I MATTONII MATTONI

�� ABILITAABILITA’’ MOTORIAMOTORIA

�� APPRENDIMENTO MOTORIOAPPRENDIMENTO MOTORIO

�� RIORGANIZZAZIONE RIORGANIZZAZIONE MORFOFUNZIONALE DOPO MORFOFUNZIONALE DOPO NEUROLESIONENEUROLESIONE

�� LL’’abilitabilit àà èè un processo di controllo dei un processo di controllo dei gradi ridondanti di libertgradi ridondanti di libert àà nellnell ’’organo di organo di movimento. In altre parole movimento. In altre parole èè la la conversione verso un sistema conversione verso un sistema controllabile controllabile (Berstein 1967)(Berstein 1967)

�� consiste nellconsiste nell ’’abilitabilit àà di produrre il di produrre il risultato finale con il massimo di risultato finale con il massimo di sicurezza e il minimo di energia, o di sicurezza e il minimo di energia, o di tempo e energia tempo e energia (Guthrie 1972) (Guthrie 1972)

ABILITAABILITA ’’ MOTORIAMOTORIA

APPRENDIMENTO MOTORIOAPPRENDIMENTO MOTORIO

Insieme di processi associati alla pratica ed esperienza che conduce a modificazioni relativamente permanenti del comportamento motorio

COME?

ATTRAVERSO LA RIPETIZIONE? ATTRAVERSO LA IMITAZIONE?

ATTRAVERSO LA RAPPRESENTAZIONE?

SPONTANEO?

ApprendimentoApprendimento

�� Ripetizione dellRipetizione dell’’azioneazione

�� Imitazione dellImitazione dell’’azioneazione

�� Rappresentazione dellRappresentazione dell’’azioneazione

�� Importanza del contesto in cui si svolge Importanza del contesto in cui si svolge ll’’azioneazione

�� Riorganizzazione morfofunzionaleRiorganizzazione morfofunzionale

Spontanea o indotta dal contestoSpontanea o indotta dal contesto

Apprendimento motorio e Apprendimento motorio e ripetizioneripetizione

�� Crosmann 1959Crosmann 1959

�� Coordinazione manuale per un Coordinazione manuale per un compito industrialecompito industriale

�� un giovane adulto sano necessita un giovane adulto sano necessita di 3 milioni di ripetizioni per di 3 milioni di ripetizioni per eseguirlo con la massima eseguirlo con la massima precisione e velocitprecisione e velocit àà

Kottke 1980Kottke 1980

�� Acquisizione di engrammi motori con Acquisizione di engrammi motori con 1000 ripetizioni al giorno per 3 anni1000 ripetizioni al giorno per 3 anni

�� sebbene i soggetti acquisissero una sebbene i soggetti acquisissero una buona capacitbuona capacit àà di controllo durante la di controllo durante la seduta terapeutica, non erano in grado seduta terapeutica, non erano in grado di mantenerla e trasferirla in altri di mantenerla e trasferirla in altri contesticontesti

�� ciò che non si realizza ciò che non si realizza èèll ’’apprendimento e la stabilitapprendimento e la stabilit ààdelldell ’’esecuzioneesecuzione

RIPETIZIONE

Movimenti semplici Movimenti semplici (opposizione pollice indice)(opposizione pollice indice)

��Area motoria primaria Area motoria primaria controlaterale M1controlaterale M1

��Emisfero cerebellare omolateraleEmisfero cerebellare omolaterale

Atto motorioAtto motorio

Movimenti piMovimenti piùù complessi nel sano complessi nel sano attivano ancheattivano anche

�� Area supplementare motoria (SMA)Area supplementare motoria (SMA)�� Area motoria del cingolo (CMA)Area motoria del cingolo (CMA)�� Area premotoria lateraleArea premotoria laterale�� La M1 omolateraleLa M1 omolaterale�� Cervelletto controlateraleCervelletto controlaterale

Vecchio modelloVecchio modello

�� Aree visiveAree visive

�� Aree somatoAree somato--sensorialisensoriali

�� Aree uditiveAree uditive

�� Aree motorieAree motorie

�� Organizzati in maniera serialeOrganizzati in maniera seriale

�� Le aree motorie posteriori (F1Le aree motorie posteriori (F1 --F5) sono F5) sono intimamente connesse con le aree intimamente connesse con le aree parietali, determinando trasformazioni parietali, determinando trasformazioni sensorisensori --motorie motorie da cui dipendono da cui dipendono ll ’’ individuazione, la localizzazione degli individuazione, la localizzazione degli oggetti e la selezione dei movimentioggetti e la selezione dei movimenti

Nella scimmia

Rizzolatti

�� Le aree motorie anteriori F6Le aree motorie anteriori F6 --F7 F7 ricevono afferenze dalle aree ricevono afferenze dalle aree prefrontali e del cingoloprefrontali e del cingolo

�� Determinano quando e in quali Determinano quando e in quali circostanze il movimentocircostanze il movimentocodificato dalle aree posterioricodificato dalle aree posterioridebba tradursi in movimento debba tradursi in movimento effettivoeffettivo

Neuroni canonici Neuroni canonici (rappresentazione)(rappresentazione)

��Scoperta dei neuroni Scoperta dei neuroni canonici in F5 e area canonici in F5 e area intraparietale anteriore intraparietale anteriore AIPAIP

��INTERAZIONE TRAINTERAZIONE TRAPERCEZIONE E AZIONEPERCEZIONE E AZIONE

rappresentazionerappresentazioneNEURONI CANONICI NEURONI CANONICI (studi nella scimmia)(studi nella scimmia)

�� Alcuni neuroni dellAlcuni neuroni dell ’’area F5 si attivano area F5 si attivano alla presentazione di stimoli visivialla presentazione di stimoli visivi

�� Questi neuroni codificano azioni e non Questi neuroni codificano azioni e non movimenti singolimovimenti singoli

�� Questi neuroni si attivano solo se Questi neuroni si attivano solo se ll ’’oggetto oggetto èè nello spazio perinello spazio peri --personalepersonale

�� Lo spazio periLo spazio peri --personale può essere personale può essere amplificato artificialmenteamplificato artificialmente

È dimostrato che la

rappresentazionefacilita l’atto motorio

NEURONI SPECCHIO (imitazione)NEURONI SPECCHIO (imitazione)

�� Esistenza di neuroni che Esistenza di neuroni che codificano azione in senso stretto codificano azione in senso stretto o lato (70%) in F5 o lato (70%) in F5

�� in associazione a neuroni visivi in in associazione a neuroni visivi in solco temporale superioresolco temporale superiore

�� con lcon l ’’ intermediazione di neuroni intermediazione di neuroni visivi nella parte anteriore lobo visivi nella parte anteriore lobo parietale inferioreparietale inferiore

��LL’’osservazione di osservazione di unun ’’azione evocherebbe azione evocherebbe una rappresentazione una rappresentazione motoria interna o atto motoria interna o atto motorio potenzialemotorio potenziale

ImitazioneImitazioneNEURONI SPECCHIONEURONI SPECCHIO

�� Neuroni mirror presenti nellNeuroni mirror presenti nell ’’area F5 si area F5 si attivano quando la scimmia osserva un altro attivano quando la scimmia osserva un altro individuo compiere lindividuo compiere l ’’azione davanti ai suoi azione davanti ai suoi occhiocchi

�� Si attivano anche quando la scimmia Si attivano anche quando la scimmia manipola un oggettomanipola un oggetto

�� Non si attivano alla presentazione Non si attivano alla presentazione delldell ’’oggettooggetto

�� Alcuni neuroni sono specifici per un Alcuni neuroni sono specifici per un determinato tipo di azionideterminato tipo di azioni

Neuroni specchio nellNeuroni specchio nell’’uomouomo

�� Codificano azioni non solo della mano, ma Codificano azioni non solo della mano, ma anche del piede e della boccaanche del piede e della bocca

�� Non necessita dellNon necessita dell ’’effettiva interazione con effettiva interazione con ll ’’oggetto: basta mimarlaoggetto: basta mimarla

�� LL’’azione può essere transitiva o intransitivaazione può essere transitiva o intransitiva

�� Codifica sia il tipo di atto sia la serie di Codifica sia il tipo di atto sia la serie di movimenti che lo compongonomovimenti che lo compongono

Neuroni specchio nellNeuroni specchio nell’’uomouomo

�� NellNell ’’uomo luomo l ’’area F5 area F5 corrisponderebbe alla area 40 di corrisponderebbe alla area 40 di BrodmanBrodman

�� Il sistema dei neuroni specchio Il sistema dei neuroni specchio èèpipi ùù diffusodiffuso

Neuroni mirrorNeuroni mirror

��ÈÈ possibile una utilizzazione possibile una utilizzazione dei neuroni mirror al fine di dei neuroni mirror al fine di facilitare lfacilitare l’’apprendimento apprendimento motorio in riabilitazione?motorio in riabilitazione?

interneuroniinterneuroni

Punto di convergenza tra fibre sovraassiali Punto di convergenza tra fibre sovraassiali e riflessi periferici, generatori di campi di e riflessi periferici, generatori di campi di

forza, strutture sinergiche muscolari forza, strutture sinergiche muscolari organizzate in moduliorganizzate in moduli

Nel calcio posteriore della rana si può estrapolare un algoritmo che accorpora i 18 muscoli in 3 strutturesinergiche o campi di forze, in cui tutti i calci posteriori rientrano. Ciò che varia è unicamente la combinazione delle 3 strutture

Bizzi 2007

Nelle altre attività della rana, salto, calcio laterale, cammino, allo stesso modo possono essere extrapolate 5 strutture sinergiche variamente combinate

Vi sono sinergie specifiche e sinergie utilizzate in più combinazioni, ma ciò che risulta è una organizzazione modulare del movimento

�� Il ruolo della corteccia motoria nel Il ruolo della corteccia motoria nel movimento movimento èè ancora assolutamente ancora assolutamente sconosciutosconosciuto

�� Cosa vi Cosa vi èè codificato? Non se ne ha la picodificato? Non se ne ha la piùùpallida ideapallida idea

Bizzi 2007Bizzi 2007

Le funzioni adattative motorie dipendono da una interazione tra mente corpo e ambiente

Morasso 2007

Il recupero può essere visto come l’apprendimento o il riapprendimento di modelli interni di controllo

È possibile utilizzare in riabilitazione una modifica dell’ambiente che renda il sistema non controllabile

e costringa quindi il SN a un riarrangiamento interno?

Nel sistema si introduce una catastrofe nella forma di una improvvisa instabilità nella

struttura del complesso dinamico (spazio geometrico-

informazionale) Thom

�� UnUn’’ ipotesi riabilitativa può dunque ipotesi riabilitativa può dunque essere quella di creare instabilitessere quella di creare instabilit ààartificiali del sistemaartificiali del sistema

�� ad esempio associando componenti di ad esempio associando componenti di accorciamento e di sollecitazione in accorciamento e di sollecitazione in trazione creando uno spazio trazione creando uno spazio informazionale instabileinformazionale instabile

LL’’ambienteambiente

�� Quali sono le limitazioni sociali del paziente?Quali sono le limitazioni sociali del paziente?�� Quali sono le funzioni che limitano la vita Quali sono le funzioni che limitano la vita

sociale del paziente?sociale del paziente?�� Quale Quale èè la causa della limitazione della la causa della limitazione della

singola funzione?singola funzione?�� ÈÈ emendabile o compensabile?emendabile o compensabile?�� Posso sviluppare un training specifico per Posso sviluppare un training specifico per

ogni singola causa emendabile?ogni singola causa emendabile?�� Posso creare compensi per le cause non Posso creare compensi per le cause non

emendabili?emendabili?

Platz 2007

�� LL’’unico scopo della riabilitazione unico scopo della riabilitazione èè quello quello di di facilitare il pifacilitare il pi ùù possibile lpossibile l ’’ interazione interazione del soggettodel soggetto con lcon l’’ambiente riducendo il ambiente riducendo il pipiùù possibile le sue limitazioni socialipossibile le sue limitazioni sociali

Platz 2007

La riabilitazione è una interazione sensomotoria bidirezionale con il soggetto

Flusso bidirezionale di energia , in cui energia e informazione sono due facce della stessa medaglia

Morasso 2007

LL’’ambiente terapeuticoambiente terapeutico

FATTORI AMBIENTALIFATTORI AMBIENTALI

�� Nel 1964 fu dimostrato che Nel 1964 fu dimostrato che ll ’’esposizione di ratti ad ambienti poveri esposizione di ratti ad ambienti poveri di informazioni di informazioni IC (imphoverishedIC (imphoverishedcondition) o EC ( enriched condition)condition) o EC ( enriched condition)modificava i dati neuroanatomicimodificava i dati neuroanatomici

�� diverso spessore della corteccia, diverso spessore della corteccia, diverso peso tessuto diverso peso tessuto

��AA hanno dimostrato che AA hanno dimostrato che ll ’’esposizione anche solo 2 esposizione anche solo 2 ore al gg. alla EC ore al gg. alla EC èè in grado in grado di provocare tali mutamenti di provocare tali mutamenti della neuroanatomiadella neuroanatomia

��Bah Y Rita ha condotto Bah Y Rita ha condotto sperimentazioni che sperimentazioni che confermano la confermano la ““ teoria della teoria della carezzacarezza ””

�� La interazione terapeutica deve essere La interazione terapeutica deve essere sempre sempre contestualizzata,contestualizzata, avendo come avendo come fine il reinserimento del soggetto fine il reinserimento del soggetto nellnell’’ambiente, non deve essere avulsa da ambiente, non deve essere avulsa da contesti ambientali significativi ( e quindi contesti ambientali significativi ( e quindi motivanti)motivanti)

Baddley 1984

CONTESTOCONTESTO

Una informazione è tanto piùrapidamente e indelebilmente appresa quanto più forte è il contesto motivazionale (affettivo e emotivo) in cui l’informazione si è presentata

�� Rappresentazione dellRappresentazione dell’’azioneazione

�� Imitazione dellImitazione dell’’azioneazione

�� Contesto emozionale e motivazioneContesto emozionale e motivazione

�� Contesto ambientaleContesto ambientale

��Apprendimento motorio Apprendimento motorio spontaneo o indotto spontaneo o indotto

dalldall ’’ambienteambiente

Riorganizzazione morfofunzionale Riorganizzazione morfofunzionale dopo neurolesionedopo neurolesione

Concetto di proprietà dinamica neuronale (plasticità)

• Capacità dei neuroni di reagire a stimoli intrinseci ed estrinseci

• in altre parole

• capacità del cervello di riorganizzarsi

PLASTICITAPLASTICITA ’’

�� ÈÈ influenzata da fattori ambientaliinfluenzata da fattori ambientali�� èè oggi indiscutibilmente provato che lo oggi indiscutibilmente provato che lo

sviluppo di dendriti e spine dendritiche, sviluppo di dendriti e spine dendritiche, di assoni e di sinapsi dipende dalla di assoni e di sinapsi dipende dalla domanda funzionale.domanda funzionale.

�� E stato pure dimostrato che tale E stato pure dimostrato che tale sviluppo si verifica anche a 80 annisviluppo si verifica anche a 80 anni

Paul Back Y Rita

��Rappresentazione corticale di Rappresentazione corticale di un dito amputatoun dito amputato

�� nella scimmia, in seguito a al nella scimmia, in seguito a al coinvolgimento delle dita coinvolgimento delle dita restanti in un compito di restanti in un compito di apprendimento, si apprendimento, si èè notata una notata una modificazione delle modificazione delle rappresentazioni corticalirappresentazioni corticali

�� tale fenomeno prende il nome di tale fenomeno prende il nome di ““ colonizzazione funzionalecolonizzazione funzionale ””

Merzenich

�� Conducendo esperimenti su Conducendo esperimenti su cervello di primate adulto cervello di primate adulto èè stata stata osservata losservata l ’’effettiva effettiva riorganizzazione su vasta scala di riorganizzazione su vasta scala di aree corticaliaree corticali

Pons 1991

La plasticitLa plasticitààneuronale nellneuronale nell’’uomouomo

Stroke: opposizione pollice Stroke: opposizione pollice indiceindice

Attivazione corteccia sensomotoria Attivazione corteccia sensomotoria (SMC) controlaterale al movimento(SMC) controlaterale al movimento

�� Attivazione SMC Attivazione SMC omolateraleomolaterale�� Estensione caudaleEstensione caudale attivazione SMC attivazione SMC

controlateralecontrolaterale

Calautti 2001

Compito semplice: attivazione di un Compito semplice: attivazione di un ditodito

�� Maggiore Maggiore spostamento funzioni spostamento funzioni verso lato sanoverso lato sano (recupero indiretto) in (recupero indiretto) in particolare corteccia premotoria particolare corteccia premotoria dorsale PMDdorsale PMD

�� Correlazione tra spostamento Correlazione tra spostamento funzioni verso lato sano e minor funzioni verso lato sano e minor recupero motoriorecupero motorio

La magnetoencefalografia (MEG) e la stimolazione magnetica transcranica (TMS) hanno evidenziato una riorganizzazione asimmetrica dell’area somatotopica della mano dopo stroke nell’emisfero leso.In effetti il recupero nei pazienti corticali con anomali “hot spot” potevano essere correlati con l’attivazione di aree cerebrali fuori dagli usuali confini dell’area motoria primaria corticale

Rossini 2002

Una delle più eccitanti e drammatiche osservazioni derivate dal mappaggio cerebrale con tecniche strutturali e funzionali è stata la plasticitàdinamica sia nel cervello normale che nei pazienti con patologie neurologiche e psichiatriche.

Frackowiak 2002

Le mappe cerebrali devono dunque essere viste come dinamiche, cambianti con lo sviluppo, la progressione della malattia, il normale apprendimento e nel recupero di funzione dopo lesione acuta.

�� Negli anni recenti le tecniche di Negli anni recenti le tecniche di imaging funzionale, come la RNM, imaging funzionale, come la RNM, la tomografia a emissione di la tomografia a emissione di positroni e la stimolazione positroni e la stimolazione magnetica transcranica hanno magnetica transcranica hanno mostrato che mostrato che il miglioramento il miglioramento della funzione motoria e linguistica della funzione motoria e linguistica si accompagnano a cambiamenti si accompagnano a cambiamenti in senso di riorganizzazione nella in senso di riorganizzazione nella corteccia umana.corteccia umana. Weiler 2002

Vicarianza funzionaleVicarianza funzionale

Non sempre il fenomeno Non sempre il fenomeno ddàà i risultati attesii risultati attesi

(Johansen-Berg et al., 2002) studio con risonanza magnetica funzionale e stimolazione magnetica transcranica (TMS), effettuato su un campione di pazienti dopo il primo episodio di stroke ischemico dell'arteria cerebrale media, proponendo un compito semplice (movimento dell'indice dopo uno stimolo visivo)

I risultati mostrano che l'attivazione cerebrale durante i il compito semplice èmaggiormente bilaterale nei pazienti con un grado maggiore di menomazione .

Ward (2003), in uno studio su soggetti con stroke

con un grado di recupero variabile ad almeno 3

mesi dall'evento acuto.

i pazienti con un recupero scarso è molto più

probabile che attivino un maggior numero di

regioni cerebrali,

�� I pazienti con minor I pazienti con minor recupero attivano pirecupero attivano pi ùù aree aree cerebralicerebrali

SOSTITUZIONE FUNZIONALESOSTITUZIONE FUNZIONALE

�� Una funzione può essere sostituita da Una funzione può essere sostituita da unun ’’altra altra con minor efficienzacon minor efficienza

�� talora controproducentetalora controproducente�� esperimenti su ipovedenti che esperimenti su ipovedenti che

utilizzavano tatto e olfatto al posto di utilizzavano tatto e olfatto al posto di vie visive ancora integrevie visive ancora integre

Esistono altri fenomeni biologici legati al recupero dopo

neurolesione?

FENOMENO FENOMENO DELLDELL ’’UNMASKINGUNMASKING

��PossibilitPossibilit àà di riattivare di riattivare connessioni sinaptiche ed connessioni sinaptiche ed assoni normalmente presenti, assoni normalmente presenti, ma non utilizzati.ma non utilizzati.

��Equivale dunque a un concetto Equivale dunque a un concetto di ridondanza funzionaledi ridondanza funzionale

ZONA DI PENOMBRA ISCHEMICAZONA DI PENOMBRA ISCHEMICA

�� Detta anche infarto Detta anche infarto incompleto o incompleto o sindrome della sindrome della perfusione misera in perfusione misera in area perilesionalearea perilesionale

�� la ridotta perfusione la ridotta perfusione garantisce la garantisce la sopravvivenza per sopravvivenza per alcune ore, ma non la alcune ore, ma non la funzione dellfunzione dell ’’areaarea

�� Il calcio si accumula nelle cellule poichIl calcio si accumula nelle cellule poichééqueste non hanno energia a sufficienza queste non hanno energia a sufficienza per pomparlo fuori; di conseguenza per pomparlo fuori; di conseguenza le le cellule sono picellule sono pi ùù facilmente eccitabilifacilmente eccitabili e e possono attivarsi anche in momenti possono attivarsi anche in momenti non opportuninon opportuni , , liberando liberando neurotrasmettitori che eccitano altre neurotrasmettitori che eccitano altre cellule come uncellule come un ’’onda di scariche onda di scariche elettriche elettriche longitudinali che si propagano longitudinali che si propagano dal centro delldal centro dell’’ischemia fino alla periferia ischemia fino alla periferia del cervello. del cervello.

Onda killerOnda killer

SCOMPARSA O SCOMPARSA O ATTENUAZIONE ATTENUAZIONE DIDI EFFETTI A EFFETTI A

DISTANZA (DIASHISI)DISTANZA (DIASHISI)

�� Ipotizzata da Von Ipotizzata da Von MonakovMonakov e confermata e confermata da studi recenti (PET):da studi recenti (PET):

�� interruzione improvvisa di interruzione improvvisa di funzione in popolazioni funzione in popolazioni neuronali distanti dallneuronali distanti dall ’’area lesa area lesa ad essa collegate ad essa collegate funzionalmentefunzionalmente

�� Ha scopo protettivoHa scopo protettivo

DIASCHISIDIASCHISI

��Diaschisi di tipo verticaleDiaschisi di tipo verticale

��Diaschisi corticoDiaschisi cortico --corticalecorticale

��Diaschisi transcommessuraleDiaschisi transcommessurale

Diaschisi di tipo Diaschisi di tipo verticaleverticale

�� La PET ha evidenziato La PET ha evidenziato ipometabolismo in regioni lontane ipometabolismo in regioni lontane dalldall ’’area lesaarea lesa

�� questo spiegherebbe i neglect e le questo spiegherebbe i neglect e le afasie sottocorticaliafasie sottocorticali

Diaschisi corticoDiaschisi cortico --corticalecorticale

�� ÈÈ stato dimostrata stato dimostrata diminuita attivitdiminuita attivit ààtalamica e dei nuclei della base talamica e dei nuclei della base ipsilaterali associata a ipometabolismo ipsilaterali associata a ipometabolismo cerebellare controlaterale in cerebellare controlaterale in infarto infarto corticalecorticale

�� èè stato stato dimostrato ipometabolismo dimostrato ipometabolismo delldell ’’area prefrontale dopo lesione area prefrontale dopo lesione delldell ’’area sensoriale postarea sensoriale post --centralecentrale

�� CrossedCrossed CerebellarCerebellar DiaschisisDiaschisis : : AssessmentAssessmentwithwith DynamicDynamic SusceptibilitySusceptibility ContrastContrast MR MR ImagingImaging

HirokiHiroki YamadaYamada

Images obtained after cerebral infarction in the ri ght corona radiata.

Diaschisi Diaschisi transcommessuraletranscommessurale

�� Interessamento di zone Interessamento di zone omologhe dei 2 emisferiomologhe dei 2 emisferi

RISOLUZIONE DELLA RISOLUZIONE DELLA DIASCHISIDIASCHISI

��La diaschisi risponde La diaschisi risponde preferenzialmente a stimoli preferenzialmente a stimoli debolideboli

�� la deinibizione parte dalle la deinibizione parte dalle strutture pistrutture pi ùù elementarielementari

(Astratian)

(Gorshuni)

��Ma le alterazioni che si Ma le alterazioni che si osservano dopo stroke sono osservano dopo stroke sono solo neurologiche?solo neurologiche?

LL’’interruzione della esecuzione dei interruzione della esecuzione dei comandi volontari motori causa paresi, comandi volontari motori causa paresi,

che a sua volta comunemente porta che a sua volta comunemente porta ad una relativa ad una relativa immobilizationimmobilization

(situazione periferica di mancanza di (situazione periferica di mancanza di movimento attivo o passivo movimento attivo o passivo

nellnell’’articolazione) articolazione) e cronico e cronico disusedisuse (situazione centrale di (situazione centrale di

assenza di comando volontario assenza di comando volontario praticato sullpraticato sull’’arto) della parte arto) della parte

paretica del corpoparetica del corpo

Il prolungato disuso di una parte Il prolungato disuso di una parte del corpo porta ad una del corpo porta ad una decreased decreased

cortical excitabilitycortical excitability nelle aree nelle aree coinvolte nel comando di questa coinvolte nel comando di questa

parte del corpo e ad una parte del corpo e ad una decreased motor representationdecreased motor representation

delle parti immobilizzate del delle parti immobilizzate del corpo nellcorpo nell’’area corticale.area corticale.

muscle contracturemuscle contracture nella paresi spastica nella paresi spastica include:include:

�� AtrofiaAtrofia (perdita della massa muscolare),(perdita della massa muscolare),�� perdita di sarcomeriperdita di sarcomeri

�� Aumento del tessuto connettivo Aumento del tessuto connettivo intramuscolareintramuscolare

�� Aumento del grasso contenuto nei muscoli Aumento del grasso contenuto nei muscoli scheletrici emiparetici.scheletrici emiparetici.

La diminuzione della estensibilitLa diminuzione della estensibilitàà muscolare muscolare passiva passiva (detta anche ridotta compliance (detta anche ridotta compliance

muscolare), può causare ulteriori muscolare), può causare ulteriori changes in changes in contractile muscle propertiescontractile muscle properties e e joint joint

retractionretraction

Lamontagne A, 2002 ha studiato paresi,

coattivazione, stiffnes e spasticità di entrambi i

lati dopo stroke: anche il comportamento

del lato sano è patologico rispetto ai

normali.Non funziona più da controllo per il lato paretico

ma si riadatterebbe fin dall'inizio per permettere

il recupero della funzione

SNC

paresi

Fenomeni periferici

Alterazioni afferenziali

funzioniambiente

compensi

Stretching treatmentStretching treatment

Al momento attuale Al momento attuale non non èè tuttavia accertata tuttavia accertata (con i criteri dell(con i criteri dell’’EBM) lEBM) l’’efficacia di tali efficacia di tali

trattamentitrattamenti, sia perch, sia perchèè ci sono pochi studi su ci sono pochi studi su questo sia perchquesto sia perchèè mancano linee guida mancano linee guida

generali sulle modalitgenerali sulle modalitàà di effettuazione di effettuazione (about duration of stretching, number of (about duration of stretching, number of

series, pause, initial position, muscle treated series, pause, initial position, muscle treated etc) per cui gli studi effettuati sono poco etc) per cui gli studi effettuati sono poco

correlabili tra lorocorrelabili tra loro. . ÈÈ certamente un certamente un campo di campo di estremo interesse per la futura ricercaestremo interesse per la futura ricerca

DA RICERCARE SUBITO E PER TUTTA LA DURATA DEL TRATTAMENTO

La risposta del paziente al programma riabilitativo è infatti associata alla sua motivazione a collaborareed a una positiva ristrutturazione dell’immagine di sé.Possiamo di conseguenza affermare che il rapporto con il paziente è parte della cura.

Il vissuto motorioe

sensoriale in un corpo

““ ESTRANEOESTRANEO

SSCCOONNOOSSCCIIUUTTOO””PER

IL FAMILIAREGLI OPERATORI

lo vivono dall’esterno

PAZIENTE (lo vive dall’interno èsconvolto da se stesso)

CREARE LE CONDIZIONI PER ENTRARE IN RELAZIONE:CREARE LE CONDIZIONI PER ENTRARE IN RELAZIONE:

Es.: OSPITE = dai le ciabatte, offri da bere, una poltrona comoda…..

CIOECIOE’’ PRIMA DISPONI TUTTO PRIMA DISPONI TUTTO PERCHEPERCHE’’ SIA COMODO, SIA SIA COMODO, SIA DISPONIBILE A DISPONIBILE A ““ PARLAREPARLARE ””ESPRIMERSI, COMUNICAREESPRIMERSI, COMUNICARE

E TUE TU……ENTRI INENTRI IN ASCOLTOASCOLTO

TERAPISTA come TRAMITE tra mente e corpo del paziente

��AttivitAttivitàà sanitarie di sanitarie di Riabilitazione Riabilitazione

��Riabilitazione socialeRiabilitazione sociale

ATTIVITAATTIVITA ’’ SANITARIE DI SANITARIE DI RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

��La riabilitazione La riabilitazione èè un processo di un processo di risoluzione di problemi e di risoluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si educazione nel corso del quale si porta il soggetto disabile a porta il soggetto disabile a raggiungere il miglior livello di vita raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, possibile sul piano fisico, funzionale, emozionale, affettivo e funzionale, emozionale, affettivo e relazionalerelazionale

RIABILITAZIONE SOCIALERIABILITAZIONE SOCIALE

�� Azioni e interventi finalizzati a garantire Azioni e interventi finalizzati a garantire al disabile la massima partecipazione al disabile la massima partecipazione possibile alla vita sociale con la minor possibile alla vita sociale con la minor restrizione possibile delle sue scelte restrizione possibile delle sue scelte operative, indipendentemente dalla operative, indipendentemente dalla gravitgravit àà della menomazione e delle della menomazione e delle disabilitdisabilit àà irreversibili, allo scopo di irreversibili, allo scopo di contenere la condizione di handicapcontenere la condizione di handicap

AMERICAN STROKE ASSOCIATION(Miller EL et al, sett. 2010)

� un approccio olistico, completo, interattivodi un team interdisciplinare è la

caratteristica fondamentale riabilitazione dello stroke

AMERICAN STROKE ASSOCIATION(Miller EL et al, sett. 2010)

� con la collaborazione e la partecipazione dei membri del team, inclusi i pazienti affetti da

stroke e i loro famigliari, possono essere elaborati piani di valutazione e trattamento

completi e individualizzati

TEAM

Together (insieme)

Everybody (ognuno, tutti)

Achieve (compie, conduce aTermine, raggiunge)

More (di più)

Henry Ford(1863-1947)

“Mettersi insieme è un inizio,rimanere insieme è un progresso,

lavorare insieme un successo”

In generale, la EBM suggerisce che i migliori outcomes clinici si

ottengono quando i pazienti affetti da stroke post-acuto ricevono una

valutazione e interventocoordinato e multidisciplinare

(Cochrane, 2002; Evans A et al 2001; Langhorne P et al, 2001; Bates B et al 2005)

HCPs COMMONLY PART OFTHE STROKE REHABILITATION TEAM

(Miller EL et al, 2010)

� Certified rehabilitation counselors (maximize vocational and avocational living goals in the most integrated setting possible throughthe application of the counseling p rocess)� Neuropsychologists� Occupational therapists� Physical therapists� Physicians (physiatrist that usually coordinate the rehabilitation team and manage medical conditions pertaining to stroke and comorbidities)� Recreational therapists� Rehabilitation nurses� Social workers� Speech-language pathologists (speech, language, cognitive and swallowing functions)

MODALITÀ DI LAVORO IN TEAM

�Multiprofessionale

� Interprofessionale

PATIENT AND FAMILY/CAREGIVEREDUCATION

(SIGN 118, 2010)

� bisogna dare ai pazienti e ai caregivers informazioni comprensibili in modo sistematico

(grade A)

Evidenze scientifiche inrieducazione motoria

CATEGORIE DELLE STRATEGIED’INTERVENTO RIABILITATIVO

� training sostitutivo puro (uso di ortesi,chirurgia funzionale)

� training compensatorio (recuperoadattativo, cambio di strategie)

� training abituativo (pratica ripetitiva)

� adattamento neurale (guidare e/ofacilitare i cambiamenti nel SNC)

LINEE GUIDA PER LA RIABILITAZIONE DELLOSTROKE

(SIGN n.64, 2002 e n.118, 2010)

Differenti tipologie di approccio terapeutico di ba se alle problematiche motorie:

� Bobath (“normal movement approach” or “neurodevelopmental ap proach”) (Bobath B, 1990; Davies PM, 1985)� Motor Learning (o “Motor relearning” o “Movement Science”) (Carr JH , Shepherd RB, 1987)� Brunnstrom (Brunnstrom S., 1970)

� Rood (Stockmeyer SA, 1967)

� PNF (Knott M., Voss DE, 1968)

� Johnstone (Johnstone M.,1989)

� Perfetti (Perfetti C. 1979)

� Grimaldi (Grimaldi L. 1984)

� Treadmill in sospensione (Hesse S. 1999)

LINEE GUIDA PER LA RIABILITAZIONE DELLOSTROKE

(SIGN n.64, 2002)

Frequenza di utilizzo delle varie tecniche

� La tecnica Bobath è ampiamente utilizzata in Svezia, Australia e nel Regno Unito (Scozia: 65%,

Inghilterra: 91%, Galles: 92%, Irlanda del Nord:97%).

� In Scozia il Motor Learning o Motor Relearning èutilizzato da 18% dei Fisioterapisti

� In Italia Bobath e in minor misura Perfetti, Grimaldi, Treadmill in sospensione

Motor Relearning program

Il MRP implica che il paziente pratichi attività funzionali , in cui era esperto prima

dell’ictus, aiutato dalla terapista , che struttura, spiega, controlla e rinvia

informazioni ed organizza la pratica e l’ambiente.

Inoltre implica che il soggetto sperimenti da solo od in gruppo le nuove acquisizioni

Motor Relearning program• Il MRP ipotizza che un esercizio

ripetitivo ed il training in compiti della vita reale possa essere lo stimolo

critico per la riorganizzazione cerebrale , cioè la creazione

di nuove o più efficienti connessioni all’interno del tessuto cerebrale

rimasto integro.

Differente efficacia ?

LIMITI DELLA RICERCAIN RIABILITAZIONE

� Alta eterogeneità dei soggetti

� Interventi terapeutici poco standardizzabili con importanti variazioni nell’applicazione tra i diversi professi onisti e

quindi nei diversi pazienti

� Individualizzazione massima degli obiettivi e dei conseguenti interventi (in clinica della riabilitaz ione i

“protocolli” sono una “bestemmia” una contraddizione dei principi che guidano gli interventi)

� Le misurazioni degli outcome sono molto varie e var iabili nel corso della presa in carico e non ben orientate sugli

obiettivi dei trattamenti

EFFICACIA DELLE TECNICHE DIRIEDUCAZIONE MOTORIA

I pochi RCT di alta qualità che hanno studiato l’efficacia relativa delle differenti tecniche

terapeutiche di base non hanno dimostrato alcuna evidenza che un approccio terapeutico

migliori effettivamente le abilità funzionalirispetto ad un altro

(n°7 RCT: Richards et coll, 1993; Malouin et coll 1 993; Inaba et coll,1973, Basmajian et coll, 1987; SIGN 118, 2010).

Raccomandazioni relative all’impiego delle tecniche neuromotorie nello

strokeLinee Guida - Royal College of Physicians (2004)

� La scelta degli approcci alla rieducazione motoriadeve essere finalizzata al miglioramento dellafunzione

(Raccomandazione = grado A)

Intervenire solo in funzione della interazione

tra la persona e le sue funzioni e l’ambiente

Solo ed esclusivamente in una ottica di

AUTONOMIA del paziente

Raccomandazioni relative all’impiego delle tecniche neuromotorie nello strokeRieducazione al cammino

Royal College of Physicians (2004)

Treadmill training:

� non dovrebbe essere utilizzato di routine(Raccomandazione=grado A);

� non ci sono differenze statisticamente significativ e,relativamente alla velocità del cammino tra il

trattamento con impiego di treadmill training (con osenza sospensione) e metodiche tradizionali, anche se in

alcuni casi con pazienti già deambulanti il treadmill training con sostegno del peso corporeo sembra migliorare la

velocità del cammino .