Post on 15-Feb-2019
Caso Clinico
Paola Martire
Cardiologia Treviso
� Maschio di 68 anni
� Fumatore 20 sig/die
� Familiarità per CAD
� Ipertensione arteriosa in terapia
� Dislipidemia in terapia
� Diabete mellito in terapia orale
� APR: ASO TSA non critica (stenosi 20-30% bilaterali)
MARZO 2015
Accesso al PS
Da una settimana comparsa, sotto sforzo,
di dolore toracico irradiato al giugulo e al braccio sx
Negli ultimi giorni tale sintomatologia compare per sforzi sempre minori e anche a riposo
VISITA CARDIOLOGICA
- EO: normale PA 130/80 mmHg
- ECG (in assenza di dolore): nei limiti
- ECOCARDIOGRAMMA: normale FE 65%
- TROPONINA : negativa
RICOVERO PER ANGINA INSTABILE
in paziente con multipli fattori di rischio cardiovascolari
� INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA
APPENA POSSIBILE
TERAPIA SOMMINISTRATA
� ASA 250 MG EV
� FONDAPARINUX 2,5 MG s.c.
� ATORVASTATINA 80 MG
� PANTOPRAZOLO
I coronarografia
PTCA su MO1 E MO2 con 2 DES
CORONAROGRAFIA
Coronaropatia trivasale
- Stenosi subcritica CDx prox 50%
- Stenosi subcritica DA ostiale 50% e tratto medio 60%, stenosi critica D1 70%
- Stenosi critica MO1 80% e MO2 70%
- Eseguita PTCA + DES su MO1 e MO2
TERAPIA CONSIGLIATAalla dimissione
� CARDIOASPIRINA 100 MG 1 CP PERMANENTE
� PRASUGREL 10 MG 10 MG 1 CP per 12 mesi
� LANSOPRAZOLO 15 MG 1 CP
� BISOPROLOLO 2,5 MG 1 CP
� RAMIPRIL 2,5 mg 1 CP
� ATORVASTATINA 80 MG 1 CP
� METFORMINA 500 1 CP x 3
� CARVASIN 5 MG sublinguale se dolore anginoso
CONSIGLI ALLA DIMISSIONE
� NON sospendere la DAP nel periodo consigliato: se necessaria la sospensione consultare prima il cardiologo!
� Ripresa graduale dell’ attività fisica evitando sforzi intensi e prolungati
� Controllo attento dei FR CV in particolare abolizione del fumo
� Controllo esami ematobiochimici a 2 settimane: emocromo, funz renale, elettroliti, GOT,GPT, CPK, assetto lipidico periodico
� Consumare giornalmente verdure crude o cotte, frutta fresca; pesce e legumi almeno 2 volte alla settimana; preferire le carni
bianche, limitare i grassi animali ( burro,formaggi, insaccati, carne rosse); usare olio extravergine di oliva
TARGET TERAPEUTICI
� IL COLESTEROLO LDL DOVREBBE ESSERE INFERIORE A 70 mg/dl
� LA PRESSIONE ARTERIOSA A RIPOSO DEVE ESSERE < 130/80 mmHg
PROGRAMMA ALLA DIMISSIONE
� COUNSELLING (progetto ’’ Mi sto a cuore’’ gestito da infermieri,psicologo,medico)
� ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS (DIPIRIDAMOLO) A 1 MESE ( valutazione stenosi DA)
� SUCCESSIVA VISITA CARDIOLOGICA PRESSO IL NOSTRO AMBULATORIO DIMESSI ( per valutare il successivo iter terapeutico in base al risultato dell’ecostress)
ECOSTRESS AL DIPIRIDAMOLO( protocollo dipiridamolo 0,84mg/kg/6 min + atropina 1 mg ev)
- BASE: ECG nei limiti ECO: normale cinetica vsx
- STRESS: ECG sotto-ST di 2,5 mm
ECO: diffusa ipercinesia parietale ad eccezione della regione anterosettale apicale che appare ipocinetica
Al termine della somministrazione di dipiridamolo comparsa di angor
CONCLUSIONI: Test positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA
VISITA CARDIOLOGICA AMB.DIMESSI
Persistenza di episodi di angina da sforzo per sforzi intensi
ECOSTRESS positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA
Si programma controllo coronarografico in regime di DH
II coronarografia
PTCA su DA, 2 DES
CORONAROGRAFIA MAGGIO 2015
Coronaropatia trivasale
- Persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2
- Stenosi subcritica di Cx prossimale 60%
- Stenosi critica di DA media 80% (lesione tandem)
- Eseguita PTCA + 2 DES su DA media
PROGRAMMA DIMISSIONE DH
Confermata terapia in atto ( ribadita alla dimissione l’importanza della duplice terapia antiaggregante-� da NON sospendere per nessun motivo senza parere cardiologico)
Rigoroso controllo dei FR cardiovascolari
Controllo cardiologico ambulatoriale a 3-4 mesi
VISITA CARDIOLOGICA SETTEMBRE 2015
Paziente asintomatico per angor
ECG normale
Es. di lab.: Colesterolo tot 90 mg/dl LDL 43 mg/dl HDL 42 mg/dl Trigliceridi 38 mg/dl
Glicemia 108 Hb glicata 44 mmol/mol
Programmato ciclo di riabilitazione cardiovascolare in regime ambulatoriale
TEST ERGOMETRICO ( durante ciclo riabilitativo)
Test ergometrico interrotto a 88% della FC massimale DP max 30590, eseguito in terapia, positivo per ischemia miocardica per criteri elettrocardiografici ( sotto-ST di circa 2 mm orizzontale discendente)
-� programmata coronarografia di controllo in regime di DH per ischemia miocardica inducibile silente
FFR (Fractional Flow Reserve)
FFR= Pd (pressione misurata distalmente alla stenosi coronarica)/ Pa ( quella prossimale alla stenosi)
FFR (Fractional Flow Reserve)
Stenosi coronariche funzionalmente o emodinamicamente significative sono quelle associate ad ischemia inducibile e vengono identificate da un valore di FFR < 0,75
Al contrario quelle stenosi con valore di FFR > 0,80 vengono considerate emodinamicamente non significative cioè non associate a ischemia inducibile
La FFR presenta una ‘zona grigia’ di valori compresi tra 0,75-0,80 all’interno della quale occorre integrare le indicazioni fornite dalla FFR con il quadro clinico del singolo paziente
III coronarografia
FFR: 0.79
FFR: 0.69
FFR: 0.87
CORONAROGRAFIA OTTOBRE 2015
Coronaropatia critica bivasale
- Stenosi critica ostiale di DA 70% (FFR 0,69) e persistenza di buon risultato di pregressi DES al tratto medio DA
- Stenosi critica eccentrica di Cx media 70% ( FFR 0,79); persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2
- Stenosi moderata di CDx media (FFR 0,87)
- FUNZIONE VSX CONSERVATA
DISCUSSIONE COLLEGIALE CON I COLLEGHI CARDIOCHIRURGHI
Indicazione a rivascolarizzazione miocardica ibrida ( MIDCAB Surgerysu DA e poi eventualmente PTCA +DES sulla CX)
Grazie per l’attenzione….