MODULO 2 | Lezione 11

COMPLICANZE DELL’UVEITE E LORO GESTIONE: CATARATTA SECONDARIA AD UVEITE

Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

Argomenti della Lezione n. 11

1. Definizione e tipologia

5.. L’intervento

2. Incidenza e fattori di rischio

3. Caratteristiche

4. Trattamento chirurgico

6.. Il post-intervento

7.. Differenti entità cliniche

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LA CATARATTA E’ UNA FREQUENTE COMPLICANZA DELLE UVEITI

CRONICHE E RICORRENTI

• SI PRESENTA IN PERCENTUALE VARIABILE IN BASE AL TIPO DI UVEITE (DAL 5% DELLE UVEITI POSTERIORI AL 40-50% DI QUELLE INTERMEDIE)

Definizione e tipologia 1

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Definizione e tipologia 1

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Definizione e tipologia 1

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L’INCIDENZA DIPENDE DA TIPO, DURATA,TERAPIA E CONTROLLO

DELL’UVEITE

• COMPARE PIU’ FREQUENTEMENTE NELLE UVEITI ASSOCIATE AD ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE, CICLITE DI FUCHS E UVEITE INTERMEDIA

Incidenza e fattori di rischio 2

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LA COMPARSA DI CATARATTA PUO’ ESSERE DETERMINATA DA VARIE

CONCAUSE:

• INFIAMMAZIONE INTRAOCULARE CRONICA CON PROLUNGATA ROTTURA DELLA BARRIERA EMATO-OCULARE ED AUMENTATA PERMEABILITA’ EPITELIALE DEL CRISTALLINO

• TERAPIA STEROIDEA TOPICA O SISTEMICA

• SVILUPPO DI SINECHIE POSTERIORI

Incidenza e fattori di rischio 2

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CARATTERISTICHE DELLA CATARATTA UVEITICA

• OPACITA’ SOTTOCAPSULARE POSTERIORE • EVOLUZIONE VERSO LA CATARATTA COMPLETA

Caratteristiche 3

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INDICAZIONI ALL’INTERVENTO

• SIGNIFICATIVA RIDUZIONE DELLA FUNZIONE VISIVA

• NECESSITA’ DI ESPLORARE IL FONDO OCULARE

• GLAUCOMA FACOINDOTTO

Trattamento chirurgico 4

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• MANCATO O INSUFFICIENTE CONTROLLO DELL’INFIAMMAZIONE

• EDEMA MACULARE CISTOIDE ATTIVO COME PRINCIPALE CAUSA DELLA RIDUZIONE VISIVA

• NECESSITA’ DI CONTROLLARE CHIRURGICAMENTE LA PRESSIONE INTRAOCULARE

CONTROINDICAZIONI ALL’INTERVENTO

Trattamento chirurgico 4

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• LE TECNICHE CHIRURGICHE E LE IOL PIU’ RECENTI, RIDUCENDO IL TRAUMA CHIRURGICO, LIMITANO LA FLOGOSI POSTOPERATORIA

• LE COMPLICANZE OPERATORIE SONO MEGLIO GESTITE OGGI

RISPETTO A IERI

• L’INFIAMMAZIONE E LE COMPLICANZE POSTOPERATORIE SONO MEGLIO CONTROLLATE

CONSIDERAZIONI SULLA CHIRURGIA

Trattamento chirurgico 4

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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE • CONTROLLO DELLA FLOGOSI DA ALMENO 3-6 MESI

• CONOSCENZA DELLE CARATTERISTICHE DELL’UVEITE

• TERAPIA PREOPERATORIA INDIVIDUALIZZATA SIA TOPICA CHE

SISTEMICA

• BIOMETRIA

• VALUTAZIONE ACUITA’ VISIVA IN RAPPORTO AL QUADRO CLINICO

• STUDIO TONOMETRICO

Trattamento chirurgico 4

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TERAPIA PRE-OPERATORIA • UVEITI ANTERIORI SENZA ESTESE SINECHIE POSTERIORI : STEROIDI E

FANS TOPICI PER 1 SETTIMANA

• UVEITI ANTERIORI CON SINECHIE ED UVEITI POSTERIORI:STEROIDI E FANS TOPICI PER 1 SETTIMANA- STEROIDI ORALI (1MGKG/DIE) NEI 3 GIORNI PREOPERATORI POI RIDUZIONE GRADUALE DELLA DOSE

• ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE E FORME SISTEMICHE CRONICHE SINECHIANTI IMMUNOMEDIATE : UTILE ASSOCIARE PREOPERATORIAMENTE IMMUNOSOPPRESSORI E PROLUNGARE LA TERAPIA STEROIDEA SISTEMICA POSTOPERATORIA

• UVEITI ERPETICHE :FARMACI ANTIVIRALI IN ASSOCIAZIONE

Trattamento chirurgico 4

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1. INCISIONE

2. PROBLEMATICHE PUPILLARI

3. CAPSULORESSI

4. FACOEMULSIFICAZIONE

5. SCELTA E IMPIANTO IOL

LE DIVERSE FASI CHIRURGICHE

Trattamento chirurgico 4

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o CORNEA CHIARA/LIMBARE

o SCARSO TRAUMATISMO SCLERALE

o CONGIUNTIVA INDENNE

1. INCISIONE

L’intervento 5

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o MINOR TRAUMATISMO POSSIBILE PER MINIMIZZARE LA FLOGOSI

o SE POSSIBILE NON TOCCARE L’IRIDE

2. PROBLEMATICHE PUPILLARI

L’intervento 5

1/2

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L’intervento 5

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SINECHIOLISI con cistotomo (ago insulina)

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L’intervento 5

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SINECHIOLISI con spatola

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o PUPILLA STRETTA

− SFINTEROTOMIE MULTIPLE − “STRETCH” PUPILLARE − “STRETCH” E VISCOMIDRIASI − UNCINI

2. PROBLEMATICHE PUPILLARI

L’intervento 5

2/2

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L’intervento 5

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Apposizione di uncini iridei e capsulari

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o POSSIBILE RISCONTRO DI LASSITA’ ZONULARE

o TRYPAN BLU

o DIMENSIONI (FIMOSI?)

3. CAPSULORESSI

L’intervento 5

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L’intervento 5

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Utilizzo di Trypan blu come colorante capsulare per agevolare la capsuloressi

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o MINIMIZZARE IL TRAUMA CHIRURGICO

o CHOP (?)

o PROBLEMI LEGATI ALLA MIOSI E ALLA ATONIA IRIDEA

o RIDURRE ULTRASUONI E TURBOLENZE IN CAMERA ANTERIORE

4. FACOEMULSIFICAZIONE

L’intervento 5

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L’intervento 5

Le nuove tecniche microchirurgiche hanno permesso un minore traumatismo ai tessuti oculari già danneggiati dall’uveite

Da materiale didattico del facoemulsificatore con tecnica Ozil che evidenzia le differenze qualitative dello strumento

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ULTRASUONI TRADIZIONALI On OSCILLAZIONI TORSIONALI On

L’intervento 5

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L’intervento 5

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o ACRILICA IDROFOBA (?)

o PIATTO OTTICO AMPIO

o BORDO SQUADRATO

o AMPIO ARCO DI CONTATTO CON EQUATORE CAPSULARE

5. SCELTA E IMPIANTO IOL

L’intervento 5

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L’intervento 5

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L’intervento 5

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Il post-intervento 6

COMPLICAZIONI POST-OPERATORIE • FLOGOSI • FIBRINA IN C.A.-DEPOSITI SULLA IOL • SINECHIE POSTERIORI • ALTERAZIONI PIO • OPACIZZAZIONE CAPSULARE • FIMOSI • EDEMA MACULARE

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• CONTROLLI FREQUENTI • MEDESIMO OSSERVATORE • MAGGIOR FREQUENZA DI INSTILLAZIONE E VARIARE TERAPIA

LOCALE SECONDO IL QUADRO CLINICO • MANTENERE LA TERAPIA SISTEMICA STEROIDEA PER 1

SETTIMANA POI SCALARE LENTAMENTE

Il post-intervento 6

GESTIONE POST-OPERATORIA

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1. SINDROME DI FUCHS

2. UVEITE IN CORSO DI JIA (Artrite Giovanile Idiopatica)

3. UVEITE INTERMEDIA

4. UVEITE POSTERIORE

LE DIVERSE PATOLOGIE

Chirurgie della cataratta nelle differenti entità cliniche 7

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o Flogosi cronica non granulomatosa. o Gravi complicanze senza chirurgia: cheratopatia a

bandelletta, edema maculare cistoide, atrofia ottica, sindrome vitreo-retinica.

o Sinechie estese. Glaucoma o ipotonia. o Dilazionare il più possibile la chirurgia. Rischio ambliopia

se monolaterale. o Molti autori preferiscono lensectomia più capsuloressi post

e vitrectomia ampia anteriore o IOL controversa Scarso recupero visivo per le patologie

associate.

1. SINDROME DI FUCHS

Chirurgie della cataratta nelle differenti entità cliniche 7

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o Uveite di basso grado flogistico, cronica, senza formazione sinechie solitamente

o Opacità sotto-capsulari posteriori o corticali o Frequente: incidenza 15-75% a sec. Casistiche o Non complicanze a parte ifema intra- o post- operatorio o Frequente sviluppo tardivo di glaucoma

2. UVEITE IN CORSO DI JIA (Artrite Giovanile Idiopatica)

Chirurgie della cataratta nelle differenti entità cliniche 7

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o Flogosi cronica posteriore o Edema maculare maggiore complicanza pre- e post-operatoria. o 10% Glaucoma o IOL sì: sicura e garantisce una buona visione

3. UVEITE INTERMEDIA

Chirurgie della cataratta nelle differenti entità cliniche 7

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o Se scarsa flogosi anteriore, poche complicanze. Sì IOL o Valutazione accurata se possibile, della situazione maculare e

del nervo ottico o Flogosi quiescente da almeno 3 mesi o Colloquiare col paziente su eventuali rischi ed esiti scadenti o No IOL multifocali o No IOL accomodative

4. UVEITE POSTERIORE

Chirurgie della cataratta nelle differenti entità cliniche 7

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Bibliografia essenziale Agrawal R, Murthy S, Ganesh SK, Phaik CS, Sangwan V, Biswas . Cataract

surgery in uveitis. Int J Inflam 2012;2012:548453. doi: 10.1155/2012/548453. Epub 2012 Feb 8

Jancevski M, Foster CS. Cataracts and uveitis. Curr Opinion Ophtalmol 2010 Jan; 21(1):10:4

Foster CS, Pashid S. Management of coincident cataract and uveitis. Curr Opinion Ophtalmol 2004 Apr; 15(2):155

Van Gelder RN, Leveque TK. Cataract surgery in the settingof uveitis. Curr Opinion Ophtalmol 2009 Jan;2(1):42-5

Si ringrazia il Dr. Ugo Murialdo Dir. S.C. Oculistica Rapallo per la collaborazione

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