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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Le Sindromi Ischemiche Periferiche Acute

Quale gestione in Pronto Soccorso?

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Definizione

L’insufficienza circolatoria acuta è, in genere, la conseguenza di una ostruzione intrinseca delle grosse

arterie.Presenta un tasso di amputazioni che oscilla tra il 15 ed il 30% con elevata mortalità (20-30%).

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Obiettivi delle linee guida

Gestione uniforme del paziente in PSUtilizzo razionale dei mezzi diagnostici Diagnosi precoceValutazione della durata e gravitàdell’ischemiaScelta del reparto di ammissionePrimo trattamento non specialistico

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EtiologiaIschemia critica

trombosi 40%embolia 40%altre 20%

Ischemia relativaAOPM. BuergerArteriti

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Etiologia (trombosi)Su stenosi preesistenti e/o con fattori predisponenti (ipovolemia, policitemia, trombocitemia, crioglobulinemia, bassa gittata)AneurismiArteriopatie infiammatorieProtesiTraumatismiTossiche (stupefacenti, …)

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longitudinale trasversale

Aneurisma aorta addominale

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Placca su ICA con stent

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Etiologia (traumatismi)(quadri emorragici e/o trombotici)

Ferite arteriose (emorragia con ischemia a valle)Contusioni (ischemia per trombosi)Traumi indiretti (emorragia e/o ischemia)Traumi iatrogeni

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Etiologia (embolie)A genesi cardiaca nell’80% dei casi.ArterioseVenose (embolia paradossa)Non identificata 10%

Fibrillazione atriale (2/3 dei casi)CHD (IMA, ipocinesia, aneurisma)Valvulopatie Protesi valvolariMiocardiopatia dilatativaMixoma atrialeEndocarditiAneurismiPlacche ulcerateEmbolia paradossa

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Placca ulcerata su ICA

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Trombosi venosa ricanalizzata

Trombosi venosa ricanalizzata

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Fibrillazione atriale ed embolia periferica

Carotidi 15%Arti superiori 15%Collaterali aorta addominale 15%Carrefour aortico – AA iliache 20%Biforcazione femorale 35%Poplitea – tibiali 15%

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Il paziente a rischioPz con malattia vascolare in altra sedeFibrillanteDiabeticoUremicoTossicodipendenteAnzianoTrombofilici….

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Grading AOP aorto.iliaca

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Diagnostica

AnamnesiSemeioticaVelocimetria DopplerEcoColor DopplerAngiografia

Esami complementariLaboratorio ( emogruppoemocromo, coagulazione, azotemia, creatininemia, elettroliti sierici, enzimi muscolari)ECGRX ToraceEcocardiografiaEcografia TC Angio-RMN

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Sintomatologia PalloreDoloreIpotermia Disturbi sensitiviParalisi Assenza dei polsi

ed eventualmente:Cianosi, marezzaturaImpotenza funzionaleProstrazioneShock

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Semeiotica

Gradiente termico 15 – 20 cm a valle della sede di ostruzioneVerifica dei polsi, anche controlateraliDeficit sensitivo - motorio

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Velocimetria DopplerMetodica semplice, portatile, innocua, rapida, indispensabile per valutare il circolo piùperiferico (tibiale, radiale, ulnare, arcate palmari e plantari, dita) e misurare la pressione arteriosa distrettuale.LIMITE: non precisa la genesi, il tipo e la sede dell’occlusione, fortemente operatore-dipendente.

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

EcoColor Doppler

E’ in grado di precisare la sede e la genesi dell’occlusione e valutare il circolo a valle e a monte.

LIMITE: maggior durata d’esame, forte operatore-dipendenza, necessità di training educativo.

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Biforcazione carotidea

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Complesso miointimale su CCA

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CCA con placca ateromasica

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Placca su CCA - trasversale

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Trombosi carotidea

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Stenosi biforcazione carotidea

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Carotide comune ulcerata

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Occlusione carotide interna

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

ICA ed A. ascellare

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Angiografia

Utile in caso di dubbio diagnostico o come esame preoperatorio o per radiologia interventistica.Talora il chirurgo opera sulla sola base dell’ecodoppler.

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Diagnosi di gravitàModerata: ipotermia, con comparsa e/o aggravamento di claudicatio. Non deficit neurologico. Demodulazione del flusso al Doppler.Severa: dolore ischemico e/o deficit neurologico progressivo: sensitivo (sfioramento, tatto, pressione, dolore)-motorio. Flusso arterioso assente al Doppler, presente il venoso.Irreversibile: arto ipotermico, paralitico, insensibile con rigidità muscolare. Nessun flusso al Doppler. Non dolore per deficit neurologico-sensitivo.

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Diagnosi differenzialeTrombosi: anamnesi, segni di ischemia cronica, diagnostica.Embolie: anamnesi, assenza di preesistente ischemia.Aneurisma dissecante dell’aorta: assenza del focolaio embolizzante, pregressa ed importante ipertensione, dolore iniziale al torace esteso in senso cranio-caudale, ma talora con iniziale estremità fredda e scomparsa dei polsi, allargamento del mediastino.Occlusione venosa acuta (phlegmasia coerulea o alba dolens): assenza di disturbi sensitivi, edema, temperatura dell’arto.Acrocianosi: dolore, ipotermia, cianosi delle estremità.Eritromelalgia: “bruciore” alle estremità, calore e “cianosi rossa”.

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d.d. fra trombosi venosa iliaco-femorale e occlusione arteriosa acuta

AssentepossibileFebbre

AssentiNormaliPolsi

CollabiteDilatateVene superficiali

DiminuitaNormale o aumentata

Temperatura cute

Pallido, poi marezzato

Normale o cianotico

Colore arto

InvariatoAumentatoVolume arto

TATVsintomi

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Rottura di aneurisma dell’aorta addominale

rottura in cavità retroperitoneale,in peritoneo (inoperabile), nell’intestino (fuorviante), in vena cava (FAV con edemi declivi, fremito e soffio continuo in addome).

Casi strani

Mortalità operatoria in urgenza 50%, peggiore se soprarenale.prognosi

Terapia dello shock, valutazione chirurgica.comportamento

RX, ecocolorDoppler, Angio-TAC, Angiografia.diagnostica

Ulcera peptica perforata, colica ureterale, diverticolite.d.d.

Dolore violento, continuo all’addome e/o al dorso per ore e giorni (fissurazione). Spesso inizia al dorso e si irradia all’addome. Shock, massa endoaddominale pulsante, polsi femorali a volte assenti.

clinica

Aorta sottorenaleSede preferenziale

CHD (50%), AOP, Cerebrovasculopatie.Patologie associate

Sesso maschile, età> 60 ani, ipertensione, fumo.Fattori di rischio

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Diagnosi differenziale

Sindromi neurovascolariFlebitiNeuropatieReumopatieDiscopatie

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Le Sindromi Ischemiche Periferiche

Quanto può sostare il pz in PS?

Resistenza all’ischemia dei vari tessuti corporei

4 - 6 h: muscolocirca 12 h: tessuto connettivo12 - 24 h: tessuti nervosi

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Cosa, sicuramente, non fare in PS

Disporre l’arto in posizione antidecliveImmobilizzare l’artoRiscaldare l’artoSomministrare vasodilatatori (ipotensione e furto)

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Cosa fare in PS (trattamento medico)

AnalgesiaBendaggio protettivo con cotone (evita anche l’ipotermia)Disporre l’arto in posizione leggermente decliveEparine a basso peso molecolare sc.

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Cosa fare in PS (forse!?)Anticoagulanti (eparina sodica 10000 UI ev in monodose oppure 20000-30000 UI nelle 24h per raddoppiare l’aPTT), tranne nei casi traumatici.Mantenere una buona idratazione, diuresi osmotica con mannitolo, furosemide e bicarbonato per correggere l’acidosi metabolica.Emoreologici ev Papaverina ev

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Dove ricoverare

Chirurgia generale o vascolare (se possibile intervento)

AngiologiaMedicinaGeriatria

E comunque trasferimento protetto!?