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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

Modulo 2 - Benefici extracontraccettivi

● Caso clinico n. 1 : La diagnosi differenziale tra

dismenorrea primaria ed endometriosi

L. Giambanco

CASI CLINICI

● Ragazza 18 anni

● Menarca 13 anni

● Para 0000

● Cicli mestruali irregolari per i primi 3 anni, quindi regolari

● Da circa 16 mesi comparsa di dismenorrea ingravescente

● Caratterizzata da sindrome premestruale ++, vomito, dolori crampiformi nei primi 2 giorni del ciclo

CASO CLINICO 1

L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Ipotesi diagnostiche

Alla luce delle informazioni anamnestiche possiamo formulare 3

ipotesi diagnostiche:

1. Dismenorrea primaria

2. Endometriosi

3. Bassa soglia del dolore, stipsi per alimentazione incongrua

Il problema principale si pone sostanzialmente nella diagnosi differenziale tra dismenorrea primaria ed endometriosi, in quanto il sospetto di endometriosi presume l’esecuzione di una laparoscopia, che è una tecnica invasiva. Queste scelte devono sempre essere condivise con la paziente, rispettando la sua eventuale indisponibilità a sottoporsi a questo tipo d intervento.


● Allarmata, la mamma prenota un controllo ginecologico.

● E.O.: pz virgo, esplorazione rettale: utero RVF mobile non dolente a regolare morfovolumetria, nulla alle aree annessiali.

● Ecografia pelvica TA: apparato genitale ecograficamente indagabile nella norma.

ANAMNESI FAMILIARE: la madre avverte che tanto lei quanto una sua sorella hanno sofferto ….. di ENDOMETRIOSI …..


● La paziente è stata sottoposta (inutilmente) a laparoscopia.

● Non è emerso alcun tipo di patologia ed è stata confermata la diagnosi di dismenorrea primaria.

● Terapia con estroprogestinici: remissione della sintomatologia.

Percorso diagnostico-terapeutico e conclusioni




● Caso clinico n. 2 : Endometriosi in donna in età

fertile con desiderio di gravidanza

L. Zivelonghi

CASI CLINICI

● 30 anni

● Menarca 12 aa

● Cicli mestruali regolari R (30 gg), D (5 gg), Q (normale)

● PARA 0000

● Anamnesi familiare: familiarità per malattie cardiovascolari

● Anamnesi patologica remota negativa

● Interventi chirurgici: appendicectomia

● Controlli ginecologici annuali riferiti regolari, paptest negativo,

● Ultima ecografia ginecologica un anno prima, riferita negativa

● In cerca di una gravidanza da un anno

La paziente si presenta per dismenorrea e dispareunia ingravescente da un anno.

CASO CLINICO 2

Storia clinica

L. Zivelonghi © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Anamnesi patologica prossima e visita ginecologica

Anamnesi accurata riguardo: • Pregressi interventi chirurgici • Tipologia, sede e durata del dolore

Sospetto di endometriosi profondamente infiltrante

Score Dismenorrea 10/10 (VAS) Dispareunia 10/10 Dischezia 7/10 Disuria 0/10

La paziente lamenta dolore pelvico cronico, e dolore al fianco destro, sottocostale latero-posteriore destro in fase mestruale.

Visita ginecologica: GE di nullipara regolari, con speculum: portio disepiteizzata, non perdite atipiche, CU AV mobile, lievemente dolente alla mobilizzazione, zona annessiale dx apparentemente libera non dolente, ovaio sx di volume aumentato, sede di formazione cistica teso-elastica di 5-6 cm, parametrio di sx retratto, dolente, nodulazione di circa 3 cm che coinvolge i legamenti utero-sacrali, che sono retratti, fissi e dolenti, parametrio dx libero, plica vescico-uterina libera, fosse otturatorie non dolenti, SRV (visita per via rettale) libero.

La paziente assume regolarmente fortradolo per la gestione del dolore, non sempre con esito positivo


Come procedere nella valutazione della paziente? a. Ecografia ginecologica TV e TR, dosaggio Ca 125 b. Clisma opaco, RM, dosaggio Ca 125 c. Ecografia ginecologica transvaginale (TV), RM, dosaggio Ca

125 d. Ecografia ginecologica TV, clisma opaco a doppio contrasto. e. Sarebbe inoltre opportuno eseguire un eco renale

Domanda n. 1


Come procedere nella valutazione della paziente? a. Ecografia ginecologica TV e TR, dosaggio Ca 125 b. Clisma opaco, RM, dosaggio Ca 125 c. Ecografia ginecologica transvaginale (TV), RM, dosaggio Ca

125 d. Ecografia ginecologica TV, clisma opaco a doppio contrasto. e. Sarebbe inoltre opportuno eseguire un eco renale

Risposta corretta


ECOGRAFIA TV: Utero AV con isterometria di 69x47x50 mm ad ecostruttura regolare, endometrio come da fase del ciclo regolare, ovaio dx in sede a maggior asse di 31 mm regolare, ovaio sx in sede a maggior asse di 71 mm, nel suo contesto formazione cistica di 60x40 mm ad ecostruttura finemente corpuscolata, non versamento nel Douglas. CLISMA OPACO: negativo

E’ importante inviare le pazienti con sospetto endometriosi in centri specialistici, con persone dedicate ed esperte, anche per evitare esami inutili (e costosi)

Accertamenti diagnostici


Qual è il vostro approccio per il trattamento della paziente?

a. Il trattamento medico o chirurgico deve essere personalizzato, sulla base dell'età della paziente, dei sintomi, del desiderio di una gravidanza, della sede ed estensione della patologia.

b. La paziente deve essere sottoposta a chirurgia c. La paziente deve essere trattata con terapia estro-progestinica

o GnRh-agonisti. d. E’ sufficiente solo il trattamento del dolore con FANS

Domanda n. 2


Risposta corretta

Qual è il vostro approccio per il trattamento della paziente?

a. Il trattamento medico o chirurgico deve essere personalizzato, sulla base dell'età della paziente, dei sintomi, del desiderio di una gravidanza, della sede ed estensione della patologia.

b. La paziente deve essere sottoposta a chirurgia c. La paziente deve essere trattata con terapia estro-progestinica

o GnRh-agonisti. d. E’ sufficiente solo il trattamento del dolore con FANS


LAPAROSCOPIA: la decisione è stata presa per via della gravità dei sintomi e della qualità di vita riferita dalla paziente. Asportazione di nodulo endometriosico profondamente infiltrante del legamento uterosacrale sx-parametrio sx enucleazione di cisti ovarica sx endoemtriosica, asportazione di nodulo endometriosico cupola diaframmatica dx, asportazione piccoli noduli endometriosici peritoneali (doccia paramesocolica dx e parete pelvica dx e sx. Cromosalpingoscopia: tuba dx pervia, tuba sx chiusa.

Colloquio con la paziente riguardo indicazioni, implicazioni dell’intervento, complicanze, rischio di recidiva della patologia endometriosica e adeguato consenso informato.

Trattamento chirurgico


Dopo l’intervento ritenete opportuno:

a. Impostare terapia con estroprogestinici continuativa b. Non sottoporre la paziente ad alcuna terapia e consigliarle la

ricerca della gravidanza appena lo desidera c. Impostare terapia con analoghi per 6 mesi e successivamente

consigliare la ricerca di una gravidanza d. Posizionare LNG-IUD per 3 anni

Si ricorda che le Linee Guida raccomandano l’uso dei COC per il dolore

suggestivo di endometriosi per ridurre il flusso mestruale e quindi il dolore e se la paziente desidera contraccezione.

Domanda n. 3


Dopo l’intervento ritenete opportuno:

a. Impostare terapia con estroprogestinici continuativa b. Non sottoporre la paziente ad alcuna terapia e consigliarle la

ricerca della gravidanza appena lo desidera c. Impostare terapia con analoghi per 6 mesi e successivamente

consigliare la ricerca di una gravidanza d. Posizionare LNG-IUD per 3 anni

Si ricorda che le Linee Guida raccomandano l’uso dei COC per il dolore

suggestivo di endometriosi per ridurre il flusso mestruale e quindi il dolore e se la paziente desidera contraccezione.

Risposta corretta


A

Rispetto al solo trattamento chirurgico, o al placebo

associato a trattamento chirurgico, il trattamento

ormonale post-chirurgico non provoca una significativa

riduzione delle recidive del dolore a 12 o 24 mesi, nè ha

effetti sulla recidiva di malattia (Yap et al.,2004).

Livello di

evidenza 1a

In uno studio clinico, l’inserimento di LNG IUS, dopo laparoscopia per endometriosi associata a dolore, riduceva significativamente il rischio di dismenorrea moderata-severa ricorrente nel follow-up a un anno (Vercellini et al.,2003).

ESHRE Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis 2013

Seracchioli et al Riv It Ost Gin vol2

Trattamento post chirurgico


La paziente a 2 anni dall’intervento sta bene, ha avuto una gravidanza con parto spontaneo nel marzo 2013.

Nel periodo intercorso tra l’intervento e la gravidanza, ha assunto saltuariamente FANS

Ad oggi non ha avuto recidiva di malattia

Follow up


• L’endometriosi è una causa di dismenorrea che si presenta nel 2-10 % delle donne fertili.

• Si riscontra nel 71-87 % delle pazienti con dolore pelvico cronico.

• Non esistono allo stato attuale strategie terapeutiche innovative, però la terapia ormonale può essere utile per il controllo dei sintomi e della progressione della malattia soprattutto in caso di localizzazione ovarica, soprattutto nel lungo termine.

• Non è possibile individuare un trattamento standardizzato perché deve esser personalizzato in base alle caratteristiche della paziente e dell’eventuale desiderio di gravidanza.

Conclusioni




● Caso clinico n. 3 : Endometriosi. Quando fare la

laparoscopia

A. Cagnacci, L. Giambanco

CASI CLINICI

● Donna di 32 anni

● Para oo10 (IVG)

● Menarca 12,5 anni

● Cicli mestruali irregolari per 2 aa, quindi regolari

● Ha assunto EP dai 20 aa ai 28 aa a scopo contraccettivo

● Da 4 aa senza contraccezione sebbene non cerchi prole

● Da circa 2 anni comparsa di dismenorrea e dispareunia

● Visita + ecografia pelvica circa 6 mesi dopo inizio sintomatologia: negative

CASO CLINICO 3

A. Cagnacci, L. Giambanco © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Alla luce delle informazioni anamnestiche disponibili, possiamo

formulare le seguenti ipotesi:

1. Cisti ovarica

2. Endometriosi

3. Colon irritabile

4. Stress,

5. Irregolarità “post-pillola”

L’ipotesi più probabile è quella di endometriosi

Ipotesi diagnostiche


Negli ultimi 6 mesi …..

● Peggioramento della sintomatologia algica ● Dispareunia (vas 9) ● Dismenorrea (vas 9) ● Dischezia (vas 8) ● Visita ginecologica: retrazione LUS, ovaie retrouterine ● Ecografia pelvica: nodulo setto RettoVaginale, “kissing

ovaries”, segni di distorsione pelvica


1. Laparoscopia

2. Estroprogestinici

3. Analoghi GnRH

Percorso diagnostico-terapeutico

Teoricamente in questo caso sarebbe indicata una laparoscopia, tuttavia occorre tenere conto che la signora non ha manifestato un desiderio di gravidanza e non si è lamentata dell’infertilità, ma solo del dolore..…


● La paziente ha scelto di non sottoporsi a laparoscopia.

● Dopo 6 mesi di terapia con EP in continuo si rileva progressivo miglioramento della sintomatologia.

● All’esame obiettivo e all’ecografia pelvica persiste il quadro precedentemente descritto.

Conclusioni

La paziente è stata in questo caso lungimirante e questo conferma l’importanza del dialogo con la paziente. Un corretto dialogo con la

donna consente di comprendere le sue reali necessità e di impostare, di conseguenza, la terapia più adeguata.


CORSO DI FORMAZIONE RESIDENZIALE


● Caso clinico n. 4: Irregolarità del ciclo

V. BRUNI, Firenze

CASI CLINICI

Livia, 14 anni e 2 mesi, è una ragazza di origine indiana, adottata da genitori italiani all’età di 8 mesi. Non ha mai avuto grossi problemi di salute, come conferma il pediatra.

E’ alta 155 cm e pesa 46 Kg. Fa danza jazz due volte a settimana. Ha avuto il menarca poco dopo gli 11 anni e ha sempre avuto flussi abbastanza abbondanti, di circa 7 giorni di durata, non particolarmente dolorosi. Attualmente le mestruazioni si sono ravvicinate e si presentano con intervalli di circa 21 giorni, sempre molto abbondanti e prolungate.

La mamma di Livia è preoccupata e la ragazza vive con estremo disagio questa situazione e chiede se è possibile fare qualcosa.

CASO CLINICO 4

V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

●Valutare entità del sanguinamento : Clinica Esami di laboratorio

●Se possibile, nello stesso prelievo, valutare anche alterazioni coagulazione

●Escludere patologia organica ( non frequente in questa fascia di età )

●Fare trattamento terapeutico

●Raccogliere rapidamente dati anamnestici personali e familiari

Cosa fare?


1 punto

5 punti

20 punti

Dato clinico: Attenzione se>6 assorbenti in 12 ore se > 1 inch ( = > 2.54 cm )


Sanguinamenti gengivali, epistassi; trattamenti farmacologici

Cicli abbondanti dal menarca, app. sine causa; no modificazioni nel tempo

Anamnesi personale

Anamnesi familiare

I cicli della madre Patologie emorragiche familiari


Aspirina (per chi la utilizza poco) (Mauer et al 2011)

Mesalazina ( antiinfiammatori intestinali) Corticosteroidi (anche infiltrazioni epidurali (Cok et al 2011)

Venlafaxina (Berilgen 2010)

Sertralina Triciclici Fenotiazine (?) Ticlopidina (antitrombotico) Terapia con anticoagulanti Chemioterapici mielosoppressivi (piastrinopenia)

Farmaci che possono indurre flussi mestruali abbondanti o prolungati

Progestinici long acting Estroprogestinici a regime esteso e non

Possibile stillicidio ematico, gen. lieve , ma prolungato


Escludere patologia organica (non frequente in questa fascia di età)

Corpi estranei ( IUD ) Leiomiomi sottomucosi e non Polipi endometriali Infezioni (PID, cerviciti) Tumori ovarici o uterini Endometriosi/ adenomiosi Patologia malformativa congenita utero

Quali possono essere le cause di sanguinamenti uterini anomali?

La valutazione ecografica è un esame fondamentale, mai disgiunta dall’ esame dei genitali esterni e dall’esplorazione ginecologica se tecnicamente possibile.


Emocromo completo, ferritina Tempo di Protrombina aPTT

Tempo di sanguinamento

Valutazione aggregazione piastrinica

Valutazione fattore von Willebrand VWF:Ag VWF:Rco vWF:CBA

Fattori (F) VIII, F IX, F XI, FXII FII, FV, FVII, FX, F XIII

Quali esami : Entità e caratteristiche del sanguinamento !


Coagulopatie

Von Willebrand’s Disease

Platelet function defects (Glanzmann’s thrombasthenia, Bernard-Soulier syndrome)

Idiopathic thrombocytopenic purpura

Other rare bleeding disorders

James AH et Al , 2006

1% nella popolazione generale

5-15 % nella popolazione con cicli mestruali abbondanti

Prevalenza nella donna vs maschio: 70 /30

Più elevata prevalenza nel Nord Europa (18 %)

Le portatrici di von Willebrand riferiscono: nel 53 % cicli mestruali abbondanti al menarca nel 93% casi in età successive

Von Willebrand


Quale trattamento terapeutico?

Acido tranexamico 10-20 mg /kg 3 volte al dì

ev. progestinico in seconda fase

ev. estroprogestinico

Induttori ovulazione?


Inizio : 1° giorno sanguinamento

(1° tappa emostasi: formazione di trombi di piastrine e fibrina)

Acido tranexamico antifibrinolitico

Riduzione flusso mestruale dal 32 al 35%

Acido Tranexamico

Dose: 2-4,5 g/die per 4-7 giorni

2-3 cicli


Se non è richiesta contraccezione Per uso non inferiore ai 12 giorni ciclo Previa valutazione indiretta estrogenizzazione (presenza di endometrio) Scelta del progestinico (potenza, emivita, metabolismo)

Diversa risposta in relazione alle caratteristiche dell’endometrio residuo:

Inefficace in gravi sanguinamenti in assenza di endometrio eco-rilevabile

Sit et al, 2004

Progestinici ciclici per os


Una più lunga emivita permette un’unica somministrazione al giorno e una migliore compliance Una somministrazione più prolungata è più importante della dose nella protezione endometriale

Nella scelta di un Progestinico deve essere considerata non soltanto la sua “potenza” ma anche la sua emivita

Dose equivalente ( mg/die) T1/2 Ciproterone acetato 1 48 Nomegestrolo acetato 2.5 - 5 30 - 50 N ETA 2.5 - 5 8 - 26 MPA 10 14 Didrogesterone 10 - 20 6.5 Progesterone micronizzato 200 2

Modif. V. Bruni © 2013-2014 Tutti i diritti riservati

Un progestinico particolare: il Noretisterone acetato

Mostra una conversione significativa in etinilestradiolo: una dose giornaliera 10 mg NETA può equivalere a una pillola contenente

20 mcg of EE!

(Chu et al, 2007)

Ampie variazioni interindividuali


Induttori dell’ovulazione

Razionale per uso in DUB anovulatorie adolescenziali e non solo

Possibile impiego di Tamoxifene 40mg /die x 5 giorni

Possibile impiego di clomifene 50mg /die X 5 giorni

Garcea N et Al Acta Eur Fertil 1977; 8(3):229-38

Borsos A et Al Orv Hetil 1976;117(25):1525-7

Lecca U et Al Minerva Ginecol 1968; 20(22):1797-8

Charles D et Al J Obstet Gynaecol Br Commonw 1964;71:66-73

Fulghesu et Al in press


EMORRAGIE UTERINE DISFUNZIONALI Miglioramento rispetto a placebo in tutte le associazioni con COC.

Quale associazione estroprogestinica?



MODULO 2 - Benefici extracontraccettivi

● Caso clinico n. 5 : Approccio clinico

all’oligomenorrea in adolescenza

R. VENEZIA, Palermo

CASI CLINICI

Quali domande poniamo inizialmente alla paziente riguardo alla sua storia clinica?

a. Anamnesi familiare

b. Storia pregressa di malattie neoplastiche, personali e/o

familiari

c. Età del menarca, caratteristiche del ciclo: quantità e

frequenza

Domanda n. 1


Quali domande poniamo inizialmente alla paziente riguardo alla sua storia clinica?

a. Anamnesi familiare

b. Storia pregressa di malattie neoplastiche, personali e/o

familiari

c. Età del menarca, caratteristiche del ciclo: quantità e

frequenza

Risposta corretta


Su quali elementi/segni clinici concentriamo la nostra attenzione?

a. Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia

b. Emocromo, coagulazione, ferritinemia, trasferrinemia,

sideremia

c. BMI, distribuzione adipe, caratteristiche dell’ apparato

pilifero

Domanda n. 2


Su quali elementi/segni clinici concentriamo la nostra attenzione?

a. Pressione arteriosa, frequenza cardiaca, glicemia

b. Emocromo, coagulazione, ferritinemia, trasferrinemia,

sideremia

c. BMI, distribuzione adipe, caratteristiche dell’ apparato

pilifero

Risposta corretta


Ulteriori informazioni sulla storia clinica

● Menarca all’età di 14 anni, solo raramente ha avuto cicli regolari. Nell’ultimo anno ha avuto solo tre flussi mestruali. Intervalli anche di 6 mesi tra un ciclo ed il successivo.

● Altezza 165 cm, peso 83 kg (BMI 30,5), acne, peluria eccessiva al

labbro superiore e al mento.

● La paziente è sessualmente attiva, non ha mai assunto CO, utilizza mezzi contraccettivi meccanici.


Quali esami riteniamo utili nell’indagine diagnostica? a. DO*, ETV** b. Rx addome c. RMN d. TC

----------

*DO Incremento di: LH, T libero, Rapporto E1/E2, Insulinemia e glicemia, dopo carico orale di glucosio, ai limiti superiori. **ETV Ovaio aumentato di volume, con stroma iperecogeno (iperplasia tecale) e 6 follicoli ("microcisti") sottocapsulari. Restante apparato genitale intero nei limiti.

Domanda n. 3


Quali esami riteniamo utili nell’indagine diagnostica? a. DO*, ETV** b. Rx addome c. RMN d. TC

----------

*DO Incremento di: LH, T libero, Rapporto E1/E2, Insulinemia e glicemia, dopo carico orale di glucosio, ai limiti superiori. **ETV Ovaio aumentato di volume, con stroma iperecogeno (iperplasia tecale) e 6 follicoli ("microcisti") sottocapsulari. Restante apparato genitale intero nei limiti.

Risposta corretta


Il quadro clinico e gli esami di laboratorio riconducono a una condizione di PCOS o iperandrogenismo associato ad obesità.

Qual è la terapia più adeguata? a. Estroprogestinico a basso impatto metabolico e con azione

antiandrogenica, da associare a perdita di peso, attività fisica regolare.

b. Induttori ovulazione

c. Terapia chirurgica

Domanda n. 4


Qual è la terapia più adeguata? a. Estroprogestinico a basso impatto metabolico e con azione

antiandrogenica, da associare a perdita di peso, attività fisica regolare.

b. Induttori ovulazione

c. Terapia chirurgica

Risposta corretta


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