Nutrizione e DemenzaDott. Raffaele Maletta

Patologo Clinico

Master in Nutrizione Clinica e Dietologia

Dirigente Medico

Centro Regionale di Neurogenetica

T-Hotel - Loc. Le Carrube, Feroleto Antico

29. ottobre. 2013

Alois Alzheimer, 1906.

Ludwig Feuerbach, a una sua famosa opera

del 1862, aveva dato il titolo Il mistero del

sacrificio o l’uomo è ciò che mangia.

«Col termine di demenza s’intende un deterioramento dellamemoria e di almeno un’altra delle funzioni mentalisuperiori ad andamento progressivamente peggiorativo e taleda interferire con la capacità di assolvere alle mansioni dellavita quotidiana» …una condizione, nella quale «non solo lamemoria è compromessa»…..

M. Trabucchi

Le demenze e la Malattia di Alzheimer

«Nel 50% circa dei casi la causa della

demenza è la malattia di Alzheimer.

Nel 10% dei casi la demenza è dovuta

all'arteriosclerosi cerebrale ed, in

particolare, a lesioni cerebrali multiple

(lesioni ischemiche) provocate

dall'interruzione del flusso di sangue; è

la demenza vascolare ischemica.»

In un altro 10% di casi è dovuta alla

contemporanea presenza di malattia di

Alzheimer e di lesioni ischemiche:

questa condizione si indica con il

termine di demenza mista.

Vi sono poi altre malattie degenerative

cerebrali che possono causare demenza,

la malattia di Pick e le demenze fronto-

tempotrali, la malattia a corpi di Lewy,

la degenerazione cortico-basale.

A.Bianchetti, C. Scarcella, M.Trabucchi, O.Zanetti

La malattia di Alzheimer (AD) è una

malattia neurodegenerativa ad eziologia

non nota e la per la quale ad oggi non vi

sono terapie sufficienti.

La manifestazione clinica evidente è

rappresentata dal deterioramento

cognitivo, che viene trattato inibitori

della colinesterasi.

Caratteristiche anatomopatologiche note

della malattia sono le placche di

amiloide, dovute ad un erroneo

funzionamento della APP, proteina

precursore dell’amiloide, e la formazione

di grovigli neurofibrillari dovuti ad una

iperfosforilazione della proteina tau.

la Malattia di Alzheimer

Si stima che in Italia vivano circa

600.000 soggetti affetti da AD e I dati

epidemiologici suggeriscono che nei

prossimi 50 anni anni alla luce del

continuo aumento dell'aspettativa di

vita è possibile che questo numero

triplichi Ferri CP et al- Lancet 2005

Alzheimer and other dementias by country (per 100,000 inhabitants).

Numerosi studi hanno confermato, in

un'ampia sottopopolazione di pazienti

affetti da demenza uno stato di

malnutrizione, con conseguente

modificazione della composizione

corporea. Gli aspetti della

malnutrizione sono di grande

implicazione clinica; il paziente

malnutrito sarà più avvezzo a

sviluppare patologie intercorrenti.

Demenza e nutrizione

Questi presentavano un maggiore rischio di sviluppare demenza associato

a :

- Assunzione di grassi totali con la dieta (RR = 2.4)

- Assunzione di grassi saturi (RR = 1.9)

- Assunzione di cibi ad alto contenuto di colesterolo (RR = 1.7)

Lo Studio Rotterdam (1990-2008) ha evidenziato che al follow up, condotto su

circa 5400 soggetti non dementi di età maggiore ai 55 anni:

• Le dimostrazioni di legame fra stili di vita e rischio di malattie neurodegenerative (fra cui l’Alzheimer) sono confermate anche da studi recenti.

• L. Fratiglioni - Lancet Neurol. Giu 2004, 3 (6) :343-53. (“uno stile di vita

attivo e socialmente integrato protegge dalla demenza”)

• G. Sorrentino - Cell Mol Neurobiol. 2010 May;30(4):493-503.

• I COSTITUENTI IMPRESCINDIBILI:• CARBOIDRATI

• PROTEINE

• LIPIDI

• ACQUA e Sali minerali

www.mellin.it

Il consumo eccessivo di calorie giornaliere può accelerare la progressione della

demenza senile (Association of Higher Levels of High-Density Lipoprotein Cholesterol in Elderly Individuals and Lower

Risk of Late-Onset Alzheimer Disease C.Reitz, et al Arch Neurol. 2010;67(12):1491-1497. )

Il termine malnutrizione percepito «sensu latu» comprende una

condizione patologica derivante da scarsa o eccessiva nutrizione o

da alimentazione poco equilibrata:

Rischi nutrizionali nelle demenze

1. DENUTRIZIONE

2. OBESITA’

3. CARENZA DI SINGOLI

FATTORI NUTRIZIONALI

La persona a rischio denutrizione: se manifesta almeno uno di questi segni clinici:Calo ponderale > 10% del peso corporeo abituale Peso corporeo < 90% del peso «ideale» per l’altezzaIndice di massa corporea calcolata < 18,5

IMC=BMI= kg/h2

1. DENUTRIZIONE

• I soggetti affetti da demenza hanno difficoltà ad alimentarsi e possono avere uno scarso intake

• Diversi fattori possono inluenzare sial’introito di alimenti che di liquidi:

– perdita di interesse per il cibo

– ridotto appetito

– ambiente che non supportal’assunzione di cibo

È necessario, perciò, un approccio olistico per promuovere l'assunzione di cibo in soggetti che vivono con demenza, considerando:

- Preferenze alimentari

- supporti per mantenere l’ indipendenza alimentare

ambienti psicosociali adeguati

“….progressive decrease in body weight…“ (A. Alzheimer)

Malnutrizione

Apatia,

depressione

attenzione

ridotta

Appetito

ridotto

Perdita di

massa

muscolare

Ridotta

capacità

di

alimentarsi

Ridotta

mobilità

Malnutrizione e FR per demenza:

Guerin O Am.J Clin Nutr 2005;

Sotome JAD 2012

AD condizione di rischio per

malnutrizione: Age and Aging 2007

Un circolo vizioso…..

…prima l’uovo… o la gallina ?

La Denutrizione evento causale o conseguenza

della AD???

causa: i deficit di micro-macronutrienti sono

dimostrati associati ad un peggioramento della

performance cognitiva.

conseguenza: il processo neuro-degenerativo

può essere di per se una causa primaria della

perdita di peso.

→ il progressivo declino cognitivo, la degenerazione cerebrale,

l'atrofia della corteccia temporo-mesiale, l'inadeguato apporto

calorico e l'aumentato dispendio energetico, i disturbi metabolici e

del comportamento alimentare sarebbero in parte associati allo

stato di denutrizione osservato in questi pazienti .

→Infatti alcune aree cerebrali quali ipotalamo, talamo, tronco

cerebrale, sistema limbico e diverse aree della corteccia sono

coinvolte nella regolazione centrale del comportamento

alimentare.

→Ulteriori studi hanno suggerito che il sistema nervoso

autonomo, alcuni ormoni peptidici e sistemi implicati nella neuro-

trasmissione sarebbero coinvolti nel mantenimento dell'equilibrio

energetico dell'organismo

La denutrizione si accompagna

ad atrofia della massa

muscolare, accelerata perdita

dell'indipendenza funzionale e

rischio aumentato di infezioni e

mortalità .

perdita di peso= un indicatore di

malnutrizione proteica ed

energetica, rappresenta un

fattore predittivo di mortalità.

2.OBESITA’

Il paziente con demenza e la nutrizione:

• Obesità:

Kivipelto et al Arch Neurol 62: 1556-60, 2005

Rosengren et al 2005

Whitmer et al 2005

Cournout et al Neurol 2006

Eskelinen MH et al Int J Geriartr Psychiatr 2008; 23: 741-7

Diabete e demenza

Evidenze cliniche nelle persone con glicemia alta aumenta il

rischio di demenza. La correlazione è talmente forte da indurre

gli scienziati della Brown Medical School a definire l’Alzheimer

come diabete di tipo 3 .

Numerosi studi hanno mostrato che le persone con diabete di

tipo 2 hanno un’incidenza circa doppia di Alzheimer. Una

ricerca del Karolinska Institute svedese ha scoperto che anche le

persone con diabete borderline, hanno un rischio maggiore del

70% di sviluppare l’Alzheimer. L’ipotesi è che la causa primaria

sia l’inadeguata circolazione cerebrale indotta dal diabete.

Uno studio durato otto anni condotto dal Kaiser Permanente ha

esaminato 22.582 pazienti di 50 e più anni con diabete di tipo 2 e

ha constatato che gli individui con glicemia alta avevano un

rischio maggiore di demenza e di Alzheimer rispetto ai soggetti

con livelli normali di emoglobina glicosilata (HgbA1c minore di

6), coloro che avevano livelli maggiori di 12 avevano il 22% di

possibilità in più di sviluppare demenza e per chi aveva i livelli

maggiori di 15 le possibilità erano del 78% in più.

3. CARENZA DI SINGOLI FATTORI

NUTRIZIONALI

• Acqua – disidratazione;

• Oligoelementi- Iposodiemia/ipopotassiemia/

ipocalcemia

Interventi utili:

• definire il quantitativo giornaliero di liquidi da

assumere;

• documentare quantità di liquidi introdotti

quotidianamente;

• attuare strategie incentivanti l’idratazione;

• valutare stato di idratazione mediante il rilievo

dei segni clinici e di laboratorio;

Disidratazione: lieve= (perdita del peso corporeo abituale del 3-5%),

moderata= (il 10% )

grave >15%.

La diagnosi di disidratazione con le alterazioni di laboratorio.

Il rapporto azotemia/creatininemia è l’indicatore laboratoristico più sensibile e

specifico per la diagnosi di disidratazione.

Metodi teorici di calcolo del quantitativo raccomandato quotidiano (QRQ) di liquidi

• 30 ml/kg peso corporeo (Am J Nurs 2006, 106: 40-49)

La disidratazione è un deficit di acqua responsabile di una perdita di peso corporeo superiore per

convenzione al 3% del peso abituale e si distingue in isotonica, ipotonica e ipertonica, in rapporto

all’osmolarità extracellulare correlata alle concentrazioni di sodio sierico

ALIMENTO PERCENTUALE

Frutta 95-90%

Latte 90-80%

Verdura 90-80%

Pesci 75-50%

Patate 75-65%

Uova 74%

Carni crude 70-65%

Pane 40-35%

Emmental, parmigiano

35-30%

Burro 17-15%

Pasta, riso, fagioli secchi

12-10%

Zucchero e olio 0%

Come aumentare il

WATER INTAKE

nel paziente demente

Un aiuto dalla Fitoterapiale tisane: preparati fondamentali della fitoterapia, contengono oli

essenziali, alcaloidi, vitamine, minerali, oligoelementi.

favoriscono la reidratazione e un’efficace depurazione renale

Esempi Utili: Una tisana depurativa: 30 g di cardo mariano , 30 g di

bardana , 20 g di anice 10 g di menta, 10 g di liquirizia

una miscela con tutte le erbe. macerare 1 cucchiaio di miscela in

una tazza d’acqua per due ore; portare a ebollizione e lasciare in

infusione per mezz’ora.

Una tisana antimeteorismo: 1/2 cucchiaio di semi di cumino,1/2

cucchiaio semi di finocchio 1/2 cucchiaio di semi d’anice 1

cucchiaio di menta secca . Tutte le erbe in infusione per 10’

Una tisana rilassante: - passiflora – tiglio – biancospino – lavanda

.

Tisane diuretiche: tarassaco, achillea millefoglie, tè verde, fucus e

betulla, malva.

Tisane calmanti: camomilla fiore

Carenze vitaminiche: Quelle che ricorrono più frequentemente negli anziani riguardano

le vit. A e C, D, l’acido folico, il ferro e il calcio.

Quale potrebbe essere nel paziente con demenza una dieta utile

a limitare gli effetti di una cattiva alimentazione

(Malnutrizione) ?

• Paziente affetto da demenza, allettato, notevolmente dimagrito, a volte con quadro conclamato di cachessia, in trattamento con sedativi…..

• La gestione alimentare, affidata molto spesso a «badanti» senza specifica formazione professionale, si basa su:

• Colazione con latte e biscotti in quantità imprecisata….

• Pranzo con pappone di pastina/semolino misti ad un vasetto di omogeneizzato di carne - seguiti da 1 vasetto di frutta anche essa omogeneizzata.

• Cena: molto spesso….. ancora con latte….

• Introduzione di acqua ridotta al minimo perché non richiesta dal paziente…. o/e perché familiari o caregivers ritengono che sia sufficiente quella introdotta con gli alimenti…

– Apporto nutrizionale in Kcal circa 850-900. Difforme dalle linee guida INRAN e difforme dai LARN

Un caso tipico

Il quadro chimico clinico che si instaura:

anemia da carenza marziale

ipoproteinemia

ipoalbuminemia

iperglicemia / ipoglicemia

Clinicamente e per effetto della disidratazione:

obnubilamento del sensorio e letargia

ecchimosi diffuse

lingua impaniata

piaghe da decubito

Come intervenire anche con l’alimentazione su

questo quadro clinico….

O meglio…come prevenirlo….???

New BMI = 1,3 x p / h2,5

Età Uomo Donna

60-74 1900-2250 1600-1900

>75 1700-1950 1500-1750

Quadro clinico Alimento fonte

sideropenia Ferro Legumi-verdure- cacao

ipoproteinemia aminoacidi Legumi secchi –uova-latte-carne-pesce

ipoalbuminemia Albumina Latte, albume, esogena

Iperglicemia <glucosio

disidratazione acqua Acqua-verdure-frutta

Apporto giornaliero medio di Kcal.

E allora: quale dieta nel paziente con demenza??

no cambiamenti rivoluzionari dello stile alimentare

rispetto ai soggetti sani…

supportare le carenze alimentari (specie vitaminiche e

minerali) e correggere le tecniche di cottura e di

conservazione dei cibi.

Frequente il riscontro di carenze da errori alimentari

da mancanza di varietà nella scelta dei cibi, da limitazioni

dovute a protesi dentarie inadatte, da tecniche di cottura

incongrue (cottura prolungata in molta acqua,

riscaldamenti

ripetuti delle porzioni avanzate..)…

Quale alimentazione nel paziente con demenza lieve-moderata

• alimenti ipocalorici*

• dieta mediterranea (Carboidrati – FRUTTA – VERDURE –

LEGUMI - Pesce)

• esercizio fisico (ove possibile) (fisioterapia)

Proteine: 1gr/pc; Lipidi: 25% cal.tot.; Carboidrati: 55%. Fibra: 30g/die Ca: 1000mg/die; Fe: 10mg/die.

Fabbisogno energetico (MB) : U = 8.4xPcx819; LAF: 1.33; TEE: LAFxMB; introito idrico: 30ml/kg

Amer. Acad. of Neurology (AAN) 64th Annual Meeting: Ab. 3431. April 2012;

*Lipschitz DA. Nutrition Geriatric Medicine. An Evidence-Based Approach – 4° ed.

Cassel CK et al, Springer 2003, pag. 1009-1021)

• Il fabbisogno calorico giornaliero nell'anziano (sia maschio, sia femmina) è

mediamente di 700 calorie inferiore rispetto a quello del giovane: fra i 60 e i 74

anni, 1900-2300 calorie per gli uomini e 1600-1900 per le donne;

• oltre i 75 anni, 1700-1900 calorie per gli uomini e 1450-1750 per le donne.

• Nella dieta dell'anziano la composizione dei nutrienti non è diversa da quella per il

giovane:

• proteine 20%

• grassi 25%

• carboidrati 55%

Quale alimentazione nel paziente con demenza lieve-moderata

Quale alimentazione nel paziente con demenza

grave

• Nel paziente in fase avanzata e con disfagia (impossibilitato ad alimentarsi con cibi solidi o semisolidi) alimenti semiliquidi o in gel che garantiscano un apporto nutrizionale adeguato per l’età e commisurato all’attività fisica (pressoché inesistente).

PEG - SNG

Quando non esistono le condizioni, per

attenersi ad una alimentazione naturale, si può

intervenire con una alimentazione enterale. che

si avvale, per la somministrazione delle

sostanze nutrienti, di sonde:

• 1. alimentazione per sonda naso gastrica

(SNG)

• 2. alimentazione per sonda naso-duodenale

• 3. introduzione di sonda per via chirurgica

• 4. gastrostomia endoscopica percutanea

(PEG) (Percutaneous Endoscopic

Gastrostomy)

L’alimentazione per mezzo di sonde

prolungata oltre un mese può creare

inconvenienti che impongono il

frequente cambio della sonda,

causando spesso lesioni esofagee o

gastriche da traumatismo. Le

complicazioni della somministrazione

enterale possono essere le seguenti:

1. ostruzione della sonda

2. irritazione faringea ed erosioni

esogene

3. fistole tracheo – esofagee

4. aspirazione in trachea

La nutrizione enterale è indicata

nell’anziano fragile?

Gli integratori orali possono

migliorare o mantenere

lo stato nutrizionale dell’anziano

fragile. La nutrizione enterale può

essere utile se le condizioni generali

sono stabili, ma deve essere

iniziata precocemente in caso di

rischio nutrizionale.

La nutrizione enterale non è utile se

l’anziano si trova in uno stadio

terminale irreversibile (totalmente

inabile, incapace di comunicare, ad

elevato rischio di morte imminente).

TUTTAVIA……

La nutrizione enterale è indicata nella

demenza?

Nelle forme lievi e moderate di demenza gli

integratori orali e la nutrizione con sonda

possono migliorare o mantenere lo stato

nutrizionale.

Nella demenza terminale la nutrizione enterale

è controindicata.

Vi sono problemi etici a trattare pazienti dementi in fase terminale con la nutrizione

artificiale o l’idratazione?

Il loro uso è giustificato solo se ci sono realistiche

possibilità di migliorare le condizioni generali.

7 studi osservazionali confrontano gruppi di pazienti con

demenza grave sottoposti a NA con altri gruppi nutriti manualmente

Campione:

1821 soggetti, tra 63 e 107 anni, di cui 409 con NA

Motivazioni per inizio NA: •inadeguata assunzione di cibo

•rifiuto ad alimentarsi

•disturbi della deglutizione

Enteral tube feeding for

older people with advanced

Dementia Sampson et al.

Cochrane Database of Systematic

Reviews, 2009

Nessuno studio ha evidenziato una associazione significativa tra NA e

miglioramento nutrizionale, riduzione della incidenza di ulcere da

Pressione, aumento della sopravvivenza

Uno studio evidenzia: •aumentato rischio di polmonite ab ingestis

•aumentato utilizzo di mezzi di contenzione

Inoltre si riduce il contatto con il caregiver e il piacere del gusto del cibo

Le certezze !!!

la prevenzione della malnutrizione nel paziente con

demenza è possibile attuando norme comportamentali

nell’alimentazione e seguendo criteri che non nascano dal

sentire comune. - calcolo dell’apporto calorico

- suddivisione % delle calorie

globali fra i vari principi nutritivi energetici

(grassi, proteine, carboidrati)

- presenza di quantità adeguate di vitamine,

minerali, fibre e micronutrienti.

- frazionamento in più pasti

-mantenere il peso corporeo ideale o un peso

accettabile e soddisfacente dal punto di vista

medico

- consentire la migliore regolazione delle varie

costanti metaboliche e/o ematochimiche

(glicemia, uricemia, colesterolemia,

trigliceridemia, ecc.) mantenendole e

riportandole, se alterate, il più vicino possibile

ai valori normali

- rendere la prescrizione dietetica il più

possibile attraente e realizzabile.

Alcuni consigli pratici

Il momento dei pasti può diventare sempre più difficile:

• il malato si sporca mentre mangia,

• deve essere aiutato con forchetta e coltello

• si dimentica di mangiare o mangia più volte al giorno

aiutare il malato a mantenere una dieta equilibrata.

luogo dove vengono consumati i pasti confortevole.

Utilizzare stoviglie speciali (piatti infrangibili e sotto bicchieri antiscivolo, ecc).

Utilizzare colori con contrasti semplici e netti, diversificare i piatti e la tovaglia.

Cucinare cibo diluito, meglio che proporre un omogeneizzato, se il malato non può

mangiare cibi solidi.

Utilizzare cibi del territorio, appartenenti al vissuto gastronomico locale.

Impiegare tecniche culinarie che esaltino le caratteristiche nutrizionali e

organolettiche.

Organizzare i pasti in base alle particolari esigenze del malato.

Assicurare un’adeguata idratazione

Immagini da Disturbi Comportamentali nelle demenze. Gallina-Corti

Alcuni consigli pratici

monitorare il

peso corporeo

almeno una

volta a mese,

meglio una volta

ogni 15 giorni

La nutrizione della persona

affetta da Demenza è un

problema complesso, che può

essere affrontato solo

all’interno di un progetto

unitario di cure che

comprenda l’attività di un pool

si specialisti, medici e

operatori sanitari.

CONCLUSIONI

E’ un intervento multifattoriale:

-sui disturbi comportamentali

-sulla attività fisica e/o riabilitativa

-sulla preparazione e somministrazione

del cibo (caregiver)

Intervento cognitivo:

-attenzione allo stato dentale

-attenzione alle malattie somatiche

-dieta per disfagia (fase avanzata di

malattia)

Conclusioni

un intervento precoce influenza lo

stato nutrizionale e modifica la

sopravvivenza del paziente con

demenza.