Stadi dell’età evolutiva

• Embrione 0-60 gg dopo la fecondazione• Feto 61-280 gg dopo la fecondazione• Neonato 0-28 gg dopo la nascita

– pretermine < 37 settimane, posttermine > 41 settimane

– LBW < 2500g; VLBW < 1500 g; ELBW < 1000 g

– SGA <10 ° C; AGA 10-90° C; LGA > 90°C

• Lattante 1-12 mesi • Età prescolare 1-4 anni• Età scolare 5-10 anni• Adolescenza 11-18 anni

Neonato appropriato per l’età gestazionale (Appropriated for Gestational Age o “AGA”): neonati con peso alla nascita compreso tra il 97° e 10° percentile.

Neonato piccolo per l’età gestazionale (Small for Gestational Age o “SGA”): neonati con peso alla nascita < 10° percentile.

Incidenza: 2,5% Paesi industrializzati

20% Paesi in via di sviluppoMorbilità: 5-10 volte >

Neonato con ritardo di crescita intrauterino (Intrauterine Growth Retardation o “IUGR”): velocità di crescita ↓ per processi patologici materni, fetali, placentari.

SGA

AGA

LGAIUGR

Profilo epidemiologico a Mickey Mouse dell’accrescimento neonatale

definizione

• la crescita intrauterina è calcolata rapportando le misure del feto (P, L, …) ai valori normali di riferimento per l’EG

• il peso alla nascita è il valore più accessibile e attendibile, quindi il più usato

• il cut-off di riferimento è il 10° percentile

crescita intrauterina

• fattori genetici

• fattori ambientali

IUGRfenomeno molto eterogeneo

– dal punto di vista clinico– dal punto di vista etiopatogenetico

diagnosi prenatale di IUGRmisurazione di indici ecografici ben standardizzati

• lunghezza del femore• lunghezza dell’omero• diametro biparietale• circonferenza toracica• circonferenza addominale• …

↓stima ecografica di peso e lunghezza del feto

IUGR

simmetrico

• riduzione globale del potenziale di crescita

asimmetrico

• ↓ peso• regolare accrescimento

degli altri parametri antropometrici (L, CC, BMI, IP, …)

IUGR simmetrico

• disturbo precoce (I trimestre)• ipoplasia cellulare (↓ n° cellule)• ↓ concomitante della crescita di:

– testa– tronco– arti– tutti gli organi– peso– lunghezza– …

IUGR simmetrico

• anomalie cromosomiche• malformazioni congenite• IUGR costituzionale

• infezioni transplacentari– toxoplasma– rosolia– citomegalo– herpes– sifilide– …

• altri teratogeni– fumo– alcool– droghe– farmaci– …

IUGR asimmetrico

• disturbo tardivo (III trimestre)• ipotrofia cellulare (↓ depositi cellulari, es.

glicogeno, grasso)• la crescita cerebrale e la crescita in lunghezza sono

più a lungo conservate della crescita ponderale globale

• circonferenza cranica proporzionalmente > circonferenza addominale

• la crescita di tronco e addome è inferiore rispetto a quella di altri organi

• ↓ IP (100xPN/L3)

IUGR asimmetrico

• patologie croniche materne– ipertensione– collagenopatie– patologie renali– patologie cardiorespiratorie– diabete mellito– emoglobinopatie– …

• pre-eclampsia

• disturbi della vascolarizzazione placentare– placenta previa– ↓ perfusione

uteroplacentare– trasfusione gemello-

gemello– …

etiologia IUGR

fattori estrinseci

• ↓ disponibilità di nutrienti

• patologie croniche materne

• ↓ perfusione uteroplacentare

• teratogeni ambientali– infezioni congenite

– farmaci, droghe, tossine

fattori intrinseci

• background genetico

• malformazioni congenite

• meccanismi genetici– aberrazioni cromosomiche

– mutazioni geniche

• meccanismi epigenetici

Vita Intrauterina

Vita Extrauterina

Adattamento Neonatale

Adattamento Neonatale

• respirazione

• circolazione

• scambi gassosi

• termoregolazione

• alimentazione

Respirazione

Respirazione

SURFACTANTE ALVEOLARE• Costituito da:

– 90% miscela di lipidi (fosfolipidi, lecitine)– 10% proteine (stabilizzanti alveolari)

• Prodotto da pneumociti di II tipo (10% delle cellule alveolari; 90% pneumociti di I tipo con funzioni di rivestimento alveolare

• Funzione di riduzione della tensione superficiale (contrasta il collasso alveoli a fine espirazione, riduce il lavoro inspiratorio)

• Deficit nel pretermine e in condizioni patologiche (asfissia, sepsi, acidosi)

• Quadro clinico da carenza: distress respiratorio del pretermine (malattia con membrane ialine)

• Prevenzione: somministrazione di cortisone nelle gravide a rischio di parto pretermine

• Somministrazione di surfattante artificiale (estrattivo) nei neonati con RDS

CIRCOLAZIONE FETALE CIRCOLAZIONE POSTNATALE

Parametri vitali (APGAR 1’ e 5’)

Parametri Punteggio0 1 2

frequenza cardiaca assente < 100/min > 100/min

sforzo respiratorio assente irregolare, pianto

flebile

vigoroso, pianto

valido

tono muscolare flaccido ridotto valido

reattività riflessa assente smorfia pianto, tosse

colorito della cute cianotico, pallido cianosi periferica roseo

Esame clinico in sala parto

• cute• pianto• respirazione• attività cardiaca• tono• reattività

• stato generale di crescita (peso, EG)

• pervietà coane, esofago, ano• traumi da parto• vasi ombelicali (2 arterie, 1

vena)• polsi periferici

(femorali, brachiali)• genitali

Esame clinico nel nido• peso , L, CC

• note esame in sala parto

• traumi da parto

• note dismorfiche, malformazioni

• obiettività respiratoria, cardiocircolatoria e addominale

• genitali

• esame neurologico e riflessi

• stabilità anche (manovre di Ortolani e Barlow)

Valori normali dei principali parametri vitali del neonato

frequenza cardiaca (FC) 120-160/min

frequenza respiratoria (FR) 30-60/min

temperatura 36-37,5 °C

pressione arteriosa sistolica 60-70 mmHg

L’alimentazione del “lattante”

• Latte materno (0-12 mesi)

• Latti adattati (0-6 mesi)

• Divezzamento (4-6 mesi)

• Latti di proseguimento (6-12 mesi)

• Latti di crescita (12-36 mesi)

• Latti speciali

Vantaggi del latte materno• completezza nutrizionale• sicurezza e sterilità• proprietà antiinfettive• riduzione di incidenza di allergie ed intolleranze

alimentari• aumento del livello di integrazione affettiva madre-

figlio (bonding = attaccamento)• basso costo economico• riduzione di patologie a distanza (obesità, aterosclerosi)

Caratteristiche del latte materno• Calorie = 67 Kcal /dl• carboidrati = 7 g/dl (40% calorie totali)

– 90% lattosio (glu+gal)• assorbimento lattasi dipendente • riduzione pH fecale e proliferazione di lattobacilli protettivi

– 10% altri oligosaccaridi di alto valore biologico• derivati dal lattosio per opera di glicosiltrasferasi della ghiandola

mammaria che aggiungono fucosio, galattosio, acido sialico, N-acetil-glucosamina

• questi oligosaccaridi resistono al pH acido gastrico ed ai sali biliari e raggiungono intatti il colon

– stimolo sulla flora microbica intestinale bifidogena di lattobacilli (prebiotici)

• Carboidrati nel latte vaccino = 4,8 g/dl

• Latti adattati vanno modificati con aggiunta di lattosio e/o maltodestrine (polimeri di glucosio)

• Sconsigliati:– glucosio libero

• aumento osmolarità e fomazione di glicolipidi e glicoproteine

– saccarosio (glucosio + fruttosio)• mancato effetto acidificante intestinale)

Caratteristiche del latte materno

• Lipidi = 3,8 g/dl (50% calorie totali)– colesterolo 150 mg/dl (in tracce nel latte vaccino)– trigliceridi come fonte principale (migliore digeribilità nel

latte materno per presenza di una lipasi)– acidi grassi monoinsaturi/poliinsaturi = 3:1

• apporto calorico polinsaturi 4-8% calorie totali)• acido linoleico (omega 6) = 3-7% calorie totali (4 volte maggiore

di quello del latte vaccino)• rapporto omega6 (linoleico)/ omega3 (linolenico) tra 4:1 e 10:1

(equilibrio fondamentale per evitare squilibri nei derivati)– derivati omega 6 = arachidonico (flogosi) / omega 3 = DHA (SNC)

Le Proteine nel latte

materno

• apporto proteico = 0,8 - 1,2 g/dl– latte vaccino = 3,6 g/dl

• rapporto caseina/sieroproteine = 40/60 (30/70)– latte vaccino 80/20

• catene caseiniche prevalenti = tipo beta– nel latte vaccino tipo alfa (ricche di fenilalanina)

• Principali sieroproteine:– lattoalbumina

• sintesi e trasporto lattosio– nel latte vaccino prevale betalattoglobulina (rischio APLV)

– lattoferrina • lega e trasporta ferro ione e svolge attività antibatterica

– lisozima • attività antibatterica, resistente al pH acido ed agli enzimi digestivi

– lipasi • avvia la digestione lipidica

– amilasi, lattasi • avviano la digestione degli zuccheri

– fibronectina • opsonizzante verso i batteri

– IgA secretorie • agglutinazione batterica e neutralizzazione tossinica

IgA e latte materno• I neonati sono sprovvisti di IgA nelle mucose alla nascita

per la sterilità dell’ambiente intrauterino• Agiscono inducendo agglutinazione batterica e

neutralizzazione tossinica, prevenendone la fissazione alla mucosa

• Sono presenti in forma dimerica– complessate tra loro attraverso un frammento di giunzione (J)

e successiva elaborazione citoplasmatica che le rende resistenti alle proteasi

• Non attivano il complemento, per cui non sviluppano flogosi dopo agglutinazione

• Sono molto più concentrate nel colostro (1 g/dl) rispetto al latte maturo (0,1 gr/dl), ma l’apporto complessivo con il latte materno è sempre elevato

• Rispecchiano la memoria e l’esperienza immunitaria della madre

Latti adattati• sostitutivi o integrativi del latte materno

– da usare solo in sua assenza o carenza– le controindicazioni all’allattamento sono molto poche

• infezioni HBV o HIV attiva• ragadi estese o mastiti

• modificati nella quota proteica– riduzione delle proteine totali a 1,5-2 g/dl– modifica del rapporto sieroproteine/caseina sino a valori 40/60 con

aggiunta di sieroproteine– le formule per neonati pretermine hanno valori di proteine ancora più

elevati (2-3 g/dl) per le esigenze di una maggiore velocità di crescita– rischio APLV legato alla beta-lattoglobulina

• uso di latti con proteine idrolizzate (in genere solo sieroproteine)– l’idrolisi può essere chimica, fisica o enzimatica– debole (prevenzione APLV) o spinta (terapia APLV)– in casi gravi di APLV si usano latti con solo aminoacidi liberi

Minerali nel latte materno

• Contenuto totale = 0,2 g/dl (basso apporto soluti)– nel latte vaccino 0,7 g/dl

• Calcio = 340 mg/L, Fosforo = 140 mg/L, Rapporto Ca/P = 2,4:1– nel latte vaccino: Ca 1220 mg/L, P 960 mg/L, Ca/P = 1,3:1– il rapporto ca/p del latte materno garantisce un perfetto

assorbimento intestinale • maggiore rispetto al latte vaccino che presenta concentrazioni più alte

– nel latte materno presenza di vitamina D3 idrosolubile (presente solo in tracce nel latte vaccino)

• negli allattati con latte vaccino (anche adattato) rischio di ipomineralizzazione ossea e di ipovitaminosi D (se non supplementata)

Minerali nel latte materno• Contenuto totale di ferro = 0,05-0,1 mg/dl

– sovrapponibile a quello del latte vaccino in valore assoluto

• L’assorbimento di ferro del latte materno è pari al 50-60% del

totale

– nel latte vaccino a circa il 10%

• La maggiore biodisponibilità del ferro nel latte materno è

dovuta soprattutto alla sua configurazione bivalente che ne

favorisce il trasporto all’interno delle cellule intestinali

Divezzamento: definizione

Fase di passaggio da una

alimentazione esclusivamente

lattea ad un sistema integrato o

misto che prevede l’introduzione

di alimenti anche solidi

Divezzamento: epoca• Il periodo considerato più idoneo varia tra 4

e 6 mesi• Fattori che tendono a favorire una attesa:

– allattamento materno– prematurità– diatesi atopica

• Fattori che tendono a favorire un anticipo:– scarsa compliance del lattante nei confronti delle

formule– ritmo di crescita insoddisfacente e necessità di

un maggior apporto calorico

Motivi che controindicano un inizio precoce (< 4° mese) del

divezzamento• Insufficienza ed incompletezza dei movimenti

di masticazione

• Assenza del riflesso di espulsione (difesa)

• Insufficiente controllo del capo e difficoltà di mantenere la “stazione seduta”

• Attesa della “gut closure” (chiusura delle giunzioni intercellulari che riduce la permeabilità dell’intestino ed il rischio di sensibilizzazione)

Tra 4 e 6 mesi l’allattamento esclusivo (anche materno) può diventare inadeguato per apporto di energia totale e di

micronutrienti

• Rischi di un

divezzamento troppo

precoce (< 4 mesi)

– Allergie alimentari

– Iperalimentazione ( e

patologie correlate)

– Riduzione della

produzione lattea materna

(negli allattati al seno)

• Rischi di un

divezzamento tardivo (>

6 mesi)

– Riduzione della velocità

di crescita

– Anemia carenziale

– Deficit immunitario

Divezzamento: errori nutrizionali

• Apporti proteici troppo alti con eccesso di alcuni

aminoacidi essenziali (valina ed isoleucina) e deficit

di altri (triptofano, treonina, lisina)

• Basso apporto lipidico con eccesso di acidi grassi

saturi rispetto agli insaturi

• Deficit di micronutrienti essenziali – ferro iposiderosi tissutale, anemia

ferrocarenziale– zinco deficit imunitario, infezioni ricorrenti– iodio disfunzione tiroidea– fluoro carie ed ipomineralizzazione smalto

IPOGLICEMIA NEONATALE• DEFINIZIONE.

– Livello di glucosio (tra o e 3 giorni di vita) • < 35 mg/dl nel neonato a termine • < 25 mg/dl nel pretermine • oltre il 4° giorno < 40 mg/dl

• L’omeostasi glicidica è garantita nel periodo fetale dalla placenta– le riserve di glicogeno epatico e muscolare si incrementano tra 36 e 40 settimane

• Alla nascita il taglio del cordone ombelicale sovverte l’omeostasi – si attivano prima glicogenolisi, poi lipolisi con neoglucogenesi (per azione di ormoni

controinsulari: glucagone, cortisolo, ACTH, GH, adrenalina)– con l’alimentazione si ha aumento della glicemia, liberazione di insulina con stimolo alla

sintesi di glicogeno (fegato, muscolo, rene) e lipidi (tessuto adiposo)• L’insulina (e IGF) agisce attraverso

– aumento ingresso di glucosio nelle cellule (azione polarizzante consensuale)– favorisce la conversione in glicogeno e la sintesi di trigliceridi– promuove incorporazione aminoacidi nelle proteine

• Patogenesi dell’ipoglicemia neonatale– inadeguate riserve di glicogeno

• prematurità, ritardo di crescita intrauterino

– aumento delle richieste • ridotto intake calorico e glicidico in particolare• ipotermia• policitemia

– iperinsulinismo• neonato da madre diabetica, nesidioblastosi, sindrome di Wiedemann-Beckwith

(duplicazione 11p15)

– cause endocrine• deficit ACTH, deficit glucagone, panipopituitarismo

– cause iatrogene– deficit enzimatici congeniti

• Ipoglicemia sintomatica– pianto anomalo, tremori, convulsioni generalizzate o focali,

cianosi, bradicardia, tachipnea, letargia, coma

• Ipoglicemia asintomatica (assenza di segni neurologici)– encefalopatia con esiti a distanza se dura da oltre 6 ore

• ritardo mentale, disturbi motori, ipercinesie, ….

• Diagnosi precoce– controllo alla nascita della glicemia a tutti i neonati e poi almeno

una volta al dì per 3 gg (o più in caso di fattori di rischio)

• Trattamento tempestivo– correzione parenterale (e.v.): 6-15 mg/Kg/min glucosio

• Profilassi– inizio precoce dell’alimentazione

• sol. glucosata o latte materno

FISIOPATOLOGIA DELL’ITTERO NEONATALE

L’ittero del neonato rappresenta uno degli eventi parafisiologici dell’età neonatale. (60% dei neonati a termine e 80% pretermine)

75% EME

BILIRUBINA

25% ERITROPOIESI INEFFICACEE ALTRE PROTEINE

ALBUMINA COMPLESSO ALBUMINA-BILIRUBINA

CAPTATA NEL FEGATO E CONIUGATADALLA UDPG IN FORMA IDROSOLUBILEED ELIMINATA CON LA BILE

Alla nascita, nei primi giorni di vita il fegato non metabolizza il carico aumentato di bilirubina, con accumulo di bilirubina e ittero.

Neonato itterico sano o malato?

ITTERO FISIOLOGICO ITTERO PATOLOGICO

• Insorgenza dopo 24 48 h dalla nascita.

• Iperbilirubinemia indiretta non oltre 13 mg/dl a termine in 3°-4° giornata e 15 mg/dl pretermine in 5°-8° giornata.

• Velocità di accumulo della bilirubina sierica <0.5 mg/dl/h.

• Scompare o si riduce dopo 4-5 gg a termine e dopo 7-9 gg pretermine.

• Comparsa di iperbilirubinemia nelle prime 24h di vita con velocità di incremento nel siero >0.5 mg/dl/h.

• Supera i 13 mg/dl nel neonato a termine in 3°-4° giornata e 15 mg/dl nel neonato pretermine in 5°-8° giornata con persistenza di valori elevati oltre la 1° settimana di vita.

• Bilirubinemia diretta >1,5-2 mg/dl.

La maggior parte degli itteri neonatali è dovuta ad una iperbilirubinemia di tipo indiretto, di cui si distinguono tre gruppi principali:

• Forme da aumentata produzione di bilirubina: MEN Rh, MEN AB0, G6PD, sferocitosi, ellissocitosi, riassorbimento di raccolte ematiche, policitemia.

• Forme da ridotto uptake epatico di bilirubina: s. di Gilbert

• Forme da ridotta coniugazione epatica: s. di Crigler-Najar, ittero da latte materno

Gli itteri neonatali da iperbilirubinemia diretta sono invece causati da:

• Epatite idiopatica neonatale

• Atresia delle vie biliari

• Asfissia perinatale

FATTORI DI RISCHIO DELL’IPERBILIRUBINEMIA

Fattori di rischio materni

Fattori di rischio neonatali

Sangue tipo AB0 o incompatibilità RH

Allattamento materno

Farmaci

Diabete gravidico

Trauma da parto

Farmaci, Infezioni, Policitemia

Insufficiente nutrizione o eccessivo calo ponderale

Prematurità

TOSSICITA’ DELLA BILIRUBINA NEL NEONATO

L’insorgenza del kernicterus si verifica quando i livelli di bilirubinemia di tipo indiretto superano il 20 mg% nel neonato a termine e 16 mg% nel pretermine. A ciò concorrono lo stato di shock, l’acidosi e l’anossia. Tuttavia il livello di concentrazione della bilirubina che provoca ittero nucleare è imprevedibile, con variazioni tra i gruppi etnici e con la maturazione del bimbo.

Effetti sul SNC:

IMMEDIATI SECONDARI CRONICI

• Apatia• Cattiva alimentazione• Pianto incessante• Ipotonia muscolare

• Irritabilità• Attacchi epilettici• Ipertonia• Febbre• Apnea

• Ritardo mentale• Paralisi spastica• Sordità

Ittero neonatale protratto (> 7 gg)a bilirubina indiretta

• Prematurità o EG < 38 settimane– Insufficiente maturazione enzimatica e/o recettoriale

• Allattamento al seno materno– Insufficiente apporto calorico induzione eme-ossigenasi

> produzione bilirubina

• Ittero da latte materno (multifattoriale)– Deconiugazione intestinale acido glicuronico glicuronidasi del

latte materno aumento riassorbimento intestinale bilirubina (circolo enteroepatico)

– Acidi grassi a catena molto lunga inibizione glicuronoconiugazione epatica

– Interferenza promoter enzimatico (eterozigote s. Gilbert)

Ittero neonatale protratto (> 7 gg) a bilirubina indiretta

• Ipotiroidismo• Cefaloematoma (da riassorbimento)• Ematoma surrenale (da riassorbimento)

– Asfissia perinatale, travaglio di parto prolungato ecografia addome

• Incompatibilità ABO anemia tardiva• Anemia emolitiche su base genetica

– Deficit G6PD, altri enzimi a trasmissione AR (eterozigosi composte)

• S. Crigler-Najar – I tipo risposta al PhBarb– II tipo senza risposta al PhBarb

ALTERAZIONI RESPONSABILI DI IPERBILIRUBINEMIA INDIRETTA

• Malattia emolitica del neonato (MEN Rh), causata dal passaggio intrauterino di IgG dalla madre al feto quando la madre sia stata sensibilizzata nelle gravidanze precedenti da eritrociti fetali incompatibili.

• Sindrome di Crigler-Najar di tipo I, forma più grave da deficit completo di attività glucuronosiltrasferasica per mutazione di una delle regioni 3’ del gene UGT1 a trasmissione autosomica recessiva.

• Sindrome di Crigler-Najar di tipo II, ad andamento più moderato dovuto a deficit parziale di glucuronosiltrasferasi per mutazione dell’esone 1 del gene UGT1, trasmesso come carattere dominante.

• Sindrome di Gilbert, alterazione benigna spesso asintomatica caratterizzata da una lieve iperbilirubinemia indiretta associata a polimorfismo del promoter del gene UGT1A1 codificante la regione substrato-specifica dell’enzima glucuronosil trasferasi. La più comune mutazione è l’inserzione di 6 TA nel TATA box del promoter (TA6 TAA ripetizioni), interferendo con il TF IId con espressione e livelli dell’enzima 30% più bassi del normale.

ITTERO DA LATTE MATERNO

Negli ultimi trent’anni si è registrata un’aumentata incidenza di ittero neonatale in neonati sia pretermine che a termine con alimentazione naturale. Tuttavia è stato dimostrato che un ittero di qualche importanza ha un’incidenza bassa (5%), non essendo correlato con l’alimentazione materna.

Gli studi in questo campo hanno condotto ad individuare le cause di un eventuale ittero da allattamento, da non confondere con l’ittero da latte materno.

• Confrontati con i neonati allattati artificialmente quelli allattati al seno hanno un rischio da 3 a 6 volte maggiore di avere un ittero moderato. Ciò è dovuto ad uno scarso apporto nutrizionale o da minore frequenza di allattamento o da scarsa quantità di latte ingerito. La disidratazione conseguente causa ritardo nella emissione di meconio.

L’ittero da latte materno è più tardivo, prolungato, con livelli di bilirubina più elevati (12-20 mg/dl). Si può sviluppare in 1/3 circa dei neonati allattati al seno.

La causa è una riduzione della captazione – eliminazione epatica della bilirubina (pregnandiolo lipasi o acidi grassi inibenti la glucuonil-coniugazione) e da un aumento del suo riassorbimento intestinale per la -glucuronidasi.

DIAGNOSI DI ITTERO DA LATTE MATERNO

Il bambino deve avere più di 7 giorni, cosicchè l’iperbilirubinemia diagnosticata in 3° 4° giorno non possa generare confusioni diagnostiche.

Il bambino deve avere una crescita regolare con il latte materno, così come deve urinare ed evacuare frequentemente. Appare sano e vivace.

Diagnosi differenziale con infezioni delle vie urinarie, emolisi, ipotiroidismo congenito.

Presenza di iperbilirubinemia indiretta, anche se tuttavia è stato documentato un leggero aumento della bilirubina coniugata fino a 50-60 mol/l. La bilirubina solitamente si abbassa da sola senza alcun intervento, con una normalizzazione che va dalla 3° settimana alla fine del 3° mese.

TERAPIA DELL’IPERBILIRUBINEMIA

Fototerapia

Exsanguinotrasfusione

Terapia farmacologica

Esposizione del piccolo paziente, nudo e bendato, alla luce di lampade fluorescenti che emettono un’energia radiante, a lunghezza d’onda di 440-470 nm, in grado di determinare la fotodegradazione della bilirubina attraverso due reazioni:• fotoossidazione• fotoisomerizzazione.

Praticata quando i livelli di TSB >20 mg/dl nel pretermine o >25 mg/dl nel nato a termine.

• Farmaci che accelerano l’escrezione della bilirubina (fenobarbital)• Farmaci che alterano la produzione della bilirubina perché contenenti un eme sintetico che compete per il catabolismo dell’eme (mesoporfirina)• Inibitori dell’eme ossigenasi (metallomorfine)

Ittero neonatale con iperbilirubinemia anche diretta (> 20-40% del totale)

• SEGNI DI ALLARME– Cute itterica con sfumatura “verdinica”– Feci ipo/acoliche (grigiastre)– Urine ipercromiche

• Cause perinatali– Asfissia perinatale disfunzione

canalicolare, stasi biliare– Alimentazione parenterale alterazioni

qualitative biliari

Ittero neonatale con iperbilirubinemia anche diretta

(> 20-40% del totale)• Con compromissione condizioni generali

– Malattie congenite metabolismo• Galattosemia, fruttosemia, glicogenosi, tirosinemia

• Senza compromissione generale– Deficit alfa-1-antitripsina fenotipo/genotipo PIZZ– Fibrosi cistica test sudore analisi mutazioni– Atresia vie biliari ecografia epatica chirurgia– Epatiti connatali/neonatali indagini virologiche– Cisti coledoco imaging chirurgia– Ipoplasia duttulare intraepatica (S. Alagille)

dismorfie– Colestasi intraepatica benigna ricorrente biopsia– Deficit sintesi acidi biliari (autosomica recessiva)

analisi DNA– Sindromi Rotor, Dubin-Johnson biopsia