MODULO 2 Lezione 10 COMPLICANZE DELL’UVEITE E LORO...

MODULO 2 | Lezione 10

COMPLICANZE DELL’UVEITE E LORO GESTIONE: GLAUCOMA SECONDARIO UVEITICO Pia Allegri Responsabile S.S.Uveiti, S.C. Oculistica ASL 4 Chiavarese, Ospedale di Rapallo, Genova

Argomenti della Lezione n. 10

1. Glaucoma ad «Angolo chiuso»

2. Glaucoma ad «Angolo aperto»

3. Finalità del trattamento

4. Epidemiologia

5. Uveiti con maggior incidenza di glaucoma

6. Terapia del glaucoma uveitico

7. Analoghi della prostaglandine

8. Terapie: sistemica, chirurgica, laser, chirurgia filtrante non penetrante

9. La nostra esperienza

10. Conclusioni e consigli

La flogosi intraoculare non controllata e la protratta terapia steroidea in occhi

affetti da uveite inducono frequentemente ipertono oculare e

glaucoma attraverso differenti meccanismi patogenetici.

Pia Allegri - 2014 © Tutti i diritti riservati

Angolo chiuso 1

• Sinechie anteriori periferiche • Neovasi angolari • Sinechie posteriori • Blocco pupillare


SINECHIE

Pia Allegri © 2014

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Angolo aperto 2

• Aumentata viscosità dell’acqueo • Trabeculite • Blocco trabecolare • Liberazione di prostaglandine, citochine e

proteine • Uso protratto di steroidi • Facoanafilassi


Scopo del trattamento 3

• Ridurre al minimo le alterazioni permanenti a carico del trabecolato

• Limitare il danno a carico del nervo

Pia Allegri © 2014


Epidemiologia 4

• Il 25% dei pazienti uveitici presenta ipertono oculare

• Il 5-19% dei pazienti uveitici presente glaucoma

• Pazienti steroide-responder (5-30% della popolazione normale)

• Pazienti a maggior rischio: miopi elevati, bambini, diabetici, glaucomatosi

• Il glaucoma uveitico evolve spesso in glaucoma grave e resistente alle terapie

• Tende a peggiorare dopo chirurgia della cataratta


Uveiti con maggior incidenza di glaucoma 5

• S. di Fuchs • Forme Erpetiche • Sarcoidosi • Sindrome di Possner Schlossmann

(virale?, herpes?)


Terapia del glaucoma uveitico 6

• Ridurre al minimo le alterazioni permanenti a carico del trabecolato

• Limitare il danno a carico del nervo ottico

SCOPO DEL TRATTAMENTO


Finalità del trattamento 6.1

• Riconoscere le cause per impostare una corretta terapia

• Controllare la flogosi

• Terapia topica

• Terapia sistemica

• Terapia chirurgica


Beta- Bloccanti (topici) 6.2

o Timololo

o Levobunololo

o Carteololo

o Betaxololo

• Riducono la produzione di umor acqueo • Non agiscono sulla cinetica pupillare

No Metipranololo !


Inibitori Anidrasi (topici) 6.3

o Dorzolamide

o Brinzolamide

• Inibiscono la produzione di acqueo • Utili per EMC

• Validi in associazione con β-bloccanti


Alfa litici 6.4

o Brimonidina

o Apraclonidina

• Utilizzati nel postoperatorio ed in associazione

• Riduzione produzione di acqueo

• Aumento del deflusso uveo-sclerale

• Neuroprotezione


Analoghi delle prostaglandine 7

Il loro uso è a tutt’oggi controverso, poiché in occhi uveitici ci sono segnalazioni (ma una correlazione causale non è ancora stata dimostrata) di riattivazione di uveite anteriore, o di cheratite erpetica o nello sviluppo di EMC. o Latanoprost : Entro 1-20 gg induce la rottura barriera EA,

flogosi modesta, sconsigliato in UAA ed EMC. E’ di recente dimostrazione che non vi sono variazioni nella barriera EA nei soggetti in terapia con latanoprost e non si produce chemotassi, che è alla base della flogosi; hanno invece dimostrato una possibilità di riattivare l’uveite anteriore dell’1% in 505 soggetti esaminati.

Stjemschantz JW Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Smith et al (Acta Ophthalmol Scand 1999)



o Travoprost e Bimatoprost : solo 2 casi per ciascuno in letteratura di flogosi indotta, inducono in minor misura rottura della barriera EA.

Foster e coll. hanno studiato l’effetto della somministrazione del bimatoprost in occhi uveitici concludendo che non vi sono state riattivazioni della flogosi uveitica né recidive. Chang ha concluso che non vi sono differenze nella frequenza di riattivazione dell’uveite anteriore nei soggetti uveitici trattati con differenti analoghi delle prostaglandine rispetto ad altri agenti ipotensivi oculari. Chang JH et al: utili le associazioni con Timololo.

Fortuna E, Foster CS et al. Am J Ophthalmol 2009

Chang JH et al Br J ophthalmol 2008



La loro accertata efficacia nel ridurre la IOP negli occhi uveitici e la rarità di queste manifestazioni collaterali (eventi aneddotici sec. Horsley), fa rimanere tali farmaci come un cardine della terapia antiglaucomatosa dell’uveite.

Horsley MB et al. The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient. Sem in Ophthalmol 2011


Terapia sistemica 8.1

o Inibitori Anidrasi Carbonica per os

o Acetazolamide 125-250mg x3

o Diclorfenamide 50 mg x3

• Ag. Iperosmotici: Mannitolo 20% e.v 5ml/kg/30’ • Glicerolo 50% per os galenico


Terapia chirurgica TERAPIA FILTRANTE ANTIGLAUCOMATOSA Indicata quando la IOP è non controllata dalla terapia medica massimale. L’uso di antimetaboliti come la mitomicina C o il 5-fluoro-uracile hanno nettamente migliorato il successo di tale tecnica.

Noble e coll. a 1 anno evidenziano il 90% di successo; dopo 2 anni 79% Ceballos e coll. a 1 anno 78%; dopo 2 anni 62% SISTEMI DI DRENAGGIO PER IL GLAUCOMA Si possono utilizzare sia quando è fallita la trabeculectomia con antimetaboliti sia in prima istanza.

Da Mata e coll. hanno rilevato un successo del 94%. Papadaki e coll. hanno dimostrato un successo del 77% nel follow-up a lungo termine con l’impianto di valvola di Ahmed. Ceballos e coll. hanno dimostrato un successo del 92% con l’impianto di valvola di Baerweldt.

8.2

Ceballos EM, Parrish RK, et al. Ophthalmology 2002; 109;12:2256 | Noble J, Derzko-Dzulynsky L, et al. Can J Opthalmol Feb;42(1):89-94 | De Mata A, Burk SE, et al. Ophthalmology 1999 Nov;106(11):2168-72 | Papadaki TG, Zacharopoulos IP, et

al.. AJO 2007;144,(1):62-69


Terapia laser

YAG LASER IRIDOTOMIA utile in caso di blocco pupillare da sinechie posteriori o da membrana di fibrina con pupilla seclusa. (se inefficace talora si rende necessaria una iridectomia basale chirurgica). ARGON LASER TRABECULOPLASTICA inefficace nei pazienti uveitici e induce facilmente recidive importanti di flogosi CICLOFOTOCOAGULAZIONE LASER TRASCLERALE va riservata ai casi in cui sono fallite tutte le altre tecniche ma è gravata dal rischio di atrofia dei corpi ciliari e da ipotonia marcata.

8.3

Aref A et al. Ophthalmology Management 2013


Chirurgia filtrante non penetrante

SCLEROTOMIA PROFONDA: con MMC in 26 occhi si è dimostrata efficace e senza importanti EC. Dupas B e LeHoang P e coll. hanno dimostrato che la Sclerosi Profonda confrontata con la trabeculectomia ha la stessa efficacia ma ha richiesto più frequente monitoraggio ed aggiustamento della terapia, mentre la seconda ha causato una maggiore flogosi postoperatoria.

8.4

Anand N Eur J Ophthalmol 2011

Dupas B , LeHoang P et al (Eye 2010)


La nostra esperienza 9

U.O.Oculistica Osp.S.M Nuova–R.Emilia S.C.Oculistica Lavagna (Genova)

GLAUCOMA SECONDARIO IN PAZIENTI UVEITICI



Studio retrospettivo relativo ad un periodo di 6 anni mediante revisione delle cartelle cliniche dei pazienti afferiti ai rispettivi Centri Uveiti. o 1078 pazienti 585 F 493 M o Età 5-87 (m 47 sd 2,7) o 1934 occhi affetti da uveite



o 283 occhi (14,5%) con ipertono o 113 (5,7%) Esclusi per ipertono transitorio o 170 occhi (8,8% 51 F 36M) Inclusi per PIO >

21mmHg con danno al nervo ottico dimostrato perimetricamente (Glaucoma Uveitico)

o Follow-up globale 52 mesi (sd 6), chirurgico 38 mesi (sd 9)

MATERIALI E METODI



Trabeculectomia con Mitomycina-C 0.2 mg/mL applicata x 3 minuti in 51 (30%) occhi.

MATERIALI E METODI

Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014



Impianto di sistemi di drenaggio anti-glaucomatosi dopo il fallimento della trabeculectomia in 9 occhi (5.2%) (Ex-press 200 μ (6),

Baerveldt media (2), Molteno doppio piatto (1))

MATERIALI E METODI

Pia Allegri © 2014 Pia Allegri © 2014



• Uveite anteriore 73% • Uveite intermedia 6% • Uveite posteriore 12% • Panuveite 9%

• Glaucoma ad angolo aperto 126 occhi • Glaucoma ad angolo chiuso 44 occhi

RISULTATI: LOCALIZZAZIONE DEL PROCESSO INFIAMMATORIO



Sufficiente a controllare il deterioramento campo visivo solo in 107 occhi (63%)

TERAPIA MEDICA



24 occhi (14,1%) andarono incontro ad un progressivo deterioramento del campo visivo e dell’acuità visiva sino all’atrofia ottica glaucomatosa In 2 occhi si è verificata ftisi del bulbo.

FALLIMENTO


Conclusioni 10

Il Glaucoma uveitico è una patologia sottostimata mentre è appropriata una

particolare attenzione ad esso per le gravi conseguenze cui può condurre se non trattato

adeguatamente.


Conclusioni 10

La nostra esperienza suggerisce che è possibile conservare la funzione visiva in un elevato numero di pazienti, trattando questa

complicanza ad uno stadio precoce ed in modo aggressivo.


Consigli 10

Trattare aggressivamente la flogosi

Trattare aggressivamente le cause

Trattare aggressivamente il glaucoma (sin dall’esordio e optare rapidamente per la terapia chirurgica se quella medica è inefficace)


Siddique SS, Suelves AM, Baheti U, Foster CS. Glaucoma and uveitis. Surv Ophthalmol. 2013 Jan-Feb;58(1):1-10

Horsley MB, Chen TC. The use of prostaglandin analogs in the uveitic patient. Semin Ophthalmol. 2011 Jul-Sep;26(4-5):285-9

Landers J, Martin K, Sarkies N, Bourne R, Watson P. A twenty-year follow-up study of trabeculectomy: risk factors and outcomes. Ophthalmology. 2012 Apr;119(4):694-702

Carreño E, Villarón S, Portero A, Herreras JM, Maquet JA, Calonge M. Surgical outcomes of uveitic glaucoma. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011 Jun;1(2):43-53

Amini H, Nouri-Mahdavi K, Nilforoushan N. Uveitic glaucoma. J Ophthalmic Vis Res. 2009 Oct;4(4):260-3

Heinz C, Koch JM, Zurek-Imhoff B, Heiligenhaus A. Prevalence of uveitic secondary glaucoma and success of nonsurgical treatment in adults and children in a tertiary referral center. Ocul Immunol Inflamm. 2009 Jul-Aug;17(4):243-8

Bibliografia essenziale


Ceballos EM, Parrish RK, Shiffmann JC. Outcome of Baerveldt glaucoma drainage implants for the treatment of uveitic glaucoma. Ophthalmology 2002; 109;12:2256

Noble J, Derzko-Dzulynsky L, Rabinovitch T, Birt C. Outcome of trabeculectomy with intraoperative mitomycin C for uveitic glaucoma. Can J Opthalmol Feb;42(1):89-94

De Mata A, Burk SE, Netlan PA, Baltatzis S, Christen W, Foster CS. Management of uveitic glaucoma with Ahmed glaucoma valve implantation. Ophthalmology 1999 Nov;106(11):2168-72

Papadaki TG, Zacharopoulos IP, Pasquale LR, Christen B, Netland PA, Foster CS. Long-term Results of Ahmed Glaucoma Valve Implantation for Uveitic Glaucoma. AJO 2007;144,(1):62-69

Bibliografia essenziale


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