Patologie ortopediche nel neonato

diagnosi e terapia : PTCVE

SOD ORTOPEDIA PEDIATRICA

A.U.O. MEYER FIRENZE

A.Novembri, A.Pagliazzi

PIEDE TORTO CONGENITO

Deformità del piede, presente alla nascita,

caratterizzata da uno stabile atteggiamento

viziato del piede per alterazione dei rapporti

reciproci tra le ossa che lo compongono cui si

associano alterazioni capsulari, legamentose,

muscolo-tendinee e delle fasce.

Frequenza 1/700

PIEDE TORTO CONGENITO

VARO EQUINO

PTCVE

50% bilaterale

70% maschi

CONGENITO: significa che è presente prima della

nascita; ma solo eccezionalmente è ereditario, familiare

IRRIDUCIBILE: in quanto la deformità non può essere

del tutto ridotto all’esame iniziale

IDIOPATICO: indica che non sono state individuate

cause neurologiche o altre

EZIOPATOGENESI

SCORRETTA POSTURA INTRAUTERINA

DIFETTO NEURO MUSCOLARE SUB CLINICO

DIFETTO GENETICO (polygenic inheritance

,candidate genes have been identified)

Bensahel “ Clubfoot FIELD OF MISTERY “

DIAGNOSI PRENATALE

Il piede torto non è una malformazione embrionale, un piede che si è

sviluppato normalmente nel primo trimestre di gravidanza va incontro alla

malformazione nel secondo trimestre

Ecografia nel secondo trimestre di gravidanza: Falsi positivi 17%

Il PIEDE TORTO è una rotazione dello scafoide,

del calcagno e del cuboide intorno all’astragalo

Deformazione fissata in dentro:TIBIALE POST.

Deformazione fissata in dietro:TENDINE DI ACHILLE

CLASSIFICAZIONE

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

FATTORI PROGNOSTICI

RIDUCIBILITA’

SOLCHI DI RETRAZIONE FIBROSA

MORFOLOGIA DEL PIEDE

CLASSIFICAZIONE

1° TIPO NON RIGIDO, POSTURALE, RIDUCIBILITA’ COMPLETA.

2° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ MODERATA, RIDUCIBILITA’

CONSIDEREVOLE. SOFT>STIFF

3° TIPO RIGIDO CON DEFORMITA’ SEVERA, RIDUCIBILITA’

PARZIALE. STIFF>SOFT

4° TIPO TERATOLOGICO, NON RIDUCIBILE. STIFF STIFF

(A. DIMEGLIO R. WENGER)

DIMEGLIO

●Evaluation of movement in 4 planes

Evaluation of the equinus

Evaluation of the varus

Derotation of the calcaneopedal block

Reducibility of forefoot to hindfoot

● Each scored from 1-4 = 16

● An extra 4 points for posterior and medial creases, cavus and poor muscles

Maximum score 20: bad!

Montpellier con Prof Dimeglio

PIRANI Contrattura retropiede Severità del solco post. 0 multiple solchi superf.

0.5 1 o 2 solchi profondi

1 solchi profondi ++

MAX PUNTEGGIO 3 Calcagno nel retropiede 0 calcagno facilmente palpabile

0.5 più difficile da palpare

1 non palpabile , retropiede vuoto

Rigidità equinismo 0 fd completa

0.5 fd fino a 0

1 equino fisso

Contrattura mediopiede Severità solco mediale 0 multipli solchi superf.

0.5 1 o 2 solchi profondi

1 solchi profondi (prof.alterato)

Testa talo-scafoide 0 testa talo non palpabile

MAX PUNTEGGIO 3 0.5 testa talo parz.palpabile

1 testa talo ben palpabile

Curvatura bordo laterale 0 bordo rettilineo

0.5 bordo convesso distalmente

1 bordo che curva a livello

calcaneo-cuboideo

PIRANI MODIFICATA

Dorsiflessione-Funzione muscoli eversori

0 normale fd dita ed eversione piede

0.5 deficit fd dita ed eversione piede

1 assenza fd dita ed eversione piede

Più frequente 2° e 3°

TRATTAMENTO

CONSERVATIVO (funzionale) mobilizzazioni

correttive e fissaggio della correzione ottenuta con

utilizzo di cerotti, di una placchetta e di docce di

posizione.

CONSERVATIVO con immobilizzazione

CHIRURGICO

Dal 1980 al 2004 al CTO di Firenze trattamento

con apparecchi gessati e successivamente softcast

correttivi femoropodalici

Trattamento chirurgico

Tenotomia a Z t.Achille

Lisi posteriore

Lisi postero mediale

“Remember,

to operate now a clubfoot is no more ethical”

Ignacio V. Ponseti

Gennaio 2004 Ortopedia Pediatrica Meyer

Trattamento funzionale sec. Seringe

Il metodo utilizzato all’ Ospedale Saint

Vincent de Paul di Parigi è stato messo

a punto dal prof. Seringe e dalla

fisioterapista Regine Chedeville

riprendendo la metodica di P.Masse. E’

un metodo di trattamento funzionale

misto del PTC che associa all’interno

della stessa seduta la Kinesiterapia e

l’uso di mezzi di contenzione.

Parigi con Prof.Seringe

Sono mobilizzazioni passive e stiramenti delle strutture muscolari e capsulo-legamentose. Devono essere eseguite con gradualità evitando di forzare eccessivamente la correzione. Il bambino non dovrebbe piangere.

TRATTAMENTO FUNZIONALE

SECONDO SERINGE

(Inizia intorno al 15° giorno di vita)

MOBILIZZAZIONI

Corregge adduzione

globale del piede

Si stabilizza la gamba rispetto al ginocchio e si

porta il piede all’esterno mantenendolo allineato

con la mano

Derotazione del blocco calcaneo-pedidio

Porta ad un

riallineamento

dell’arco interno

Si stabilizza il retropiede e l’astragalo.

Si scivola con il pollice fino su scafoide,

tirando in basso e leggermente verso l’esterno

Decoaptazione dello scafoide

Si stabilizza il retropiede e si

traziona in avanti il 1°

metatarso

Corregge l’adduzione

dell’articolazione

mediotarsica e dell’eventuale

solco di retrazione fibrosa

Stiramento plica mediotarsica

Corregge

l’equinismo

Si fissa il mesopiede e si tira il calcagno verso

il basso

Stiramento-allungamento tendine d’Achille

MECCANISMO A

SCHIACCIANOCI:

Attenzione a non forzare

troppo la flessione dorsale

del piede. Si può provocare

un grave appiattimento della

troclea astragalica schiacciata

tra calcagno ed epifisi distale

della tibia

MATERIALI

PLACCHETTE

CEROTTI

DOCCE IN X-LITE

Le placchette sono delle solette sagomate in diverse misure per adattarsi alla lunghezza

del piede, costruite in materiale rigido termoformabile (acquaplast). Posta precisamente

in corrispondenza del tallone, deve sporgere anteriormente di circa 1 centimetro (così da

evitare di valgizzare l’alluce con il primo cerotto).

Durante il trattamento vengono usati quattro diversi tipi di placchette:

placchetta piana ipercorretta cioè reniforme con il bordo interno convesso per

facilitare la correzione dell ’ avampiede, generalmente usata nei primi mesi del

trattamento

placchetta piana a bordi rettilinei che viene impiegata quando l’avampiede è ormai

allineato rispetto al retropiede, ma permane l’equinismo

placchetta curva che può essere sia ipercorretta che a bordi rettilinei, e viene utilizzata

nella seconda fase del trattamento quando il ROM in dorsiflessione raggiunge la

posizione neutra ed è necessario proseguire lo stiramento del tendine d’Achille

proteggendo il meso-piede.

La placchetta viene fissata al piede

tramite 9 cerotti da taping di lunghezze e

dimensioni diverse

La pelle viene protetta da un

cerotto poroso anallergico che va

a coprire la parte posteriore del

piede, il dorso e la sua faccia

mediale (a seconda delle

necessità del paziente le zone

possono essere aumentate). Il

colorito del piede deve rimanere

normale dall’ inizio alla fine del

montaggio

Due cerotti poggiati sul bordo interno del piede esercitano una trazione

bipolare opposta all’arco interno. Il I cerotto, che viene raddoppiato per

essere più resistente, traziona l’avampiede in avanti, il II fissa l’avampiede

trazionato sulla placchetta, il III tira indietro il retropiede. Il IV fissa il piede

alla placchetta girandoci attorno. Il V passa sulla grande tuberosità del

calcagno e scende ai due lati della placchetta. Il VI è verticale e solidarizza il

calcagno alla placchetta. Il VII è tenuto a metà e incollato sotto la medio-

tarsica, ogni porzione laterale fissa nuovamente la grande tuberosità del

calcagno e si porta sotto la placchetta una da un lato e una dall’altro. L’ VIII

cerotto è verticale e assicura il calcagno alla placchetta. L’ultimo è elastico e

chiude il bendaggio.

La posizione del piede in rapporto alla gamba viene corretta inserendo l’arto in una doccia modellata sul bambino mentre indossa la placchetta.

La doccia non è mai ipercorretta e viene rimodellata nel tempo per seguire la crescita del bambino e i progressi ottenuti.

La prima doccia è generalmente solo accettante la deformità.

La doccia è costruita in X-lite, un materiale termoplastico, e fissata con una benda elastica.

Nella prima fase del trattamento la doccia è lunga, coscia-gamba-piede e viene indossata 22 ore al giorno. Via via che il bambino si fa più grande viene progressivamente liberato dalle contenzioni. Se nella fase della verticalizzazione il piede non è sufficientemente corretto viene proposto l’uso della placchetta e della doccia lunga per le ore del sonno notturno e il mantenimento della sola placchetta di giorno.

Se invece sia clinicamente che alle RX il calcagno si presenta sufficientemente sceso la placchetta non viene più utilizzata e viene mantenuta la sola doccia notturna, corta se il piede è in asse rispetto alla gamba, lunga se la marcia è a punte in dentro o c’è intrarotazione tibiale.

Fasi del trattamento funzionale

del PTCVE secondo Seringe

Periodo riduzione deformità (0-2mesi)

Mobilizzazioni passive eseguite a giorni alterni.

Correzione mantenuta con placchetta e doccia femoro-

podalica per gran parte del giorno

Periodo di pre-verticalizzazione (3-10mesi)

Mobilizzazioni attive e passive par facilitare automatismi

stazione eretta. Placchetta e doccia corta il giorno e lunga

la notte

Facilitazione

della muscolatura

antagonista

Viene ricercata una contrazione attiva

dei peronei a seguito di uno stimolo

sensitivo

Eseguito al 5° mese per porre

l’indicazione chirurgica se calcagno

parallelo all’astragalo

RX in proiezione

latero-laterale con il

piede in massima

fllessione dorsale

Periodo della marcia

La marcia inizia con la placchetta fino a completa

correzione. Applicazione di docce durante il sonno

15 giorni 15 giorni

6 mesi 2 anni

10 giorni 10 giorni

2 anni 2 anni

Revisione casistica (genn 04-sett 06)

61 III tipo

87 piedi (63 bambini)

26 II tipo

59 piedi risultato clinico stabilizzato:

14 TTA

33 operati

(età media 6 mesi) 19 LPM

26 non operati

Revisione casistica (sett 06-sett 09)

108 III tipo

152 piedi (110 bambini)

44 II tipo

93 piedi risultato clinico stabilizzato:

TTA 45

46 operati

(età media 5 mesi) LPM 1

47 non operati

CONCLUSIONI

Minore ipotrofia muscolare

Minore incidenza di limitazione articolare

Riduzione percentuale dei casi operati

Minore invasività chirurgica

Ruolo centrale del Fisioterapista

1

2

3

4

5

Principi fondamentali:

Assoluta diversità della manipolazione

sec.Ponseti

ALTRI : abduzione avampiede in pronazione con

contropressione sulla faccia laterale del cuboide o del

calcagno

PONSETI : abduzione di tutto il piede in supinazione

sotto il talo con contropressione sul versante laterale

testa del talo

Principi fondamentali:

La capsula,i ligamenti del piede e della tibiotarsica nel

PTCVE sono spessi e contratti e vengono allungati

prima stirandoli durante la manipolazione e poi

mantenendoli in tensione durante l’immobilizzazione in

gesso.

Unica eccezione il Tendine di Achille

Principi fondamentali:

Il trattamento chirurgico di tendini ,ligamenti e

capsule articolari crea tessuto fibroso

cicatriziale anelastico causa di limitazioni

articolari e spesso instabilità

Il trattamento sec Ponseti che utilizza

l’allungamento con stretching e gesso non

altera le caratteristiche biofisiche delle

strutture coinvolte

Principi fondamentali:

L’allungamento ottenuto deve

essere mantenuto almeno fino a 4

anni da un tutore dinamico e non

statico

INDISPENSABILE

PERFETTA ESECUZIONE MANOVRE MANIPOLATORIE

PERFETTO CONFEZIONAMENTO APPARECCHIO

GESSATO

TOTALE ADERENZA AL METODO

METODO PONSETI

4 APPARECCHI GESSATI CORRETTIVI IN SERIE

RINNOVATI OGNI 7 GG E PRECEDUTI DA

MANIPOLAZIONE

TENOTOMIA PERCUTANEA TENDINE DI ACHILLE

APPARECCHIO GESSATO PER 21 GG

TUTORE DINAMICO IN ABDUZIONE fino a 4 anni di età

Manipolazioni

App.gessato femoropodalico

PTCVE 3° ad inizio terapia

PTCVE 3° dopo 4 app. gessati

Tenotomia pc tendine di achille

Tutore dinamico in abduzione

A. Novembri, A. Pagliazzi, B. Bernocchi, G. Pagliazzi Meyer Pediatric Hospital, Florence, Italy

Mininvasive treatment of CF: Ponseti method Vs Seringe

method

G. Pagnotta, L. Oggiano, L. Ruzzini Bambino Gesù Pediatric Hospital, Rome, Italy

12°Efort 2011, Copenhagen

Pirani’s Score

0-6 points

Congenital and rare skeletal diseases unit

Rome

281 children (448 feet) from January 2004 to December 2009

Florence

173 children (239 feet) from January 2004 to December 2009

How to evaluate?

Pirani 4 Dimeglio III

Congenital and rare skeletal diseases unit

Prospective study: 92 clubfeet (in 76 newborns) 69 boys and 23 girls Two groups: Functional treatment (French method according to Seringe-Chedeville): 42 feet Ponseti method: 50 feet

Clinical evaluation of the feet according to the Dimeglio scoring for clubfeet at 24 months of age. Day 0, Weeks 2, 4 and 6, Months 4 Radiographic evaluation: 4 months

Material and Patients

CONCLUSION

Congenital and rare skeletal diseases unit

These two non-operative methods of clubfoot treatment (functional and Ponseti) are equivalent and equally efficient . The advantage of Functional treatment is - minor muscle hypotrophy - lower incidence of joint limitations - percentage reduction of recurrences -physiotherapist central role

A significant limitation of the functional method is the need for a well trained physiotherapist team and the cost of this treatment seems to be higher.

CONCLUSION

Congenital and rare skeletal diseases unit

The Seringe method, effective in high level health care countries, cannot be adapted in developing countries, due to poor access to health facilities.

The Ponseti method, on the contrary, does not need a high level of medical culture, and this can explain his wide diffusion. Reproducible method with a short learning curve! Not expensive Easy to apply all around the world! Ponseti method can be applied in late age!

riduzione del finanziamento sanità

riduzione fkt territoriali

aumento famiglie in difficoltà

aumento famiglie extracomunitarie

Dal 2010

Riconsiderazione delle nostre scelte

Revisione casistica (genn.2010-sett.2014)

118 seringe

147 piedi (114 bambini)

101 III tipo 46 II tipo

29 ponseti

126 operati 126 TTA (età media 2,3 mesi)

4 reinterventi per recidiva

21 non operati

Le nostre considerazioni oggi:

a inizio della deambulazione stanno tutti bene

sia con Ponseti che con Seringe

Ma il problema sono le recidive

Prima causa di recidiva l’abbandono

della terapia a distanza

SERINGE

Intensa fkt postoperatoria

+

Splint di posizione

PONSETI

Tutore Mitchell Ponseti

Risultati a distanza

condizionati dai fattori prognostici iniziali

Riducibilità Solchi di retrazione fibrosa

Morfologia del piede

Maschio, 5 anni deformità

residue in esiti PTCVE sx 3°

trattato con metodica Seringe

Maschio, 6 anni deformità

residue in esiti PTCVE bilat. 3°

trattato con metodica Ponseti

Recast

femoropodalico

Maschio di 5 aa con deformità residue in es. ptcve dx trattato con

met. Seringe

Recidiva ptcve : dopo 2 recast fp

fasciotomia ,distacco abduttore alluce

e tenotomia pc tendine di achille

Cosa si propone?

verifica disponibilità FKT territoriale

Ponseti Seringe

INDISPENSABILE

compliance della famiglia