LL’’EDEMAEDEMAnellnell’’ambulatorio del MMGambulatorio del MMG

REGGIO EMILIA 21 settembre 2012REGGIO EMILIA 21 settembre 2012

Dr. FAUSTO TORELLIDr. FAUSTO TORELLI

EDEMAEDEMA: : aumento piaumento piùù o meno evidente delo meno evidente delLiquido Extracellulare Interstiziale = ExtravascolareLiquido Extracellulare Interstiziale = Extravascolare

►► DIFFUSODIFFUSO: generalizzato o simmetrico : generalizzato o simmetrico ( cardiaco, renale, epatico, gastroenterico, ( cardiaco, renale, epatico, gastroenterico, malnutrizionalemalnutrizionale, endocrino, iatrogeno), endocrino, iatrogeno)

►► CIRCOSCRITTO: CIRCOSCRITTO: distrettuale, localizzato o asimmetricodistrettuale, localizzato o asimmetrico( ( angioneuroticoangioneurotico, traumatico, infettivo, infiammatorio, , traumatico, infettivo, infiammatorio, venoveno--linfatico, ecc.)linfatico, ecc.)

Spazio e Liquido Spazio e Liquido InterstizialeInterstiziale……??

►►Non appartiene allNon appartiene all’’intracellulare e intracellulare e allall’’intravascolareintravascolare

►►Occupato da liquido a basso contenuto Occupato da liquido a basso contenuto proteico con Sali, soprattutto proteico con Sali, soprattutto NaClNaCl e poco e poco K.K.

►►Rappresenta circa 1/6Rappresenta circa 1/6--1/7 dei liquidi totali 1/7 dei liquidi totali delldell’’organismoorganismo

Lo scambio di fluidi tra Capillari e Lo scambio di fluidi tra Capillari e InterstizioInterstizio……

Intravascolare / Intravascolare / ExtravascolareExtravascolare……..

Meccanismi di Regolazione LocaliMeccanismi di Regolazione Locali(Forze di (Forze di StarlingStarling))

►► Pressione idrostaticaPressione idrostatica : sia : sia intracapillareintracapillare vascolare vascolare che interstiziale ( che interstiziale ( ““tensione tissutaletensione tissutale”” ).).

►► Pressione Pressione oncoticaoncotica : delle proteine plasmatiche: delle proteine plasmaticheintravascolari e del liquido interstiziale (1 gr di Albumina intravascolari e del liquido interstiziale (1 gr di Albumina esercita una pressione esercita una pressione oncoticaoncotica di 6 di 6 mmHgmmHg).).

►► Il tutto a lieve vantaggio dellIl tutto a lieve vantaggio dell’’INTRAVASCOLARE con INTRAVASCOLARE con pressione di filtrazione positiva e successivo pressione di filtrazione positiva e successivo riassorbimento linfatico.riassorbimento linfatico.

a patto a patto cheche……situazione vascolare integra, situazione vascolare integra,

non inficiata da lesioni infiammatorie,non inficiata da lesioni infiammatorie,da alterazioni della crasi ematica o proteica da alterazioni della crasi ematica o proteica

che andrebbero ad interferire sulla che andrebbero ad interferire sulla situazione di equilibrio vascolosituazione di equilibrio vascolo--

interstiziale. interstiziale.

Condizioni fondamentali alla base Condizioni fondamentali alla base delldell’’insorgenza dellinsorgenza dell’’edemaedema ::

►►Alterazioni Emodinamica Capillare Alterazioni Emodinamica Capillare (locali)(locali)

►►Ritenzione Ritenzione IdroIdro--SalinaSalina Renale Renale (edema secondario)(edema secondario)

PermeabilitPermeabilitàà CapillareCapillare

►► Agisce soprattutto aumentando il passaggio di Agisce soprattutto aumentando il passaggio di proteine ad alta attivitproteine ad alta attivitàà oncoticaoncotica come come ll’’albumina e quindi alterando lalbumina e quindi alterando l’’omeostasi con omeostasi con ll’’interstiziointerstizio

►► Spesso innescata dalla cascata infiammatoria Spesso innescata dalla cascata infiammatoria con richiamo di cellule e peptidi infiammatoricon richiamo di cellule e peptidi infiammatori

►► Cause: traumi, ustioni , allergie, flogosi articolari Cause: traumi, ustioni , allergie, flogosi articolari e e paraticolariparaticolari, ipossia ecc., ipossia ecc.

Pressione Idrostatica CapillarePressione Idrostatica Capillare

►► Ostruzione o rallentamento al ritorno venoso, Ostruzione o rallentamento al ritorno venoso, sistemico o localesistemico o locale

►► Ritenzione Ritenzione idrosalinaidrosalina con espansione del volume con espansione del volume ematicoematico

►► Cause: IRA , SCA, Cirrosi epatica, FANS, edema Cause: IRA , SCA, Cirrosi epatica, FANS, edema idiopatico e premestruale, idiopatico e premestruale, flebotrombosiflebotrombosi, , sindrome mediastinica, sindrome mediastinica, insufficenzainsufficenza venosa con venosa con danno valvolare, ecc.danno valvolare, ecc.

Pressione Pressione oncoticaoncotica plasmaticaplasmatica

►► IpoalbuminemiaIpoalbuminemia < 2,5 gr (v.n. 4< 2,5 gr (v.n. 4--5) da perdite o 5) da perdite o da ridotta sintesi.da ridotta sintesi.

►► Perdite: m. renali con proteinuria e Perdite: m. renali con proteinuria e m.intestinalim.intestinaliprotidoprotido--disperdentidisperdenti

►► Sintesi: malassorbimento, malnutrizione, cirrosiSintesi: malassorbimento, malnutrizione, cirrosi

Drenaggio LinfaticoDrenaggio Linfatico

►► La linfa drena quella piccola quota di liquido con La linfa drena quella piccola quota di liquido con proteine e sali che in virtproteine e sali che in virtùù del bilancio positivo del bilancio positivo delldell’’emodinamica capillare resta nellemodinamica capillare resta nell’’interstizio. interstizio. Ostacoli a questo meccanismo provocano Ostacoli a questo meccanismo provocano linfedemalinfedema..

►► Cause: neoplasie o interventi chirurgici, ostruzioni Cause: neoplasie o interventi chirurgici, ostruzioni infiammatorie o parassitarieinfiammatorie o parassitarie..

MixedemaMixedema ::un edema particolareun edema particolare

►► Accumulo interstiziale di mucopolisaccaridi che Accumulo interstiziale di mucopolisaccaridi che alterano la pressione alterano la pressione oncoticaoncotica legando proteinelegando proteine

►► Volto, lingua , collo, arti inferiori.Volto, lingua , collo, arti inferiori.

►► Cute anelastica , secca, di colore cereo: Cute anelastica , secca, di colore cereo: dermopatia interstiziale.dermopatia interstiziale.

Ritenzione Ritenzione idrosalinaidrosalinaSRAASRAA

►► Cascata Cascata enzimaticoenzimatico--proteicaproteica indispensabile nel indispensabile nel controllo dellcontrollo dell’’omeostasi omeostasi idrosalinaidrosalina, PA, crescita , PA, crescita cellulare.cellulare.

►► Produce vasocostrizione e ritenzione Produce vasocostrizione e ritenzione idrosalinaidrosalina

►► Da meccanismo di compenso può diventare, per Da meccanismo di compenso può diventare, per attivazione incongrua o patologica, meccanismo di attivazione incongrua o patologica, meccanismo di scompensoscompenso

Rene

Surrene

CervelloCuore

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (SRAA)

AldosteroneAldosterone

VasocostrizioneVasocostrizione

ProliferazioneProliferazioneCellulareCellulare

ProteinuriaProteinuria

RimodellamentoRimodellamento VSnVSn

RimodellamentoRimodellamento VascolareVascolare

AngiotensinogenoAngiotensinogeno

AngiotensinaAngiotensina II

AngiotensinaAngiotensina IIII

recettorirecettori AT 1AT 1

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone(SRAA) – Organi bersaglio

Fattore crescitaper le cellule muscolari lisce e alcune altre cellule = remodelling, neo-angiogenesi?

Paretearterie

Rene e Surrene Cuore

Cervello

Siti di attacco al SRAASiti di attacco al SRAAAngiotensinogeno

Angiotensina I

Angiotensina II

Recettore AT1

Rilascio di Aldosterone

Recettore AT2

Renina

ACE

Inibitori della Renina(Aliskiren)

ACE inibitori

Sartani

Chimasi

non ACE

Non renina (tonina, catepsina)

Bradichinina

Recettori Bradichinina

Peptidi inattivi

Ossido nitrico

Vaso-Dilatazione,

etc.

B-bloccanti

Anti-Aldosteronici

ACE

Alcuni dati sostengono che potrebbero

aumentare quando vengono bloccati gli AT1

(remodelling cardiaco)

In sintesi se il volume plasmatico si In sintesi se il volume plasmatico si riduceriduce……

►►Aumenta la sintesi di renina e di Aumenta la sintesi di renina e di angiotensinaangiotensina II che aumenta il II che aumenta il riassorbimento sodico nel tubulo prossimaleriassorbimento sodico nel tubulo prossimale

►►Aumenta la sintesi di Aumenta la sintesi di AldosteroneAldosterone che lo che lo aumenta nel tubulo distaleaumenta nel tubulo distale

►►Aumenta la produzione di ADH che aumenta Aumenta la produzione di ADH che aumenta il riassorbimento di acqua nel collettoreil riassorbimento di acqua nel collettore

Altre riflessioni sul SRAAAltre riflessioni sul SRAA

►► Il sistema ACE : chinasi non specifica, cioIl sistema ACE : chinasi non specifica, cioèè agisce su altri agisce su altri substrati come bradichinine encefaline, peptide substrati come bradichinine encefaline, peptide vasoattivo intestinale ecc. (tosse da vasoattivo intestinale ecc. (tosse da ACEiACEi !!)!!)

►► Esistono vie enzimatiche alternative per la sintesi di Esistono vie enzimatiche alternative per la sintesi di angiotensinaangiotensina II (CAGE). Rende ragione del fenomeno II (CAGE). Rende ragione del fenomeno delldell’’ACE ACE escapeescape..

►► AngiotensinaAngiotensina II agisce su due tipi di recettori AT1 e AT2 II agisce su due tipi di recettori AT1 e AT2 fondamentalmente.fondamentalmente.

►► AT1 hanno azione AT1 hanno azione vasocostritivavasocostritiva arteriolarearteriolare, , riassorbimento sodico nel tubulo prossimale, secrezione riassorbimento sodico nel tubulo prossimale, secrezione di vasopressina e di vasopressina e aldosteronealdosterone, stimolo all, stimolo all’’ipertrofia ipertrofia cellulare e attivazione infiammatoria.cellulare e attivazione infiammatoria.

Bradichinina (bk)

•La bradichinina è un polipeptide prodotto localmente nei tessuti dell’organismo, molto spesso come reazione a un trauma.

•La bradichinina rilassa le cellule muscolari dei vasi, causando vasodilatazione e aumento della permeabilità vascolare.

•Un’eccessiva concentrazione di bradichinina èresponsabile dei tipici sintomi dell’infiammazione quali gonfiore, arrossamento, calore e dolore.

e ancora :e ancora :

►► Esiste una produzione extrasurrenale di Esiste una produzione extrasurrenale di aldosteronealdosterone nel nel miocardio, cervello, vasi periferici.miocardio, cervello, vasi periferici.

►► Non Non èè influenzabile dai livelli di influenzabile dai livelli di angiotensinaangiotensina IIII►► Avrebbe un ruolo nel regolare la produzione di matrice Avrebbe un ruolo nel regolare la produzione di matrice

extracellulareextracellulare

►► Pertanto la cronica stimolazione del Pertanto la cronica stimolazione del sistema SRAA porterebbe a sistema SRAA porterebbe a rimodellamento vascolare, vasocostrizione rimodellamento vascolare, vasocostrizione arteriolarearteriolare , ritenzione , ritenzione idrosalinaidrosalina e fibrosi e fibrosi miocardica con attivazione dei processi di miocardica con attivazione dei processi di stress ossidativo.stress ossidativo.

Ma…una ritenzione idrosalina può essere espressione di condizioni parafisiologiche !

►► Dieta ricca di sodioDieta ricca di sodio

►► Gravidanza, sindrome premestruale, EP, Gravidanza, sindrome premestruale, EP, menopausamenopausa

►► Effetti collaterali di farmaciEffetti collaterali di farmaci

►► Esposizione al caldoEsposizione al caldo

o… accompagnare condizioni patologiche

►► Scompenso cardiacoScompenso cardiaco►► InsufficenzaInsufficenza renalerenale►► Cirrosi epaticaCirrosi epatica►► Malattia polmonare cronicaMalattia polmonare cronica►► InsufficenzaInsufficenza venosavenosa►► Malattie reumaticheMalattie reumatiche►► EndocrinopatieEndocrinopatie►► LinfedemiLinfedemi neoplasticineoplastici►► Enteropatie Enteropatie proteinoproteino--disperdentidisperdenti►► Malnutrizione (ma anche ..reMalnutrizione (ma anche ..re--alimentazione!!)alimentazione!!)

►►Edema generalizzatoEdema generalizzato può evidenziarsi può evidenziarsi anche in modo distrettuale per motivi anche in modo distrettuale per motivi locali (locali (distensibilitdistensibilitàà dei tessuti) o motivi dei tessuti) o motivi fisici (forza di gravitfisici (forza di gravitàà))

►►Edema localizzatoEdema localizzato riconosce spesso una riconosce spesso una causa locale alla base della genesi.causa locale alla base della genesi.

►►EPA e edema cerebrale acutoEPA e edema cerebrale acuto sono di fatto sono di fatto due edemi distrettuali.due edemi distrettuali.

Algoritmo Diagnostico dellAlgoritmo Diagnostico dell’’EDEMAEDEMA

A) CIRCOSCRITTO : cerca le cause localiA) CIRCOSCRITTO : cerca le cause locali

B) GENERALIZZATOB) GENERALIZZATOIPOALBUMINEMIA < 2,5g/dl.:•Cirrosi•Malnutrizione•Gastroenteropatia protidodisp•Sdr. Nefrosica

NORMOALBUMINEMIA:NORMOALBUMINEMIA:••InsuffInsuff. . CardioCardio--congestiziacongestizia••RitenzRitenz. . IdrosalinaIdrosalina Primitiva RenalePrimitiva Renale

Edema GeneralizzatoEdema Generalizzato

Edema LocalizzatoEdema Localizzato

Inoltre nellInoltre nell’’edema generalizzato edema generalizzato occorre occorre ricercarericercare……

►► Versamenti nelle cavitVersamenti nelle cavitàà sierose come pleura, sierose come pleura, pericardio, addome.pericardio, addome.

►► Peso corporeoPeso corporeo

►► DiuresiDiuresi

►► Bilancio sodicoBilancio sodico

Edema a mantellina Edema a mantellina (edema distrettuale)(edema distrettuale)

►► Interessa gli arti superiori, il collo, il volto e la Interessa gli arti superiori, il collo, il volto e la parte alta del toraceparte alta del torace

►► EE’’ indicativo di alterato drenaggio della cava indicativo di alterato drenaggio della cava superiore in atrio superiore in atrio dxdx

►► Deve suggerire, per il suo lento instaurarsi, un Deve suggerire, per il suo lento instaurarsi, un impegno mediastinicoimpegno mediastinico

Caratteri Caratteri SemeiologiciSemeiologici

►► QuantitQuantitàà

►► Cute sovrastante ( colore , Cute sovrastante ( colore , termotattotermotatto, , consistenza)consistenza)

►► DurataDurata

►► Sintomi o segni associatiSintomi o segni associati

Sintomi e Segni associatiSintomi e Segni associati

►► DoloreDolore

►► Impaccio funzionaleImpaccio funzionale

►► Aumento del pesoAumento del peso

►► Dispnea lieveDispnea lieve

►► Grave dispnea o compromissione del Grave dispnea o compromissione del sensorio (EPA e edema cerebrale acuto)sensorio (EPA e edema cerebrale acuto)

Edema espressione di grave Edema espressione di grave impegno generaleimpegno generale

►► Edema Polmonare AcutoEdema Polmonare Acuto : aumento dei liquidi : aumento dei liquidi polmonari con trasudazione o essudazione polmonari con trasudazione o essudazione nellnell’’interstizio e negli alveoli e bronchialiinterstizio e negli alveoli e bronchiali

►► Edema Cerebrale AcutoEdema Cerebrale Acuto : aumento di liquido : aumento di liquido interstiziale in un ambiente a pareti rigide e con interstiziale in un ambiente a pareti rigide e con rapida compressione tissutale.rapida compressione tissutale.

Grazie per lGrazie per l’’attenzione!attenzione!

EPAEPA

1819, 1819, LaennecLaennec……

““UnUn’’ infiltrazione di siero nel infiltrazione di siero nel tessuto polmonare tale da tessuto polmonare tale da diminuire significativamente la diminuire significativamente la permeabilitpermeabilitàà del polmone alldel polmone all’’ariaaria””

EPA: patogenesiEPA: patogenesi

►►EmodinamicaEmodinamica : pressione di : pressione di incuneamento polmonare elevata incuneamento polmonare elevata ((cardiogenocardiogeno))

►►LesionaleLesionale : pressione di incuneamento : pressione di incuneamento polmonare normale polmonare normale (non (non cardiogenocardiogeno))

►►MistaMista : edema polmonare : edema polmonare neurogenoneurogeno

CardiogenoCardiogeno►► Fattori cardiaci : IMA, aritmie, crisi ipertensive, Fattori cardiaci : IMA, aritmie, crisi ipertensive,

pericardite, miocarditepericardite, miocardite

►► Fattori extracardiaci : anemia, gravidanza, Fattori extracardiaci : anemia, gravidanza, ipertiroidismo, ipertiroidismo, ipocorticosurrenalismoipocorticosurrenalismo

►► Fattori iatrogeni : sovraccarico Fattori iatrogeni : sovraccarico idrosalinoidrosalino, , espansori plasmatici, FANS, corticosteroidi, espansori plasmatici, FANS, corticosteroidi, estrogeniestrogeni

Non Non cardiogenocardiogeno

►► Inalazione di gas tossici, fumi tossiciInalazione di gas tossici, fumi tossici►► EndotosineEndotosine circolanti (shock settico)circolanti (shock settico)►► ARDS (sindrome da ARDS (sindrome da distressdistress respiratorio acuto), respiratorio acuto),

DIC,porpora trombotica DIC,porpora trombotica trombocitopenicatrombocitopenica►► Aspirazione di succo gastricoAspirazione di succo gastrico►► PolmonitiPolmoniti►► EclampsiaEclampsia►► EroinaEroina

EPA: meccanismi patogeneticiEPA: meccanismi patogenetici

►►Aumento della pressione idrostatica capillare Aumento della pressione idrostatica capillare polmonarepolmonare

►►Riduzione della pressione Riduzione della pressione oncoticaoncoticaplasmaticaplasmatica

►►Aumento della permeabilitAumento della permeabilitàà capillare capillare polmonarepolmonare

AllAll’’aumento della pressione idrostatica aumento della pressione idrostatica capillare capillare concorronoconcorrono……..

►►aumento della pressione nelle vene aumento della pressione nelle vene polmonari ( patologie del mediastino)polmonari ( patologie del mediastino)

►►aumento delle pressioni in atrio sinistro aumento delle pressioni in atrio sinistro ((valvulopatiavalvulopatia mitralica, mixoma, ecc.)mitralica, mixoma, ecc.)

►►aumento della pressione aumento della pressione telediastolicatelediastolica del del VS (sovraccarico di liquidi, pericardite, VS (sovraccarico di liquidi, pericardite, valvulopatiavalvulopatia aortica, IMA, alta portata , ecc.)aortica, IMA, alta portata , ecc.)

Ma Ma ancoraancora……

►►cause neurogene ( traumi SNC, ictus, cause neurogene ( traumi SNC, ictus, convulsioni)convulsioni)

►►edema da alta quotaedema da alta quota

NellNell’’EPA pertanto si distinguono EPA pertanto si distinguono schematicamenteschematicamente

1.1. Fase di aumentato drenaggio linfaticoFase di aumentato drenaggio linfatico

2.2. Fase di edema interstiziale (inizia una volta Fase di edema interstiziale (inizia una volta superata la capacitsuperata la capacitàà di drenaggio linfatico)di drenaggio linfatico)

3.3. Fase di trasudazione alveolare e capillareFase di trasudazione alveolare e capillare

NPE (edema polmonare neurogeno)NPE (edema polmonare neurogeno)

►►La pressione intracranica stimola lLa pressione intracranica stimola l’’ipotalamo ipotalamo e i centri vasomotori del midollo con forte e i centri vasomotori del midollo con forte increzioneincrezione adrenergica le cui conseguenze adrenergica le cui conseguenze sono un aumento del ritorno venoso, sono un aumento del ritorno venoso, venocostrizionevenocostrizione polmonare e aumentata polmonare e aumentata permeabilitpermeabilitàà capillarecapillare

►►Nelle lesioni emorragiche, postraumatiche e Nelle lesioni emorragiche, postraumatiche e tumorali, ma anche nella SM e nelle tumorali, ma anche nella SM e nelle convulsioni epilettiche convulsioni epilettiche

Edema polmonare da altitudineEdema polmonare da altitudineHAPE(>2500)HAPE(>2500)

►► Soggetti giovaniSoggetti giovani►► Patogenesi non completamente chiarita: PAP aumentata Patogenesi non completamente chiarita: PAP aumentata --

-- PCP e AS normali PCP e AS normali --DesaturazioneDesaturazione di O2 non correggibile con O2 di O2 non correggibile con O2 --Portata cardiaca normale o ridottaPortata cardiaca normale o ridotta

►► EPA a chiazze, con zone con aumento di pressione EPA a chiazze, con zone con aumento di pressione idrostatica nelle zone non protette dalla costrizione idrostatica nelle zone non protette dalla costrizione arteriolarearteriolare

►► Incremento della pressione venosa nelle zone con apertura Incremento della pressione venosa nelle zone con apertura degli shunt degli shunt arteroartero--venosivenosi e e desaturazionedesaturazione di O2di O2

►► Aumento della permeabilitAumento della permeabilitàà capillare causata capillare causata dalldall’’ipossiemiaipossiemia

Caso Clinico interattivoCaso Clinico interattivo

►► Uomo di 45 Uomo di 45 aaaa, forte fumatore , iperteso., forte fumatore , iperteso.►► BMI 38 , abuso alcoolico (1 bottiglia di vino al BMI 38 , abuso alcoolico (1 bottiglia di vino al

giorno + digestivo e aperitivo)giorno + digestivo e aperitivo)►► DM di recente insorgenzaDM di recente insorgenza►► Ipertensione arteriosa in terapia con Ipertensione arteriosa in terapia con NatrilixNatrilix LPLP►► Recente separazione e perdita del posto di Recente separazione e perdita del posto di

lavoro, vissuti in modo catastrofico con forti lavoro, vissuti in modo catastrofico con forti connotazioni depressiveconnotazioni depressive

►► Ultimi accertamenti :glicemia 122 ; Ultimi accertamenti :glicemia 122 ; HbHb 12,2 ; 12,2 ; GGT 155, GPT 90, GOT 55 , esame urine GGT 155, GPT 90, GOT 55 , esame urine normalenormale

►► Si presenta in ambulatorio lamentando astenia Si presenta in ambulatorio lamentando astenia marcata, dispnea da sforzo e incremento marcata, dispnea da sforzo e incremento ponderaleponderale

►► PA 125/85 FC 88PA 125/85 FC 88►► Esegue controllo radiologico del torace e prove Esegue controllo radiologico del torace e prove

respiratorie con riscontro di ostruzione delle vie respiratorie con riscontro di ostruzione delle vie aeree periferiche e deficit aeree periferiche e deficit ventilatorioventilatorio

►► Viene invitato a forte calo ponderale e Viene invitato a forte calo ponderale e cessazione del fumocessazione del fumo

►► Inizia terapia dieteticaInizia terapia dietetica

►►Dopo un mese nuovo accesso in Dopo un mese nuovo accesso in ambulatorio, lamentando ulteriore ambulatorio, lamentando ulteriore incremento ponderale (4 kg) con edemi incremento ponderale (4 kg) con edemi declivi, edema lieve palpebrale e dei declivi, edema lieve palpebrale e dei tessuti perifericitessuti periferici

EsegueEsegue…………....

►► ECG : RS 92 ECG : RS 92 bpmbpm BBSxBBSx

►► ECOCARDIO: FE 35% ECOCARDIO: FE 35% DtDDtD 64 SIV 1164 SIV 11AS ingrandito con IM ++/+++AS ingrandito con IM ++/+++

A questo A questo puntopunto…………....

La logica ti porta da A a B. La logica ti porta da A a B. L'immaginazione ti porta ovunque.L'immaginazione ti porta ovunque.Albert EinsteinAlbert Einstein