ISCHEMIA TRANSITORIA DEL NEONATO E

CARDIOMIOPATIE

Mara PilatiDipartimento di Cardiologia e Cardiochirurgia Pediatrica

Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma

2

Scompenso cardiaco

Lo scompenso cardiaco è uno stato

fisiopatologico in cui il cuore è incapace di

pompare una quantità di sangue adeguata alle

richieste metaboliche dell’organismo o può farlo

a spese di elevate pressioni di riempimento

Eugene Braunwald

3

Scompenso cardiaco: fisiopatologia

4

Scompenso cardiaco nel neonato

- Incremento del volume telediastolico per improvviso

aumento dell’output (limite più alto della curva di Frank

Starling)

- minor numero di unità contrattili

- grande capacità di iperplasia

-minor numero di terminazioni simpatiche ma concentrazione

30 volte maggiore di catecolamine

MECCANISMI DI COMPENSO RIDOTTI E TARDIVI

5

Ischemia transitoria del neonatoAsfissia perinatale

Stato ipossico

Discrepanza tra richieste e apporto di O2 al muscolo cardiaco

Ischemia o necrosi

Disfunzione miocardica e insufficienza delle valvole AV

6

Ischemia transitoria del neonato

Ventricolo sn

Ventricolo dx

Entrambe i ventricoli

Bassa perfusione sistemica

Rigurgito tricuspidalico e ipertensione polmonare

Forme più gravi

Transitoria Shock cardiogeno

7

Ischemia transitoria del neonato: quadri clinici

1. Tachipnea transitoria del neonato

2. Insufficienza mitralica o tricuspidale

transitoria

3. Insufficienza cardiaca e shock cardiogeno

8

Ischemia transitoria del neonato: terapia e prognosi

FORME LIEVI

O2 terapia

Correzione degli squilibri metabolici

FORME GRAVI

Inotropi e inodilatatori

Diuretici

PROGNOSIElevata resistenza del miocardio immaturo all’ischemia

9

Cardiomiopatie

CLASSIFICAZIONE:

- Dilatativa

-Ipertrofica

- Restrittiva

10

Cardiomiopatie: epidemiologia

- Incidenza 1: 100000

- 1% delle malattie pediatriche

- durante la prima infanzia l’incidenza è 10 volte

maggiore che nel bambino più grande

11

Cardiomiopatia dilatativa

Caratteristiche cliniche:

Età media alla diagnosi:

- 7,5 mesi (Australian Registry)

- 19,5 mesi (US Registry)

- 50% dei casi diagnosticati nel primo anno di vita

Tasso di mortalità a 2 anni:

- 13,6 % (US Registry)

Incidenza di trapianto a 2 anni:

- 12,7% (US Registry)

12

Cardiomiopatia dilatativa: cause

Solo nel 35% dei casi è stato possibile identificare una cusa

specifica (Australian e US Registry):

Disordini neuromuscolari

Miocarditi

Forme familiari

Errori congeniti del metabolismo

13

Cardiomiopatia dilatativa: nel neonato• Perinatal insult/ maladjustment

– Asphyxia – Persistent fetal circulation• Sdr di Barth

• Myocarditis– Infectious– endotoxins, exotoxicins

• Inborn errors of metabolism– Mucopolysaccharidosis– Disorders of fatty acid

metabolism (Carnitine deficiency)

– Amino & organic acidiurias • Maternal connective Tissue dse

– SLE

70-80% di CMD

anomalie strutturali

14

Cardiomiopatie: diagnosi differenziale

I SETTIMANA DI VITA

• stenosi aortica

• Interruzione dell’arco aortico

• coartazione

• dotto arterioso pervio

II SETTIMANA DI VITA

• cardiopatie con shunt sn-dx

• origine anomala della coronaria sn dal tronco polmonare (ALCAPA)

• ritorno venoso anomalo polmonare totale non ostruito

15

Cardiomiopatia dilatativa: storia clinica

- Esordio insidioso, acuto solo nel 25% dei pazienti

- tosse, irritabilità, scarso accrescimento e tachipnea sono sintomi iniziali

- dolore toracico, palpitazioni, ortopnea, emottisi, dolore addominale,

sincope e deficit neurologici sono altri modi di presentazione (20%)

- la cardiomegalia o aritmie riscontrate casualmente all’Rx torace e

all’ECG possone essere le basi per l’iniziale valutazione cardiologica

- quasi il 50% dei bambini con CMD ha una storia di malattia virale e il

25 % una storia familiare di CMD

16

Cardiomiopatia dilatativa: sintomi

Circ Heart Fail 2009; 2: 63-70

17

Cardiomiopatia dilatativa: sintomi

Scompenso cardiaco:

Tachipnea

Tachicardia

Cardiomegalia

Ritmo di galoppo

Epatomegalia

Polsi piccoli e celeri

Pallore e cianosi intermittente

Sudorazione

Difficoltà all’accrescimento

Scompenso cardiaco nel lattante:

Riduzione dell’accrescimento

Difficoltà alimentazione

Sudorazione (no edema)

Tachicardia con galoppo

Polso periferico ridotto

Dispnea (rientramenti intercostali,

alitamento delle pinne nasali)

18

Cardiomiopatia dilatativa: approccio

STEP 1: valutazione iniziale

- ECG

- Rx torace

- Ecocardio

STEP 2: valutazione di screening

- Esami laboratoristici (emocormo, PCR..)

- enzimi: SGOT, SGPT, CPK

- carnitina sierica frazionata

- acidi organici urinari

- mono/oligoaccaridi urinari

STEP 3: test specifici

-Cateterismo cardiaco

- biopsia miocardica

- ECG dinamico sec. Holter

- livelli di carnitina (muscolo, cuore, urine)

- studio dei fibroblasti

- studio cromosomico

19

Cardiomiopatia dilatativa: ECG

-Alterazioni diffuse della ripolarizzazione ventricolare

- segni di ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro

- Aritmie significative

- bassi voltaggi: versamento pericardico

- ATTENZIONE: la presenza di onde Q e inversione onda T in I,

II aVL e V4-V6 possono essere segni di ALCAPA

20

Cardiomiopatia dilatativa: ECO

- Dilatazione ventricolare sinistra (> 95°percentile) con

ipocinesia diffusa (FS < 25% e EF < 50%) senza anomalie

strutturali: DCM

- Ipo/acinesia della parete libera e del setto interventricolare con

iperecogenicità dei muscoli papillari e flusso retrogrado continuo

nella coronaria sinistra :ALCAPA

- possibile presenza di versamento pericardico

21

CardiomiopatieApproach Abnormality noted Possible diagnosis

Clinical features Encephalopathy, MyopathyDysmorphic featuresHepatosplenomegaly

Metabolic disease or storage disorder

Blood investigations

1) Raised ESR, C-reactive protein, elevated cardiac enzymes, positive viral titres

2) Hypoglycaemia with acidosis

3) Hypoglycaemia without acidosis

Viral myocarditis

Glycogen storage disease, organic acidhaemias

Fatty acid oxidation defect, systemic carnitine deficiency

ECG 1) Supraventricular tachycardia 1) Antero-septal infarction pattern

DCM secondary to arrhythmiaAnomalous coronary artery

Echo and cardiac catheter studies

Congenital heart disease Secondary DCM

Myocardial biopsy

Inflammation with necrosis, positive viral antigens

Myocarditis

22

Cardiomiopatia dilatativa: terapia

Terapia di supporto

- Inotropi (dopamina, dobutamina)

- Inodilatatori (Milrinone)

- Levosimendan

Ventilazione meccanica solo se

strettamente necessario

ACE-inibitori (enalapril, captopril)

Beta-bloccanti (metoprololo, carvedilolo)

Digossina

Diuretici (furosemide)

Terapia specifica

- dipende dalla patologia sottostante

- Supplementi di carnitina

- Chirurgia

23

Cardiomiopatia dilatativa: sdr di Barth

- X-linked

- analisi molecolare :

mutazione gene

tafazzina

- caratteristica

neutropenia

- aspetto spongioso del

miocardio

24

Cardiomiopatia dilatativa: Miocardite

- tutti gli agenti infettivi coinvolti, pincipali Coxsackie B, ECHO

Virus, Herpes Virus, HIV, Rubella

- Patologia: infiltrati multicellulari

- caratteristiche del processo infettivo acuto

- possibile coinvolgimento altri organi

- beneficio gamma-globuline (nel bambino più grande

corticosteroidi e ciclosporina)

- terapia infezioni sottostanti: Interferone, Ribavirina

25

Cardiomiopatia dilatativa: deficit di carnitina

- trasmissione autosomica recessiva

- difetto del trasporto della carnitina, ridotta ossidazione degli acidi

grassi

- acidosi metabolica, ipoglicemia intrattabile, grave idrope non-

immune, possibile debolezza muscolare

- ECG: onde T giganti (patognomonico)

- terapia dell scompenso minimo beneficio

- supplementi di carnitina

- prognosi buona se diagnosi precoce e terapia precoce

- rischio di ritardo mentale e di crescita

26

Cardiomiopatia ipertrofica

- Aumento simmetrico o asimmetrico degli

spessori del ventricolo sinistro

- una delle principali cause di morte imporvvisa

in età pediatrica

27

Cardiomiopatia ipertrofica: eziologia• Familial

– Idiopathic Hypertrophic

• Maternal disease– Diabetes

• Drugs /Iatrogenic– Dexamathasone (BPD)– Adriamycin– Chloramphenicol

Glycogen storage dses (Pompe’s dse)

• Malformation syndrome– Noonan– Leopard

Grande eterogeneità genetica

Mutazioni su cromosomi

1,3,7,11,12,14,15

28

Cardiomiopatia ipertrofica: storia clinica

- raro lo SCA, frequenti sincope, pre-sincope,

vertigini, palpitazioni, fino alla morte imporvvisa

- cardiomegalia

- ECG: ipertrofia ventricolare e possibili aritmie

- ECO: ipertrofia ventricolare (ostruttiva, non

ostruttiva)

29

Cardiomiopatia ipertrofica: terapia

Nelle forme ostruttive

Ca-antagonisti

Beta-bloccanti

PM

Miotomoia, miectomia

30

Cardiomiopatia ipertrofica: da diabete materno

- cardiomiopatia asimmetrica ipertrofica

- meccanismo non ancora chiarito (iperinsulinismo?)

- non correlata con il controllo glicemico materno

- bambini gonfi, pletorici con segni e sintomi di scompenso

- possibili vari gradi di ostruzione intraventricolare

- terapia sintomatica

- evitare digitale o inotropi

- prognosi buona, risoluzione nel giro di pochi mesi

31

Cardiomiopatia ipertrofica: malattia di Pompe

- deficienza di alfa-glucosidasi lisosomiale

- autosomica recessiva

- cardiomiopatia infiltrativa

- ipotonia muscolare: lingua protrudente, pianto flebile

- iporeflessia

- diagnosi: misurazione dell’attività enzimatica o analisi

DNA

- ECG: PR breve, onde P prominenti, QRS giganti

- Terapia ERT

32

Cardiomiopatia ipertrofica: malattia di Pompe

33

Cardiomiopatia restrittiva

- Rara

- Eziologia frequentemente sconosciuta

- tra le cause: amiloidosi, emosiderosi,

ipereosinofilia, fiboelastosi endocardica

34

Cardiomiopatia restrittiva- Rx torace: cardiomegalia

- ECG: onde P giganti

- ECO: dilatazione biatriale, ventricoli normali con

normale EF

- Doppler: segni di disfunzione diastolica

- Cateterismo cardiaco: aumento delle pressioni proto e

telediastolica del ventricolo sn

- Terapia: solo sintomatica (diuretici)

35

Cardiomiopatia restrittiva: fisiopatologia

PRECOCE AUMENTO DELLE RVPA

TRAPIANTO CARDIACO

36

Cardiomiopatia restrittiva: fibroelastosi endocardica

- non cause definite

- Patologia: ispessimento fibroblastico bianco opaco

dell’endocardio

- bambini < 6 mesi

- grave scompenso cardiaco/disturbi del ritmo

- Rx: cardiomegalia

- ECG: bassi voltaggi

- ECO: superficie lucente dell’endocardio

37

Cardiomiopatia restrittiva: fibroelastosi endocardica