Scompenso Cardiaco in Emilia Romagna

Modelli gestionali tra ospedale e territorio

Gian Paolo Gambarati

Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012

E’ difficile fare lo screening per lo Scompenso cardiaco

La malattia riconosce molteplici condizioni di rischio, spesso “gestite” da medici con scarsa “sensibilità” allo SC

Manca un esame con ALTO Potere Predittivo Positivo ed attualmente accessibile a tutti ed a basso costo

“ Di fronte alla nuova pandemia…”

……lo Scompenso Cardiaco in Italia……

•• Prev. 0.3Prev. 0.3--2%/Incidenza: 0.12%/Incidenza: 0.1--0.2% 0.2%

•• 87.000 nuovi casi/ anno87.000 nuovi casi/ anno

•• A 5 anni la % di mortalitA 5 anni la % di mortalitàà èè circa 50%circa 50%

•• Oltre il 50% ha piOltre il 50% ha piùù di 65 annidi 65 anni

•• Un terzo ha un etUn terzo ha un etàà fra 65 e 74 annifra 65 e 74 anni

•• Un anziano su 10 Un anziano su 10 èè a rischioa rischio

•• In Italia In Italia èè il Iil I°° DRG medico per i ricoveri DRG medico per i ricoveri ospedalieriospedalieri

In continuo aumento

Italian Heart Journal 2003; 4: 232-6

Infermiere

CardiologoMedico di famiglia

Medico Internista

Bisogni Bisogni di salutedi salute

del Paziente del Paziente

ContinuitContinuit àà assistenziale / Assorbimento Risorseassistenziale / Assorbimento Risorse

Com

ples

sit

Com

ples

sit

ààTERRITORIOTERRITORIO

Area Cure PrimarieArea Cure PrimarieOSPEDALEOSPEDALE

Area Cure SecondarieArea Cure Secondarie

Sistema dellaDegenzialità

Intensiva(High Care)

CARDIOLOGIA

ALTA MEDICALIZZAZIONE

• Problema acuto a grande rischio

• Problema di rilevante complessità diagnostico-terapeutica

• TitolaritTitolarit àà del del Cardiologo e/o altri Cardiologo e/o altri specialisti Osp.specialisti Osp.

Sistema della DegenzialitàEstensiva (Low Care)

•Unità per lo SC•Ambulatori dedicati

•Day Hospital/Day Service

MEDIA MEDICALIZZAZIONE

• Problema cronico instabile o riacutizzato

• Fragilità sociale

• Riabilitazione e recupero funzionale

• Lungodegenza post-acuti

• TitolaritTitolarit àà del Cardiologo o del Cardiologo o altri specialisti, in stretta altri specialisti, in stretta collaborazione con collaborazione con personale personale infermieristicoinfermieristico e MMGe MMG

Sistema delle Cure Domiciliari

Rete degli ambulatori dei MMG, ADI, ecc.

BASSA MEDICALIZZAZIONEINTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

• problema acuto a piccolo rischio• Problema cronico stabile• Controllo terapia farmacologica• Prevenzione instabilizzazioni

• TitolaritTitolarit àà MMG + ADIMMG + ADI

Il circolo vizioso della gestione dello scompenso c ardiacoIl circolo vizioso della gestione dello scompenso c ardiacoèè esperienza di tutti come il esperienza di tutti come il pz con SC cronico, soprattutto i pipz con SC cronico, soprattutto i pi ùù compromessi, anziani, con molte comorbiditcompromessi, anziani, con molte comorbidit àà, entrino spesso in un circolo , entrino spesso in un circolo vizioso di percorsi ed accessivizioso di percorsi ed accessi …….. Che li portano in prima istanza dal MMG.. Che li portano in prima istanza dal MMG

Domicilio

Medico di famiglia

Pronto Soccorso

Ricovero

dispnea↑↑↑↑ peso

Lasix per os

Lasix e.v. o ricovero

diurisi e dimissione

SCOMPENSO CARDIACO

TASSI DI RITASSI DI RI--OSPEDALIZZAZIONE PER CHFOSPEDALIZZAZIONE PER CHF

RICH MW, AM J GERIATR CARDIOL 2003

AUTORE ANNO ETA’

(anni)

TEMPO DI OSSERVAZIONE

TASSO DI RI-OSPEDALIZZAZIONE

GOODING 1985 > 65 6 mesi 36%

RICH 1988 > 70 3 mesi 29%

VINSON 1990 > 70 90 giorni 47%

KRUMHOLZ 1997 > 65 6 mesi 44%

PHILBIN 1999 media 76 6 mesi 46%

Lo studio Temistocle come strumento di analisi dei percorsi extraospedalieri del paziente con SCC

• Follow-up non sistematico (Medicina 49%, Cardiologia 68%)

• Non sembra emergere un percorso diagnostico-terapeuticointegrato tra ospedale e territorio, in continuità assistenziale

• 40% dei fattori precipitanti lo SCC sarebbero rimuovibili (terapie inappropriate, compliance, PA non controllata, stile divita inadeguato)

TEMISTOCLE(hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

Di Lenarda A et al, Am HJ 2003

S.C. cause di reospedalizzazione (%)

Erhardt LF, Lancet 1988

8

15

14

10

17

3535

2121

16

Aritmie

Infezioni

Compliance

Angina

Iatrogene

Terapia inadeguata

Follow-up inadeguato

Mancanza supporto sociale

Cosa fare ?

Come migliorare l’organizzazione

per la cura dei pazienti con Scompenso Cardiaco ?

Come migliorare l’organizzazione per la cura dei pazienti con Scompenso Cardiaco ?

Il Paziente conScompenso

Cardiaco

Gestione integrata Cardiologo e MMG :• addestramento MMG• Assistenza Domiciliare Infermieristica• Ambulatorio Scompenso cardiaco

Linee Guida della gestione dello SC• Uso degli strumenti diagnostici idonei• Maggior e appropriato uso della terapia

farmacologica

•Costante aumento

prevalenza ed

incidenza dello SC

•Frequente

necessità di

ricovero o

riospedalizzazione

•Riduzione

ricoveri

•Riduzione

mortalità (?)

•Migliore

qualità vita

valutazione periodica da MMG

Accessi programmati a Struttura di Struttura di riferimento riferimento

ambulatoriale ambulatoriale (dedicati)(dedicati)

presso le Cardiologie

presa in carico per Day HospitalDay Hospitalterapeutico (terapie infusive e programmi training)

periodi di ricovero presso Strutture di RiabilitazioneStrutture di Riabilitazionecon degenza se instabilizzazione e per rieducazione motoria

rientro presso MMG

ricovero presso UTIC o Degenza ricovero presso UTIC o Degenza Cardiologica per scompenso complicatoCardiologica per scompenso complicato

scompenso instabile e refrattario in lista per trapianto ����accessoUnità di Cura Intensiva presso Centro Trapianti

Federazione Italiana di Cardiologia: “STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE FUNZIONALE DELLA CARDIO LOGIA”

Ital Heart J 2003; 4 (11)

Il percorso del paziente con scompenso cardiacoIl percorso del paziente con scompenso cardiaco

Interventi che hannoridotto la mortalità

� ACE-I(ACE-I + ARBs) : CONSENSUS-1, SOLVD, V-HeFT-2, SAVE, TRACE,

AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS.

� Betabloccanti MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS,

CAPRICORN, COMET.

� Antialdosteronici RALES, EPHESUS.

� Disease management ed educazione del

paziente; Self-Management., McAlister

� Chirurgia delle coronarie

� ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF .

� CRT CARE-HF.

� Sistemi di assistenza meccanica REMATCH.

� Trapianto cardiaco.

Modelli Gestionali

� Modelli incentrati su strutture cardiologiche dedicate

� Modelli basati sulla gestione infermieristica

� Modelli multidisciplinari

Modelli gestionali strutturati proponibili

• Modelli incentrati su strutture specialistiche cardiologichespecialistiche cardiologiche

� Unità per lo Scompenso cardiaco

� Ambulatori dedicati a gestione cardiologica

• Modelli coinvolgenti il personale infermieristicoinfermieristico

• Modelli coinvolgenti i MMG e ADIMMG e ADI: gestione domiciliare

Punti centrali comuni a tutte le esperienzePunti centrali comuni a tutte le esperienze:

•Continuità assistenziale

•L’approccio integrato e condiviso

•L’educazione del pz ed il suo coinvolgimento

Finalità:

• Miglioramento efficacia terapeutica

• Gradimento da parte del paziente (QdV)

• Riduzione delle Ospedalizzazioni

• Miglioramento sopravvivenza (?)

• Contenimento dei costi

Modelli gestionali

L’assistenza al paziente con SC

Modelli gestionali per lo SCModello Modello ““ Ambulatorio dedicatoAmbulatorio dedicato ””

Rete ANMCORete ANMCO degli ambulatori dello scompenso:435 pz (322 M), 62+11 aa, 44% CF III-IV;

Controllo pre - post (anno)

• Educazione dei medici curanti/pazienteEducazione dei medici curanti/paziente

Cacciatore G et al 1998

•• Ottimizzazione della terapiaOttimizzazione della terapia:- ACE-i 88% vs 70% (p<0.05)- dose Enalapril: 18 mg vs 11mg /die- Beta-bloccanti: 16%16% vs 6%6% (p<0,05)

• Classe NYHAClasse NYHA: II--IIII: 301 vs 225; IIIIII--IVIV:132 vs 210 (p<0,01)• RicoveriRicoveri: 111 vs 518 anno precedente (p<0,05)

LL’’ambulatorio ambulatorio ““ dedicatodedicato ”” allo Scompensoallo Scompenso

� Pazienti Dimessi dallPazienti Dimessi dall’’Ospedale Ospedale

�� ““OttimizzazioneOttimizzazione”” della della terapia terapia

�� Rinforzo dellRinforzo dell’’educazione alleducazione all’’autogestioneautogestione

�� Verifica della complianceVerifica della compliance

�� Garanzia di supporto psicologico Garanzia di supporto psicologico

�� Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi Verifica dei progressi e del raggiungimento degli obiettivi

(stabilizzazione, (stabilizzazione, ““reverse remodelingreverse remodeling””,,↑↑ C.F. adeguatezza delC.F. adeguatezza del

““piano assistenzialepiano assistenziale””))

FlessibilitFlessibilit àà degli appuntamentidegli appuntamenti

Coinvolgimento degli altri Coinvolgimento degli altri ““ partnerspartners ””(MMG, Consulenti specialisti, Servizi sociali)(MMG, Consulenti specialisti, Servizi sociali)

Impact of a comprehensive heart failure management prog ram on hospital readmission and functional status of patie nts with advanced heart failure

Riammiss. 6 mRiammiss. 6 m : 62 (p) vs 429 (c) -- 85%85% p<0,001Classe funzionaleClasse funzionale : 49% sono passati in CF I-II p<0,001

CapacitCapacit àà funzionalefunzionale : 15.2 vs 11 ml/Kg/m; p<0,001

Fonarow - JACC 1997; 30 : 725-32

214 pz. 52+10 aa, 81%M, CF IIICF III--IV, FE 21%,IV, FE 21%,MVO2 11+3,6 ml/Kg/min, valutati per HTx

InterventoIntervento : (p) di ottimizzazione della terapia (ACE-i e diuretico) + educazione del paziente (cardiologo+infermiere) vs controllo (c): ricoveri nei 6 mesi precedenti nello stesso gruppo

-- 85%85%

UCLA University di Los Angeles

Conclusioni:1) ridotta applicabilità del modello in questi pz anziani con comorbidità e molto compromessi;2) necessità di intervento mirato (domiciliare?)

Ekman -Eur H J 1998

158 pz, etetàà media 80 aamedia 80 aa svedesi 79 (PA) 79 (UC)Protocollo: programma ambulatoriale (PA) di gestione post-dimissione (infermiere + medico)vs follow-up convenzionale (UC)

PA UC Riammissione 180 gg: 38 vs 36 p=nsGiorni degenza: 26 vs 18 p=nsMortalità: 27% vs 22% p=nsDrop-out: 23/79 (29%) nel gruppo PA

Sveziaa

107 pz età media 68 a: NYHA III-IV; E.F:37%

Programma: F.U presso ambulatorio infermieristico con supporto Cardiologico a frequenza descrescente; supporto educativo, monitorizzazione clinica intensiva, verifica dell’aderenza, autogestione diuretici

Confronto con i 6 mesi precedenti6 mesi precedentil’arruolamento

Ricoveri a 6 mesi : Ricoveri a 6 mesi : -- 70%70%

Miglioramento classe funzionaleMiglioramento classe funzionale

Ital Heart J 2002

Il limite intrinseco del modello gestionale Il limite intrinseco del modello gestionale esclusivamente ambulatorialeesclusivamente ambulatoriale

Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico:

• Eta' avanzata• Classe NYHA avanzata• Comorbidita’• Deficit cognitivo• Non autosufficienza(difficoltà nell'uso dei trasporti e negli spostamenti,

assunzione di farmaci, controllo della dieta)

� Modello organizzativo finalizzato alricovero.

� Limitato nel tempo (di norma 12 ore).

� Prestazioni complesse con ausiliostrumentale.

� Diagnostiche e Terapeutiche.

� Monitorato e sorvegliato.

� Implementabile e adattabile.

Day Hospital Cardiologico Dedicato

Modelli gestionali per lo SCModelli gestionali per lo SC

Capomolla S. J Am Coll Cardiol 2002;40:1259–66

133 pz; etetàà media 58media 58

NYHA II: 67%; NYHA III/IV: 33%

294 accessi; 317 interventi

Reospedalizzazioni: Reospedalizzazioni: -- 83%83%

Morte cardiaca: Morte cardiaca: -- 81%81%

Risparmio: 1068 Risparmio: 1068 $ $ /QALY/QALY

Intervento: MontescanoIntervento: Montescano•Telemonitoraggio parametri vitali

•Timing di accesso score di rischio

•Educazione sanitaria

•Team: infermiere e supporto cardiologico

Day_Hospital

Modelli gestionali proponibili oggi

• Modelli incentrati su strutture specialistiche cardiologichespecialistiche cardiologiche� Unità per lo Scompenso cardiaco

� Ambulatori dedicati a gestione cardiologica

� Day Hospital. Day Service

• Modelli multidisciplinari coinvolgenti Medici specialisti , MMGMMG, , InfermieriInfermieri e e ADIADI:

la gestione prevalentemente domiciliare

190 pz. >65 aa (media 76), 80 (P), 110 (UC)

ProtocolloProtocollo : randomizzato, (P) di educazione pre-e gestione post-dimissione (infermiere HFC)vsvs f-up convenzionale(UC); follow-up: 1 anno

P UC Riduzione riosp. Riduzione riosp. : 54% 39% ((-- 15%)15%) p=nsGiorni alla riosp.Giorni alla riosp. : 141141 106106 (+33%) p<0,05Giorni degenzaGiorni degenza : 4.2 8.2 ((-- 49%)49%) p<0,07ACE inibitoriACE inibitori : 75%75% 52% p<0,05MortalitMortalit àà:: == 30% vs 28%30% vs 28%

Riduzione dei costiRiduzione dei costi : 1300 $ /pz (p=0,07) Cline C - Heart 1999

(+33%)

Sveziaa

La gestione integrata (disease manegement) dello Scompenso Cardiaco è chiaramente superiore

alla gestione tradizionale

Stewart S et al: Home-Based intervention in Congestive Heart Failure.

Long-Term Implications on Readmission and Survival. Circulation 2002

Re-ospedalizzazioni - 16%

Studio Australiano

Home based intervention dove un ‘infermiera, oltre alla visita di controllo, visitava a domicilio il paziente e svolgeva un attenta educazione sul riconoscimento dei sintomi,

supporto sociale,

Usul care con controllo specialistico ospedaliero e MMG entro 14 gg dalla dimissione;

La gestione integrata (disease manegement) dello Scompenso Cardiaco è chiaramente superiore alla

gestione tradizionale

Stewart S et al: Home-Based intervention in Congestive Heart Failure. Long-Term Implications on Readmission and Survival. Circulation 2002

+4%

+11%sopravvivenza a

197 pz et197 pz etàà media 73 a; III/IV NYHAmedia 73 a; III/IV NYHA

Intervento: Infermiere/ MMG (132)MMG (132) + supporto cardiologico

F.U : viste ambulatoriali, domiciliari, telefonico

Reosp = 64% vs 59%Reosp = 64% vs 59%

MortalitMortalit àà = 19% vs 24% (UC)= 19% vs 24% (UC)

Reosp. ripetute: Reosp. ripetute: -- 64%64%

Miglioramento qualitMiglioramento qualit àà vita (vita ( ↑↑↑↑↑↑↑↑QOL)QOL)

Eur Heart J 2002; 23:139

New Zealand

Programma 3 mesiProgramma 3 mesi : team multidisciplinareteam multidisciplinare; terapia cardiologica ottimizzata predimissione, programmi di educazione sanitaria intensiva di infermieri specializzati, impostazione dietologica personalizzata, dimissione programmata,assistenza sociale F.UF.U : visite domiciliari, contatti telefonici da parte del personale infermieristico

MortalitMortalit àà = effetto neutro= effetto neutro

282 pz anziani (età media 79) con SC moderato

-- 44%44%

N Engl J Med 1995;333:1190

reospedalizzazionireospedalizzazioni

Jewish Hospital at Washington University ;

Riegel B J Card Fail 2000

“Functional status, comorbidity, age are usefull for identifying subgroups of HF patients in whom a multidisciplinary DM approach can decrease acute care resource use and improve HRQL.”

240 pz, 72.6±11 a, 43.8% CF III

Classe II: maggiore efficaciamaggiore efficacia; costi totali ; costi totali -- 68%, costi SC 68%, costi SC --29%.29%.Classe III-IV: efficacia nei pz >75 aa con comorbidità moderata.

Migliore QdV (p=.006)Classe Classe I:I:costi totali +288%+288% Costi SC +14 volte+14 volte. Peggioramento Peggioramento QdVQdV (p=.01).

European Heart Journal (2004)

54 articles, comprising 27 randomised and 27 non-ra ndomised controlled studies

The studies were published from 1993 through 2003. Of the 27 studies, 13 came from the USA. Study size ranged from 34 to 1966, with half of studies not exceeding 200 subjects

…interventions were more variable with regard to place of commencement (in the hospital or after discharge), type of organising care (home visit or out-patient visit to clinic), and duration (ranging from a single home visit or duration of a single week to interventions lasting 12 months)

patients ≥ 65 years

(a) Heart failure or cardiovascular readmission

(b) all cause readmission

(c) readmission or death

Mortalità e Ospedalizzazione:

RR 0.82RR 0.82 95% CI:0.72-0.94 RRR: 18%

Tutte le Ospedalizzazione:

RR 0.88RR 0.88 95% CI:0.79-0.97 RRR:12%

Ospedalizzazione per HF e CV:

RR 0.70RR 0.70 95% CI:0.62-0.79 RRR: 30%

Metanalisi di 11 trials randomizzati (2067 pz)

Riammissione : RR 0.87RR 0.87 95% CI:0.79-0.96Mortalità :RR 0.94RR 0.94 95% CI:0.75-1.19

Intervento multidisciplinare :RR 0.77, 95% CI 0.68-0.86

Assistenza telefonica/miglioramento primary care : RR 1.15RR 1.15, 95% CI 0.96 -1.37, n= 646

Riduzione dei CostiRiduzione dei Costi : in 7/8 studi

Am J Med 2001;110: 378

Total (95% CI) 1117 11461117 1146 0.74 0.74 (0.62-0.89)

Programma gestione extraospedalieroProgramma gestione extraospedaliero

MORTALITAMORTALITA ’’

Programma con Programma con ≤≤ 4 componenti (TG,IE,SD,FU)4 componenti (TG,IE,SD,FU)

Rich (35) 13/142 17/142 0.75(0.38-1.49)

Ekman (30) 21/79 17/79 1.24(0.71-2.16)

Jaarrsma (37) 22/84 16/95 1.56(0.88-2.76)

Stewart (33) 18/100 28/100 0.64(0.38-1.08)

Stewart (32) 6/49 12/48 0.49(0.20-1.20)

Krumholz (39) 9/44 13/44 0.69(0.33-1.45)

Laramee(38) 13/131 15/125 0.83(0.41-1.67)

Stromberg (31) 7/52 20/54 0.36(0.17-0.79)

Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI) 681681 685 685 0.80 0.80 (0.64-1.00)

DMPn/N

Usual Caren/N

RR95% Cl

Programma con Programma con ≥≥4 componenti (TG,IE,SD,OT,OAFU)4 componenti (TG,IE,SD,OT,OAFU)

Blue(40) 25/84 25/81 0.96(0.61-1.53)

Akosah(25) 4/38 11/63 0.60(0.21-1.76)

Capomolla(23) 4/112 21/122 0.21(0.07-0.59)

Dougty(26= 19/100 24/97 0.77(0.45-1.31)

Kasper(24) 7/102 13/98 0.52(0.22-1.24)

Subtotal (95% CI)Subtotal (95% CI) 436 461 436 461 0.65 0.65 (0.48-0.87)

Favours treatment Favours control

RR95% Cl

Capomolla et al Capomolla et al Pensiero Scientifico 20052005

Eur J Heart Fail 2005

33 RCTs

Tutte le cause di Mortalità:RR: 0.80 95% 0.69-0.93 RRR: 20%Tutte le cause di Ospedalizzazione:

RR: 0.80 95% 0.68-0.94 RRR: 20%

24 RCTs Andrea T. Kozak, Oakland University, Chicago, IL, USA

This review examined whether nonpharmacologic treatment was associated with reductions in all-cause mortality and heart failure (HF) hospitalizations and investigated he effects of face-to-face contact and longer treatment duration on these outcomes.

Eur Hearth J Flail 2004 Mar

Department of Cardiology, Thoraxcenter, University Hospital Groningen, P.O. Box 30.001, 9700 RB Groningen, The Netherlands

Basic: HRs of 0.96 (95% CI, 0.76-1.21; P=.73)

Intensive :0.93 (95% CI, 0.73-1.17; P=.53)

“ Non sono chiare le modalità ottimali diorganizzazione di questi programmi ”.

Modelli differenti possono essere ugualmente appropriati in funzione dello stadio della malattia, della popolazione e delle risorse del singolo paese ….

In rapporto al sistema sanitario di ciascun paese, sembra importante definire quale provider sanitario sia il più appropriato nelle singole componenti del sistema …”

Clinical Guide:

The multiple systematic reviews identified have suggested that disease management programmes may reduce mortality, all-cause hospital admissions, and hospital admission for heart failure ……..and not associated with any clinically important adverse effects.

Definire correttamente la popolazione che può ottenere il massimo beneficio

Beneficio (cost effective)

Effetti Avversi

Impatto Economico

Applicazione delle evidenze al paziente

Efficacy Effectiveness

Popolazione Omogenea Eterogenea

Pazienti Esclusi quelli "complessi" Tutti

Procedura Standardizzata Variabile

Condizioni Ideali Pratica reale

Operatori sanitari

Con particolare esperienza

Tutti

Caratteristiche del paziente con Scompenso Cardiaco

Così…..? Così…..? ….o così ?!?

Comorbidità :assente

Autonomia : conservata

Cognitiva : conservata

Condiz.Sociale : buona

Motivazione : forte

Target : sopravvivenza

Cure : aggressive

Modello :“successful aging”

Comorbidità :+/-presente

Autonomia :limitata

Cognitiva :+/-conservata

Condiz.Sociale :+/- buona

Motivazione :+/- debole

Target :sopravvivenza/QDV

Cure : moderatamente aggressive

Modello : miglioramento funzionale e outcome

Comorbidità :multiple

Autonomia :compromessa

Cognitiva :compromessa

Condiz.Sociale :deficitaria

Motivazione : assente

Target : QDV

Cure : palliative

Modello :cure palliative

Elementi essenziali dei programmi di managementElementi essenziali dei programmi di managementdello Scompenso cardiaco:dello Scompenso cardiaco:1. Approccio multidisciplinare2. Follow-up precoce (entro 10 giorni dalla dimissione)3. Discharge planning4. Accesso facilitato alle cure 5. Terapia medica ottimizzata secondo le linee guida6. Intensa educazione e counseling del paziente7. Precoce riconoscimento dei segni e dei sintomi8. Regime diuretico flessibile

…….la possibile risposta a tutti questi problemi potrebbe essere l’avvio di modelli gestionali nuovi, secondo un nuovo concetto di

della sindrome “Scompenso Cardiaco”, per cui lo scompenso cardiaco apparirscompenso cardiaco apparir àà come un bersaglio come un bersaglio comunecomune per le varie figure professionali di un team team multidisciplinaremultidisciplinare ..

Italian Heart Journal 2003; 4: 232-6

Italian Heart Journal 2003; 4: 232-6

Infermiere

CardiologoMedico di famiglia

Medico Internista

Bisogni Bisogni di salutedi salute

del Paziente del Paziente