Francesca Buffoli Divisione di Cardiologia Ospedale C. Poma Mantova Cardiopatie di genere in UTIC:...

Francesca Buffoli

Divisione di Cardiologia

Ospedale C. Poma Mantova

Cardiopatie di generein UTIC:

Omogeneità e differenze di trattamento nei due sessi

Cause di morte nei Paesi EuropeiCause di morte nei Paesi Europei

European Heart Journal (2006) 27, 994-1005

43%43%43%43%55%55%55%55%

400

420

440

460

480

500

520

'80 '82 '84 '86 '88 '90 '92 '94 '96 '98 '00 '02

Mo

rti

x 10

00

DONNEUOMINI

AHA. Heart Disease and Stroke Statistics–2005

Differenze di genere

TREND DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE NEGLI USA 1979-2002

Jneid Circulation 2008; 118: 2803-2810

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER IMA

(dati GWTG USA 2001-2006)

5,7% 5,5%

8,2%

10,2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

IMA tot STEMI

uomini

donne

Mor

talit

à in

taos

peda

liera

%M

orta

lità

inta

ospe

dalie

ra % N= 84.900 pz IMAN= 84.900 pz IMA

PROGNOSI A LUNGO TERMINE per IMADifferenze di Genere

Heart disease and stroke statistic AHA 2006

UOMINIUOMINI DONNEDONNE

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

DIABETE KILLIP >2 FA BPCO INSUFFRenale

Pregr Stroke

Jneid et al Circulation 2008 118 2803-2810

P<0.0001

IMA: PROFILO DI RISCHIODati GWTG

(84.900 pz USA con AMI 2001-2006)

Champney et al. Heart 2009; 95: 895-899

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER IMA

(dati NRMI 4-5 794.610 pz 2000-2006)

20.000 pz con STEMI

MORTALITA’ AGGIUSTATA PER SCORE DI RISCHIO

EXTRACT TIMI 25 EXTRACT TIMI 25

NEJM 2006NEJM 2006

Bias culturale (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti)

Donne e UTIC:Donne e UTIC:

80,0%

21,0%

56,0%

64,0%

21,0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Attenzione stato disalute

Misurazione girovita

Conosce vn col

Conosce vn PA

Non ha mai misuratoPA

Base: 1000 donne emiliane 40-65 anni

Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari

49,7%

20,1%

10,5%

9,7%

7,1%

2,9%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Pressione alta

Fumo

Colesterolo elevato

Alimentazione scorretta

Sedentarietà

Altro


Quali considera i principali fattori di rischio per il cuore?

Base: 1000 donne > 50 anni

33,6%

12,7%

12,3%

12,0%

11,5%

5,7%

5,4%

6,8%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Ca mammella

Infarto cardiaco

AIDS/HIV

Ictus

Alzheimer

Ca ovaio

Ca polmone

Altro

Quali, tra le seguenti malattie, Le incutono maggiori timori?

Base: 1000 donne > 50 anni


Cause di morte nei Paesi Europei Cause di morte nei Paesi Europei

European Heart Journal (2006) 27, 994-1005

43%43%43%43%55%55%55%55%

Dey et al. Heart 2009; 95: 20-26

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Presincope dispnea palpitaz costriz. giug nausea

PRESENTAZIONI CLINICHE ATIPICHE per IMA

dati GRACE 57.406 pz con ACS

MANCATA OSPEDALIZZAZIONE per STEMI

2,5%

2,0%

3,4%

1,4%

0%

1%

1%

2%

2%

3%

3%

4%

4%

IMA STEMI

Paz

ient

i non

osp

edal

izza

ti (%

)P

azie

nti n

on o

sped

aliz

zati

(%)

Pope NEJM 2000Pope NEJM 2000

età

x 1.000persone/anno

INFARTI NON RICONOSCIUTI PER GENERE(Rotterdam Study)

Eur. Heart J. 2006Eur. Heart J. 2006

UOMINI DONNE P

N 1520 562

RITARDODECISIONALE (ore) 2.6 ± 2.5 3.0 ± 2.6 <0.001

DTB 1.9 ±2.2 2.1 ± 2.3 <0.001

UOMINI DONNE P

N 1520 562

RITARDODECISIONALE (ore) 2.6 ± 2.5 3.0 ± 2.6 <0.001

DTB 1.9 ±2.2 2.1 ± 2.3 <0.001

RITARDO EVITABILE: Differenze di genere(Studio Cadillac)

Lansky Circulation 2005Lansky Circulation 2005

AUMENTANO

il ritardo

RIDUCONO

il ritardo

Fattori socio-demografici/personali

• Età avanzata (>65 aa)• Sesso femminile• Storia di diabete

• Essere sposati• Livello di istruzione elevato (>12 aa)• Reddito alto

Fattori contestuali • Comparsa dei sintomi di notte• Essere soli in casa• Dolore moderato• Distanza dall’ospedale• Chiamare il MMG

• Vicinanza di parenti/amici• Essere fuori casa dalla comparsa dei sintomi• Chiamare l’ambulanza

Fattori cognitivi/emotivi • Mancato riconoscimento dei sintomi• “Paura di disturbare”

• Percezione corretta dei sintomi• Comprensione della necessità di un intervento medico

Ritardo decisionale: Determinanti

Studio GISSI, 1995; Brown et al., 2000; Finnegan et al., 2000 Leslie et al., 2000; Penny et al., 2001; Pattenden et al., 2002

Champney et al. Heart 2009; 95: 20-26

Jneid et al Circulation 2008 118 2803-2810

56

46

73

62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GWTG NRMI

donne

uomini

STEMI : TERAPIA RIPERFUSIVA

Dati GWTG (2001-2006) e NRMI 4-5 (2000-2006)

%% n 10.480n 10.480

n.126.172n.126.172

**

**

21,418,7

31,9

27,8

0

5

10

15

20

25

30

35DONNE

UOMINI

Coronarografia a 30 giorni

Rivascolarizzazione a 30 giorni

%

p < 0.001

p < 0.001

NEJM 2006NEJM 2006

STEMI : RICORSO A PROCEDURE INTERVENTISTICHE

Studio EXTRACT TIMI 25

Dati gwtg Jneid et al Circulation 2008; 118:283-2810

93,3%87,2%

73,0%

61,1%

35,0%

44,8%56,3%

84,7%91,0%

47,3%

28,0%

39,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ASA< 24h BBLOCC<24h Riperfusione pPCI DTB < 30 min DTB<90 min

Jneid et al Circulation 2008

Differenze di genere

INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA per ACS

Dati GWTG USA 2001-2006

All p < 0.0001All p < 0.0001 N =84.900 N =84.900

STEMISTEMI

DIVERSE COMPONENTI DEL DATO

“ECCESSO DI MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA NELLE DONNE CON IMA”

età più avanzata ecomorbidità

minore frequenza diprocedure

peggiore outcome dopo laprocedura

altro

Milcent C. et al. Circulation 2007

Francia - 199970.000 pz ricoverati per IMA

Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: 69-78

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA dopo PCI


Mortalità dopo PCI


Complicanze vascolari dopo PCI

Moscucci EUR Heart J 2003Moscucci EUR Heart J 2003

ACS: Fattori predittivi di sanguinamento Registro GRACE

Fattori predittivi di sovradosaggiodegli antitrombotici

Bias culturale (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti)

Bias biologico(specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna)


Le placche aterosclerotiche nelle donne

Virmani et al ATVB 2000;20: 1262-1275Virmani et al ATVB 2000;20: 1262-1275


Kramer et al. JACC Sept 2009Kramer et al. JACC Sept 2009


EROSIONE ASSOCIATA A:

•Sesso femminile

•Trombo Datato

•Embolizzazione intramiocardica (distale)

MITO:Gli uomini sono dei buoni

surrogati delle donne

Donne e UTICDonne e UTIC

•>75% dei trials clinici in cardiologia arruolano meno del 30% di donne, dunque nessuno di questi avrebbe la potenza statistica per trarre conclusioni significative nelle donne

•Le scelte terapeutiche nelle donne allo stato attuale sono fondate su analisi post hoc di trials condotti primariamente nell’uomo e sui risultati di registri

•Necessità di trials con disegno statistico adeguato a supportare conclusioni significative nelle donne

CARDIOPATIA ISCHEMICA CARDIOPATIA ISCHEMICA

NELLA DONNANELLA DONNA

Perché le donne sono sottorappresentate?

… età avanzata

…..maggiore comorbidità

….minore consenso(soprattutto per follow up e visite)

…minore accesso ai reparti che eseguono trial randomizzati

…. bias di genere dell’investigator e dei coordinatori

Trial subjects women% referencesGISSI-1

11 711 25 Lancet 1986;1:397-402

ISIS-2 17 187 23 Lancet 1988;2:349-360

GISSI-2

12 490 20 Lancet 1990;336:65-71

GISSI-3

18 023 22 Lancet 1994;343:1115-22

4S 4 444 19 Lancet 1994;334:1383-89

ISIS-4 58 050 26 Lancet 1995;345:669-685

SMILE 1 556 27 NEJM 1995;332:80-85

EMIAT

1 486 16 Lancet 1997;349:667-674

GISSI-P

11 324 15 Lancet 1999;354:447-52

CIBIS-2

2 647 19 Lancet 1999;353:9-13

Il genere donna negli studi europei

S. Priori, Policy Conference on CVD in Women

Trial n donne farmaco references

CURRENT OASIS 7

25.000 25% CLOPIDOGREL HIGH DOSE

Vs

Clopidogrel standard

ESC 2009

TRITON TIMI 38

13.608 26% PRASUGREL+ASAVS

CLOPIDOGREL+ASA

NEJM 2008

PLATO 18.624 25% TICAGRELOR + ASAVS

CLOPIDOGREL + ASA

ESC 2009

HORIZON AMI

3602 23.5% BIVALIRUDINAVs

Gp 2B3A + EPARINA

NEJM 2008

Il genere donna negli studi sui nuovi antiaggreganti piastrinici

Conosciamo davvero gli antiaggreganti nelle donne ??

Conclusioni:Conclusioni:

La Donna in UTIC:La Donna in UTIC:

… ETÀ AVANZATA

…..MAGGIORE COMORBIDITÀ

….SOTTODIAGNOSTICATA

(sintomi atipici, ridotta accuratezza dei test nelle donne)

...SOTTOTRATTATA

(maggiore ritardo, minore ricorso a terapie farmacologiche e

interventistiche)

…TRATTATA in modo PREGIUDIZIALE

FATTO: le donne sono sottorappresentate in tutti i trial clinici

MITO:Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne


1.Bias culturale (scarsa percezione del rischio per malattia e scarsa consapevolezza del rischio per patologia cv nelle donne e nei curanti)

2.Bias biologico(specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna)

3.Bias di genere(le donne “solo perché donne” sono SOTTOTRATTATE oppure TRATTATE in modo PREGIUDIZIALE)

I TRE BIASI TRE BIAS

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