ISSN 1970-741X A n n o V I I I N u m e r o 1 / 2 0 1 3 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

INDAGINE SIOT: LA GESTIONEDEL DOLORE IN ORTOPEDIA

FISIATRIA: UN PERCORSO MULTIDISCIPLINARE

IL QUESITO DIAGNOSTICOORTHOVIEWSLA RICERCA NEL MONDO

CORSIE CONGRESSI

CHIRURGIA PROTESICADEL GINOCCHIO

In dieci anni le immatricolazioni universitarie sono 60.000 inmeno. È come se in un decennio fosse scomparso un interoateneo di grandi dimensioni, per esempio la Statale di Milano.Anche il numero dei docenti diminuisce: nello stesso periodoil calo è del 25%. Pur considerando il decremento degli iscritti, il rapportodocenti/studenti è destinato a divaricarsi ancora per una con-tinua emorragia di professori che non vengono più assunti. Ilcalo è anche dovuto alla forte limitazione imposta ai contrattidi insegnamento che ciascun ateneo può stipulare.È quanto emerge da un documento del Cun (ConsiglioUniversitario Nazionale), che denuncia come «su queste basie in assenza di un qualsiasi piano pluriennale di finanziamen-to moltissime università, a rischio di dissesto, non possonoprogrammare né la didattica né la ricerca».Questo significa che, smaltita ormai la sbornia delle laureetriennali, il nostro Paese – in cui il famoso “pezzo di carta” tuttosommato non si nega a nessuno – fa un passo indietro anchesu questo fronte e si assesta un bel po’ sotto la media euro-pea. Peraltro nei prossimi tre anni si prevede un ulteriore calo.Ora, considerando che la ricerca è l'unico motore universal-mente riconosciuto per l'innovazione e lo sviluppo, un corposociale che vive un periodo di profonda crisi finanziaria esociale dovrebbe fare ogni sforzo e investire in quest’ambito,per scrollarsi di dosso depressione e congiuntura sfavorevolee per riprendere una marcia positiva. Ma ciò non accade, anzi si assiste a una contrazione degliinvestimenti, economici ed emotivi, nei confronti dell'universi-tà, che pure dovrebbe essere la struttura deputata a diffonde-re conoscenza e capacità di sapere tra i giovani, anche ai fini– non trascurabili – di creare le competenze per la classe diri-gente di domani. L'università è anche l'unica istituzione che

Allarme Università: scenari di una crisi

EDITORIALE

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Paolo Cherubino

La gestione del dolorenelle patologie ortopedicheLa gestione del dolorenelle patologie ortopediche

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Troppa fiducia in Fans, Coxibe paracetamolo, anche nelcontrollo della sofferenzacronica severa, che da lineeguida richiederebbe l’impie-go di oppioidi forti. Sonoquesti i principali dati cheemergono dall’indagine Pois(Pain Orthopaedic InstantSurvey) promossa dallaSocietà italiana di ortopedia etraumatologia (Siot) in colla-borazione con il professorGuido Fanelli, presidentedella commissione ministe-riale sulla terapia del dolore ele cure palliative, e realizzatagrazie al grant educazionaleincondizionato dell'aziendaMundipharma.

In particolare, secondo laricerca, gli ortopediciconoscono i capisaldi dellanormativa che tutela ildiritto degli italiani a rice-vere cure antalgiche quali-ficate ma, quando si trova-no a gestire un paziente condolore cronico, hanno unapproccio terapeutico spes-so inappropriato e a volteoppiofobico. All’origine delproblema permangonolacune informative ancorada colmare: gli stessi spe-cialisti ammettono lanecessità di approfondire leproprie competenze inmateria attraverso specificicorsi di formazione.

La ricerca, condotta onlinelo scorso 17 ottobre su uncampione di 101 ortopediciafferenti ad altrettante strut-ture ospedaliere di tuttaItalia, ha voluto sondare inquesta categoria di speciali-sti la conoscenza della legge38 e le modalità di manage-ment del paziente con sinto-matologia algica.

Ortopedici sensibilialla terapia del doloreIl dolore rappresenta unodei principali problemi sani-tari dei nostri giorni a livellomondiale, sia per l’invec-chiamento della popolazio-

ne, sia per l’aumento dellepatologie cronico-degenera-tive. Le patologie osteoarti-colari, in particolare, costi-tuiscono nel nostro Paese laprima causa di dolore nononcologico: artrosi e osteo-artrosi affliggono 4 milionidi connazionali e sonoall’origine di una sofferenzacronica non neoplastica nel67% dei casi. «La frequenza e la rilevanzadel dolore nelle patologieosteoarticolari fa compren-dere il ruolo centrale dell'or-topedico, chiamato semprepiù spesso a gestire nellapratica clinica pazienti chesoffrono – spiega il professor

Paolo Cherubino, presiden-te Siot e ordinario di ortope-dia e traumatologia,Dipartimento di scienzeortopediche e traumatologi-che, Ospedale di Circolo eFondazione Macchi Varese–. Partendo da simili consi-derazioni ha preso avvio ilprogetto Pois, per verificarela preparazione e il compor-tamento prescrittivo di que-ste figure professionali».Analizzando i dati dellaricerca emerge subito unprimo aspetto positivo: l’in-teresse che gli specialisti inortopedia manifestano versoil tema dolore. Lo testimo-nia l’alta percentuale dirisposte pervenute (101 su143 medici coinvolti), nono-stante il questionario siastato somministrato nell’ar-co di una sola giornata.

Le abitudini prescrittivedegli ortopediciMa quanto sanno gli intervi-stati sulla legge 38? La nor-mativa è nota alla maggio-ranza: il 75% ne ricordanumero di riferimento edata di emanazione; quasi 9su 10 sono informati sull’ob-bligo di riportare in cartellaclinica la rilevazione deldolore. Il 76,3% rammentainoltre che il medico è tenu-to a indicare anche i farmaciimpiegati, i relativi dosaggi el’effetto antalgico consegui-

to. Scendendo più in detta-glio, oltre la metà del cam-pione (58,4%) non conoscela classificazione del doloresecondo la scala NRS e pocopiù di 4 specialisti su 10ritengono, correttamente,che >7 sia il valore oltre ilquale la sintomatologia algi-ca viene definita severa. Se sul piano teorico la cono-scenza della legge è buona,sul fronte dell’appropriatez-za prescrittiva si evidenzia-no aree suscettibili dimiglioramento. Benché ildolore sia motivo ricorrentedi consultazione specialisti-ca da parte di chi è affetto dapatologie ortopediche, nonsempre vi è un approcciocorretto al suo trattamento.Anche in presenza di unasofferenza cronica severa,oltre la metà degli intervi-stati (54,5%) utilizza analge-sici non oppiacei (grafico 1):il 10% ricorre agli inibitoridella Cox-2, il 18,8% alparacetamolo e il 25,7% aiFans, andando incontro apossibili rischi di sanguina-mento, gastrolesività, nefro-tossicità e complicanze car-diovascolari, specie neipazienti anziani e in polite-rapia. Agli oppioidi fortiricorre solo il 4,7% del cam-pione. Il motivo? Resistenzeda parte degli assistiti(29,7%) ma soprattutto iltimore di effetti collaterali(nausea e stipsi), citato dal

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61,4% degli ortopedici (gra-fico 2), che si rivelano cosìpoco informati sulle nuoveassociazioni farmacologicheoggi disponibili, in grado dicontrastare con successoquesti disturbi.

Più attenzione agli oppiacei«Il dolore cronico è unacondizione complessa, chenecessita di un approcciomirato – spiega il professorCherubino –. Chi è afflittoda lombalgie e disturbi acarico di articolazioni qualianca, spalla o ginocchiospesso attende a lungo,prima di essere operato: èqui che diventa strategica lascelta del corretto analgesicoda utilizzare. Gli oppioidimaggiori sono il gold stan-dard per il trattamento diuna sofferenza di intensitàsevera, che perdura neltempo, e il loro impiegodeve diventare una praticasempre più familiare agliortopedici. Si tratta diopzioni terapeutiche piùefficaci dei Fans e megliotollerate, il cui uso però èancora penalizzato da timo-ri ingiustificati; effetti colla-terali come nausea o costi-pazione oggi possono esserefacilmente prevenuti grazieall’associazione di ossicodo-ne e naloxone. Per risolvere

il problema culturale amonte di questa diffidenza,Siot sta conducendo campa-gne formative volte ad edu-care i propri associati». haspiegato il presidente dellasocietà scientifica.La rivoluzione culturale,clinica e normativa che,negli ultimi anni, si è avutanella medicina del dolorerende indispensabile unaformazione specifica per glioperatori sanitari. Di que-sto gli ortopedici sembranoconsapevoli: il 76,2% sidichiara interessato a fre-quentare corsi di aggiorna-mento sul dolore, confer-mando la propria attenzio-ne verso la problematica.«Lo ritengo un segnalesignificativo, soprattutto seconsideriamo che provieneda una categoria di grandiprescrittori, chiamati atrattare milioni di pazienticon dolore osteoarticolare– ha commentato GuidoFanelli, pesidente dellacommissione ministerialesulla terapia del dolore e lecure palliative –. Il loroaggiornamento professio-nale è la condicio sine quanon per poter garantire achi soffre un elevato stan-dard assistenziale, favoren-do così sul territorio il con-creto sviluppo della Legge38».

Andrea Peren

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sviluppa un’incubatrice per un'imprenditoria di alto profilo:molto spesso i tramontati governi hanno parlato dell’opportu-nità di produrre ricerca applicata, in grado di attivare unasinergia concreta con l'imprenditoria con cui far nascere ecrescere le migliori esperienze. Oggi siamo costretti a consta-tare che si è trattato soltanto di parole.Da un lato i giovani sono certamente molto meno motivati diun tempo a frequentare l’università: anche le facoltà chegarantivano occupazione – la stessa medicina – ora sfornanosottoccupati e generano frustrazione, per non dire delle altre,che si limitano a diplomare, lasciando poi al proprio futuroincerto il neolaureato, che presto dimentica la disciplinaappresa e tenta altre strade, purché percorribili.D’altra parte, paradossalmente si potrebbe dire che un Paeseimpoverito e con strutture didattiche obsolete potrebbe chie-dersi perché investire nell'alta formazione delle future genera-zioni, quando altri tipi di investimenti potrebbero dare risultatinel breve termine: e quando, infine, i giovani una volta conse-guita la laurea – e quindi utilizzati gli investimenti fatti – vannomolto spesso a metterli a frutto altrove, in altre nazioni chepossono al limite avere università non performanti ma offrireaziende che assumono e centri di ricerca privata dove conti-nuare a crescere.

(Paolo Pegoraro)

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Prescrizione di antidolorificiin ortopedia: indagine SiotSecondo la ricerca, la legge 38/2010 è nota a 7 ortopedici su 10, ma solo 1 su 4 prescrive cure appropriate. Sono però interessati ad approfondirel’argomento e dimostrano attenzione verso la terapia del dolore

> Guido Fanelli > Paolo Cherubino

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AZIONE NEUROTROFICA E NEUROPROTETTIVAcoadiuvante nelle neuropatie meccaniche e metabolicheDa notare come l'area dei non-oppiacei raggiunge complessivamente il

54,5% del totale delle prescrizioni. «Solo due anni fa avremmo avuto il99% in quest'area. C'è stata una grande evoluzione» ha commentato ilprofessor Guido Fanelli, presidente della commissione ministeriale sullaterapia del dolore e le cure palliative.

La ragione principale che scoraggia gli ortopedici a prescrivere i far-maci oppiacei è legata al timore di effetti collaterali, nonostante quel-li legati ai Fans siano spesso superiori.

La legge numero 38 del marzo 2010 ha rappresentato unospartiacque nella gestione del dolore cronico, superandola posizione di sostanziale ambiguità nella quale la legisla-tura italiana aveva tenuto fino ad allora la prescrizione dioppioidi forti a scopo antalgico. Secondo molti la legge 38/2010 è tra le più avanzated’Europa.Oltre a un’oggettiva facilitazione nella prescrizione deglioppioidi per il trattamento del dolore, la legge ha introdot-to altre importanti novità, quali l’obbligo di riportare la rile-vazione del dolore in cartella clinica, i farmaci utilizzati, idosaggi e il risultato antalgico conseguito.Gli obiettivi principali della Legge 38 sono quattro.

Obbligo di rilevazione e registrazione del doloreIl personale sanitario, medico e infermieristico, è tenuto ariportare all'interno della cartella clinica le caratteristichedel dolore rilevato e la sua evoluzione nel corso del ricove-ro, specificando la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati,con i relativi dosaggi, e i risultati ottenuti.

Istituzione di due reti nazionali per la terapia del dolore eper le cure palliativeL’integrazione delle due reti deve garantire in modo uni-

forme su tutto il territorio nazionale le risposte assisten-ziali su base regionale, con la definizione dei requisitiminimi e delle modalità organizzative necessari per l’ac-creditamento delle strutture di assistenza presenti in cia-scuna regione.

Semplificazione delle procedure di prescrizione dei farma-ci oppioidiLa Legge 38 modifica il Testo unico delle leggi in materiadi disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, pre-venzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodi-pendenza (DPR n.309 del 1990) consentendo la prescri-zione di farmaci oppioidi non iniettabili sul ricettario sem-plice del SSN (in luogo di quello speciale in triplice copia).

Istituzione di percorsi formativi specifici per il personalesanitarioLa Legge 38 impone l'attivazione di percorsi formativi spe-cifici di vario livello destinati alle figure professionali sani-tarie (medici di medicina generale, medici specialisti,infermieri, terapisti della riabilitazione, psicologi) con com-petenze specialistiche o esperienza nel campo delle curepalliative e della terapia del dolore connesso a malattieneoplastiche e a patologie croniche e degenerative.

LA LEGGE 38/2010

SIGASCOT: «IL DOLORE INCIDE SULL’ESITO DELL’INTERVENTO»

Tra i vari argomenti discussi nell’ultimo congressonazionale della Sigascot, Società italiana di chirurgiadel ginocchio, artroscopia, sport, cartilagine e tecnolo-gie ortopediche, c’è anche il dolore. La società rilanciale sue raccomandazioni ai soci e a tutta la comunitàortopedica per una corretta gestione del paziente chesoffre. «Controllare il dolore è essenziale per ottimizza-re la riuscita dell’atto chirurgico» sottolinea PaoloAdravanti, neo presidente della società scientifica.Come spiega il chirurgo, «il dolore è un nodo crucialeche non possiamo ignorare, non solo perché interessapiù dell’80% delle patologie a carico delle articolazioni,ma soprattutto perché ha un forte impatto nelle diversefasi di ogni iter operatorio. Grazie alla recente introduzio-ne di specifiche raccomandazioni, abbiamo raggiuntoimportanti risultati. Sta infatti cambiando la sensibilità neiconfronti del problema: il dolore è finalmente percepitocome un disturbo che va trattato. In primo luogo perchési tratta di un diritto del paziente, ma anche al fine di otti-mizzare l’esito di un’operazione. Una sofferenza pre,intra e post chirurgica non adeguatamente controllatapuò, infatti, indurre sindromi dolorose croniche in gradodi inficiare il risultato dell’operazione stessa».Tali raccomandazioni non sono semplici linee guida,espressione del parere di un numero ristretto diesperti, ma consigli operativi scaturiti da una consen-sus conference, frutto del lavoro di un gruppo piùampio e multidisciplinare, composto non solo da pro-fessionisti sanitari ma anche da altre figure sociali,che hanno valutato e discusso i dati della letteratura:ortopedici, anestesisti, esperti di dolore, psicologi,psicoterapeuti. Questo gruppo di lavoro ha recente-mente redatto un documento ufficiale con l’egidadella Sigascot, poi diffuso agli iscritti con l’obiettivo dimigliorarne le prestazioni sul fronte specifico dellagestione del dolore.

A. P.

Gli effetti negativi della persistenza di doloremoderato-severo nella fase post-operatoriae durante la riabilitazione sulla ripresa delladeambulazione e dell’autonomia nelle attivi-tà di base dell’anziano fratturato sono unriscontro pressoché quotidiano per gli ope-ratori che si occupano di questi pazienti. Precedenti studi hanno fornito conferme aquesta osservazione empirica. In uno studioprospettico su 411 fratturati Morrison e col-leghi (1) hanno confermato che i pazienticon il dolore più intenso hanno maggioreprobabilità di saltare le sedute di riabilitazio-ne o ridurne la durata, di non riuscire adeambulare dopo 3 giorni dall’intervento edi avere una degenza più prolungata.Un’insufficiente analgesia nella fase perio-peratoria sembra favorire la cronicizzazionedel dolore anche dopo la dimissione, la cuipersistenza condiziona così gli esiti funzio-nali a distanza.In letteratura la percentuale di soggetti chesoffre di dolore moderato-severo nell’annosuccessivo alla frattura è consistente (dal 13fino a oltre il 40%) e fino al 50% di questi rife-risce una marcata disabilità nelle attivitàquotidiane a causa del dolore all’arto frattu-rato (2).Tuttavia molti di questi dati sono derivati dastudi retrospettivi e basati su interviste tele-foniche, e fino ad oggi mancavano datibasati su misure oggettive della performan-ce fisica in relazione all’intensità del dolore.In un recentissimo lavoro (seppure su unapiccola coorte di pazienti) Kristensen ha uti-lizzato il Timed Up & Go test (Tug) come testoggettivo di performance al momento delladimissione ospedaliera. In questa casisticala presenza di dolore moderato-severo è

risultata strettamente correlata a una sca-dente performance al Tug (3).L’uso routinario di misure di performanceoggettive e riproducibili, oltre a fornire infor-mazioni utili negli audit clinici, potrebbe con-sentire una valutazione attendibile degli out-come funzionali nei trial che studiano gliinterventi di analgesia. Infatti, nonostante larilevanza clinica per questa tipologia dipaziente, questo dato non viene quasi maiindagato. Lo dimostra una recente reviewpubblicata dall’agenzia statunitense Ahrq (4)che prende in considerazione le pubblica-zioni sull’argomento dal 1990 al 2010 e con-fronta gli effetti a breve e a lungo termine didiverse tecniche (analgesici sistemici, ane-stesia generale, spinale e locale, trazione,tecniche multimodali, tecniche non farmaco-logiche ecc.) non solo sull’intensità del dolo-re ma anche su altri outcome, come la mor-talità, lo stato mentale, la qualità del sonno, lostato funzionale e il ritorno alle condizioniabitative e assistenziali precedenti alla frattu-ra. Purtroppo nessuno degli 83 studi inclusinella rassegna valuta questo aspetto.

Fonte:

Bibliografia1. Morrison RS et al. Pain 2003 Jun;103(3):303-11.2. Dasch B et al. Eur J Pain 2008 Feb;12(2):149-56.3. Kristensen MT. PM R 2012 Nov 21. 4. Pain Management Interventions for HipFracture Publication No. 11-EHC022-EF May2011.

LA GESTIONE DEL DOLORE NEGLI ANZIANI CON FRATTURA DI FEMORE

LA MAPPA DEL DOLOREE LE INDICAZIONI DELL'OMS

Circa 15 milioni di italiani soffrono di dolore cronico che, nel43% dei casi, risulta essere d’intensità severa. Nell'87% deicasi si tratta di pazienti che non presentano una patologiaoncologica. In queste situazioni, il dolore diventa parte inte-grante di malattie croniche e incide su molteplici aspettidalla vita del paziente (1). Le patologie osteoarticolari, in particolare, sono oggi rico-nosciute come le cause principali di dolore cronico nononcologico in Italia: artrosi e osteoartrosi affliggono 4 milio-ni di persone e sono all’origine di una sofferenza cronicanon neoplastica nel 67% dei casi.Indagini condotte a livello europeo, che hanno inclusoanche pazienti italiani, hanno evidenziato come i malati didolore siano trattati in modo inadeguato: il 94% dei pazien-ti riferisce infatti di provare una sofferenza fisica di intensitàmoderata o severa nonostante una terapia in corso (2).La somministrazione dei farmaci per via orale è raccoman-data dall’Organizzazione mondiale della sanità (Oms)come prima scelta per il paziente con dolore. Nel tratta-mento del dolore cronico correlato a patologie ortopedichee reumatologiche, il criterio dell’appropriatezza prescrittivaè particolarmente rilevante, soprattutto alla luce della nota66 – che identifica, tra l’altro, i farmaci antinfiammatori nonsteroidei (Fans) a carico del Ssn indicati per il trattamentodell’osteoartrosi in fase dolorosa o infiammatoria – e dellalegge 38 che, rendendo obbligatorio il monitoraggio deldolore, ha contribuito a diffondere nel nostro Paese l’impie-go degli analgesici oppiacei, farmaci più efficaci dei Fansnell’alleviare il dolore e meglio tollerati. La stessa Oms rico-nosce negli oppioidi forti gli analgesici di riferimento per ipazienti con dolore severo (3).

Bibliografia1. Breivik H et al. Eur J Pain 2006 May;10(4):287-333.2. Breivik H et al. Ann Oncol 2009 Aug;20(8):1420-33. 3. World Health Organisation. Cancer pain relief. 2ndEdition. 1996.

Quale farmaco prescrive con maggiore frequenza per il doloresevero osteoarticolare?

Se a un paziente con dolore severo non prescrive oppiacei, qualè il motivo principale?

A cosa è corretto riferirsiquando si parla di mininva-siva in protesica di ginoc-chio?Gli americani insistono sulconcetto di incisione cutaneapiù corta, per l'impianto diuna protesi totale. Molti, nelmondo, e anche in Italia,seguono questa filosofia. Noi invece, insieme a parec-chi europei e qualche ameri-cano, riteniamo che la veramininvasività sia l'impiantodi protesi più piccole, com-partimentali, a salvataggiodel legamento crociato ante-riore, vero fulcro della bio-meccanica articolare. Le critiche a questo tipo diimpianti sono fondamental-mente due: scarse indicazionie tecnica chirurgo dipenden-te. Noi rispondiamo che, perle indicazioni, è vero il con-trario: si impiantano protesitotali in ginocchia e artrosiche richiederebbero una pro-tesi parziale o due comparti-mentali. I nostri pazientisono cambiati, è sempre piùraro vedere ginocchia com-pletamente distrutte, senza icrociati. Sempre più frequen-temente i nostri malati sonogiovani o giovanili, con unginocchio artrosico varo ovalgo e un'artrosi comparti-mentale o, al massimo,bicompartimentale. Voglionotornare alla vita attiva, maga-ri sportiva (leggera), voglionouna ripresa funzionale preco-ce, un ginocchio con unamotilità completa e una pro-spettiva di revisione, a distan-za, più conservativa. Ecco questo è un punto car-dine. C'è un aumento spaven-toso, nel mondo, degli inter-venti di revisione delle prote-si che abbiamo impiantato, o

stiamo impiantando. Se par-tiamo con una protesi totale,magari a sacrificio di entram-bi i crociati, avremo di fronteun futuro difficile di revisionie re-revisioni, sempre piùinvasive e sempre con menoosso a cui attaccarci. Per quanto riguarda la tecni-ca operatoria, è abbastanzavero. Non esistono lineeguida condivise. Molto èlasciato all'inventiva del chi-rurgo e i risultati dipendonodall'esperienza acquisita,dallo strumentario e dal volu-me degli impianti. Noi, delgruppo degli utilizzatori,abbiamo stilato alcune regolebase: correzione della defor-mità, minimo taglio osseo,taglio tibiale, bilancio lega-mentoso ecc. Ma anche tra dinoi non c'è uniformità divedute. Uno degli scopi di questocongresso è quello di metterea confronto le varie strategiechirurgiche e, tramite i wor-kshop, provare a metterle inpratica, in modo che tuttipossano farsi un'idea dellasoluzione più consona allapropria esperienza.

La tecnica computer-assisti-ta viene da molti considera-ta non vantaggiosa, perchécomporta un allungamentodei tempi chirurgici a frontedi pochi reali vantaggi ope-rativi. Cosa ne pensate?Qual è la vostra esperienzapersonale?Vero. Ma per i vantaggi clini-ci, non chirurgici. Non esisteun'evidenza statisticamentesignificativa di un migliorrisultato clinico o di unamaggior sopravvivenza degliimpianti con le tecniche com-

puterizzate o robotiche ingenere. Detto questo però, ivantaggi in sala operatoriasono evidenti.Intanto cominciamo a parla-re con i numeri e non con lesensazioni. Possiamo comu-nicare meglio le nostre strate-gie e applicare le nostre tecni-che chirurgiche. Possiamoinsegnare meglio ai nostriallievi. Abbiamo pubblicato uno stu-dio comparativo tra tre diffe-renti livelli di esperienza chi-rurgica: un gruppo di chirur-ghi esperti nella navigazionee nella protesica di ginocchio,uno esperto nel ginocchio manon nella navigazione e unocompletamente inesperto.Abbiamo fatto impiantareuna serie di protesi di ginoc-chio in un gruppo omogeneodi pazienti. Abbiamo trovatoche, dopo 9 ginocchia, ilgruppo degli esperti nellaprotesica impiantava le prote-si in un tempo chirurgico econ una percentuale di corre-zioni dei tagli in misura nonstatisticamente significativarispetto agli esperti dellanavigazione. Il gruppo degliinesperti, dopo 16 interventi,raggiungeva questo "breakeven point". Non conoscostudi del genere senza la navi-gazione. I miei amici univer-sitari mi hanno assicuratoche, con gli specializzandi, ilnumero di impianti sarebbecome minimo il doppio, esenza verifica sul campo ope-ratorio. Questo studio confu-ta il luogo comune che lanavigazione è per i chirurghiesperti, non per i principian-ti. Ci sono interventi, poi, doveil computer è insostituibile.Per esempio l'impianto diprotesi nelle artrosi post-traumatiche, da frattureiuxarticolari di ginocchio,con ritenzione dei mezzi disintesi. Solo con strumentariextramidollari si riesce aimpiantare la protesi senzadover ricorrere a un altrointervento e, spesso, ad un'al-tra incisione con tutti i rischidel caso. Però è vero, il tempo chirur-gico allungato, i costi delsistema e quelli del supportotecnico tengono lontano tuttidalla robotica. Persino le ditteche vendono protesi nonhanno interesse ad offrire alchirurgo il supporto del com-puter. Qualora si diffondesse

la pratica, non riuscirebberoa coprire per ogni interventoi costi dello strumentario (incomodato d'uso, perché gliospedali non comprano ilnavigatore) e del personaleaddestrato.

Quanto sono importanti laselezione dei pazienti e ilcorretto utilizzo delle indi-cazioni delle diverse tecni-che chirurgiche? L’attenzione dei colleghi suquesti aspetti, a vostro giu-dizio, è sempre massima? Cisono casi in cui è lecitoderogare alla ristrettezzadelle indicazioni chirurgi-che?Tasto dolente. Come giàdetto, l'accusa più ricorrentemossa a questo tipo di chi-rurgia è quella che non cisono indicazioni. Invece noipensiamo che non sia così. Leindicazioni ci sono, e riguar-dano almeno il 30% deinostri pazienti. Intanto, l'ar-trosi bi-compartimentale,ossia l'artrosi del compartomediale e della femoro-rotu-lea, nel ginocchio varo e,viceversa, nel ginocchiovalgo. Poi, l'indicazione clini-ca: far indicare al paziente,con un dito, dove si manifestail dolore nel ginocchio. Èsempre meno diffuso e, sem-pre più spesso, compartimen-tale. L'artrosi post-traumaticadel giovane, con integrità delpivot centrale, è l'indicazioneprincipe. Associata a quella

del paziente con problemineurologici. Se conservate ilegamenti crociati, non incor-rete nel problema della soma-toagnosia, cioè la sensazionedella perdita di una parte delcorpo (il ginocchio). Infatti,se eseguite un impianto tota-le, la malattia di base peggio-ra, la deambulazione peggio-ra e avrete bisogno di un vin-colo maggiore per evitare gliscollamenti. Mentre seimpiantate una mono o bi-compartimentale, la malattiasi mantiene stabile. Caso mai, il discorso sidovrebbe spostare sulle con-troindicazioni: la triadeinfausta (osteoporosi, defor-mità accentuata e obesità), lemalattie sistemiche, come lareumatoide, l'emofilia ecc.L'età, a nostro avviso, nonrappresenta una controindi-cazione. Anzi, causa unaminor richiesta funzionale,anche con un crociato ante-riore insufficiente, diamoindicazione per un impiantocompartimentale.

Quali tecniche e quali prote-si mostrano ad oggi unmigliore follow up e sonoquindi da considerarsi affi-dabili, e quali sono invecetecniche e protesi che pro-mettono molto per il futu-ro? Un'altra accusa che ci vienemossa è quella che i risultatimigliori sono nelle mani deichirurghi che hanno messo a

punto il design e lo strumen-tario delle protesi parziali. Èvero in parte, nel senso chepiù un chirurgo ne impiantae più ottiene risultati buoni.Otto Roberson, l'autore dellaraccolta del registro svedesedelle protesi, segnala comesia discriminante il numerodi impianti che un chirurgocompie in un anno. Sopra i 23impianti l'anno, i risultatipositivi e la durata delle pro-tesi cambiano sostanzialmen-te e si avvicinano alla soprav-vivenza della totale.Certamente la chirurgiacomputer assistita, lemascherine di taglio pazientespecifico e il robot semi attivo(Mako) promettono di aiuta-re il chirurgo a migliorare leperformance. Quello che cisentiamo di dire è che, al di làdegli strumentari ancillariche si utilizzano, ci sono delleregole da rispettare per l'im-pianto delle protesi parziali.Sono ben sviscerate nel libroche abbiamo pubblicato conSpringer, che porta lo stessotitolo del convegno e cheoffriremo come dono a tutti ipartecipanti del congresso(assieme al Dvd dei video ditutte le tecniche chirurgiche,comprese quelle robotiche). Congresso, video e libro pen-siamo possano, se non con-vincere, almeno aprire lamente a queste applicazioni,perché la mente è come ilparacadute: funziona solo seè aperta.

A. P.

"Small implants in compartmental knee reconstruction", ovveroi piccoli impianti nella ricostruzione protesica compartimentaledel ginocchio, è il titolo del meeting internazionale che si terràvenerdì 1 e sabato 2 marzo presso l'Hotel Marriott di Milano(per informazioni: Keyword Europa; tel. 02.54122513;info@keywordeuropa.com).Durante la manifestazione scientifica i maggiori esperti inter-nazionali di chirurgia del ginocchio valuteranno le tecnichemininvasive di ricostruzione dell'articolazione, partendodalla tissue-sparing surgery, dai piccoli impianti e dalle stra-tegie di conservazione dei legamenti crociati.Secondo Norberto Confalonieri e Sergio Romagnoli – i duechiarmen dell'evento –, «con un'attenta selezione deipazienti e l'utilizzo di una tecnica chirurgica rigorosa, la rico-struzione compartimentale rappresenta una valida alternati-va alla sostituzione totale del ginocchio».

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Ginocchio: impianti piccoli per salvare il crociatoRisparmiare i legamenti crociati negli interventi di chirurgia protesica del ginocchio permetterà interventi di revisione e re-revisione meno invasivi, con più osso a disposizione e con una migliore prognosi

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L’approccio multidisciplinarealla riabilitazioneObiettivo delle scuole di specializzazione in medicina fisica e riabilitativa è formare un medico con competenze multidisciplinari. La svolta sarà la cooperazione internazionale e la condivisione di programmi didattici

Professor Costantino, comesi diventa fisiatri oggi inItalia? In Italia esistono 29 scuole dispecializzazione in medicinafisica e riabilitativa. Fra que-ste molte sono autonome,alcune sono state aggregatead altre sedi universitarie eper potervi accedere bisognaessere in possesso della lau-rea in medicina e chirurgia esostenere una prova diammissione a numero chiu-so.

Come è organizzato ilperiodo di formazione? Gli obiettivi formativi dibase dello specializzandoin medicina fisica e riabili-tativa sono rappresentatida conoscenze approfondi-te di anatomia funzionale,in particolare kinesiologiae fisiologia dei vari organie apparati, di fisiopatolo-gia delle lesioni invalidan-ti, delle basi fisiche deimezzi terapeutici, nonchéda conoscenze sulla tera-pia delle menomazioni edisabilità, sulla program-

mazione e organizzazionedella riabilitazione medicae sociale (lavorativa, fami-liare, comunitaria) secon-do le indicazioni dellaInternational classificationof functioning disabilityand health (ICF)dell’Organizzazione mon-diale della sanità.Il fisiatra – e quindi lo spe-cializzando – deve assicuraree coordinare l’attivazione ditutti i provvedimenti utili aprevenire o ridurre al mini-mo possibile le conseguenzefisiche, psichiche, sociali edeconomiche delle menoma-zioni e disabilità, nel rispettodi alcuni canoni fondamen-tali. È necessario adottare unapproccio globale al paziente(oggi si parla sempre piùspesso di approccio olistico).È fondamentale che vi sia unrapporto transdisciplinare einterprofessionale (attraver-so il lavoro d’équipe) orien-tato alla soluzione dei pro-blemi dalla menomazione eal reinserimento del pazientenel suo ambiente e nellasocietà. Occorre poi appro-fondire lo studio e la ricerca

dei meccanismi biologici allabase del recupero secondouna metodologia coerente eadeguata. Per il recuperodell’autonomia e di unamigliore qualità di vita, biso-gna imparare l’utilizzo otti-male di protesi, ortesi e ausi-li. Infine è essenziale operareattraverso il coinvolgimentoattivo dei pazienti, l’educa-zione dei familiari e l’inte-grazione sociale, con l’elimi-nazione delle barriere archi-tettoniche, l’adattamentodell’abitazione e la facilita-zione nei mezzi di trasportoe di comunicazione.

È un settore in cui discipli-ne olistiche e spesso “diconfine” con la “medicinaufficiale” sono molto attivenel proporre soluzioni.Cosa ne pensa?È sicuramente utile poteravere a disposizione moltistrumenti da utilizzare aseconda delle circostanze inbase alla propria esperienzaclinica e con rigore metodo-logico e scientifico. Se medicina olistica significaarricchimento culturale eprofessionale, ben venganometodiche “non convenzio-nali” come mesoterapia, ago-puntura, omeopatia, rifles-sologia plantare, chiroprati-ca, osteopatia.

Come ha già accennato, ilfisiatra lavora tipicamentein un ambiente multidisci-plinare. Quanto sono pre-senti, già nel corso di studi,elementi formativi prove-nienti da altre discipline? Lo specializzando in medici-na fisica e riabilitativa, permezzo di lezioni frontali eattività professionalizzanti,deve aver acquisito cono-scenze di ortopedia, neurolo-gia, cardiologia, patologiedell’apparato respiratorio ecardiovascolare, delle emer-genze-urgenze, di psicologiaclinica, genetica medica, reu-matologia, geriatria, medici-na interna, medicina dellosport, neuropsichiatria infan-tile, medicina del lavoro, igie-ne e medicina preventiva,chirurgia generale e speciali-stica, oncologia, pediatria,anestesia e rianimazione,neurochirurgia, nonché delleindagini di laboratorio e dia-gnostica delle immagini.

Qual è il rapporto con gliortopedici?Storicamente la medicina ria-bilitativa ha sempre seguitodue grandi filoni e precisa-mente quello ortopedico equello neurologico, a secondadella propensione dello spe-cialista. Con il Decreto del 29luglio 2011 sono stati identifi-

cati i settori concorsuali e rag-gruppati in macrosettori cor-rispondenti ai settori scientifi-ci disciplinari. Pertanto nelmacrosettore 06F4 sono stateraggruppate la medicina fisicae riabilitativa e le malattie del-l’apparato locomotore, evi-denziandone l’affinità. Per quello che riguarda il rap-porto con gli ortopedici, per-sonalmente ritengo che lacollaborazione sia fonda-mentale ai fini del raggiungi-mento di un percorso assi-stenziale che si sviluppa dallapresa in carico del pazienteda parte dell’ortopedico eprosegue con il progetto ria-bilitativo intra ed extra ospe-daliero. Solo con una stretta ecostante collaborazione pos-sono essere raggiunti ottimirisultati.

Come si presenta, in tempodi crisi, il mercato del lavoroper i fisiatri oggi in Italia? In Italia abbiamo detto che cisono 29 scuole di specializza-zione che sfornano numerosifisiatri (lo scorso anno sonostati 121) e posso dire che,essendo una disciplina cheabbraccia numerosi ambitispecialistici, può dare rispettoad altre maggiori opportunitàdi occupazione lavorativa. Nella conferenza permanenteper i rapporti tra Stato, regio-

ni e province autonome diTrento e Bolzano del marzo2012, è stato elaborato unoschema concernente il fabbi-sogno per il Servizio sanita-rio nazionale di medici spe-cialisti ed è stato riconosciutoalla medicina fisica e riabili-tativa un numero pari a 200nel 2011/2012, a 198 nel2012/2013 e a 192 nel2013/2014.Ritengo che l’attuale assettodelle scuole sia adeguato allepossibili realtà lavorative equindi ogni specializzandodovrebbe, negli ultimi annidel suo percorso formativo,focalizzare l’attenzione su undeterminato ambito. Nondimentichiamo che la fisia-tria è stata riconosciuta dalministero della Sanità comeuna delle 12 specializzazioniindispensabili. Come per tutte le specializza-zioni, esistono problematichelegate all’organizzazione dellascuola, che dipendono dairapporti con le aziende ospe-daliero-universitarie e daipercorsi formativi intra edextra ospedalieri. Sarebbeopportuno cercare di inter-nazionalizzare il più possibileil percorso formativo, peracquisire sempre più cono-scenze in ambiti ultraspecia-listici in forte espansione.

Renato Torlaschi

> Cosimo Costantino

Tra le professioni mediche quella del fisiatra è una tra le piùmoderne e anticonvenzionali e le scuole che formano lospecialista in medicina fisica e riabilitativa devono prepara-re esperti dalle molte e diverse abilità. Se è necessario chedispongano di solide nozioni mediche, è altrettanto essen-ziale che gli studenti sviluppino capacità di dialogo e colla-borazione con specialisti di altre discipline, con i pazienti econ i loro familiari.Per mettere a fuoco alcune delle caratteristiche del percor-so di studi che porta il laureato in medicina e chirurgia adiventare specialista in medicina fisica e riabilitativa, Tabloiddi Ortopedia si è avvalso della guida di Cosimo Costantino,direttore di una scuola, presso l’università di Parma, chevanta in quest’ambito una lunga tradizione.

UNIVERSITÀ > Ancona> Bari> Bologna> Catania> Catanzaro> Chieti> Foggia

> Messina> Milano> Milano-Bicocca> Napoli Federico II> Napoli II Ateneo> Padova (2 scuole)> Parma> Pavia

> Pisa> Roma Sapienza (2 scuole)> Roma “Tor Vergata”> Roma Campus> Torino> Verona

SCUOLE AGGREGATE> Trieste> Varese “Insubria”> Firenze> Cagliari> Perugia> Genova

LE SCUOLE DI SPECIALIZZAZIONE IN FISIATRIA IN ITALIA (anno accademico 2011-2012)

Sviluppare un'innovativa gamma di prodotti tessili antimi-crobici, tessuti specificamente collaudati in vitro e incampo clinico per l’uso medico-chirurgico che permetta-no di ridurre la contaminazione batterica e le infezioninosocomiali: è stato questo l'obiettivo principale del pro-getto Amicrotex, coordinato dal professor Carlo L.Romanò, direttore del centro di chirurgia ricostruttiva edelle infezioni osteoarticolari dell'Irccs Istituto Galeazzi eattuale presidente della Società europea delle infezioniossee e articolari (Ebjis). Il progetto è stato co-finanziatodall'Unione Europea, dallo Stato italiano e dalla RegioneLombardia.I risultati raggiunti dal gruppo di lavoro sono stati illustra-

ti lo scorso dicembre a Milano nel convegno “Tessili anti-batterici e infezioni nosocomiali: stato dell'arte e nuoveopportunità per una sanità migliore. Progetto Amicrotex eRegione Lombardia” alla presenza di importanti autoritàed esperti del settore sanitario e industriale lombardo, tracui il presidente di Confindustria Lombardia, il dottorAlberto Barcella.Partendo dal problema delle infezioni nosocomiali e del-l’impatto sociale ed economico generato, il convegno èstato l’occasione per condividere alcune interessanti evi-denze nel contenimento delle infezioni ospedaliere, conparticolare riferimento ai tessili con caratteristiche antimi-crobiche e tecnologicamente avanzati.

I tessili con finissaggio antibat-terico sono attualmente di usoroutinario presso l’IstitutoOrtopedico Galeazzi di Milanoe hanno dimostrato, sia in studiin vitro che nell'applicazioneclinica, di ridurre in modosignificativo la contaminazionedei tessuti normalmente usatiin ambito ospedaliero.Per maggiori informazioni èpossibile visitare il sitowww.amicrotex.com o scrivereal coordinatore del progetto(carlo.romano@grupposando-nato.it).

> Sergio Romagnoli > Norberto Confalonieri

PROGETTO AMICROTEX PER SVILUPPARE TESSUTI ANTIMICROBICI

> Carlo L. Romanò, direttoredel centro di chirurgia rico-struttiva e delle infezioniosteoarticolari dell'IrccsIstituto Galeazzi di Milano

> Protesi bi-monocompartimentale + femoro-rotulea in paziente giovane sportivo golfista per artrosi posttraumatica. Con il salvataggio dei due crociati è tornato all'attività sportiva dopo 6 mesi. Cammina senzazoppia, con un arco di movimento del ginocchio completo

Nei prossimi anni in Italiadovrebbero aumentare gliinterventi chirurgici diartroplastica dell’anca e delginocchio. Questa tendenza,secondo uno studio, porteràa un forte incremento deicosti e di conseguenza allaricerca di soluzioni alterna-tive. Lo studio, pubblicato sullarivista Arthritis Care &Research, ha esaminato l’an-damento in Italia degli inter-venti di artroplastica perosteoartrosi sintomatica,quindi con indicazione chi-rurgica. Nella ricerca sonostati perciò esclusi gli inter-venti dovuti a fratture.Secondo Prisco Piscitelli,medico epidemiologo, ricer-catore presso l’Istituto scien-tifico biomedico euromedi-terraneo Isbem di Brindisi ecoautore dello studio, il finedella ricerca era quello difare una fotografia il piùvicina possibile al dato reale.A questo scopo sono statistudiati per il periodo 2001-2005 i dati ricavabili dalle

schede Drg che, poiché sonousate per il rimborso degliinterventi, dovrebbero esse-re attendibili. È emerso che l’artroplasticaper osteoartrosi sintomaticaincide notevolmente sullasanità italiana. Nel 2005sono stati eseguiti 41.816interventi all’anca e 44.051 alginocchio, in aumentorispetto al 2001, in cui eranostati rispettivamente 34.006(aumento annuo del 5,4%) e26.751 (aumento annuo del13,4%). «Nel 2005 gli inter-venti al ginocchio hannosuperato quelli dell’anca»dice Piscitelli. Si è inoltrevisto che l’aumento degliinterventi è stato maggiorenegli uomini che nelledonne. Tuttavia, le donnerappresentano la maggio-ranza dei pazienti, in unrapporto 1,7:1 rispetto agliuomini per l’artroplasticadell’anca e di 2,9:1 per quelladel ginocchio. Riguardoinvece le fasce di età, anchese la maggior parte degliinterventi coinvolgono

pazienti con più di 65 anni,il maggiore incremento èstato registrato in pazienticon meno di 65 anni, sia perl’intervento all’anca che alginocchio. «Questo andamento dell’etàdei pazienti fa pensare cheprobabilmente si avrà unmaggior numero di revisio-ni, e di conseguenza unaumento dei costi» spiegaPiscitelli. Nel periodo 2001-2005 le revisioni sono state8.714 per quanto riguarda ilginocchio e 29.440 per l’an-ca, con un maggiore aumen-to per quelle del ginocchiorispetto alle altre. «Su circa400mila protesi, complessi-vamente impiantate nelperiodo 2001-2005, circa90mila sono in pazientisotto i 65 anni. Le nostreproiezioni per il periodo2006-2011 prevedono500mila interventi, di cui190mila sotto i 65 anni. Ladiffusione dell’artroplasticanei soggetti più giovani, acausa della necessità di revi-sione dopo circa 15-20 anni,

presumibilmente porterà aun aumento della spesasanitaria» dice l’epidemiolo-go Isbem. Ma perché si assiste a unaumento degli interventi?«In medicina l’offerta crea ladomanda – osserva Piscitelli–. Più si rendono disponibiliprotesi e professionalità perrisolvere il problema, più siavrà un aumento delladomanda. L’altro motivo percui gli interventi sono increscita è che in Italia staaumentando la popolazioneanziana».«In considerazione deltaglio della spesa sanitariaprevisto nei prossimi anni,occorrerà selezionare di piùi pazienti, scegliendo peresempio quelli con doloreimportante, procrastinandoquando possibile l’operazio-ne e adottando altre meto-dologie. Già adesso le racco-mandazioni Oarsi invitano apartire da approcci conser-vativi, ma non tutti i centri liseguono. Altre soluzionipotrebbero venire da nuovi

farmaci» dice Piscitelli.Già adesso i costi per l’interasocietà sono rilevanti. Laperdita di giornate lavorati-ve nei pazienti con meno di65 anni è stata stimata tra805.000 e un milione digiorni. I costi di ospedaliz-zazione sono passati da 741milioni di euro l’anno a unmiliardo l’anno nell’arco delperiodo 2001-2005. In det-taglio, i costi dell’artroplasti-ca dell’anca sono passati da412 milioni a 538 milionil’anno, mentre quelli dell’ar-troplastica del ginocchio da329 a 517 milioni. I costi perla riabilitazione sonoaumentati da 228 milioni a322 milioni, mentre quelliper complicanze postopera-

torie sono stati stimati in3,1-4,4 milioni. In media,ogni intervento all’anca ècostato 16.835 euro e ognioperazione al ginocchio15.358 euro.

Claudia Grisanti

Piscitelli P, Iolascon G, DiTanna G, Bizzi E, Chitano G,Argentiero A, Neglia C, GiolliL, Distante A, Gimigliano R,Brandi ML, Migliore A.Socioeconomic burden of totaljoint arthroplasty for sympto-matic hip and knee osteoar-thritis in the Italian popula-tion: a 5-year analysis basedon hospitalization records.Arthritis Care Res (Hoboken)2012 Sep; 64(9):1320-7.

R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l e

Protesi articolari in forte crescitaIn aumento anche le revisioni

EPIDEMIOLOGIA

OrthOviews

> Prisco Piscitelli, medi-co epidemiologo, ricer-catore presso l’Istitutoscientifico biomedicoeuromedite r raneoIsbem di Brindisi

Due su cento può sembrareuna cosa da poco, ma su gran-di numeri anche una piccolapercentuale assume dimen-sioni di rilievo. Così, su quasiun milione di protesi d’anca odi ginocchio effettuate negliStati Uniti, il 2% di infezioniriportate corrisponde a pocomeno di 20.000 pazienticostretti ad affrontare unacomplicanza molto fastidiosae pericolosa.La Infectious Diseases Societyof America (Idsa) ha pubbli-cato linee guida su questoargomento, in cui si pone l’ac-cento sulla necessità che teamdi medici di diverse specialità,lavorino insieme per ridurrele disabilità, i decessi, ma

anche i costi che si associanoal crescente numero di infe-zioni alle articolazioni prote-sizzate.I team multidisciplinaridovrebbero comprenderesempre un ortopedico e unospecialista di malattie infetti-ve, oltre ad altri professionistiscelti caso per caso. Per esem-pio, un internista sarebbe utileper un paziente anziano conpatologie cardiache mentrepotrebbe essere coinvolto unchirurgo plastico in presenzadi ferite chirurgiche che fati-cano a rimarginare in modocorretto. Insomma, la terapiadeve essere ritagliata su misu-ra per i pazienti che, in areepoco abitate dove gruppi

interdisciplinari di medicisono difficili da allestire,andrebbero indirizzati versocentri specialistici di riferi-mento.Le linee guida sono state resedisponibili online dalla rivistaClinical Infectious Diseases e sisoffermano sui metodi piùappropriati per il trattamentodelle infezioni e per una dia-gnosi precoce che, anche inquesto caso, può fare la diffe-renza nella prognosi. «Eppurequeste infezioni possono esse-re difficili da diagnosticare –fa notare Douglas R. Osmon,professore presso la divisionedi malattie infettive dellaMayo Clinic di Rochester emembro del panel che ha

steso il documento –. Unavolta diagnosticate, esistonomolte opzioni diverse di trat-tamento che possono permet-tere di raggiungere lo stessorisultato: le linee guida costi-tuiscono un quadro di riferi-mento molto utile».La maggior parte delle infe-zioni richiede trattamentiantibiotici prolungati e unnuovo ricorso alla chirurgia,dalla pulizia dell’area infettaalla sostituzione della protesifino all’amputazione nei casipiù gravi.Tra le diverse raccomandazio-ni rivolte ai medici, le lineeguida del’Idsa indicano che unsospetto di infezione protesicadovrebbe sorgere in caso di

persistenti secrezioni dallaferita o dai fori di drenaggio,così come quando il pazienteavverte un dolore improvvisoalla protesi oppure ha undolore che si protrae a lungodopo l’intervento.Tra i pazienti con infezioneperiprotesica accertata, coloroche hanno una protesi stabile,senza ferite aperte e che sisono sottoposti all’interventochirurgico meno di trentagiorni prima sono probabil-mente candidabili per il debri-dement, ossia per la riaperturadell’incisione e la pulizia chi-rurgica dei tessuti da tutto ilmateriale infetto.Quando l’infezione è estesaall’osso e ai tessuti circostanti,può essere necessario rimuo-vere la protesi. In quei pazien-ti che non sono in grado dicamminare e che hanno tessu-to osseo residuo insufficienteo infezioni dovute a organismialtamente resistenti, è possibi-

le che gli impianti debbanoessere rimossi in modo per-manente. Infine, l’amputazio-ne dell’arto può rendersinecessaria, ma solo come ulti-ma risorsa e dopo un esameapprofondito in un centrospecialistico.Relativamente al trattamentoantibiotico, le linee guida rac-comandano una durata daquattro a sei mesi con sommi-nistrazione intravenosa oppu-re orale di farmaci altamentebiodisponibili.

Renato Torlaschi

Osmon DR, Berbari EF,Berendt AR, Lew D, ZimmerliW, Steckelberg JM, Rao N,Hanssen A, Wilson WR.Diagnosis and management ofprosthetic joint infection: clini-cal practice guidelines by theinfectious diseases society ofamerica. Clin Infect Dis. 2013Jan;56(1):e1-e25.

Linee guida per diagnosi e trattamento delle protesi infette

EPIDEMIOLOGIA

L’attività fisica si confermacon sempre maggiori eviden-ze scientifiche come uno deisegreti per una buona salutegenerale e per mantenere lafunzionalità di muscoli, ten-dini e ossa. Ma, come spessoaccade, anche in questo casoil concetto chiave è quellodella giusta misura.A livello tendineo, per esem-pio, un esercizio fisico regola-re e moderato, aumenta ilricambio del collagene, rendele fibre più resistenti, miglio-ra le potenzialità tensoelasti-che e ha persino mostrato di

agire positivamente sulle pic-cole infiammazioni; ma se siesagera, oltre ai sovraccarichie ripetuti microtraumi, portaa una riduzione dell’apportoematico, genera una situazio-ne di anossia o sub-anossia incui proliferano i radicali libe-ri che, come è noto, sonodannosi per le cellule.Uno fra i più interessanti trai contributi scientifici recen-ti riguarda però la cartilagi-ne ed è stata presentata almeeting annuale dellaRadiological Society of NorthAmerica (Rsna) tenuto lo

scorso novembre a Chicago.Con l’invecchiamento dellapopolazione, l’osteoartrosi diginocchio sta diventando unserio problema globale se èvero, come affermano iCenters for disease controland prevention, che questacondizione colpisce un anzia-no di 85 anni su due e, entroil 2030, riguarderà 67 milionidi persone solo negli StatiUniti.In un precedente studio, iricercatori della University ofCalifornia di San Franciscoavevano già evidenziato

un’associazione tra l’attivitàfisica e la degenerazione dellacartilagine e ora hannoapprofondito la questioneosservandone l’evoluzione inun gruppo di persone dimezza età lungo un periododi quattro anni.Le immagini ottenute con larisonanza magnetica permet-tono di rilevare le aree carti-laginee con più acqua e quin-di lese, che hanno tempi dirilassamento trasversale T2più lunghi. Con questa meto-dica, i ricercatori hanno ana-lizzato le cartilagini di 205adulti, dai 45 ai 60 anni, cheavevano in precedenza parte-cipato a un’iniziativa di pre-venzione e trattamento del-l’osteoartrite di ginocchiomessa in campo dal NationalInstitutes of Health.Ne è emerso che i soggettiabitualmente impegnati inattività fisiche intense, come

la corsa, hanno un maggiorgrado di degenerazionedelle cartilagini e sono quin-di a maggior rischio di svi-luppare osteoartrite. Ma lasedentarietà non è unabuona opzione, come con-ferma Thomas M. Link, ilcoordinatore dello studio:«quando abbiamo confron-tato i dati fra i diversi grup-pi di partecipanti, abbiamoevidenziato un aumento deitempi T2 tra le personemaggiormente attive, ma lostesso risultato si è avuto percoloro che hanno livelli diattività fisica particolarmen-te bassi; sembra che esistaun livello ottimale di attivitàfisica in grado di preservarela cartilagine».Come fanno notare gli auto-ri dello studio, secondo lerisonanze magnetiche stan-dard i difetti cartilagineiappaiono irreversibili, ma i

tempi di rilassamento T2possono costituire un otti-mo indicatore dei primisegni di degenerazione. «Lacosa eccitante – riferisce ildottor Link – è che questoinnovativo metodo di misu-razione ci fornisce informa-zioni a livello biochimico eoffre la possibilità di rilevarecambiamenti precoci chepotrebbero essere ancorareversibili e prevenuti». Ed èancora l’esercizio fisico,svolto però a intensitàmoderata, a costituire unotra i più efficaci strumenti diprevenzione: nuotare o cam-minare, attività a bassoimpatto hanno un’azionebenefica e contribuiscono atenere sotto controllo l’obe-sità, un altro riconosciutofattore di rischio per l’osteo-artrosi di ginocchio.

Renato Torlaschi

Quanta attività fisica perconservare la cartilagine?

MEDICINA DELLO SPORT

<<9 Review della letteratura internazionale OrthOviews

Quando è ragionevole ricor-rere all’ecografia articolare emuscolo-tendinea? In qualicasi è opportuno ricorrere aquesta tecnica? L'AmericanCollege of Rheumatology(Acr) ha voluto dare il suocontributo per rispondere aqueste domande.«L'ecografia articolare emuscolo-tendinea (Msus) èstata adottata da molti reu-matologi clinici, ricercatori incampo reumatologico e altrispecialisti che trattano ipazienti reumatologici negliStati Uniti e soprattutto in

Europa. La sua ampia diffu-sione è stata indotta dall'utili-tà percepita per la diagnosi eper il controllo delle malattiereumatiche e muscoloschele-triche, oltre che dalle claimsriguardo al miglioramentodella diagnosi clinica e deirisultati» scrivono gli autoridello studio pubblicato sullarivista Arthritis Care &Research.In considerazione di questacrescente popolarità, l'Acr havoluto fornire alcune racco-mandazioni sulla “ragionevo-lezza” del ricorso alla Msus.

Occorrono però due premes-se: prima di tutto, bisognaprecisare che l'esame è statosempre considerato dall’Acrcome aggiuntivo e comple-mentare rispetto ai consuetiesami reumatologici. Di con-seguenza la società scientificanon consiglia mai di effettua-re un test Msus quando si ègià in possesso di una dia-gnosi con buone basi. Inoltre,il panel dell’Acr non ha presoin considerazione il costodell'esame Msus, perciò leraccomandazioni sono daconsiderarsi “generose”.

Dopo il consueto processo dianalisi della letteratura dispo-nibile e consultazioni delcomitato di esperti,l'American College ofRheumatology ha formulato14 raccomandazioni. Tra leprime tre raccomandazioni, sitrova quella per pazienti condolore articolare, gonfiore osintomi meccanici, senza unadiagnosi definitiva basata sul-l'esame clinico: in questi casi èconsiderata ragionevole l'ef-fettuazione dell’esame Msusper le articolazioni gleno-omerale, acromioclavicolare,

sternoclavicolare, gomito,polso, metacarpofalangea,interfalangea, di anca, ginoc-chio, caviglia, mesopiede emetatarsofalangea. Ma nonper l'articolazione temporo-mandibolare e la costocon-drale. Un esame Msus dellestesse articolazioni è statoconsiderato ragionevole perun paziente con mono o oli-goartralgia, per valutare l'ar-trite infiammatoria o l'entesi.Anche per un paziente conuna diagnosi di artriteinfiammatoria e nuovi sinto-mi è ragionevole effettuareun esame Msus, per gli stessisiti ed entesi. Seguono altre11 raccomandazioni. Preoccupazioni per l'uso delMsus sono emerse per lavalutazione della arterite acellule giganti, per l'altorischio di non riuscire a dia-gnosticare la malattia. Lametodica Msus non è consi-gliata neanche per altre con-

dizioni, tra cui la capsulitedella spalla, la fascite eosino-fila, la miosite. In generale, il panel di espertiha condiviso un'approvazio-ne del metodo come ragione-vole, ma non obbligatorio,nella pratica clinica, graziealla sua tecnologia intrinseca-mente sicura. Comunque ilMsus ha alcune limitazionitecniche e può portare a clas-sificazione errata. In ognicaso non è stato consideratoil costo dell'esame, che è unelemento importante dellevalutazioni mediche.

Claudia Grisanti

McAlindon T et al. AmericanCollege of Rheumatologyreport on reasonable use ofmusculoskeletal ultrasonogra-phy in rheumatology clinicalpractice. Arthritis Care Res(Hoboken) 2012 Nov;64(11):1625-40.

Dolore fisico e paura del movimento: la kinesiofobia

RIABILITAZIONE

<< 8OrthOviews Review della letteratura internazionale

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLIFEDERICO II

C

M

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IGEAIone+Osteo190x265Trac.pdf 23-09-2010 16:57:32

Pregi e difetti dell’ecografia articolare e muscolo-tendinea

DIAGNOSTICA

Maggiore disabilità e dolorefisico, incremento di sinto-mi depressivi correlati apensieri nefasti, diminuzio-ne dell’autosufficienza,pericolosa limitazione neimovimenti: in definitiva unsensibile peggioramentodella qualità della vita. Eccocosa determina la kinesio-fobia, la paura cronica delmovimento, la cui alta inci-denza (50%) tra un gruppodi 84 pazienti trattati chi-rurgicamente per erniadiscale è stata messa in luceda un recente studio svede-se. I pazienti sono stati esami-nati attraverso la Tampascale for kinesiophobia(Tsk), parametro di valuta-zione internazionale con ilquale si è evidenziata, perl’appunto, una persistente ecostante preoccupazionedel tutto ingiustificata neldover compiere movimentiper paura di procurarsi

dolore o danni, capace dicompromettere tutte leazioni di vita quotidiana –anche lavorative – con chia-re ripercussioni anche dicarattere socioeconomico. Come spiegano gli autoridella ricerca, in pratica isoggetti con kinesiofobia siautoconvincono che con ilmovimento l’erniazionediscale potrebbe ripetersi oqualcosa possa “rompersi” edi rimando cominciano aridurre al minimo gli spo-stamenti e le attività, fino aquando non raggiungonouna situazione, questa sìpatologica, di quasi totalestaticità in casa. Trattasi diatteggiamenti e reazioni chesi insinuano lentamente eche hanno ricadute danno-se sugli esiti del post-opera-torio. Sì perché la kinesiofo-bia gioca un ruolo negativoanche sugli effetti beneficiottenibili grazie alla riabili-tazione, poiché induce chi

ne soffre a limitarsi oltremi-sura nell’esecuzione degliesercizi e dei movimentiprescritti. Ovviamente ilverificarsi di ciò dopo unintervento di discotomiapregiudica la piena e com-pleta ripresa della normalefunzionalità muscolo sche-letrica. C’è da sottolineare che ipazienti in questione (il50% affetto da kinesiofo-bia), dopo l’intervento,hanno ammesso la riduzio-ne del dolore che primaavvertivano soprattuttonella zona lombo-sacrale ealle gambe, ma allo stessotempo hanno dichiarato chela paura di sentire dolorepermane in loro intatta,come se non si fossero sot-toposti ad alcun intervento:si è senza dubbio in presen-za di un vero e proprio con-dizionamento psicologicoche non avrebbe ragion d’es-sere. Terapia psicologica di

supporto abbinata a unabuona e oculata riabilitazio-ne consentono un gradualerecupero della sicurezza edella reale percezione delproprio corpo: solo questopuò aiutare a sconfiggere ifantasmi della paura.Giunge da questa ricercal’ennesima conferma diquanto l’aspetto psicologicoabbia una sostanzialeinfluenza sul nostro benes-sere fisico, in quanto capacedi indurre malesseri edisturbi forse inesistenti, mache dal “malato” sono per-cepiti come estremamentereali.

M. V.

Svensson GL, Lundberg M,Ostgaard HC, Wendt GK.High degree of kinesiopho-bia after lumbar disc her-niation surgery: a cross-sec-tional study of 84 patients.Acta Orthop 2011 Dec;82(6):732-6.

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> RX (1) Pr. AP anca

Isabella è una signora di 75 anni ormai in pensione,che fino ad ora ha sostanzialmente goduto di buonasalute, lavorando come parrucchiera in un salone dibellezza. Una settimana fa, ha avvertito un dolore improvvisoin sede inguinale sinistra, senza traumi diretti, percui è stata condotta in pronto soccorso per eseguiredelle radiografie.

Le radiografie (1) estemporanee non hanno evidenziatofratture delle ossa al bacino a sinistra, né segni indirettidi fratture da stress, come dimostrano le immagini.Indagando nell’anamnesi remota della paziente, è risul-tata soffrire di una forma migrante di artrite delle picco-le articolazioni, per cui ha sostenuto per lungo tempocicli di terapia cortisonica; inoltre è stata operata pergozzo tiroideo all’età di 40 anni.È stata dunque eseguita anche un’indagine di tomogra-fia computerizzata (2), non disponendo in struttura di

apparecchiature per risonanza magnetica.Anche la Tc non ha mostrato chiari segni di fratture inatto all’anca sinistra, ma solo una lieve disomogeneitàstrutturale in sede subcondrale alla testa femorale.In considerazione della mancanza di fratture manifeste,la paziente è stata dimessa dal pronto soccorso consi-gliando riposo assoluto a letto ed eventuale completa-mento a breve dell’iter diagnostico con una risonanzamagnetica (3), che è stata di fatto eseguita poco tempodopo.IPOTESI DIAGNOSTICHE

Presa visione dell’iconografia a disposizione, qualepotrebbe essere l’ipotesi più plausibile?

• Secondarismi ossei al femore sinistro, senza fratture• Frattura patologica del femore sinistro

su secondarismi ossei• Frattura da stress al femore sinistro• Osteomielite del femore sinistro

a cura di giOrgiO castellazzila sOluziOne a pagina 14

> TC (2) Scansione assiale a, finestra osso > TC (2) Scansione assiale b, finestra per osso > TC (2) Scansione assiale c, finestra per osso

> RM (3) Sequenza STIR coronale a > RM (3) Sequenza STIR coronale b > RM (3) Sequenza T1 coronale a

> RM (3) Sequenza T1 coronale b > RM (3) Sequenza SPIR assiale mdc

> RX (1) Pr. AP femore

INDAGINI STRUMENTALI

?QUE S I TODIAGNOSTICO

F ORMAZ I ON E C ON T I NUA

<< CORSI E CONGRESSI<<

Congresso dell’Accademiauniversitaria di ortopedia

Congresso Eka: la chirurgiaprotesica di ginocchio in Europa

Isokinetic: un congresso sugli infortuni nel calcio

Il quinto congressodell’Accademia universitariadi ortopedia e traumatologiasi terrà ad Ancona, presso lafacoltà di medicinadell'Università Politecnicadelle Marche, giovedì 21 evenerdì 22 febbraio.«L’Accademia riunisce tutti idocenti universitari di orto-pedia e traumatologia con lafinalità di promuovere l’atti-vità di studio e di ricerca nelcampo dell’apparato loco-motore, soprattutto fra i giovani ricercatori – spiega il pro-fessor Luigi de Palma, presidente del congresso –. A que-sti giovani, in particolare, l’Accademia affida nei congressiannuali l’onore e l’onere di presentare l’attività clinica escientifica delle scuole universitarie alle quali appartengo-no. Ciò al fine di consentire un proficuo scambio di cono-scenze scientifiche, di metodiche di lavoro e di esperienzeprofessionali».Il programma del congresso si presenta ricco di contributiscientifici provenienti da tutte le università italiane. Nelleprime tre sessioni verranno svolti gli argomenti di scienzadi base; i moderatori di queste sessioni saranno i professo-ri Paolo Cherubino, Sandro Giannini, Ernesto Ippolito,Paolo Rossi, Ugo Pazzaglia e Paolo Tranquilli Leali. Ilavori scientifici proseguiranno con una serie di relazionidi ortopedia pediatrica con la moderazione dei professorVincenzo Guzzanti e Ciro Villani. I professori VincenzoDenaro e Franco Postacchini modereranno la successivasessione dedicata alle patologie del rachide. La giornata digiovedì si chiuderà con due sessioni riguardanti l'artosuperiore moderate dai professori Biagio Moretti, AlfredoSchiavone Panni, Michele D’Arienzo e Giuseppe Sessa.La mattinata di venerdì sarà dedicata a temi clinici e diricerca riguardanti l'arto inferiore. I professori FrancescoBenazzo, Giulio Guido, Massimo Innocenti, MaurilioMarcacci, Giuliano Cerulli, Carlo Fabbriciani, MicheleAttilio Rosa e Umberto Tarantino modereranno questeultime quattro sessioni previste.

CongrediorTel. 071.2071411 – Fax 071.2075629www.congredior.it – info@congredior.it

L'appuntamento con il con-gresso annuale di riabilitazionesportiva e traumatologia orga-nizzato dal Centro StudiIsokinetic è in programma peril 20 e 21 aprile (www.footbal-lmedicinestrategies.com). Comelo scorso anno, la rassegnascientifica si terrà all'estero, aLondra, all'interno del QueenElizabeth II ConferenceCentre.Il tema principale del con-gresso, incentrato sulle pro-

blematiche muscolo scheletriche del calciatore, sarà "Footballmedicine strategies for muscle and tendon injuries" e sarà unimportante momento di confronto tra tutti gli specialisti delsettore, dagli ortopedici ai medici dello sport, dai preparatoriatletici ai fisioterapisti. Dopo la scorsa edizione del congres-so, interamente focalizzata sull'articolazione del ginocchio,questa volta ci si concentrerà su tendini e muscoli.Il programma scientifico prosegue anche nella giornata del22 aprile, all'interno degli spazi del nuovo stadio di Wembley,quando è previsto un summit per valutare le strategie di pre-venzione degli infortuni. In questa riunione numerosi esper-ti mostreranno i risultati del loro lavoro quotidiano sulcampo, sia in ambito professionistico che amatoriale. Il puntodi partenza della discussione sarà il cambiamento nel nume-ro, nella modalità e nella tipologia degli infortuni nel calcio aseguito dei principali cambiamenti avvenuti in questi anni,almeno a livello professionistico: dall'aumentato numero dipartite giocate al sempre più frequente ricorso a terreni inerba sintetica.«Focalizzando la nostra attenzione solo su muscoli e tendini,sarà possibile approfondire argomenti molto specifici, come ilcomplesso legame tra guarigione biologica, fattori di crescita estimoli meccanici» ci ha spiegato il dottor Stefano Della Villa,presidente del congresso e di Isokinetic Medical Group, centromedico di eccellenza Fifa. Altri argomenti che verrannoaffrontati durante la manifestazione scientifica sono i delicatirapporti che intercorrono tra le tecniche chirurgiche e i proto-colli di riabilitazione, come avviene per gli atleti operati al ten-dine rotuleo o al tendine d’Achille, fino ad arrivare alle correla-zioni cliniche tra pubalgia e conflitto femoro-acetabolare.In ognuna delle sessioni, previste per i diversi distretti anato-mici, sono sempre analizzate le indicazioni chirurgiche, letecniche operatorie e le modalità di rientro allo sport agoni-stico.

Segreteria Isokinetic Tel. 051.2986814 – congressi@isokinetic.comwww.footballmedicinestrategies.com

Mercoledì 3 aprile la European Knee Associates (Eka) aprirà aFirenze (Palazzo dei Congressi) i lavori del congresso dal titolo"The osteoarthritic knee: best current practice in Europe". Lamanifestazione scientifica proseguirà fino al primo pomeriggiodi venerdì 5 aprile. Obiettivo dell'incontro, per il quale ci siaspetta la partecipazione di oltre 700 chirurghi provenienti datutto il mondo, è quello di fare il punto sui più attuali concetti dicura della patologia degenerativa del ginocchio.«I partecipanti, chirurghi specializzati sul ginocchio, chirurghiortopedici e giovani specializzandi potranno valutare al congres-so delle chiare linee guida per la loro pratica chirurgica quotidia-na – spiegano Andrea Baldini e Paolo Adravanti, presidenti delcongresso –. Inoltre – sottolineano i due chirurghi – i nuovi svi-luppi della disciplina e le nuove tecniche chirurgiche verrannodiscussi con i migliori esperti europei del ginocchio, anche attra-verso la presentazione di casi clinici». Proprio la discussione sucasi emblematici sarà una delle caratteristiche portanti del con-gresso, che punta quanto più possibile ad aprire un confronto suitemi più controversi della disciplina.

Eka fa parte dell'European Society of Sports Traumatology KneeSurgery and Arthroscopy (Esska) e riunisce al suo interno i piùimportanti specialisti europei della patologia degenerativa delginocchio. «Il primo incontro della nostra società scientifica aVienna nel 2011 è stato un successo, con dibattiti scientifici dialto livello – ricorda il francese Jean-Noël Argenson, presidenteEka –. Anche per questa edizione del congresso abbiamo confer-mato la cooperazione con l'International Congress for JointReconstruction (Icjr) e tutte le presentazioni scientifiche saran-no peer-reviewed, per garantire l'alta qualità dei contenuti pro-posti».Oltre alle sessioni cliniche e scientifiche, a Firenze sono statiorganizzati dei workshop in collaborazione con le aziende, che siterranno durante tutti i tre giorni del congresso.

Oic srlTel. 055.50351 – Fax 055.5001912infoeka2013@oic.it – www.europeankneeassociates.eu

Per informazioni

Per informazioni Per informazioni

> Luigi de Palma

> Paolo Adravanti

> Stefano Della Villa

> Andrea Baldini

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Pediatri, ortopedici, fisioterapisti e fisiatri si sono riuniti sabato24 novembre all'Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano inoccasione del congresso “Procedure nella traumatologia pedia-trica”.Il trattamento delle fratture, i traumi da sport, la terapia deldolore e la riabilitazione dei piccoli sportivi sono alcuni dei temiche sono stati discussi e analizzati sotto la guida dei responsabi-li dell’Unità operativa di ortopedia pediatrica dell'ospedalemilanese, il dottor Massimo Paleari e il dottor GiuseppeBiancardi, e con la collaborazione del dottor Domenico Curci(che vanta di essere uno dei primi ortopedici del primo TraumaCenter pediatrico italiano, che ha sede al Meyer di Firenze) cheha coordinato i lavori della segreteria scientifica del congresso,affidata a Giovanni Ravasio e Vincenzo Guarrella.Il punto di partenza, sottolineato da tutti gli esperti, è l'impor-tanza di differenziare la traumatologia dell’adulto da quella delbambino, che ha una fisiologia completamente diversa, essendoin evoluzione. Vi è quindi la necessità di formare ortopedicipediatri. Durante il congresso si è discusso dei trattamenti più idonei inlesioni traumatiche in età evolutiva, quali siano i criteri di accet-tabilità di deformità assiali in seguito a fratture e come ridurree trattare gli infortuni dei giovani sportivi.

Sottoporre i pazienti pediatrici a controlli periodici con l’orto-pedico pediatra consente di individuare precocemente i difetticongeniti, ma anche di correggere uno stile di vita inadeguato,come l’eccesso nelle attività sportive, una condizione sempre piùfrequentemente rilevata dagli esperti.Tra i difetti acquisiti e congeniti più diffusi nei bambini cisono il ginocchio valgo e il ginocchio varo, fisiologico sinoall’età di 6-7 anni, patologie comunemente definite come“ginocchia a X” e “ginocchia a parentesi”, dove il femore e latibia non sono allineati e creano un angolo ottuso apertolateralmente o medialmente. In particolare, il ginocchiovalgo è più frequente nelle bambine e si può accentuare siacome risultato di un trauma, ad esempio sportivo, sia come

conseguenza del sovrappeso.Il ginocchio varo e valgo possono essere corretti mediante l’in-serimento di una placca a forma di otto, in grado di sfruttare lacartilagine di accrescimento, interrompendo temporaneamen-te la crescita da un lato, eseguendo quindi una “crescita guida-ta” e risolvendo così il problema. Per il ginocchio varo però irisultati ottenuti sulla correzione possono essere talvolta insuf-ficienti. Laddove si verifichino questi casi, si può intervenireintorno ai 16-17 anni, in corrispondenza quindi della fine dellacrescita, con una osteotomia correttiva.L’Irccs Istituto Ortopedico Galeazzi ha adottato da tempo que-sta pratica proveniente dagli Stati Uniti e può vantare una casi-stica tra le più ampie in Italia nel trattamento del ginocchiovalgo e varo congenito o traumatico.

PATOLOGIE DEL GINOCCHIO IN ETÀ PEDIATRICAESPERTI RIUNITI AL GALEAZZI DI MILANO

> Da sinistra Massimo Paleari, Giuseppe Biancardi e Domenico Curci

CORSI E CONGRESSI << << 14

L’ A g e n d a d e l l ’ O r t o p e d i c o21-22 febbraio5° Congresso dell'Accademia Universitaria diOrtopedia e TraumatologiaAncona, Clinica Ortopedica A.O.U. Ospedali Riuniti Segreteria Organizzativa: CongrediorTel. 071.2071411 - Fax 071.2075629info@congredior.it

23 febbraioArtroscopia gomito e polso nella traumatologia:passato, presente e futuroMilano Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - Fax 051.3764173segreteriascientifica@siaonline.itwww.siaonline.net

1-2 marzo5° Congresso internazionale teorico-pratico dichirurgia di ginocchio con live surgeryLa ricostruzione protesica compartimentaleMilano, Hotel Marriott Segreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - event@keywordeuropa.com

18-20 marzoGiornate di aggiornamento multiprofessionaleVII corso teorico-praticoRiabilitazione, una scienza in cammino: il nuovoin medicina fisica e riabilitativaLa Villa (BZ)Segreteria Organizzativa: Medi K srlTel. 06.48913318 - Fax 06.89280089lavilla2013@medik.net - www.simfer.it

19-23 marzoAnnual Meeting of the American Academy ofOrthopaedic Surgeons (AAOS)Chicago, UsaSegreteria Organizzativa: AAOSmeeting@aaos.org - www.aaos.org

22 marzoAll around the wrist: intracarpal lesionsMilano, Istituto Ortopedico Gaetano PiniSegreteria Organizzativa: Keyword Europa srlTel. 02.54122513 - info@keywordeuropa.com

29 marzoCorso nazionale SIALa chirurgia artroscopica di cavigliaForlì, Ospedale G.B. MorgagniSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693750 - Fax 02.201176lorena.losi@dynamicommunications.it

3-5 aprileThe osteoarthritic knee. Best current practice inEuropeFirenze, Palazzo dei CongressiSegreteria Organizzativa: Oic srlTel. 055.50351 - Fax 055.5001912infoeka2013@oic.it - www.europeankneeassociates.com

5-6 aprilePrimum non nocere - Sanità vs MalasanitàCosenza, Teatro A. RendanoSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.62277364sicoop@balestracongressi.comwww.sicoop.it

12-13 aprileGinocchio e sport. Dall'infortunio al rientro incampoRoma, Palazzo Carpegna Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - Fax 051.3764173segreteriascientifica@siaonline.it

12-13 aprileC’è ancora spazio per l’accoppiamento metallo-metallo nella chirurgia protesica dell’anca?Roma, Aula Magna Sapienza Università di RomaSegreteria Organizzativa: Zeroseicongressi srlTel. 06.8416681 - Fax 06.85352882info@zeroseincongressi.it

15-16 aprile2° corso base e avanzato: il gomito traumaticoTorino, Aula magna CTO TorinoSegreteria Organizzativa: StudioprogressTel. 030.40164 - info@studioprogress.it

19 aprileCorso "La chirurgia artroscopica di caviglia"Forlì Segreteria Organizzativa: Segreteria SIATel. 051.380748 - Fax 051.3764173segreteriascientifica@siaonline.it

20-22 aprileCongresso internazionale IsokineticFootball medicine strategies for muscle andtendon injuriesLondra, Queen Elizabeth II Conference CentreSegreteria Organizzativa: Isokinetic Medical GroupTel. 051.2986814 - Fax 051.2986886www.isokinetic.com - congressi@isokinetic.com

2-4 maggio106° Congresso SOTIMILe osteonecrosi. Stato dell'arte e prospettive futureNapoliSegreteria Organizzativa: MCM Eventi e CongressiTel. 081.7611085 - Fax 081.664372segreteria@mcmcongressi.it

4 maggio6° Congresso Regionale AliotoLa patologia del LCA: allograft vs autograftGenovaSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com - www.otodi.com

La diagnosi esatta è «frattura patologica del femore sinistrosu secondarismi ossei».La signora si è infatti scoperta affetta da tumore polmonareprimitivo a sinistra, come dimostra l’immagine TC torace.Inoltre, nell’iconografia mostrata nella presentazione delcaso, è visibile un grossolano linfonodo patologico in sedepelvica a destra.

ORTORISPOSTARISPOSTA AL QUESITO DIAGNOSTICO

> TC torace, finestra per polmone

Tabloid di Ortopedia Anno VIII - numero 1 gennaio-febbraio 2013Mensile di informazione, cultura, attualità

Direttore responsabilePaolo Pegoraro p.pegoraro@griffineditore.it

RedazioneAndrea Peren redazione@griffineditore.it

Segreteria di redazione e trafficoMaria Camillo customerservice@griffineditore.itTel. 031.789085 - Fax 031.6853110

Grafica e impaginazioneMinù Art • boutique creativa - www.minuart.it

Hanno collaborato in questo numero: Giorgio Castellazzi,Claudia Grisanti, Renato Torlaschi

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VenditeStefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.itSergio Hefti (Agente) s.hefti@griffineditore.itManuela Pavan (Agente) m.pavan@griffineditore.itNadia Santini (Agente) n.santini@griffineditore.it

TIRATURA DI QUESTO NUMERO: 8.000 copie

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9-10 maggio 44° Congresso OTODIL'artrosi compartimentale del ginocchioLa patologia coxo-femorale nel paziente giovaneattivoRoma, Centro Congressi Roma EventiSegreteria Organizzativa: Ad Arte srlTel. 051.19936160 - Fax 051.19936700info@adarteventi.com - www.otodi.com

16-18 maggioXXXVI Congresso GISBologna, Sala Maggiore di Bologna CongressiSegreteria Organizzativa: My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270info@mymeetingsrl.com - www.gis-italia.net

23-24 maggioCongresso Società Italiana Fissazione Esterna (SIFE)Sinergia multidisciplinare in fissazione esternaPacengo (VR), Hotel Parchi del GardaSegreteria Organizzativa: Iantra srlTel. 045.8303306 - Fax 045.8388581info@iantra.it

23-25 maggio9° corso nazionale Società medica italianaparaplegia (SOMIPAR)PerugiaSegreteria Organizzativa: PLS Educational spaTel. 055.2462235 - Fax. 055.2462270somipar@promoleader.com - www.somipar.it

24-25 maggio3° congresso nazionale Società Italiana diFisioterapia (SIF)Attualità e prospettive dell'esercizio terapeutico infisioterapia: concetti e proposte a confrontoNapoli, Università di Napoli Federico IISegreteria Organizzativa: Società Italiana Fisioterapia info@sif-fisioterapia.it - www.sif-fisioterapia.it

29 maggioCorso teorico-pratico di chirurgia dei traumi delretropiedeTorino, Azienda Ospedaliera CTO- M. Adelaide Segreteria Organizzativa: Il Melograno Servizi Tel. 011.505730 - Fax 011.590940segreteria@ilmelogranoservizi.com

31 maggioMaster Class Sigascot “Cartilage and sport”Milano, Istituto Clinico HumanitasSegreteria Organizzativa: Segreteria SigascotTel. 055.2399112 - Fax 055.4641490segreteria@sigascot.com