#1 Killer in the U.S.

ICD in non-ischaemic CM

•~450,000 per year1

•1,200 per day

•1 every 80’’

1 Zheng Z. Circulation. 2001.

2 Myerburg RJ, Heart Disease, A textbook of CV Medicine. ‘01

Magnitude of SCA in the U.S.

•Although SCA is the first presentation of cardiac disease in 20-25% of pts, most cases occur in pts with clinically recognized HD.2


Causa della Morte Improvvisa

•Malattia coronarica 75-80%

- acuta

- cronica

•Cardiomiopatia 10-15%

• Valvolare/infiamm./infiltrativa 5-10%

• Rara/molecolare/funzionale 5%

ICD in non-ischaemic CM ICD in non-ischaemic CM

Etiology of SCD• An estimated 13 million people had CAD in the U.S. in ‘02. 1

• SD was the 1st manifestation of CAD (50% men, 63% women) 1

• CAD accounts for at least 80% of SCD in Western cultures.3

1 AHA. Heart Disease and Stroke Statistics — ‘03 Update. AHA ‘02.2 Adapted from Heikki et al. NEJM, ‘01.3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine.

6th

• ion-channel abnormalities, valvular or congenital HD, other causes

80% CAD15% CM

5% Other*


Arrhythmic Cause of SCD

Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.

12% other Cardiac Cause

88% Arrhythmic Cause


Bayés de Luna A. Am Heart J. ‘89

Underlying Arrhythmias of SCA

Bradycardia17%

VT62%

Primary VF8%

TdP13%


10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

% %

SuccessSuccess

*Non-linear*Non-linear

Time (minutes)Time (minutes)

Le prob. di successo si riducono del 7-10% ogni minuto

Cummins RO, Annals Emerg Med. ‘89

VF VF PrimariaPrimaria Torsione Torsione

di Puntadi Punta

BradicardiaVTVT

SCD


Prevalenza in Italia: 70.000pz/anno

0

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

AIDS Breast Cancer Lung Cancer Stroke SCA

Source: Statistical Abstract of the U.S. ‘98, Hoover’s Business 118th Edition

SCD


Epidemiologia Morte Improvvisa• Incidenza variabile 0.36-1.28/1000 abitanti anno Incidenza variabile 0.36-1.28/1000 abitanti anno

(in rapporto a tipo di popolazione studiata)(in rapporto a tipo di popolazione studiata)

• Paesi industrializzati l’incidenza complessiva Paesi industrializzati l’incidenza complessiva annuale è di 1 per 1000 Abit.annuale è di 1 per 1000 Abit.

• ITALIAITALIA: studio FACS (Friuli) incidenza di 0.95 casi : studio FACS (Friuli) incidenza di 0.95 casi ogni 1000/abitanti per anno; Progetto vita ogni 1000/abitanti per anno; Progetto vita Piacenza (Emilia) 1.10 AC extraospedalieri ogni Piacenza (Emilia) 1.10 AC extraospedalieri ogni 1000 abitanti per anno1000 abitanti per anno


Morte ImprovvisaDimensione del problemaMorte ImprovvisaDimensione del problema

• Esistono due picchi di incidenza massima:♦ tra 0 e 6 mesi♦ tra i 45 e i 75 anni

• Nell’uomo rischio maggiore rispetto alla donna (3:1)

• In particolare si è osservato che tale rapporto vale:

♦ 7:1 tra i 55 e i 65 anni♦ 2:1 tra i 65 e i 75 anni


Stima Numero Casi per Anno

• Stati Uniti Stati Uniti 300.000 300.000

• Europa Europa 500.000 500.000

• Germania Germania 80.000 80.000

• ItaliaItalia 57.00057.000

Incidenza MI in Italia Incidenza MI in Italia

1 caso ogni 9 minuti1 caso ogni 9 minuti


Cause di Morte in ItaliaMorti Totali Morti Totali 557.584 (100%) 557.584 (100%)

Morti per Malattie Cardiovascolari Morti per Malattie Cardiovascolari 242.248 (43%) 242.248 (43%)

Morti ImprovviseMorti Improvvise 57.000 (10.2%)57.000 (10.2%)

Dati ISTAT 2000Dati ISTAT 20000

50000

100000

150000

200000

250000 Cancro dellaMammellaCancro Colon Retto

CancroBronchi/PolmoniIctus

Morte Improvvisa

MalattieCardiovascolari

Mort

i p

er

an

no


Epidemiologia Morte Improvvisa

Italia• Incidenza Incidenza 1 1 ogniogni 1000 1000 Abitanti Abitanti

• Numero casi per anno Numero casi per anno 57.00057.000

• Numero casi per giorno Numero casi per giorno 156156

• 1 caso ogni 1 caso ogni 99 minuti minuti

• 10 %10 % di tutte le cause di morte di tutte le cause di morte

• 40 %40 % di tutti i decessi per causa cardiaca di tutti i decessi per causa cardiaca


Morte Improvvisa – Eziologia

• Cardiopatia coronaricaCardiopatia coronarica 80%80%

• Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica Cardiomiopatia Dilatativa / Ipertrofica 10%10%

• Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /Cardiopatia Iperteniva / Valvolare /

Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc Sindromi Aritmogene Ereditarie/ ecc 5%5%

• Assenza di Cardiopatia Organica Assenza di Cardiopatia Organica 5%5%

Causa principale Morte Improvvisa (Causa principale Morte Improvvisa (90%90%

dei casi) dei casi)

Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI Patologia cardiovascolare (cosiddetta MI

cardiaca)cardiaca)


80%Malattie

Coronariche

Heikki et al. NEJM, Vol. 345, No. 20, 2001.

* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes

15%Cardiomiopati

e

5% Altre*

Aritmie Fatali: Eziologia


Morte Improvvisa - Patogenesi

Il Il ritmo registratoritmo registrato nei pazienti risuscitati da Arresto Cardiaco nei pazienti risuscitati da Arresto Cardiaco

extraospedaliero o nei pazienti deceduti improvvisamente durante extraospedaliero o nei pazienti deceduti improvvisamente durante

registrazione Holter è una registrazione Holter è una TVS/FVTVS/FV nel nel 75-80%75-80%, una , una bradiaritmiabradiaritmia

nel nel 15-20%15-20% e una dissociazione elettromeccanica nel 5% dei casi e una dissociazione elettromeccanica nel 5% dei casi


Morte Improvvisa Aritmie Responsabili

BradiaritmiaBradiaritmia15-20%15-20%

Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%Tachiaritmia Ventricolare (TV/FV) 75-80%

DissociazioneDissociazioneElettromeccanica 5%Elettromeccanica 5%


PopolazionePopolazioneglobaleglobale

Alto rischio diAlto rischio dieventi coronaricieventi coronarici

FE < 30%FE < 30%Scomp CardScomp Card

SopravvissutiSopravvissutiArresto CardArresto Card

VT-VF post IMAVT-VF post IMA

%/anno eventi/anno x 1000

0 1 2 5 10 20 0 1 2 5 10 20 0 100 200 3000 100 200 300

Myerburg RJMyerburg RJ

Incidenza MI/Totale MI (USA)Incidenza MI/Totale MI (USA)


In people diagnosed with CHF, SCD occurs at 6-9 times the rate of the general population.1

1 American Heart Association. Heart and Stroke Statistical –2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.


Which is the treatments of

choice to Reduce SCD ?

Zipes DP. Circulation ‘98Pitt B. NEJM ‘03


SCD in Heart Failure 1, 2

• Despite improvements in medical therapy, symptomatic HF still confers a 20-25% risk of pre-mature death in the first 2.5 yrs after diagnosis. 50% of these premature deaths are SCD

(VT/VF)

1 Bardy G. The Sudden Cardiac Deatth-Heart Failure Trial (SCD-HeFT) in Woosley RL, Singh S, Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342,

2 Sweeney MO PACE 2001;24:871-888.


Introduction

• The key to SCD prevention is to identify high risk pts BEFORE they have a SCA event. The majority of cases are in pts with:– Low LVEF

– DCM and CHF


Aritmie Ventricolari: Stratificazione del Rischio

• Alterazione del ritmo di diverso tipo basata su un ampio spettro di substrati sottostanti

INTRODUZIONE

• Le combinazioni fra il tipo di aritmia e il sottostante substrato configurano differenti quadri clinici con diversi profili di rischio


Non sostenute Sostenute

Manifestazioni cliniche

- Tachicardia ventricolare

- asintomatica

- sintomatica

- Tachicardia ventricolare - emodinamicamente

tollerata - emodinamicamente non

tollerata - Fibrillazione ventricolare



Cardiopatia Non cardiopatia

- Ischemica- acuta- cronica

- Cardiomiopatia dilatativa- Cardiomiopatia ipertrofica- Valvolare- Congenita- Altre forme

- Tachicardia monomorfa dal tratto d’efflusso del VDx (RVOT)

- Tachicardia ventricolare sinistra idiopatica (ILVT)

- Sindrome del QT lungo - Sindrome di Brugada - Altre forme

SUBSTRATO SOTTOSTANTE



- DOCUMENTATE

- SOSPETTE

Tipo di AritmiaManifestazioni cliniche



• Sincope in Pz con evidenti substrati per TV sostenuta (identificata mediante Holter o inducibile alla stimolazione programmata)

Tipo di Aritmia

Manifestazioni cliniche sospette



Patologie sottostanti nei decessi per AC

Patologia

- Arterie coronarie

- Cardiomiopatia dilatativa

- Altre forme

- Nessuna cardiopatia

~ 70%

~ 10%

~ 10%

~ 10%

Incidenza



Analisi dei sottogruppi

- TV non sostenuta

- Cardiopatia ischemica, bassa FE post IMA

- Cardiomiopatia dilatativa



Profilassi della Morte Improvvisa

• ICD molto efficaci ed affidabili nell’interruzione della FV

• FV causa principale della morte improvvisa

ICD indispensabile nella lotta contro la morte improvvisa!

Premessa


TERAPIA MEDICA

• Risoluzione dei sintomi

• Miglioramento della prognosi

Obiettivi



• La morte improvvisa è legata ad una serie di cause multifattorialj predisponenti e precipitanti

• Tale condizione rende di difficile realizzazione una indagine sistematica circa gli effetti delle strategie profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni

Rx Medica della Morte Improvvisa

Premessa


• Indagine sistematica circa gli effetti delle strategie profilattiche e terapeutiche nelle specifiche condizioni più semplice se l’obiettivo consiste nella risoluzione dei sintomi

Premessa



Condizione di base

Classe I, II, III (sotalolo) Classe I, II, III (sotalolo)

Non CP

CP non ischemica

Classe III (amiodarone)

Classe III(amiodarone*)

Rx Medica della Morte ImprovvisaOBIETTIVO: Risoluzione dei

SintomiAA 1 scelta AA 2 scelta

* Può divenire prima scelta in caso di ridotta FE



• Profilassi primaria

• Profilassi secondaria

Obiettivo: Profilassi

Definizione


• Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi primaria

Definizione


• Strategia volta a prevenire la morte improvvisa in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi secondariaDefinizione


• La maggioranza dei dati raccolti in pz con CP ischemica e / o CHF

• Considerazioni derivate dai dati a disposizione non trasferibili direttamente in pz con condizioni di base diverse malgrado sintomi o segni ad uguale espressione

Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi

Premessa


• Dati raccolti sottoposti a revisione sintetica da parte della Task Force della ESC

• Da tale revisione sono emerse raccomandazioni (non linee guida!) in base alla EBM che coinvolgono la fase diagnostica e terapeutica dell’approccio alla morte improvvisa

Priori S - Eur Heart J ‘01

Rx Medica della Morte ImprovvisaObiettivo: Profilassi

Premessa


0.71 (0.59-0.85)

1.77 (1.15-1.74)

6,500

3,121

0.87 (0.78-0.99)

1.65 (1.15-2.36)

P

0,03

0.006

Amiodarone

Bloccanti i canali del K (d-Sotalolo)

Farmaco N° di Pz Rischio relativo di morte (95% CI)

Rischio relativo di MI (95% CI)



• Non esistono evidenze circa l’efficacia, nella prevenzione della mortalità totale e MI, per nessuno degli AADs in nessuna delle residue forme di CP

• Storicamente, impiego clinico diffuso non validato per alcune categorie in alcune CP (ß-bloccanti in LQTS, Amiodarone in HCM)

Sintesi nelle forme non CAD, non SC



• Efficacia fondata su evidenza clinica per diverse categorie di farmaci in specifiche condizioni cliniche (CP ischemica, SC) relativemente a prognosi nel FU

• Impatto sulla validazione di strategie non farmacologiche (ICD) attraverso la riduzione di probabilità attesa dell’evento end-point

Sommario




Vantaggi Svantaggi

Defibrillatore impiantabile

• Riconoscimento e trattamento di

un’aritmia ventricolare (1-2% MI per anno di FU)

• • Costi• Terapia inappropriata• Impatto su QoL sconosciuto• Complicanze precoci e tardive• Consumo batterie ed elettrodi


ICD in ogni soggetto a rischio di MI !!!

Premessa Metodologica



• Per dimostrare l’applicabilità clinica dell’ICD è necessaria una PROVA INCONFUTABILE della sua efficacia


Premessa Metodologica

• Tale prova è vincolata dai filtri a maglie strette della metodologia applicata alla EBM.


• Confronto con terapia standard

• Identificazione categoria pazienti

• Identificazione end-points solidi

• Costruzione di un’ipotesi di lavoro

Metodi

(EBM) Medicina fondata sull’evidenza



• Vincoli imposti all’ICD

- popolazioni limitate (elevato costo del device)

- popolazioni selezionate (alto rischio di MI)

- ipotesi di lavoro forzate

CONSEGUENZA: possibile mancanza di verifica legata ai vincoli!

Metodi(EBM) Medicina fondata sull’evidenza



– L’impossibilità di verificare l’ipotesi di lavoro a favore dell’ICD pregiudica l’impiego di questa Rx come indicazione accettata in popolazioni a potenziale beneficio

– Riflette i limiti attuali dell’apparecchio

Conseguenze

Metodi



Indicazioni ICD Indicazioni ICD

ConsolidateConsolidate

• Sopravvissuti a morte improvvisa

• TV sostenute spontanee

• Sincope + TV inducibile

• Pazienti MADIT

EmergentiEmergenti• I-DCM

– Disfunzione VSn– TVNS– Sincope

• QTLS

• HCM

• Brugada syndrome

• Bridge al trapianto

• ARVD

• FV Idiopatica


Indicazioni consolidate ICDCA per episodio spontaneo VF/VT, non dovuto a cause reversibili.

Episodio spontaneo di S-TV, anche in assenza di sincope o presincope.

Sincope di origine indeterminata con SEF positivo per VF/VT inducibili emodinamicamente significativa, quando AADs inefficace o non tollerata.HCM associata a > due fattori di rischio: familiarità per SCD; setto > 30mm; sincope; alterata risposta PA all’esercizio; NSVT.


Esiste oggi una terapia che può essere considerata il GOLD STANDARD nelle

CARDIOPATIE ARITMOGENE ?

La maggior parete dei soggetti che SPERIMENTA un CA

non sopravvive per poterlo raccontare



Presupposto fisiopatologico VT/VF meccanismo più frequentemente associato a SCD

Necessario comprendere CAUSE e FATTORI PREDISPONENTI per strutturare una efficace STRATEGIA PREVENTIVA

CA può presentarsi in PRESENZA di cardiopatia (95% degli eventi) o in ASSENZA di cardiopatia, (5% degli eventi)


L’ ICD è un dispositivo capace di riconoscere e trattare in maniera efficace aritmie potenzialmente letali

CostiDurata batterieTerapie inappropriateInvasivitàDimensioni

EfficaciaVS


Stratificazione del rischio

Letalità patologia

Vantaggio dell’ICD

Costo

Beneficio

Riduzione del NNT


STRATIFICAZIONE del RISCHIO

AltoRischio

MedioRischio

Popolazione Basso Rischio

Selezionare la popolazione in cui esiste un beneficio

L’evidence based è dominata dalla frazione di eiezione

(LVEF)



Maggiore è il rischio di morte aritmica

Maggiore è il beneficio dell’ICD

Per la serie: le ultime parole famose...

Evidence based medicine

•Scarica del def

•Mortalità totale (da conf)


END POINT mortalità: è corretto?END POINT mortalità: è corretto?

Arresto cardiaco

Completo recupero

Intervento

Invalidità Invalidità permanentepermanente

MORTE

Basic

Life

Support

T

E

M

P

O


Intervento dell’ICD: sempre Intervento dell’ICD: sempre corretto ?corretto ?

Aritmie ventricolar

i

Conversione spontanea

Asintomatiche

Degenerare in TV

Algoritmo

Intervento

Terapie erogate Eventi prevenuti



Se è difficile la corretta stratificazione di patologie ad alta prevalenza nella

popolazione generale

... Che richiede TEMPO e COLLABORAZIONE

Stratificare il rischio in patologie rare diventa un obiettivo ...


Mortalità totale

Frazione di eiezione

Morte per causa aritmicaDiss. E-M

ElettricaInfettiva

NeoplasticaNeurologica

Ecc.

All’aumentare della FE si riduce la mortalità per scompenso ma aumenta quella per causa aritmica

• CA due to VF or VT not due to a transient or reversible cause. (Level of Evidence: A )

• Spontaneous S-VT in association with structural HD. (Level of Evidence: B)

• Syncope of undetermined origin with clinically relevant, hemodynamically significant S-VT/VF induced at EPS when AADs is ineffective, not tolerated, or not preferred. (Level of Evidence: B)

• Spontaneous S-VT in pts without structural HD not amenable to other treatments (Level of Evidence: C)

Class IClass I


Class IIbClass IIb

• CA presumed to be due to VF when EP testing is precluded by other medical conditions

(Level of Evidence: C) • 2. Severe symptoms (e.g., syncope)

attributable to VTs in pts awaiting cardiac transplantation. (Level of Evidence: C)

• Familial or inherited conditions with a high risk for life-threatening VTs such as LQTS or HCM. (Level of Evidence: B)


• CA presumed to be due to VF when EP testing is precluded by other medical conditions (Level of Evidence: C)

• 2. Severe symptoms (e.g., syncope) attributable to VTs in pts awaiting cardiac transplantation. (Level of Evidence: C)

• Familial or inherited conditions with a high risk for life-threatening VTs such as LQTS or HCM. (Level of Evidence: B)

Class IIbClass IIb


• Bassa % di impiego degli ICD nel mondo: il futuro della prevenzione risiede anche

nell’applicazione delle indicazioni correnti e universalmente accettate

• La percentuale di impiego relativa agli USA rappresenta un considerevole obiettivo, comunque lontano da un ottimale utilizzo della metodica.


Necessità:Bilanciare costi-efficacia in pz con indicazione non ancora consolidata, stratificando i pz a rischio.

Genetic disease: ICD or hybrid approach?

Sindromi più note:- Brugada (classe II-b) - QTLS (classe II-b) - Distrofia (a seconda del tipo genetico, varia la probabilità di una futura insorgenza di VTs or blocco cardiaco)

- Catecholaminergic Polymorphic VT: new possible indication ?


Possible options Impianto di ICD in pazienti a maggior rischio, altrimenti “implantable loop recorder” per monitorare aritmie spontanee + defibrillazione precoce (home defibrillation)

Genetic disease: ICD or hybrid approach?


Conclusioni

Malattie geneticheStratificazione pts a rischio e applicazione di possibili strategie con miglior resa costo-efficacia


• Percezione del problema non ottimale Campagna di sensibilizzazione inconsistente

Quali sono le indicazioni accettate:• La clinica sta facendo emergere nuove consapevolezze che però si scontrano con problemi di natura economica.• L’impegno nel coniugare le opposte esigenze è, rappresentato dalla ottimizzazione delle risorse, dal miglioramento della prevenzione e dalla riduzione di spesa sia in termini di terapia e costi sociali.

Conclusioni



Sindrome di Brugada

COVED TYPE: sopralsivellamento punto J ≥ 2 mm con onda T negativa. Tipo 2 e 3

CLINICA

Parametri ECG

Sincope Morte improvvisa

Brugada - Circulation ‘05

547 “coved type”

124 Sinco

pe170

Routine

253 Familiarit

à

391 Spointanei

156 dopo ajmalina

28±42 mesi Follow Up

45 (8%) eventi

Età media 40 aa


Brugada - Circulation ‘05

ECG spontaneo coved type, % (95% IC)

ECG dopo test

ajmalina, % (95% IC)Sincope

•Inducibilità

•Non inducibilità

Asintomatici•Inducibilità

•Non inducibilità

27.2 (17.3-40.0)

4.1 (1.4-11.7)

4.5 (1.0-17.1)

0.5 (0.1-2.7)

14.0 (8.1-23.0)

1.8 (0.6-5.1)

9.7 (2.3-33.1)

1.2 (0.2-6.6)



Sindrome di Brugada

•Storia di sincope

•Un episodio di arresto cardiacoICD

Ma qual è il RISCHIO degli altri pazienti?


Esiste un modo per stratificare i pazienti?

45 (8%) eventi durante FU medio di 28 mesi

547 pazienti senza precedenti di arresto

cardiaco

167 casi fortuiti

•NON ESISTE una terapia medica di sicura e documentata efficacia.

•ICD funziona in pazienti che SVILUPPANO o SVILUPPERANNO una VF

•Altrimenti ……….. tutti i rischi dell’impianto e nessun beneficio

Sindrome di Brugada


CONSIDERAZIONI


28 +- 42 mesi

45 FV (8%)

Inducibilità durante PES/ storia di sincope

Analisi di regressione logistica

Sincope sufficiente rischio da giustificare un ICD

1.2 % -27.2 %

Brugada syndrome: RISK stratifiaction

Sindrome ereditaria caratterizzata da un tipico pattern ECG (ST elevation da V1 a V3, RBBB), spesso in presenza di mutazione genetica.

‘98: EPS positive for VTG/VF inducible come criterio di stratificazione di pazienti sintomatici e non 1

1 Brugada, Circulation ‘98; 2-3 Priori et al - Circulation ’00 – ‘02


‘00-’01 75% pts inducibile, quindi LARGO USO dell’ICD Studi clinici, confermando la prognosi per pts sintomatici, ne hanno dimostrato una più BENIGNA di quanto ritenuto per gli asintomatici, così come un basso valore predittivo di EPS 2 ‘02: possibile stratificazione: ST ELEVATION V1 V3 e storia di sincope3 2-3 Priori, Circulation ’00 – ‘02

Brugada syndrome: RISK stratifiaction


Possibile strategia “insertable LR + ICD esterno”

BRUGADA syndrome: stratificazione

Alto rischioRapporto di rischio:

6.4Rischio intermedio

Rapporto di rischio: 2.1

Basso rischio

Priori et al - Circulation ‘02

RischioSincope e pattern

ECG positivo

Pattern ECG positivo

Pattern ECG negativo con o senza sincope

Percentuale popolazione

10 %

41 %

49 %ICD

Terapie

Ulteriori controlli in caso di sintomi


Esiste un modo per stratificare i pazienti?

Survival curve showing occurrence of arrhythmicevents (SCD or VF)during FU in 547 pts with a Brugada ECG pattern “coved-type” and no previous CA.


QTLS: Risk stratification

Causa più frequente:mutazioni dei geni relativi al canale del potassio (sito LQT1 o LQT2) o del sodio (sito LQT3)Stratificazione proposta:a seconda del genotipo e di altre variabili quali sesso e lunghezza del QT

Probabilità di evento cardiaco prima dei 40 anni e prima della terapia? (sincope, CA, SCD)


Alto rischio( 50 %)

Rischio intermedio (30-49%)

Basso rischio(< 29%)

S. Priori et al. - NEJM ‘03

Probabilità di evento cardiaco prima dei 40 anni e prima della tx (sincope, CA, SCD)

QTc M = sesso maschileF = sesso femminile

QTc 500 msLQT1LQT2

M, LQT3

QTc < 500 msF, LQT2F, LQT3M, LQT3

QTc 500 msF, LQT3

QTc < 500 msM, LQT2

LQT1

QTLS: Risk stratification



QTc long syndromeQTc long syndrome

Primary electrical disorder with broad spectrum with almost no macroscopic evidence of structural HD or LV dysfunction, proloned QTc interval and stress-mediated life-threatening VTs (expecially polymorphic VTs)

Primary electrical disorder with broad spectrum with almost no macroscopic evidence of structural HD or LV dysfunction, proloned QTc interval and stress-mediated life-threatening VTs (expecially polymorphic VTs) Described two variant of LQTS one rare autosomal recessive form and one more prevalent autosomal dominant form

Described two variant of LQTS one rare autosomal recessive form and one more prevalent autosomal dominant form


A quantification of the actual prevention of A quantification of the actual prevention of SCD with SCD with β-blocker is missing, because we have to rely on retrospective data

A quantification of the actual prevention of A quantification of the actual prevention of SCD with SCD with β-blocker is missing, because we have to rely on retrospective data

ARVD: Background• “ARVC” proposed in 1977 by Fontaine

• Occurs in teenagers and young adults (>80% diagnosed by age 40)

– Rarely in early childhood

• Italian study – ARVC = 20% of postmortem SD in pts < 35 years old

• Incidence 1:~5,000


• Familial pattern in ~50%; Autosomal Dominant

• Variable penetrance

• Multiple loci on chromosomes 14, 1, 10

• Requires thorough investigation of family history, suspicious symptoms, other unexplained SD.

ARVD: Genetics


43

66

47

22

81

45 48

69

11 12 15

JRACataracts

Syncope

1311

AdoptedLung CASudden deathEtiology?

VSDAsthma

Hypothyroid

FibromyalgiasBell’s palsy

Hypothyroid

45 51

1468

ARVCHypothyroid

OK OK OK OK

OK

Palps OK

OK

* *

*

ARVD: family tree


• Degeneration– Myocyte death due to inherited metabolic or

ultrastructural defect– “Myocardial dystrophy”

• Inflammatory/infectious/myocarditis– Coxsackie-like RNA found in some cases

• Apoptosis

• Transdifferentiation– From myocardial cells to adipose tissue

ARVD: etiology


• Variable and non-specific symptoms– Palpitations

– Shortness of breath; CHF-like symptoms

– Syncope

• Many present with sudden death primarily

ARVD: presentation


• “Concealed” phase - subtle RV changes; +/- minor ventricular arrhythmias; rarely SD during competitive athletics

• “Overt electrical disorder” – overt RV structural/functional changes; symptomatic RV arrhythmias

• “Right heart failure” – global RV dysfunction w/ preserved LV function

• “Biventricular pump failure” – signif LV dysfunction

ARVD: natural hystory


• May be normal

• Extra-systoles

• Gallop rhythm, AV valve insufficiency (systolic murmur)

ARVD: natural hystory


• Abnormal in 90%, though non-specific

• T waves flattened, inverted (esp in V1-V3)

• Right precordial QRS prolongation

• Epsilon waves (small amplitude potentials at start of ST segment – “intraventricular myocardial defect”)

• Signal averaging (SAECG)

ARVD: ECG


• May be associated with palpitations, presyncope, and syncope

• Isolated PVC’s, sustained VT, or VF leading to SCA

• Usually LBBB, sometimes of multiple morphology

• Not specific for ARVC

– rule out congenital heart disease – repaired TOF, Ebstein anomaly, etc.

– Idiopathic RVOT VT

ARVD: Ventricular arrhythmias


• Ventricular fibrillation in ARVC– Incidence unclear

– Many cases discovered post-mortem

– Most likely mechanism of sudden death

ARVD: Ventricular arrhythmias


• Hypokinetic, dilated right ventricle– Especially in RV outflow tract

• LV dilation if LV also involved

ARVD: Echocardiography


• The definitive test?

• Requires experienced cardiac imaging specialist

• Can distinguish fat from muscle

• Cine MRI helps qualitate free wall function

ARVD: MRI


• Right ventricular angiography– Dilated, poorly contractile RV free wall

and RV outflow tract

• RV endomyocardial biopsy– Excessive fatty infiltration

– Sporadic, typically involves epicardium first (ie. False negative sampling)

ARVD: Cardiac Catheterization


• Main objective is to prevent sudden death

• Primary vs. secondary prevention

• Risk stratification– Young age

– Competitive sports

– Malignant FHx

– Signif RV disease or LV involvement

– Syncope,

– VT/VF

ARVD: treatment


• Restricted activities

• Medic Alert bracelet/necklace

• Medications– Amiodarone, sotalol, beta-blockers

• RF Catheter ablation

• ICD

ARVD: treatment


• Rare disorder, but increasing recognized as cause of malignant VTs

• SD can be initial presentation

• Consider in young pts with arrhythmias or unexplained cardiomyopathy

• Management via suppression of arrhythmias, AICD placement

• Families need support!!

ARVD



Diffuse RV dilatation – class IIa – C Diffuse RV dilatation – class IIa – C

LV involvement – class IIa – C LV involvement – class IIa – C

RV dysf/dilat. + RVSTIM + - class IIa – C RV dysf/dilat. + RVSTIM + - class IIa – C

Previous CA/VF – class IIa – C Previous CA/VF – class IIa – C

Family history of ARVD & SCD – class IIb – C Family history of ARVD & SCD – class IIb – C

ARVD: ARVD: recommendations recommendations

Syncope - class IIb – C Syncope - class IIb – C

Late potentials + RV dysf. - class IIb – C Late potentials + RV dysf. - class IIb – C

VTs - class IIb – C VTs - class IIb – C


One of the major causes of SCD in pts in pre-CAD age, accounting for approximately 25% of SD in young athletes

One of the major causes of SCD in pts in pre-CAD age, accounting for approximately 25% of SD in young athletes

ARVD/RVCARVD/RVC

AADs is often used as primary Rx, however this approach is often “INEFFECTIVE” AADs is often used as primary Rx, however this approach is often “INEFFECTIVE”

PREVALENCEPREVALENCE is not well defined (post-mortem features of RVC may be subtle/confined to region of RV wich may not have been routinely examined at autoptic evaluation

PREVALENCEPREVALENCE is not well defined (post-mortem features of RVC may be subtle/confined to region of RV wich may not have been routinely examined at autoptic evaluation


Disease that involve Plakoglobin, an intracellular adhesion molecule involved in the apoptosis process

Disease that involve Plakoglobin, an intracellular adhesion molecule involved in the apoptosis process

ARVD/RVCARVD/RVC

ARVD/RVC manifests with VTs, however the initial presenting symptom may be SINCOPE (29%) or CA (7-23%)

ARVD/RVC manifests with VTs, however the initial presenting symptom may be SINCOPE (29%) or CA (7-23%)

Familiar disease with autosomal dominant and incomplete penetrance Familiar disease with autosomal dominant and incomplete penetrance


LIMITED INFORMATIONS LIMITED INFORMATIONS are available on risk assessment of SCD LIMITED INFORMATIONS LIMITED INFORMATIONS are available on risk assessment of SCD

Predictive marker have not yet been defined in prospective studies focus on SURVIVAL, therefore data reported here are based on small studies in pts who presented with arrhythmia

Predictive marker have not yet been defined in prospective studies focus on SURVIVAL, therefore data reported here are based on small studies in pts who presented with arrhythmia

The RISK PROFILE of asymt. Pts hase not been systematically evaluated The RISK PROFILE of asymt. Pts hase not been systematically evaluated

ARVD/RVCARVD/RVC


ARVD/RVCARVD/RVCManagement of high risk ptsManagement of high risk pts

Data regarding efficacy of various AADs for prevention VTs or SCD relies on retrospective and prospective “non-randomized” studies

Data regarding efficacy of various AADs for prevention VTs or SCD relies on retrospective and prospective “non-randomized” studies

Sotalol showed higher efficacy, then is recommended as a first choice drug to prevent recurrence of VTs, however in pts with aborted SCD ICD Rx is likely to reduce mortality

Sotalol showed higher efficacy, then is recommended as a first choice drug to prevent recurrence of VTs, however in pts with aborted SCD ICD Rx is likely to reduce mortality


Idiopatic RV tachycardia or ARVT ?Idiopatic RV tachycardia or ARVT ?


HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindingsRelative common cardiac disorder (adult prevalence ~0,2% or 1:500) Relative common cardiac disorder (adult prevalence ~0,2% or 1:500)

Natural history is relatively benign for most pts, however SCD may occur unexpected throughout life, but particularly in young and often asymptomatic pts.

Natural history is relatively benign for most pts, however SCD may occur unexpected throughout life, but particularly in young and often asymptomatic pts.

Estimated annual frequency 2-4% in referral community-based population and ~1% in community-based populations

Estimated annual frequency 2-4% in referral community-based population and ~1% in community-based populations


Level of Evidence is B or C and then data derived from “non randomized” studies or from consensus opinion of the experts

Level of Evidence is B or C and then data derived from “non randomized” studies or from consensus opinion of the experts

The importance of each factor as a trigger or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain retrospectively

The importance of each factor as a trigger or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain retrospectively

HCM: HCM: Clinical Clinical FindingsFindings


Several challenges persist regarding HCM management, then the major focus should be the identifiction of those at increased risk for SCD

Several challenges persist regarding HCM management, then the major focus should be the identifiction of those at increased risk for SCD The EBM that led to the proposed recommendation is mainly based on retrospective studies, small prospective studies and on the opinion of experts.

The EBM that led to the proposed recommendation is mainly based on retrospective studies, small prospective studies and on the opinion of experts.



There are not randomized trial to support these actual indications There are not randomized trial to support these actual indications

SCD may be the first manifestation of the disease in a previously asymptomatic HCM individual

SCD may be the first manifestation of the disease in a previously asymptomatic HCM individual

Prophylactic AADs has frequently been used, but efficacy in SCD preventionhas not been estabilished

Prophylactic AADs has frequently been used, but efficacy in SCD preventionhas not been estabilished



Family history of SCD – class IIa – B Family history of SCD – class IIa – B

Extreme LVH (>3,0 cm) – class IIa – B Extreme LVH (>3,0 cm) – class IIa – B

Syncope – class IIa – B Syncope – class IIa – B

Flat BP response during exercise – class IIa – B Flat BP response during exercise – class IIa – B

NSVT – class IIa – B NSVT – class IIa – B



HCMHCMManagement of high risk ptsManagement of high risk pts

All HCM pts should undergo at “RISK STRATIFICATION” with assessment for the presence of potential “TRIGGER”

All HCM pts should undergo at “RISK STRATIFICATION” with assessment for the presence of potential “TRIGGER”

ICD is strongly recommended is a “SECONDARY PREVENTION” and in “PRIMARY PREVENTION” in pts with two or more risk factor (annual SCD rates ranging from 3 and 6% or more)

ICD is strongly recommended is a “SECONDARY PREVENTION” and in “PRIMARY PREVENTION” in pts with two or more risk factor (annual SCD rates ranging from 3 and 6% or more)


However, in most pts regarding prophylactic treatment for primary prevention should be “INDIVIDUALIZED” .

However, in most pts regarding prophylactic treatment for primary prevention should be “INDIVIDUALIZED” .


Some data suggest that low-dose of amiodarone may reduce SCD risk (level B), however recent retrospective multicentre data report that ICD provides more definite treatment with greater efficacy (5% appropriate annual discharge rate in I prevention with no SCDs

Some data suggest that low-dose of amiodarone may reduce SCD risk (level B), however recent retrospective multicentre data report that ICD provides more definite treatment with greater efficacy (5% appropriate annual discharge rate in I prevention with no SCDs


Focus strongly directed toward the identification of the “small sub-set HCM pts” who are at high-risk

Focus strongly directed toward the identification of the “small sub-set HCM pts” who are at high-risk

Prophylactic treatment for SCD prevention is most strongly warranted for those pts with either prior CA or two or more risk factors

Prophylactic treatment for SCD prevention is most strongly warranted for those pts with either prior CA or two or more risk factors



Decision regarding prophylactic treatment for primary prevention in HCM pts with a single risk factor may be individualized as the positive predictive accuracy for SCD is relatively low.

Decision regarding prophylactic treatment for primary prevention in HCM pts with a single risk factor may be individualized as the positive predictive accuracy for SCD is relatively low. Data sets to validate risk stratification and treatment strategies for SCD are limited in comparison to other cardiac disease

Data sets to validate risk stratification and treatment strategies for SCD are limited in comparison to other cardiac disease



Transcoronary ablation of septal hypertrophy is safe and effectively reduces the interventricular gradient in pts with H(O)CM

Transcoronary ablation of septal hypertrophy is safe and effectively reduces the interventricular gradient in pts with H(O)CM

However, does not alter the ICD intervention rates in high risk pts However, does not alter the ICD intervention rates in high risk pts



H(O)CM - CONCLUSIONS

-BROAD disease spectrum exist. -Extreme wall thickening usually associated

with other risk factor, however it’s prognostic value in ABSENCE of other

risk factor is STILL DEBATED. -Distribution of LV wall tickening has NOT

DEMONSTRATED to have impact on prognosis in pts in whom thorough invasive and non-invasive investigations have failed to define a cause.

Level of Evidence: C

ICD in non-ischaemic CMICD in non-ischaemic CM

-LVOT gradient (HOCM) is NOT a UNIVARIATE predictor associated with

SCD


-Diastolic IMPAIRMENT do not appear to be associated with premature SCD

-Distribution of LV wall tickening has NOT DEMONSTRATED to have impact on

prognosis in pts in whom thorough invasive and non-invasive investigations have failed to define a cause.

(Level of Evidence C)


-Unexplained SYNCOPE is an ominous symptom

-An ABNORMAL exercise BP response identifies the high tisk young pts (<40yrs)

due to inappropriate vasodilatation

-Positive predictive accuracy is low and in isolation is INSUFFICIENT to warrant prophylactic Tx


-The absence of abnormal BP response in adult is of high negative predictive value



-NSVT during ambulatory Holter ECG provides a useful marker of increased risk -Response to PES/RVSTIM is highly dependent on the protocol used, then it should not to be routinely to assess risk -Molecular genetic confirmed 9 disease causing genes and over 150 mutation and some defects in cardiac troponin appear to be associated with higher risk for premature SCD


H(O)CM – Clinical FINDINGS

-…… Unexpected SCD can occurs throughout life but particularly in young and often in asymptomatic pts

-Natural history is relatively benign for most pts ………………… however

……………………………………

-DATA are limited because the level of evidence is C and data derived from a

NON RANDOMIZED studies


H(O)CM – Clinical FINDINGS-The importance of each factor as a

TRIGGER or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain RETROSPECTIVELY


- DATA are limited because the level of evidence is C and data derived from a

NON RANDOMIZED studies

- The importance of each factor as a TRIGGER or underlying substrate determinant is usually difficult to ascertain RETROSPECTIVELY

- Several challenges persist regarding it’s clinical management



- The evidence-based that leed to the proposed recommendations is mainly based on retrospective studies, mall prospective studies and on the opinion of experts

- There are not ran domized trial to support these actual indications - Criteria to stratify pts are not well defined - SCD may be the first manifestation in previously asymptomatic HCM pts




- ICD is strongly recommended in SECONDARY prevention pts with 2 or more risk factor in whom annual SCD rates are 3-6% or more. - In most pts decision regarding prophylactic treatment should be individualized - Recent retrospective multi-centre data report a 5% appropriate annual discharge rate in primary prevention with not SCDs

Classe IClasse IIa Classe IIa Classe IIIClasse IIIClasse III

CONDIZIONE

TV/FV resuscitata, TV spontanea sostenuta emodinamicamente non tollerata

- ICD - Beta-bloccanti - Amiodarone - Bloccanti canali K - Ca antagonisti - Bloccanti canali Na

ACCCOpinione congiunta TFC

Livello di Evidenza

Raccomandazione

Rx della Morte Improvvisa


Classe IIaClasse IIa Classe IIb Classe IIbClasse IIbClasse IIIClasse IIIClasse III

CONDIZIONE

TV spontanea monomorfa ben tollerata

- Beta-bloccanti - Amiodarone - ICD- Ablazione- Chirurgia- Bloccanti canali K - Ca antagonisti - Bloccanti canali Na

Opinione congiunta TFOpinione congiunta TFBCCOpinione congiunta TFOpinione congiunta TFOpinione congiunta TF

Livello di Evidenza

Raccomandazione

Rx della Morte Improvvisa


SI PUO’ PREVENIRE?

• La ricerca e gli studi clinici hanno identificato alcuni FATTORI DI RISCHIO che rendono i pazienti ad alto rischio di SCA

• I pazienti che presentano questi fattori di rischio devono essere individuati e valutati prima che facciano esperienza di un arresto cardiaco


ICD

• Interrompere AV MaligneInterrompere AV Maligne

• Ridurre Morte ImprovvisaRidurre Morte Improvvisa

Misura estremamente efficace Misura estremamente efficace per per

Defibrillatore Impiantabile: ICD

• Prevenire Morte ImprovvisaPrevenire Morte Improvvisa

• Ridurre Mortalità Totale Ridurre Mortalità Totale

Misura estremamente efficace Misura estremamente efficace per per

• CA dovuto a VT o VF.

• VT sostenuta spontanea che può causare sincope o rilevante compromissione emodinamica.

• VT sostenuta non accompagnata da sincope/CA bensì associata ad una riduzione della LVEF<35% con classe funzionale NYHA/CHF non > III.

Prevenzione Secondaria

NICE - National Institute for Clinical Excellence


• VTNS al monitoraggio Holter (ECG di 24 ore).• VT inducibile allo EPS.

• Disfunzione ventricolare sinistra con LVEF<35% e classe funzionale NYHA non superiore a III.• Patologie cardiache ereditarie ad alto rischio di MI, incluse LQTS syndrome, HCM, BS, ARVD e conseguenti riparazioni della Tetralogia di Fallot.


Prevenzione Primaria


DOVREBBE essere sistematicamente considerato per le due categorie di pz compresi nella Prevenzione I e II.NON DOVREBBE essere sistematicamente considerato per pz. che rientrano nelle seguenti categorie:


- S-VT spontanea associata a sintomi minimi e a funzione cardiaca soddisfacente (LVEF>35%).

- SINCOPE indeterminata (assenza di precedente IMA) e da VT inducibile allo EPS in presenza di normale funzione cardiaca (LVEF>35%).


• Strategia volta a prevenire la MI in pz. senza storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

DefinizioneProfilassi primaria



• Strategia volta a prevenire la MI in pz con storia pregressa di aritmie ventricolari sostenute

Profilassi secondaria

Primary Prevention Primary Prevention

Circulation Circulation ‘02‘02

Risultati NegativiRisultati NegativiRisultati NegativiRisultati Negativi

CAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRTCAT - AMIOVIRT

DEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFTDEFINITE - SCD-HeFT

Risultati PositiviRisultati PositiviRisultati PositiviRisultati Positivi

ICDICD / DCM - SC


Circulation ‘02Circulation ‘02


Trials su Prevenzione PrimariaCardiomyopathy Trial (CAT)

Cardiomiopatia dilatativa ( 9 mesi),FE 30%, NYHA II-III,no aritmie ventricolari

R

Controllo ICD

Ipotesi di lavoro: RIDUZIONE della mortalità attesa ad 1 aa dal 30% al 18% da parte del ICD


•Risultati (fase pilota)

- dopo 1 anno di follow-up su 100 pz. Mortalità totale 5.6%

- in pz. assegnati ad ICD, miglioramento mortalità totale del 2.6%

conclusione dello studio

Trials su Prevenzione PrimariaCardiomyopathy Trial (CAT)


BBäänsch D - Circulation ‘02nsch D - Circulation ‘02


ICDICD

ControlControl


Amiodarone Versus Implantable Amiodarone Versus Implantable Defibrillators in patients with Defibrillators in patients with

nonischemic cardiomyopathy and nonischemic cardiomyopathy and nonsustained ventricular nonsustained ventricular

tachycardiatachycardia

Adam Strickberger et al JACC 2003Adam Strickberger et al JACC 2003

AMIOVIRT StudyAMIOVIRT Study


Nonischemic DCMNonischemic DCM

EF EF << 35% 35%

Symptomatic HF - NYHA Class II or IIISymptomatic HF - NYHA Class II or III

Frequent PVBs (Frequent PVBs (10/h) or NS VT10/h) or NS VT

R

Standard Medical Standard Medical Therapy (SMT)Therapy (SMT)

SMT + ICDSMT + ICD

DEFINITEDEFINITEenrollmentenrollmentSchemeScheme


Kadish, A. NEJM ‘04

Death from Any CauseDeath from Any Cause


Sudden Death from Sudden Death from ArrhythmiaArrhythmia


Kadish, A. NEJM ‘04

DCM (+ CAD) and CHF

EF < 35%

NYHA Class II or III

6 minute walk, Holter

Amiodarone

R

Placebo ICD

SCD-HeFTSCD-HeFT

enrollmentenrollmentSchemeScheme


Mean Follow-up : 45.5 mths

23%

Bardy GH et al. NEJM ‘05



Ischemic CHFIschemic CHF Nonischemic Nonischemic CHFCHF


NYHA Class IINYHA Class II NYHA Class IIINYHA Class III



L’ICD riduce la mortalità nei pz con DCM o CHF e

pertanto dovrebbe essere raccomandato in questi

pz per la prevenzione primaria della MI

L’ICD riduce la mortalità nei pz con DCM o CHF e

pertanto dovrebbe essere raccomandato in questi

pz per la prevenzione primaria della MI

ICDICD / Cardiomiopatia Dilatativa - SC


• Quale impatto su QoL ?

• Quale rapporto COSTO/BENEFICIO ?

Considerazioni aggiuntive

ICD in soggetti senza aritmie sostenute



• Impatto psicologico

• Terapia inappropriata

• Terapia appropriata in stato di coscienza

ICD: QoL

Assenza di dati prospettici!

Considerazioni aggiuntive



Shron et al, 2002



Trials su Prevenzione Secondaria

Acronimo Cardiopatia EF Criteri di Controllo Studio inclusione

AVID Tutte Tutte FV Amiodarone ICD 40% se VT VT e sincope (Sotalolo) o sintomi VT instabile

CASH Tutte Tutte Arresto Farmaci AA ICD cardiaco(Propafenone) (Metoprololo)

(Amiodarone)

CIdS Tutte < 36% FV Amiodarone ICD VT e sincope VT instabile Sincope e VT in altra occasione


Acronimo nr pz. Endpoint Gruppo a più p Primario alta sopravvivenza

AVID 1016 Mortalità ICD 0.009 totale

CASH 289 Mortalità ICD 0.081 totale

CIDS 659 Mortalità ICD 0.142 totale

Trials su Prevenzione Secondaria


Meta-analisi TRIALS


The ICD in the Prevention of SCD

Moss et al, 2000



Secondary PreventionSecondary Prevention

Primary Prevention / Primary Prevention / Secondary Prevention Secondary Prevention


AVIDAVID CIDSCIDS CASHCASH

METANALISIMETANALISI

ICD per Prevenzione Secondaria:

Studi Clinici


20%20%

CIDSCIDS33

3 years3 years

37%37%

CASHCASH22

2 years2 years

31%31%

AVIDAVID11

3 years3 years

Riduzione mortalità: ICD vs AADs

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

% M

ort

alit

y R

educt

ion

% M

ort

alit

y R

educt

ion

1 The AVID Investigators. NEJM ‘97.2 Kuck K. ACC98 - April, 1998.3 Connolly S. ACC98 - April, 1998


AVIDAVIDAntiarrhythmics versus Antiarrhythmics versus Implantable DefibrillatorsImplantable Defibrillators

• Criteri di Inclusione– sopravvissuti ad CA

TV sincopale

TV sintomatica, FE 40%

• Gruppi di Trattamento

– ICD (N=507)

– Amiodarone empirico (N=435) o sotalolo SEF guidato (N=74)

• Obiettivi dello Studio

– mortalità totale

– qualità della vita

– costi - benefici

• RISULTATI:

– N=1016 di 6035 (6/93 - 4/97)

– interrotto anticipatamente poichè ICD ha ridotto la mortalità del 39% ad un anno; del 27% e 31% a due e tre anni (p<0.02)

– a 3 anni la mortalità totale fu 35.9% (amio) vs 24.6% (ICD)


AVIDAVIDdiagrammadiagrammaStudioStudio


AVID: AVID: Risultati SopravvivenzaRisultati Sopravvivenza

100

90

80

603

Anni dopo la randomizzazione

Sop

ravviv

en

za c

um

ula

tiva(%

)

Farmaci AA

0 1 2

70

ICD82.3

74.7

64.1

89.3

81.6

75.4

Pazienti a rischio 1043336441.016

p < 0.02


AVID:AVID: RisultatiRisultati

• Il Gruppo ICD è risultato avere un 39% di riduzione dei decessi per ogni causa nel primo anno rispetto al Gruppo AA.

• Il Gruppo ICD ha avuto un 27% di riduzione dei decessi per ogni causa nel secondo e un 31% di riduzione nel terzo anno rispetto al Gruppo AA.


• Studio prospettico CTR per confrontare l’efficacia di trattamento iniziale basato su un ICD vs AADs in pz con storia di FV/TV emodinamicamente non tollerata.

• Motivi ETICI, non hanno permesso la creazione un Gruppo di CTR non trattato.

• Pertanto, manca il confronto tra trattamento e non trattamento.

AVID:AVID: Significatività e LimitiSignificatività e Limiti


L’ ICD dovrebbe essere la TERAPIA DI PRIMA SCELTA per i pz. che presentano VTs maligne.

AVID:AVID: Conclusioni Conclusioni


AVID Invest. NEJM ‘97AVID Invest. NEJM ‘97

Domanski M, JACC Domanski M, JACC ‘99‘99

Cumulative survival for different LVEF


Connolly SJ - Circulation Connolly SJ - Circulation ‘00‘00

AVID Invest. NEJM ‘97AVID Invest. NEJM ‘97


AVIDAVID

Connolly SJ et al. EHJ ‘00Connolly SJ et al. EHJ ‘00


AVIDAVID

CASHCASHCardiac Arrest Cardiac Arrest Study HamburgStudy Hamburg

• Criteri di Inclusione– Sopravvissuti ad arresto

cardiaco causato da VT e/o VF documentata

• Gruppi di Trattamento– ICD (N=99)

– Amiodarone (N=92)

– Metoprololo (N = 97)

– Propafenone (N = 58): interrotto nel 3/92

• Obiettivi dello Studio– mortalità totale

– mortalità cardiaca

• Risultati dello Studio:– N=346 (1987-1998)

– il braccio Propafenone interrotto anticipatamente a causa di mortalità più alta per i pz. appartenenti a questo gruppo di trattamento

– a 2 anni, mortalità totale fu 19.6% (amio,meto) vs 12.1% (ICD)


CASH: CASH: Diagramma StudioDiagramma Studio

Pazienti randomizzati(nr. paz. = 346)

ICD (No = 99)

Propafenone(No = 58)

Interrotto 3/92

Amiodarone

(No = 92)

Metoprololo

(No = 97)


0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Mortalità Totale Morte Improvvisa

ICD

Amiodarone e Metoprololo

19.6%

12.1%

2.0%

11.0%

Mort

alit

à (

%)

P = 0.047 P < 0.001

CASH: CASH: Risultati e MortalitàRisultati e Mortalità


Il gruppo ICD è risultato avere un 37% di riduzione dei decessi per ogni causa a 2 anni rispetto al gruppo amiodarone e metoprololo.

Non c’è stata differenza nei decessi per ogni causa tra il gruppo amiodarone ed il gruppo metoprololo.

CASH: CASH: Risultati Risultati


CASH: CASH: Mortalità TotaleMortalità Totale

ICD 12.1% a 2 anni

Amiodarone e 19.6% a 2 anni

metoprololo

Riduzione Rischio Relativo 37% a 2 anni(p = 0.047)


CASH: CASH: Morte ImprovvisaMorte Improvvisa

ICD 2% a 2 anni

Amiodarone e 11% a 2 anni

metoprololo

Riduzione Rischio Relativo 85% a 2 anni

(p = 0.001)


CASH: CASH: ConclusioniConclusioni

Il trial CASH ha fornito ulteriori dati

sull’efficacia della terapia ICD

rispetto alla terapia convenzionale.


CIDSCIDSCanadian Implantable Canadian Implantable Defibrillator StudyDefibrillator Study

• Criteri di Inclusione– FV documentata– CA– S-TV che causa sincope– S-TV che causa presincope/angina– LVEF 35%, TV 150 bpm– SINCOPE con - TV spontanea ( 10 sec) - TV sostenuta indotta

• Gruppi di Trattamento– ICD (N=328)– Amiodarone (N=331)

• Obiettivi dello Studio

– mortalità totale

• Risultati Studio– N=659 (1990-1998)

– A 3 anni la mortalià totale nel gruppo ICD fu 30%(amio) vs 25% (ICD)

– Il gruppo ICD è risultato avere un 20% di riduzione dei decessi per ogni causa rispetto al gruppo amiodarone


Pazienti randomizzati(Num. paz. = 659)

ICD ( No = 328 ) Amiodarone ( No = 331 )Impianto Toracotomico n = 33Impianto Transvenoso n = 277 No impianto ICD n = 18

Deceduti in ospedale 7 Rifiutarono l’impianto 10

Problemi Tecnici 1

CIDSCIDSDiagramma Diagramma di di STUDIOSTUDIO


Il gruppo ICD è risultato avere un

19.6% di RIDUZIONE dei

DECESSI per ogni causa a 3 anni

rispetto al gruppo amiodarone.

CIDSCIDSRISULTATIRISULTATI


CIDS CIDS Mortalità TotaleMortalità Totale

ICD 25% a 3 anni

Amiodarone 30% a 3 anni

Riduzione Rischio Relativo 19,6% a 3 anni

(p = 0.072)


I risultati del trial CIDS supportano i dati già

riportati dagli investigatori degli studi AVID e

CASH: con la terapia ICD come trattamento

iniziale nei pazienti ad alto rischio di MI si ha

una significativa riduzione nei decessi per

ogni causa.

CIDS CIDS ConclusioniConclusioni


Connolly SJ, EHJ ‘00Connolly SJ, EHJ ‘00

Metanalisi AVID, CASH, CIDS Metanalisi AVID, CASH, CIDS


L’ICD è superiore alla migliore terapia L’ICD è superiore alla migliore terapia

medica medica per la prevenzione della morte per la prevenzione della morte

improvvisa in pazienti con FV, TVS improvvisa in pazienti con FV, TVS

Sincopale e TVS associata a disfunzione Sincopale e TVS associata a disfunzione

VS VS

Morte ImprovvisaMorte Improvvisaprevenzione Secondariaprevenzione Secondaria


Indicazioni di classe IIndicazioni di classe IArresto cardiaco dovuto ad

episodio spontaneo di Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), non dovuto a

cause reversibili.

Trial randomizzati su cui si basa l’indicazione:

CASH AVID


2. Episodio spontaneo di TV sostenuta anche in assenza di sincope o presincope


CIDS AVID

Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I


Sincope di origine indeterminata, con TV o FV clinicamente rilevanti ed emodinamicamente significative indotte allo SEF, in presenza di AADs inefficace, non tollerata o non preferita.


CIDS AVID

Indicazioni di classe IIndicazioni di classe I


Indicazioni di classe IIbIndicazioni di classe IIb CA presumibilmente dovuto a FV quando il SEF è

precluso da altre condizioni cliniche.

Sintomi severi attribuiti a TV sostenuta in pts in attesa di trapianto cardiaco.

Condizioni congenite od ereditate ad alto rischio di VTs maligne come QTLS o HCM.


Sincopi RICORRENTI di origine sconosciuta in presenza di LVEF ridotta e VTs inducibili al SEF, quando ogni altra causa di sincope è stata eclusa.

Sincope di origine indeterminata in pazienti senza inducibilità di aritmie ventricolari.

FV o TV incessanti dovute o a cause reversibili o transitorie.

FV o TV causate da aritmie eliminabili da procedure chirurgiche o da ablazione transcatetere (sindrome WPW…)

Squilibrio psichiatrico significativo che possa essere aggravato dall’impianto di ICD o precludere un controllo regolare.

Indicazioni di classe IIIIndicazioni di classe III


Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Classe I x impianto ICD Classe I x impianto ICD

1.1. CA da VF/VT documentati, quando queste CA da VF/VT documentati, quando queste aritmie non siano causate da condizioni aritmie non siano causate da condizioni correggibili correggibili

2.2. S-VT associata a sincope o grave S-VT associata a sincope o grave compromissione emodinamica quando questa compromissione emodinamica quando questa aritmia non sia causata da condizioni aritmia non sia causata da condizioni correggibili quali CAD transitoria, correggibili quali CAD transitoria,


Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Linee guida ITALIANE (ANMCO-AIAC-SIC) Classe I x impianto ICD Classe I x impianto ICD

33.. Sincope da causa indeterminata e inducibilità di Sincope da causa indeterminata e inducibilità di S-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs o S-VT mal tollerata, non sopprimibile con AADs o

quando la terapia con AADs è mal tollerata.quando la terapia con AADs è mal tollerata.

4.4. S-VT non associata a sincope o grave S-VT non associata a sincope o grave compromissione compromissione emodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile e emodinamica, con RFCA inefficace/inattuabile e impossibilità di somministrare AADs per impossibilità di somministrare AADs per situazioni a situazioni a rischio di scatenarerischio di scatenare gravi effetti collaterali.gravi effetti collaterali.


SCD in Children• Primary electrical diseases

– Congenital Long QT Syndrome– WPW with rapid antegrade conduction


• Cardiomyopathies– Hypertrophic Cardiomyopathy– Dilated (idiopathic, post-chemo, etc.)– Arrhythmogenic right ventricular

cardiomyopathy• Structural abnormalities

– Anomalous coronary arteries– Severe aortic stenosis

Stratificazione del RischioVariabili

• Variabili DemograficheVariabili Demografiche

• Variabili Strumentali Non Variabili Strumentali Non InvasiveInvasive

• Variabili Strumentali InvasiveVariabili Strumentali Invasive

• ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)ECO / VGF / Angio Scinti (FE VS)

• ECG Dinamico Secondo Holter (AV ECG Dinamico Secondo Holter (AV Spontanee) Spontanee)

• ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali ECG ad Alta Risoluzione (Potenziali Tardivi) Tardivi)

• Test Autonomici (Variabilità FC, Test Autonomici (Variabilità FC, Sensibilità BC) Sensibilità BC)

• T Wave AlternansT Wave Alternans

• SVP (AVS inducibili)SVP (AVS inducibili)

Indagini per Stratificazione del Indagini per Stratificazione del Rischio e Variabili StrumentaliRischio e Variabili Strumentali

HCM

Stratificazione del Rischio

I IIa IIbClasse

•Familiarità SCD•Sincope•IVS > 3cm•VT Non Sost.•Risposta ipo-PA durante TS

• VT Sost.• VF

• Mutazioni ad alto rischio

Priori et al. Eur Heart J ‘01Priori et al. Eur Heart J ‘01


PrevenzionePrimaria

PrevenzioneSecondaria

I IIa IIbClasse

•ICD

•ICD

•Amiodarone

HCMHCM



I-DCM

I IIa IIbClasse

• Sincope• VT Sost.• VF

• LV EF• VT Non Sost.Statificazione

del Rischio



I-DCMI-DCM

I IIa IIb

•ICD•Bloccanti rec. aldosterone

Bloccanti dei recettori per l’aldosterone

•ACE - Inibitori•Beta-bloccanti

•ICD•ACE-Inibitori•Beta-bloccanti

•Amiodarone

•Amiodarone

PrevenzionePrimaria


Classe



Stenosi Aortica

I IIa IIbClasse

• VT e inducibilita’ alla SATE• Tolleranza all’ esercizio fisico• Disfunzione LV

• Sincope• Angina

• Gravita’ della stenosiStratificazion

e del Rischio



I IIa IIb

•Amiodarone•Chirurgia

•ICD

PrevenzionePrimaria


Classe


Stenosi AorticaStenosi Aortica


Prolasso della Valvola Mitralica

I IIa IIbClasse

• Familiarità di SCD• Valvola mixomatosa ridondante

•VT Sost.•VF

•QT lungo•BEV frequenti/ complessi•Inducibilita’ alla SATE•Insufficienza mitralica•Late potential

Stratificazione

del Rischio



I IIa IIb

•ICD

PrevenzionePrimaria


Classe


Prolasso VMProlasso VM


ARVD

•VT Sost./ VF•Dilatazione RV•Disfunzione RV +inducibilita’ alla NIPS

I IIa IIbClasse

•Familiarità di SCD•PT+disfunzione RV•VT•Inducibilita’ alla NIPS

Stratificazione

del Rischio



ARVARVDD

• ICD

I IIa IIb

• ICD

•AADsPrevenzionePrimaria


Classe



QTLS

TdP = Torsades de Pointes; VF = Fibrillazione Ventricolare; AC = Arresto Cardiaco; JLN = Jervell and Lange

Nielsen; Sin = Sindattilia; BAV = Blocco AtrioVentricolare; SCD = Morte Improvvisa;

I IIa IIbClasse•QTc > 600ms•Evento Cardiaco nei neonati•Post-partum•Sind + BAV •Alternanza onda T•Sesso Femminile

• TdP / VF / AC• Sincope• JLN• LQT3

• Familiarità di SCD Dispersione del QTStratificazio

ne del Rischio



QTLSQTLS

I IIa IIb

•Stellectomia sx•Pacemaker

•Evitare i farmaci che allungano il QT•Evitare Sport•Beta-bloccanti

•ICD + betabloccanti + evitare i farmaci che allungano il QT•Evitare Sport

PrevenzionePrimaria


Classi



Sindrome di Brugada

VF = Fibrillazione Ventricolare; VT = Tachicardia Ventricolare; SCD = Morte Improvvisa; VT Sost.= Tachicardia Ventricolare

Sostenuta

I IIa IIb

•Sincope•Familiarità di SCD• VF - VT

• Inducibilita VT Sost. - VF

Classe

Stratificazione

del Rischio



I IIa IIb

• ICD in Pz. con Sincope/ TV

•ICD

•ICD in pz asintomatici EPS inducibili

PrevenzionePrimaria


Classi


Sindrome di Sindrome di BrugadaBrugada


VT Polimorfa Catecolaminergica

VF = Fibrillazione Ventricolare; SCD = Morte Improvvisa; VT Non Sost. = Tachicardia Ventricolare Non Sostenuta

I IIa IIb

•Familiarità di SCD•VT Non Sost. / sincope nell’età pediatrica

• VF• Sincope

Classe

Stratificazione

del Rischio



VT Polimorfa Catecolaminergica

Blocchi atrioventricolari

acquisiti

Blocchi atrioventricolari

congeniti III°

Blocchi cronicibifascicolari

o trifascicolari

I IIa IIbClasse

•BAV III° •BAV II° di tipo II•Sincope •Coesistente Cardiopatia / HF

• Sincope• HV100 ms o blocco infraissiano• Inducibilita’ alla NIPS

• Sincope• Intervallo QT lungo• Cardiopatia congenita

• Coesistente Cardiopatia / HF

HF = Scompenso Cardiaco; BAV = Blocco Atrioventricolare;

NIPS = Stimolazione Programmata Non Invasiva

5 P

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[Full

text]

I IIa IIb

•Beta-bloccanti

•ICD +beta-bloccanti

•ICD•Beta-bloccantiPrevenzione

Primaria


Classi

VT polimorfa VT polimorfa catecolaminergicacatecolaminergica



• Recente episodio di Infarto Miocardico

• Funzionalità Cardiaca Depressa (LV EF ≤ 35%)

• Sopravvissuti a episodi pregressi di SCD non associati a Infarto Miocardico Acuto

• Episodi ricorrenti di Tachicardia Ventricolare

• Ipertrofia Ventricolare Destra e Sinistra

• Cardiomiopatia Dilatativa

• Instabilità elettrica dovuta ad anomalie congenite e non strutturali (sindrome di Wolff-Parkinson-White)

• Anomalia acquisita (disfunzione del sistema di conduzione)

Morte Improvvisa Fattori di RischioMorte Improvvisa Fattori di Rischio

Condizioni cliniche

• Cardiopatia Coronarica• Cardiomiopatia Ipertrofica • Cardiomiopatia Dilatativa• Cardiopatia Valvolare• Sindromi Aritmogene Ereditarie

(ARVD, QTLS, BS, VT Polimorfa Catecolam)• Altre (Cuore d’atleta, Cuore normale, ecc.)




ICDICD originaly developed to prevent SDC in pts who have experienced life-treatening VTs

ICDICD originaly developed to prevent SDC in pts who have experienced life-treatening VTs

In these specific sub-set of pts epidemiological studies report high rates of recurrence of these arrhythmias (30-50% 2 yrs FU), then high success-rate of ICD Rx.

In these specific sub-set of pts epidemiological studies report high rates of recurrence of these arrhythmias (30-50% 2 yrs FU), then high success-rate of ICD Rx.


A substantial new body of information has emerged regarding the clinical outcome of pts with VF/VTs treated with currently avaible AADs

A substantial new body of information has emerged regarding the clinical outcome of pts with VF/VTs treated with currently avaible AADs

There are three major Rx options to reduce or prevent VTs/VF in pts at high risk for these arrhythmias- AADs- RFCA- OCD

There are three major Rx options to reduce or prevent VTs/VF in pts at high risk for these arrhythmias- AADs- RFCA- OCD


ICD efficacy have been extensively evaluated in prospective clinical trials in pts with I-DCM and in device registries

ICD efficacy have been extensively evaluated in prospective clinical trials in pts with I-DCM and in device registries

Which kind of appropriate “end-point” we should considered for a correct evaluation of clinical efficacy of ICD Rx?

Which kind of appropriate “end-point” we should considered for a correct evaluation of clinical efficacy of ICD Rx?


Now is accepted that “total mortality” is the appropriate primary “end-point” for judging ICD efficacy, whereas rates of SCD and ICD discharges provide useful information and then should be considered as secondary “end-point”

Now is accepted that “total mortality” is the appropriate primary “end-point” for judging ICD efficacy, whereas rates of SCD and ICD discharges provide useful information and then should be considered as secondary “end-point”

Total mortality varies significantly between reports due to differences in the disease status of the population under study aad LVEF

Total mortality varies significantly between reports due to differences in the disease status of the population under study aad LVEF


Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx

Pharmacological options include class I, II and III AADs, and frequently Rx is guided by Holter monitoring, EPS or given empirically

Pharmacological options include class I, II and III AADs, and frequently Rx is guided by Holter monitoring, EPS or given empirically

Meta-analyses reveals that Class 1 agents are frequently associated with high arrhythmia recurrence and moderate SCD, whereas Class III AADs are associated with lower arrhythmias recurrences, lower SCD and lower total mortality

Meta-analyses reveals that Class 1 agents are frequently associated with high arrhythmia recurrence and moderate SCD, whereas Class III AADs are associated with lower arrhythmias recurrences, lower SCD and lower total mortality


The overall survival of CA pts treated empirically with β-blockers and Class I AADs agents may be comparable

The overall survival of CA pts treated empirically with β-blockers and Class I AADs agents may be comparable

Other Authors reveals that pts given AAD class I agent on serial EP testing have a better outcome than those treated with empirically β-blockers

Other Authors reveals that pts given AAD class I agent on serial EP testing have a better outcome than those treated with empirically β-blockers Current data do not support a significant role for monotheraphy with β-blocker in this condiction

Current data do not support a significant role for monotheraphy with β-blocker in this condiction

Alternatives to ICD RxAlternatives to ICD Rx


Long-term FU for maintenance of an effective AADs Rx remain problematic, because discontinuation for AADs intolerance is high or for “adverse effects”.

Long-term FU for maintenance of an effective AADs Rx remain problematic, because discontinuation for AADs intolerance is high or for “adverse effects”.


A significant “new body” of information deriving from prospective randomized trials comparing ICD and AADs is now available

A significant “new body” of information deriving from prospective randomized trials comparing ICD and AADs is now available

Almost all of these trials demonstrate benefits with ICD compared with EP S guided AADs Almost all of these trials demonstrate benefits with ICD compared with EP S guided AADs

2006 roma, ospedale pertini, workshop interattivo. il defibrillatore impiantabile nelle cardiopatie...

Health & Medicine

Transcript of 2006 roma, ospedale pertini, workshop interattivo. il defibrillatore impiantabile nelle cardiopatie...