PRESCRIVIBILITA’ DEI FARMACI CARDIOVASCOLARIE CONTENIMENTO DELLA SPESA

ANMCO 2007

L’ORIENTAMENTO DEI CARDIOLOGIPasquale Caldarola Cardiologia – UTIC

Ospedale “M. Sarcone” Terlizzi (BA)

Prevalenza delle malattie cardiovascolari in ItaliaPrevalenza delle malattie cardiovascolari in Italia

Stima della prevalenza delle patologie cardiovascolari in Italia 2005

Patologia Prevalenza totale della patologia

Prevalenza della patologia negli uomini

Prevalenza della patologia nelle donne

Prevalenza della patologia

65-74 anni uomini

Prevalenza della patologia

65-74 anni donne

Infarto (MI) 545.994 425.652 120.342 169.818 73.284

Angina 2.109.772 936.435 1.173.337 301.899 439.703

Ipertrofia ventricolare sinistra 1.038.653 737.797 300.856 179.252 139.906

Claudicatio Intermittens 1.291.299 539.159 752.139 198.121 206.527

Ictus (stroke) 552.829 312.145 240.685 113.212 126.581

Fibrillazione Atriale 437.613 227.014 210.599 117.929 159.892

Ischemia transitoria arteriosa 407.528 227.014 180.513 66.040 113.257

Diabete 4.363.319 2.482.970 1.880.348 766.540 766.150

Sindrome Metabolica 12.707.023 6.313.839 6.393.184 1.320.808 2.465.003

Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano 2004

BISOGNI SANITARI ED IMPATTI SUL SISTEMA

30%

70%

Il 25% della popolazione è affetto da patologie croniche

non ha utilizzatorisorse sanitarie

è affetto da patologienon croniche

è affetto da patologiecroniche

Risorse assorbite

La popolazione affetta da patologie croniche assorbe il 70%

delle risorse economiche della sanità

Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002)

18% 57%

25%

BISOGNI SANITARI ED IMPATTI SUL SISTEMA

Le patologie cardiovascolari assorbono meno del 30% delle risorse, eppure….

…la mortalità per le patologie cerebro-cardiovascolari rappresenta oltre il 40% dei decessi

Fonte: Meridiano Sanità: Le coordinate della salute – Ottobre 2006 (dato riferito ad una indagine condotta in Lombardia nel 2002)

PREVALENZA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA PREVALENZA DI IPERTENSIONE ARTERIOSA

Fonte: Atlante delle Malattie cardiovascolari - 2004

IPERTENSIONE ARTERIOSA – STATO DEL CONTROLLO IPERTENSIONE ARTERIOSA – STATO DEL CONTROLLO

uomini donne

Fonte: Osservatorio epidemiologico italiano - 2004

PREVALENZA DI IPERCOLESTEROLEMIA PREVALENZA DI IPERCOLESTEROLEMIA

Fonte: Atlante delle Malattie cardiovascolari - 2004

IPERCOLESTEROLEMIA – STATO DEL CONTROLLOIPERCOLESTEROLEMIA – STATO DEL CONTROLLO

uomini donne

Fonte: Osservatorio epidemiologico italiano - 2004

L’epidemiologia e lo stato del controllo sono in controtendenza rispetto alle misure di

contenimento della spesa in corso

EFFETTO DELLE QUANTITÀ E DEI PREZZI SULLA SPESA

EFFETTO DELLE QUANTITÀ E DEI PREZZI SULLA SPESA

Fonte: OSMED

AGIRE SULLA SOLA SPESA FARMACEUTICA NON RIESCE A CONTENERE LA SPESA TOTALE

AGIRE SULLA SOLA SPESA FARMACEUTICA NON RIESCE A CONTENERE LA SPESA TOTALE

95

100

105

110

115

120

125

130

135

2001 2002 2003 2004 2005

Totale spesa sanitaria

Altre voci di spesa

Spesa farmaceutica convenzionata

13%

Farmaceutica convenzionata

Assistenza ospedaliera (*)51%

Altro

26%

Medici

10%

Spesa sanitaria pubblica

(in valore, indice 2001=100)

Spesa sanitaria pubblica (comp. %, anno 2005)

(*) include acquisto di beni e servizi, farmaci compresi, usati negli ospedali

Fonte: Farmindustria - Bollettino Nov 2006

LE RISORSE STANZIATE PER LA SANITÀ NON CORRISPONDONO AL REALE FABBISOGNO DEL PAESE

LE RISORSE STANZIATE PER LA SANITÀ NON CORRISPONDONO AL REALE FABBISOGNO DEL PAESE

Spesa farmaceutica

convenzionata

(c)

2001

2002

2003

2004

2005

70.945

73.911

76.829

81.837

88.195

74.744

79.106

81.844

89.971

94.571

11.661

11.723

11.096

11.988

11.855

15,6%

14,8%

13,6%

13,3%

12,5%

16,4%

15,9%

14,4%

14,6%

13,4%

Finanziamento SSN

(a)

Spesa sanitaria

(b)Rapporto

c/bRapporto

c/a

Dal 2001 il Finanziamento SSN è stato “strutturalmente” inferiore alla spesa sanitaria del 5-

10%

Fonte: DPEF, Legge Finanziaria, Istat

APPROPRIATEZZA NELLA PRESCRIZIONE DEI FARMACI

Ricerca contemporanea di:

• massimizzazione dell’efficacia nella pratica

clinica

• minimizzazione dei costi

• rispetto del bisogno di cura del paziente

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA ED IMPATTO ECONOMICO APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA ED IMPATTO ECONOMICO

WHO Collaborating CentreFor Drug Statistics Methodology

ATC/DDD System: Use and Misuse

…………………….DDDs are not suitable for comparing .DDDs are not suitable for comparing drugs for specific, detailed pricing, drugs for specific, detailed pricing, reimbursement and cost-containment decisions. reimbursement and cost-containment decisions. 

http://www.whocc.no/atcddd/

RISCHI DA CAMBI TERAPIA INDOTTI DA OBIETTIVI ECONOMICI

RISCHI DA CAMBI TERAPIA INDOTTI DA OBIETTIVI ECONOMICI

 •The Lancet (Butler R. vol 369 Jan 6, 2007): a causa dei costi, è stata sospeso l’utilizzo di Atorvastatina 40-80mg nel post infarto a favore

della più economica simvastatina generica 20-40mg.

Age (years) 67 (56-74) 70 (61-76)

Number Male 73 (73%) 83 (68%)

Number of deaths 5 (5%) 20 (17%)

Number with cardiac readmission 33 (33%) 53 (43,8%)

High dose statin (N = 100)Low dose statin (N = 121)

Il determinante reale di efficacia del trattamento è il valore del rischio assoluto del paziente trattatoè prioritario identificare i soggetti ad alto rischio, mediante un’intelligente combinazione della valutazione clinica e dell’uso degli strumenti derivati dall’osservazione epidemiologica di coorti di soggetti (carte e funzioni di rischio)

TV TV 4

R

R4

R3

R2

R1

TV 3 TV 2

TV: target value Area of treatment

NCEP ATP III: LDL-C Goals(2004 proposed modifications)

* Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C <100 mg/dL; ** Therapeutic option;70 mg/dL = 1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L

High Risk Lower Risk

Moderately High Risk

Moderate Risk

or optional

70 mg/dL**

LD

L-C

level

100

160

130

190

70

or optional

100 mg/dL**

CHD or CHD risk equivalents

(10-yr risk >20%)

≥2 risk factors(10-yr risk 10-

20%)

≥ 2 risk factors

(10-yr risk <10%)

< 2 risk factors

Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.

Target

100 mg/dL

Target

130 mg/dL

Target

130 mg/dL

Target

160 mg/dL

CONFRONTO DELL’EFFICACIA E DEI BENEFICI CLINICI DI STATINE VS. PLACEBO IN GRANDI STUDI CLINICI DI LUNGA

DURATA

MC, Morte Cardiaca; IM, Infarto Miocardico; CHD, Malattia coronaricaMC, Morte Cardiaca; IM, Infarto Miocardico; CHD, Malattia coronarica*incluso IM silente + arresto cardiaco resuscitato; **inclusa angina instabile; *incluso IM silente + arresto cardiaco resuscitato; **inclusa angina instabile; ##incluso IM fataleincluso IM fatale

Media: 1,001

LIPS

AFCAPS/Tex CAPS

PROSPER

LIPID

CARE

4.444

WOSCOP

HPS

4 S

Dimensione campione

Studio

ALERT

MC+IMriduzione

%

9.014

5.804

6.605

1.677

2.102

20.536

6.595

4.159

4,9

3,9

3,8

3,9

3,4

4,1

3,4

-36

-25

-27

-27

-27

-32

-31

-26

-28

5,0

3,6

34

24

19

37

31

28

27

29

24

ASCOT-LLA 10.305 3,4 -29 36

Colesterolemia LDL

mmol/L basale

mmol/L

%

1,7

0,9

1,0

1,0

0,9

1,0

1,0

1,3

1,0

1,0

Follow-up (anni)

5,4

5,0

3,2

5,1

6,1

3,9

4,9

5,2

5,0

3,3

CHD rid /LDL rid.

0,944

0,960

0,703

1,370

1,148

0,875

0,870

1,115

0,857

1,241

CARDS 0,9252.838 3.9 3,02 1,2 -40 37

Cannon CP et al, J Am Coll Cardiol 2006

Individual trials and pooled analysis for the risk of coronary death or myocardial infarction in four “the lower, the better”

trials.

COSA DIFFERENZIA GLI STUDI CLINICI DALLA REAL PRACTICE…

TERAPIA CON STATINE

• Un elemento su tutti: la COMPLIANCE alla terapia

significative % di pazienti affetti da patologie croniche assumono farmaci con discontinuità ed in dosi insufficienti, spesso interrompendo in modo incongruo;

1/2

1/3

BIF 2005, n.1 – analisi persistenza terapeutica negli anni 2000-2001-2202 in pazienti incidenti al 1999 - database ASL Ravenna

Eur J Clin Pharmacol 2003, n.59 – analisi persistenza terapeutica nella popolazione umbra

42%42%

PRESCRIZIONE DI FARMACI NEI PAZIENTI CON DIAGNOSI DI IMA E/O ANGINA E ICTUS ISCHEMICO E/O TIA IN ITALIA

AIFA – Ministero della Salute. BIF XIII, n°3, 120-125, 2006.

71,627,468,043,2Ipolipemizzanti71,626,068,041,0C10AAStatine

71,20,966,81,2C10ABFibrati

70,93,065,29,0C10AC-XAltri (Omega polienoici)

Ictus ischemico e/o TIA(N=6790)

IMA e/o angina(N=11512)

19,1

59,6

8,7

10,2

13,5

29,1

25,5

17,8

26,3

68,9Prevalenza d’uso*

75,472,621,0C08CACa-antagonisti (diidropiridinici)

72,668,936,8C07Beta-bloccanti

77,775,428,0C03Diuretici

74,671,916,8Nessuna prescrizione

74,972,561,6B01ACAntiaggreganti piastrinici

74,172,07,8C09DAntagonisti angiotensina II + diuretici

74,672,311,9C09CAntagonisti angiotensina II

75,072,411,1C09BACE-inibitori+diuretici

75,271,733,3C09AACE-inibitori

75,2Età media

71,8Età media

74,3Prevalenza d’uso*

AntipertensiviATCCategorie terapeutiche

I BENEFICI DELLA COMPLIANCEI BENEFICI DELLA COMPLIANCE

Relationship Between Adherence to Evidence-Based Pharmacotherapy and Long-term mortality After Acute Myocardial Infarction JAMA, January 10, 2007—Vol 297, No. 2

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0-19 20-39 40-59 60-79 80-100

costi medici costo farmaci

0

10

20

30

40

0-19 20-39 40-59 60-79 80-100

Livello aderenza (%)

Co

sti

tota

li (

$)

Livello aderenza (%)

Ris

chio

osp

edal

izza

zio

ne

(%)

LEGATI ALLA MALATTIA SUL RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE

IMPATTO DELL’ADERENZA AL TRATTAMENTO SUI COSTI SANITARI

Sokol M.C Med Care 43:521, 2005

0

80

160

240

320

400

480

560

terapiacontinua

sospensione cambio terapia

OspedaleMMGFarmaciTotale

COSTO PRO-CAPITE DEL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE (7741 pz per 24 mesi)

$ U

SA

/an

no

Hughes D.,McGuire A. J Hum Hypertens.12:533,1998

MOTIVAZIONI AL CAMBIAMENTO DELLA TERAPIA ANTIPERTENSIVA

34,1

53,3

8,23,3

1,1

0

10

20

30

40

50

60

contr PAinadeguato

eventi avversi disp.nuovi farm. inter.farmac. altro

contr PA inadeguatoeventi avversidisp.nuovi farm.inter.farmac.altro

Ambriosioni E J Hypertens 18:1691, 2000

%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

alfa bloccanti beta bloccanti ca antagonisti ACE- inibitori sartani

Mazzaglia J.Hypertens. 23: 2093.2005

SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO ANTIPERTENSIVO

RISCHIO RELATIVO VERSO DIURETICI

13.303 IPERTESI SEGUITI PER UN ANNO DA MMG

META-ANALISI DI STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATISULLA REGRESSIONE DELL’IPERTROFIA VS NELL’IPERTENSIONE

Diuretici

b-bloccanti

Ca-antagonisti

ACE-inibitori

Rid

uzi

one M

ass

a V

S,

%

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

- 8%

- 6%

- 11% - 10%

Schmieder RE et al. Am J Med 2003; 115:41-6

AII-antagonisti- 13%

80 studi controllati randomizzati; 4113 pazienti

INCIDENZA DI NUOVI CASI DI DIABETE NEI RECENTI TRIAL CON FARMACI ANTIIPERTENSIVI

Franz H. Messerli, et al. J.Hypertension 2004, 22 :1845-184

ACE inibitore verso convenzionali

ACE inibitore verso convenzionali

ACE inibitore verso diuretici

ACE inibitore verso placebo

ACE inibitore verso diuretici

Calcio antagonisti verso convenzionali

Calcio antagonisti verso diuretici

Calcio antagonisti verso diuretici

Calcio antagonisti verso Betabloccanti

Calcio antagonisti verso convenzionali

ARB verso Betabloccanti

ARB verso convenzionali

ARB verso placebo

ARB verso diuretici

ARB verso calcio antagonisti

-14%

-4% (ns)

-40%

-34%

-33%

-2% (ns)

-23%

-25%

-16%

-13%

-25%

-20%

-22%

-87%

-23%

CAPPP

STOP –2

ALLHAT

HOPE

ANBP

STOP2

INSIGHT

ALLHAT

INVEST

NORDIL

LIFE

SCOPE

CHARM

ALPINE

VALUE

CONFRONTI NUOVI CASI DI DIABETESTUDIO

100%49825100%55222100%41692totale

95%4751493%5153189%37257ESRD

5%23114%19465%2120Farmaci adiuvanti

0% -------3%17456%2315 Costi dei farmaci

% del totale

EURO% del totale

EURO% del totale

EURO

Voce di costo Costi totali per paziente relativi a 10 anni

SARTANO CA-ANTAGONISTA CONTROLLI

COSTO-EFFICACIA DI DIFFERENTI TRATTAMENTI ANTIPERTENSIVI IN PAZIENTI CON DIABETE TIPO 2,

IPERTENSIONE E NEFROPATIA (PROSPETTIVA ITALIANA)

Palmer A.J.PharmacoEconomics 2005

Gli studi clinici documentano l’appropriatezza di determinati trattamenti terapeutici (efficaci ed efficienti)

Se i farmaci vengono utilizzati nella pratica clinica con le stesse modalità degli studi clinici, l’appropriatezza è documentata

Studi clinici e real practice devono tendere ad avvicinarsi

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA ED IMPATTO ECONOMICO

E’ necessario una diffusa attenzione all’appropriatezza terapeutica, che deve essere intesa come investimento in farmaci, correttamente usati nella pratica clinica alla luce della EBM, in modo da produrre salute e risparmi sanitari

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA CONCLUSIONI 1

Una consistente fetta di spesa farmaceutica è ancora lontana dall’ essere considerata un effettivo investimento.

Agire sui medici è soltanto un aspetto parziale. E’ determinante migliorare la consapevolezza del cittadino/paziente rispetto all’importanza dell’aderenza alla terapia preventiva.

Sono necessarie azioni sinergiche da parte delle Aziende Sanitarie, Assessorati Regionali ed Associazioni di categoria (medici, farmacisti, industria farmaceutica)

APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA CONCLUSIONI 2

Salus populiSuprema lexDe Legibus: Cicerone