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Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute
Quale gestione in Pronto Soccorso?
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Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Definizione
L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse
arterie.Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Obiettivi delle linee guida
Gestione uniforme del paziente in PSUtilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoceValutazione della durata e gravitàdell’ischemiaScelta del reparto di ammissionePrimo trattamento non specialistico
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
EtiologiaIschemia critica
trombosi 40%embolia 40%altre 20%
Ischemia relativaAOPM. BuergerArteriti
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia (trombosi)Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata)AneurismiArteriopatie infiammatorieProtesiTraumatismiTossiche (stupefacenti, …)
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
longitudinale trasversale
Aneurisma aorta addominale
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Placca su ICA con stent
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia (traumatismi)(quadri emorragici e/o trombotici)
Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle)Contusioni (ischemia per trombosi)Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia)Traumi iatrogeni
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Etiologia (embolie)A genesi cardiaca nell’80% dei casi.ArterioseVenose (embolia paradossa)Non identificata 10%
Fibrillazione atriale (2/3 dei casi)CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma)Valvulopatie Protesi valvolariMiocardiopatia dilatativaMixoma atrialeEndocarditiAneurismiPlacche ulcerateEmbolia paradossa
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Placca ulcerata su ICA
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Trombosi venosa ricanalizzata
Trombosi venosa ricanalizzata
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Fibrillazione atriale ed embolia periferica
Carotidi 15%Arti superiori 15%Collaterali aorta addominale 15%Carrefour aortico – AA iliache 20%Biforcazione femorale 35%Poplitea – tibiali 15%
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Il paziente a rischioPz con malattia vascolare in altra sedeFibrillanteDiabeticoUremicoTossicodipendenteAnzianoTrombofilici….
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Grading AOP aorto.iliaca
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Diagnostica
AnamnesiSemeioticaVelocimetria DopplerEcoColor DopplerAngiografia
Esami complementariLaboratorio ( emogruppoemocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari)ECGRX ToraceEcocardiografiaEcografia TC Angio-RMN
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Sintomatologia PalloreDoloreIpotermia Disturbi sensitiviParalisi Assenza dei polsi
ed eventualmente:Cianosi, marezzaturaImpotenza funzionaleProstrazioneShock
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Semeiotica
Gradiente termico 15 – 20 cm a valle della sede di ostruzioneVerifica dei polsi, anche controlateraliDeficit sensitivo - motorio
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Velocimetria DopplerMetodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo piùperiferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale.LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatore-dipendente.
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EcoColor Doppler
E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte.
LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo.
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Biforcazione carotidea
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Complesso miointimale su CCA
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CCA con placca ateromasica
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Placca su CCA - trasversale
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Trombosi carotidea
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Stenosi biforcazione carotidea
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Carotide comune ulcerata
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Occlusione carotide interna
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ICA ed A. ascellare
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Angiografia
Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica.Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler.
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Diagnosi di gravitàModerata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler.Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso.Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.
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Diagnosi differenzialeTrombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino.Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
d.d. fra trombosi venosa iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta
AssentepossibileFebbre
AssentiNormaliPolsi
CollabiteDilatateVene superficiali
DiminuitaNormale o aumentata
Temperatura cute
Pallido, poi marezzato
Normale o cianotico
Colore arto
InvariatoAumentatoVolume arto
TATVsintomi
Rottura di aneurisma dell’aorta addominale
rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).
Casi strani
Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale.prognosi
Terapia dello shock, valutazione chirurgica.comportamento
RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia.diagnostica
Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite.d.d.
Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti.
clinica
Aorta sottorenaleSede preferenziale
CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie.Patologie associate
Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo.Fattori di rischio
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Diagnosi differenziale
Sindromi neurovascolariFlebitiNeuropatieReumopatieDiscopatie
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Quanto può sostare il pz in PS?
Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei
4 - 6 h: muscolocirca 12 h: tessuto connettivo12 - 24 h: tessuti nervosi
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Cosa, sicuramente, non fare in PS
Disporre l’arto in posizione antidecliveImmobilizzare l’artoRiscaldare l’artoSomministrare vasodilatatori (ipotensione e furto)
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Cosa fare in PS (trattamento medico)
AnalgesiaBendaggio protettivo con cotone (evita anche l’ipotermia)Disporre l’arto in posizione leggermente decliveEparine a basso peso molecolare sc.
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Cosa fare in PS (forse!?)Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici.Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica.Emoreologici ev Papaverina ev
Le Sindromi Ischemiche Periferiche
Dove ricoverare
Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento)
AngiologiaMedicinaGeriatria
E comunque trasferimento protetto!?