Caso Clinico

Paola Martire

Cardiologia Treviso

� Maschio di 68 anni

� Fumatore 20 sig/die

� Familiarità per CAD

� Ipertensione arteriosa in terapia

� Dislipidemia in terapia

� Diabete mellito in terapia orale

� APR: ASO TSA non critica (stenosi 20-30% bilaterali)

MARZO 2015

Accesso al PS

Da una settimana comparsa, sotto sforzo,

di dolore toracico irradiato al giugulo e al braccio sx

Negli ultimi giorni tale sintomatologia compare per sforzi sempre minori e anche a riposo

VISITA CARDIOLOGICA

- EO: normale PA 130/80 mmHg

- ECG (in assenza di dolore): nei limiti

- ECOCARDIOGRAMMA: normale FE 65%

- TROPONINA : negativa

RICOVERO PER ANGINA INSTABILE

in paziente con multipli fattori di rischio cardiovascolari

� INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA

APPENA POSSIBILE

TERAPIA SOMMINISTRATA

� ASA 250 MG EV

� FONDAPARINUX 2,5 MG s.c.

� ATORVASTATINA 80 MG

� PANTOPRAZOLO

I coronarografia

PTCA su MO1 E MO2 con 2 DES

CORONAROGRAFIA

Coronaropatia trivasale

- Stenosi subcritica CDx prox 50%

- Stenosi subcritica DA ostiale 50% e tratto medio 60%, stenosi critica D1 70%

- Stenosi critica MO1 80% e MO2 70%

- Eseguita PTCA + DES su MO1 e MO2

TERAPIA CONSIGLIATAalla dimissione

� CARDIOASPIRINA 100 MG 1 CP PERMANENTE

� PRASUGREL 10 MG 10 MG 1 CP per 12 mesi

� LANSOPRAZOLO 15 MG 1 CP

� BISOPROLOLO 2,5 MG 1 CP

� RAMIPRIL 2,5 mg 1 CP

� ATORVASTATINA 80 MG 1 CP

� METFORMINA 500 1 CP x 3

� CARVASIN 5 MG sublinguale se dolore anginoso

CONSIGLI ALLA DIMISSIONE

� NON sospendere la DAP nel periodo consigliato: se necessaria la sospensione consultare prima il cardiologo!

� Ripresa graduale dell’ attività fisica evitando sforzi intensi e prolungati

� Controllo attento dei FR CV in particolare abolizione del fumo

� Controllo esami ematobiochimici a 2 settimane: emocromo, funz renale, elettroliti, GOT,GPT, CPK, assetto lipidico periodico

� Consumare giornalmente verdure crude o cotte, frutta fresca; pesce e legumi almeno 2 volte alla settimana; preferire le carni

bianche, limitare i grassi animali ( burro,formaggi, insaccati, carne rosse); usare olio extravergine di oliva

TARGET TERAPEUTICI

� IL COLESTEROLO LDL DOVREBBE ESSERE INFERIORE A 70 mg/dl

� LA PRESSIONE ARTERIOSA A RIPOSO DEVE ESSERE < 130/80 mmHg

PROGRAMMA ALLA DIMISSIONE

� COUNSELLING (progetto ’’ Mi sto a cuore’’ gestito da infermieri,psicologo,medico)

� ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS (DIPIRIDAMOLO) A 1 MESE ( valutazione stenosi DA)

� SUCCESSIVA VISITA CARDIOLOGICA PRESSO IL NOSTRO AMBULATORIO DIMESSI ( per valutare il successivo iter terapeutico in base al risultato dell’ecostress)

ECOSTRESS AL DIPIRIDAMOLO( protocollo dipiridamolo 0,84mg/kg/6 min + atropina 1 mg ev)

- BASE: ECG nei limiti ECO: normale cinetica vsx

- STRESS: ECG sotto-ST di 2,5 mm

ECO: diffusa ipercinesia parietale ad eccezione della regione anterosettale apicale che appare ipocinetica

Al termine della somministrazione di dipiridamolo comparsa di angor

CONCLUSIONI: Test positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA

VISITA CARDIOLOGICA AMB.DIMESSI

Persistenza di episodi di angina da sforzo per sforzi intensi

ECOSTRESS positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA

Si programma controllo coronarografico in regime di DH

II coronarografia

PTCA su DA, 2 DES

CORONAROGRAFIA MAGGIO 2015

Coronaropatia trivasale

- Persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2

- Stenosi subcritica di Cx prossimale 60%

- Stenosi critica di DA media 80% (lesione tandem)

- Eseguita PTCA + 2 DES su DA media

PROGRAMMA DIMISSIONE DH

Confermata terapia in atto ( ribadita alla dimissione l’importanza della duplice terapia antiaggregante-� da NON sospendere per nessun motivo senza parere cardiologico)

Rigoroso controllo dei FR cardiovascolari

Controllo cardiologico ambulatoriale a 3-4 mesi

VISITA CARDIOLOGICA SETTEMBRE 2015

Paziente asintomatico per angor

ECG normale

Es. di lab.: Colesterolo tot 90 mg/dl LDL 43 mg/dl HDL 42 mg/dl Trigliceridi 38 mg/dl

Glicemia 108 Hb glicata 44 mmol/mol

Programmato ciclo di riabilitazione cardiovascolare in regime ambulatoriale

TEST ERGOMETRICO ( durante ciclo riabilitativo)

Test ergometrico interrotto a 88% della FC massimale DP max 30590, eseguito in terapia, positivo per ischemia miocardica per criteri elettrocardiografici ( sotto-ST di circa 2 mm orizzontale discendente)

-� programmata coronarografia di controllo in regime di DH per ischemia miocardica inducibile silente

FFR (Fractional Flow Reserve)

FFR= Pd (pressione misurata distalmente alla stenosi coronarica)/ Pa ( quella prossimale alla stenosi)

FFR (Fractional Flow Reserve)

Stenosi coronariche funzionalmente o emodinamicamente significative sono quelle associate ad ischemia inducibile e vengono identificate da un valore di FFR < 0,75

Al contrario quelle stenosi con valore di FFR > 0,80 vengono considerate emodinamicamente non significative cioè non associate a ischemia inducibile

La FFR presenta una ‘zona grigia’ di valori compresi tra 0,75-0,80 all’interno della quale occorre integrare le indicazioni fornite dalla FFR con il quadro clinico del singolo paziente

III coronarografia

FFR: 0.79

FFR: 0.69

FFR: 0.87

CORONAROGRAFIA OTTOBRE 2015

Coronaropatia critica bivasale

- Stenosi critica ostiale di DA 70% (FFR 0,69) e persistenza di buon risultato di pregressi DES al tratto medio DA

- Stenosi critica eccentrica di Cx media 70% ( FFR 0,79); persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2

- Stenosi moderata di CDx media (FFR 0,87)

- FUNZIONE VSX CONSERVATA

DISCUSSIONE COLLEGIALE CON I COLLEGHI CARDIOCHIRURGHI

Indicazione a rivascolarizzazione miocardica ibrida ( MIDCAB Surgerysu DA e poi eventualmente PTCA +DES sulla CX)

Grazie per l’attenzione….