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    ANEMIA NEONATALCONCEPTO Y DEFINICIN La anemia comporta la reduccin de la masade glbulos rojos (GR), de la concentracin

    de hemoglobina (Hb) o del hematocrito(Ht). Los valores hematolgicos normalesvaran en funcin de la edad gestacional

    de la edad cronolgica.

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    La anemia durante la primera semana devida se confirma si los valores de hematesdescienden por debajo de !.""".""" pormm#, Ht central $%!& (en sangre capilarpueden encontrarse valores hasta '"&

    superiores)o hemoglobina $'!g dL pero la necesidadde tratamiento depender de la clnica

    de la edad gestacional.

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    . Ha *ue teneren cuenta *ue la vida media de los hematesest reducida un +" +!& en el R-R- hasta un !"& en el

    R-/, *ue la Hb del R- es m s sensible*ue la del adulto al estr0s o1idativo, perom s resistente a la lisis osmtica *ue en lase1tensiones de sangre perif0rica del R-sano es m s frecuente encontrar eritroblastos

    esferocitos, as como c0lulas pluripotenciales.

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    2n condiciones normales durante las primerassemanas de vida va disminu endo la produccinde hemates a la ve3 *ue aumenta laproporcin de hemoglobina (con lo *ue

    aumenta la liberacin de o1geno a los tejidos) se almacena hierro para la posterior

    hematopo esis.

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    4 las 5 '+ semanaslos niveles de hemoglobina alcan3an su puntom s bajo (unos '' g dL) , disminu e laoferta de o1geno a los tejidos, se estimula la

    produccin de eritropo etina , por ende, laproduccin de hemates.

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    La anemia de la prematuridad es un gradom s acentuado de la anemia fisiolgica. 2l nivelmnimo de hemoglobina se alcan3a antes*ue en el neonato a t0rmino por*ue la supervivencia

    de los hemates es menor la velocidadde crecimiento del prematuro es ma or.

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    2l nivel mnimo de hemoglobina tambi0n esm s bajo *ue en el R- (unos 6g dL), puesto*ue la eritropo etina se estimula con valoresmenores (7 6g dL), al ser menores las necesidades

    de o1geno del pre t0rmino.

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    Losdepsitos de hierro tambi0n son menores enel prematuro por lo *ue se agotan antes en lafase hematopo 0tica. /or otra parte, en el

    R- el 7" 5"& de hemoglobina es fetal(Hb8) en prematuros hasta el 67&.

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    2s bienconocido *ue este tipo de hemoglobina tienem s afinidad por el o1geno, por tanto eniguales condiciones los prematuros tendr n

    m s dificultad para liberar o1geno hacia losejidos.

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    DIAGNSTICO

    EtiolgicoLa anemia tiene su origen en p0rdidas sanguneas,procesos destructivos de los GR ofalta de produccin. Las anemias secundariasa p0rdidas hem ticas pueden originarseanteparto (hemorragia feto materna o feto fetal),intraparto (accidentes obst0tricos omalformaciones de los vasos de cordn oplacenta) o ps parto (hemorragias internas, e1ceso

    de e1tracciones sanguneas). 9espu0sdel primer mes de vida las causas m sfrecuentes, son la hipoplasia fisiolgica lasenfermedades cong0nitas.

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    2l momento de aparicin de la anemiaes :til en el diagnstico etiolgico. ;iaparece el primer da de vida puede tratarseuna isoinmuni3acin Rh o 4

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    4 partir del segundo da hasta el mes devida ser m s probablemente una anemia

    de causa infecciosa, hemorr gica,una esferocitosis hereditaria o una anemiahemoltica no esferoctica.

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    2ntreel mes los tres meses de vida se pensaren una anemia fisiolgica, por d0ficit

    de folato, cong0nita hipopl sica oanemia de la prematuridad.

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    CLNICA 2l signo m s frecuente es la palide3 de piel mucosas (adem s de ictericia en la anemia

    hemoltica). ;eg:n la etiologa la velocidadde instauracin se acompa>ar de otrasmanifestaciones?

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    @ 2n la anemia aguda con gran p0rdidade volumem aparece clnica de hipovolemia

    shocA, con signos de insuficiencia

    respiratoria (ta*uipnea, distr0s) cardiaca (ta*uicardia,

    hipotensin, disminucin de /BC),

    mala perfusin perif0rica acidosis metablica

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    2n la anemia hemorr gica crnica predominala palide3, con escasa o ausentesintomatologa respiratoria hemodin mica

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    @ 2n la anemia hemoltica crnica apareceictericia adem s de la palide3, ascomo hepatoesplenomegalia por aumento

    de los focos eritropo 0ticos e1tramedulares.

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    2n la anemia del prematuro puedeobservarse

    fatiga en la alimentacin, estacionamiento

    ponderal, ta*uipnea,ta*uicardia, acidosis metablica, apneas,aumento del re*uerimiento de =+(postprandial, por apneas).

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    2n la evaluacin diagnstica es importanteinvestigar los antecedentes familiares (anemia,ictericia, c lculos biliares, esplenectoma,

    grupo sanguneo Rh) la historiaobst0trica (alteraciones placentarias, tiempode ligadura del cordn, hemorragia visible,

    f rmacos, isoinmuni3acin sangunea).

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    CAUSAS DE LA ANEMIA EN ELRECIN NACIDO:

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    1. !"o##$gic%&: A't!& ( )*#%'t! !l +%#to:@ !"o##%gi% +l%c!'t%#i%(placenta previa, desprendimientoplacentario...)@ !"o##%gi% )!l co#)' *",ilic%l (ruptura de vasosaberrantes, insercinvelamentosa, hematoma de cordn).

    @ !"o##%gi% -!t%l? transfusin feto materna (5& de losembara3os, crnica o aguda),feto placentaria (ces rea con e1traccin del feto por encimadel nivel de la placenta,

    tumoracin placentaria, hematoma, nudos o prolapso ocultode cordn), feto fetal(placenta monocorial con anastomosis arteriovenosas),

    atrgena.

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    P!#/o)o '!o'%t%l:@ 2nfermedad hemorr gica del reci0n nacido.@ Hemorragia intracraneal? en relacin con prematuridad, segundogemelo, partode nalgas o parto r pido, hipo1ia.@ Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput hemorr gico.

    @ Retroperitoneal? renal o suprarenal.@ Rotura hep tica o espl0nica.@ Gastrointestinal? ulcus, enterocolitis necroti3ante, sondanasog strica (descartardeglucin de sangre materna).@ Dmbilical.@ 4nemia atrgena (e1tracciones m:ltiples, sobretodo en elprematuro).

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    0. !"ol/tic%&:

    @ Esoinmune (incompatibilidad grupo Rh).@ 4utoinmune materna.@ Enfecciones.@ Constitucionales(esferocitosis hereditaria,en3imopenia, hemoglobinopata)@ 1icos (inmune, f rmacoinducida).@ 4lteraciones mec nicas de hemates (CE9,

    hemangioma).@ Carencia de vitamina 2.

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    . i+o+l$&ic%&:@A'!"i% 2i+o+l%&i% -i&iolgic%? en el R- a t0rmino (F'+ semana de vida), en el R-prematuro (% '" semana de vida).

    @A'!"i% %+l%&i% co'g3'it%? 4nemia de

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    E4PLORACIONES

    COMPLEMENTARIAS 56SICAS: Hemograma? recordar *ue la presenciade eritroblastos es normal hasta el %Ida de vida *ue en la hemorragia aguda,el hematocrito puede mantenersenormal por vasoconstriccin compensadora.

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    Reticulocitos? deben ser del % F& losprimeros # das de vida. ;on el mejorindicador del tipo de anemia (aumento

    en la p0rdida crnica la hemlisis,descenso en la infeccin en los defectosde produccin).

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    Grupo Rh. est de Coombs (directo,indirecto)? positivo en las anemias hemolticasinmunes por incompatibilidad

    4

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    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL @ 2n la anemia hemorr gica aguda? descensodel hematocrito, reticulocitos normales

    (posteriormente aumento debilirrubina si el sangrado es interno).

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    @ 2n la anemia hemorr gica crnica?descenso del hematocrito aumentode los reticulocitos.

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    @ 2n la anemia hemoltica? descenso delhematocrito, aumento de reticulocitos

    de bilirrubina (con test de Coombs

    directo positivo si es inmune).2n la anemia apl sica? descenso del

    hematocrito de reticulocitos ($%&).

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    OTRAS E4PLORACIONES PARA EL DIAGNSTICOETIOLGICO:

    21tensin de sangre para morfologaeritrocitaria (ha *ue orientar el diagnsticode sospecha pues con frecuenciase ven hemates dismrficos en elneonato sin traduccin patolgica).

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    est de Jleihauer

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    est de 4pt en hemorragia digestiva para descartar sangre deglutida materna?detecta la presencia de hemoglobina

    materna en heces o aspirado g stricoo en heces (la t0cnica habitual escolorim0trica, por lo *ue en heces el

    diagnstico es difcil si la cantidad desangre es escasa. ;i se reali3a electroforesisde hemoglobinas, aparecer unpico de Hb materna uno de Hb fetal).

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    2cografa cerebral abdominal. 2studio de la coagulacin. 2studio de infecciones? =RCH, herpes,

    parvovirus, C B, l:es.

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    TRATAMIENTO 1. T#%'&-*&i' co'c!'t#%)o )! 2!"%t/!&: -o ha unas indicaciones inamovibles detransfusin . Las tendencias son

    cada ve3 m s restrictivas? cuando aparececompromiso en la o1igenacin tisular (hipo1ia),*ue depende de la concentracin dehemoglobina,de su curva de disociacin, delgasto cardiaco del consumo de o1geno.

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    TA5LA INDICACIONES DETRANSFUSIN !"%toc#ito 7 089 , 7 ;< !':R- asintom tico pero reticulocitos$'"".""" mm#.

    2n anemia hemoltica postisoinmuni3acin,aun*ue asintom tico

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    !"%toc#ito 7 89 , 7 =< (:> 8i=+ en cabe3al $#!&> 8i=+ en cabe3al $#"& pero $+%h vida o $7+h vida en$'""" g.

    > C/4/ o B con 4/ $F cmH+=.> Crisis de apnea bradicardia (M6 en '+h + en +%h *uere*uieren amb:), en tratamientocorrecto con metil1antinas.

    > a*uicardia M'5" lat min ta*uipnea M5"resp min enlas :ltimas +% h.> Encremento peso $'"g d, % d (con ingesta calricaM'""Jcal Jg d).> Entervencin *uir:rgica.

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    !"%toc#ito 7 ?9 , 7 11< (:> 8i=+ en cabe3al M #!&.> 8i=+ en cabe3al $#! & pero $+%h de vida o

    $7+ h vida en $'"""g.> C/4/ o B con 4/ M F 5 cmH+".> ;epsis, 2C-, ductus sintom tico, displasiabroncopulmonar.

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    !"%toc#ito 7@8 , 71 < (: > 8i=+ en cabe3al $%"& pero $+%h vida o $7+h vida en

    $'"""g. E' &2oc 2i+oBol3"ico:

    > ransfusin inmediata, independientemente del valor dehematocrito. > 4ntes e1traer sangre para analtica (mientras no llegue

    la sangre, prefundir suero fisiolgico para restitucin de volumen).

    > Cantidad? '" +" mL Jg en #" F" minutos (seg:n larapide3 de la p0rdida la edad

    gestacional? reposicin m s lenta cuanto m s prematuro). Ba? vena umbilical.

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    RIESGOS DE LA TRANSFUSION Los #i!&go&de la transfusin son? La sobrecarga de volumen, la hemlisis, la sensibili3acin a antgenos eritrocitarios, la hiperpotasemia, la enfermedad injerto contra hu0sped, las infecciones (virus)

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    EFECTOS DE LA TRANSFUSION Los !-!cto& de la transfusin son? aumento del hematocrito aumento del transporte de o1geno aumento de hierro disminucin de la capacidad regenerativa de la m0dula sea.

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    OLUMEN A TRANSFUNDIR: 2l volumen de transfusin puede calcularse del modo siguiente? peso en Jg1 5" 1 (Ht deseado Ht observado) Ht de la sangre a transfundir.

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    OLUMEN A TRANSFUNDIR:

    La volemia media del R- es de 5"

    ml JgK el Ht del concentrado de hemateses de F" 6"& debe comprobarseantes de la transfusin. Rutinariamente?'! mL Jg. Cantidades ma ores o enni>os l biles? considerar transfundir

    esta cantidad en + veces con un intervalode F '+ horas. ;i la p0rdida sanguneaes tan importante como para provocarun shocA hipovol0mico porhemorragia, lo ideal es administrar sangre

    fresca total (o reconstituida) a dosisde +"ml Ag, en una hora. /osteriormente,i el Ht sigue en descenso se debe valorartratamiento *uir:rgico.

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    . OLUMEN A TRANSFUNDIR . Cuando se comprueba insuficiencia cardiaca grave por anemia aguda, la administracin r pida de sangre puede empeorar la situacin hemodin mica motivar edema pulmonar, al pasar l*uido del espacio e1travascula al intravascular. /ara evitarlo es :til la pr ctica

    clnica de una e1anguinotransfusin parcial con concentrado de hemates, Cuando se comprueba insuficiencia cardiaca grave por anemia aguda, la administracin r pida de sangre puede empeorar la situacin hemodin mica motivar edema pulmonar, al pasar l*uido del espacio e1travascula al intravascular. /ara evitarlo es :til la pr ctica clnica de una e1anguinotransfusin parcial con concentrado de hemates,

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    A DE LA TRANSFUSIN: Ba :nica. /or ella no deben pasarotras perfusiones ni f rmacos. Central o perif0rica, pero de calibre suficiente(no transfundir por s lastic ",+mm por *ue se obstru e f cilmente). ener en cuenta *ue en las vas centralesse puede infundir a ritmos m s elevados,pero el riesgo de sobrecarga esma or. ;e puede administrar con jeringa, intercalandoconne1in adecuada confiltro.

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    DURACIN DE LA TRANSFUSIN: ' # horas. iempo m 1imo en ni>os

    inestableso f ciles de descompensar por sobrecarga

    (cardipatas, /C4, 9

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    OTRAS CONSIDERACIONES: 9escontar el volumen transfundido del aporte hdrico total. 9urante la trasfusin no aportar otros l*uidos, a parte de glucosa para mantener la glucemia las bombas de infusin continua de sedantes, analg0sicos o inotropos. ;i el ni>o precisa volumen se puede aumentar el ritmo del

    concentrado. Controlar la glucemia cada hora. ;i es inferior a %! mg dL? se disminu e el ritmo de la transfusin se aumenta el aporte de glucosa. ;i es inferior a %" mg dL? se administra adem s un bolus

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    de glucosa '"& +mL Ag, va 2B si esinferior a #" mg dL? se administra elbolus, se suspende la transfusin se

    reinician los aportes previos hasta *uela glucemia est recuperada.

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    ;i el R- estaba con bomba de insulina,al suspender o disminuir los aportesde glucosa, probablemente precise disminuir

    el ritmo o parar la bomba. 2nestos casos la glucemia debe controlarsem s a menudo (cada #" minutos).

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    ;i el ni>o recibe alimentacin enteralse iniciar la transfusin ' + horas despu0sde la toma *uedar a dieta hasta

    *ue 0sta finalice.

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    2n los ni>os hemodin micamenteinestables

    o f cilmente descompensables

    se valorar la administracin de una dosis de diur0tico una ve3 iniciada la transfusin (a los #" min. ' hora)?

    furosemida oral o endovenosa, ",! ' mg Jg (endovenosa tarda unos +" minutos en iniciar su efecto).

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    FRACCIONAMIENTO YCADUCIDAD DE LA 5OLSA: fraccionar sangre de un solo donante en % a 5 alcuotas anotar su caducidad (' mes).

    Endividuali3ar

    la indicacin de transfusin si ha *ue cambiar de donante.

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    0. T#%t%"i!'to co' !#it#o+o(!ti'%#!co",i'%'t!

    2*"%'% # *EPO< 2i!##o !' l%

    %'!"i% )!l +#!"%t*#o.

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    2n los prematuros la inhibicin de la eritropo esis destruccin eritrocitaria es m s importante *ue en el t0rmino provocando una disminucin m s intensa preco3 de la concentracin de Hb. /ueden desarrollarse sntomas de hipo1ia tisular sin *ue se reinicie una

    produccin adecuada de 2po. 2sta

    respuesta inadecuada a esta hormona se vuelve el principal mecanismo involucrado en la anemia de la prematuridad a partir de la tercera semana de vida.

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    ALGORITMO TERAPUTICO Y PRE ENTI ODE LA ANEMIA DE LA PREMATURIDAD.

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    2l verdadero enfo*ue de la anemia en elprematuro

    debe ser multifactorial, minimi3ando

    las causas *ue disminu en la masa eritrocitaria potenciando las *ue laaumentan.

    ;e pueden reducir las transfusiones precoces

    con medidas preventivas, como la transfusin placentaria (retrasar el

    pin3amiento del cordn umbilical '! #"seg). Las

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    Las flebotomas pueden reducirse mediante la mejora de las t0cnicas (ultramicrom0todos)

    as como la no utili3acin de procedimientos invasivos. ambi0n puede considerarse, aun*ue es difcil t0cnicamente tiene un alto riesgo de contaminacin bacteriana,

    recoger procesar la sangre de la placenta para poderla transfundir m s adelante.

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    GR4CE4;