Le spondiloartritiLe spondiloartritiGiuseppe GermanòGiuseppe GermanòUO ReumatologiaUO Reumatologia

ASMNASMN‐‐RERE

Aspetti clinici generaliArtrite reattiva

Spondilite anchilosanteArtrite psoriasica

Imgaing Iconografie Seconda parte: terapia

Spondilo‐enteso‐artriti Definizione

Gruppo di artropatie infiammatoriecaratterizzate da coinvolgimento:‐della colonna (spondilo)‐delle articolazioni periferiche(enteso‐atriti)

Colpiscono prevalentemente individui geneticamente predisposti:  correlazione con l’antigene leucocitario umano B27 (HLA B27)

Classificazione 

Le spondiloartriti sieronegative comprendono

•Spondilite Anchilosante•Artrite Psoriasica•Entesoartrite Enteropatica (RCU e m. di Crohn)•Enteso Artrite Reattiva•Spondiloartriti indifferenziate

CARATTERISTICHE CLINICHE COMUNI DELLE SPONDILOARTRITI

Negatività del FRLombalgia infiammatoria/sacroileiteArtrite/entesite periferica(solitamente asimmetrica)Dattilite

UveiteTendenza all’aggregazione familiare (quadri di spondiloartriti sieronegative, anche diverse, all'interno della stessa famiglia HLA B27

Definizione di entesi

giunzione osteotendinea: l'inserzione di un tendine o legamento ad un osso, dove le fibre collagene sono mineralizzate e integrate nel tessuto osseo 

ENTESITE

Inserzioni tendinee del piede, fascia plantare

Articolazioni costo- sternali

colonna

gomiti

anca

bacino

ginocchia

spalle

Differenze epidemiologiche/clinicheDifferenze epidemiologiche/cliniche

Caratteri PsA AS ReA IBD M:F 1:1 2:1 8:1 1:1 Insorgenza 28-45 20 20 tutte Periferica 96% 25% 90% comune Distribuzione tutte Assiale

Arti inferioriArti

inferiori Arti

inferiori Dattilite 35% infrequente Comune infrequente Entesite frequente frequente frequente infrequente Sacroileite 40% 100% 80% 20% HLA-B*27 ~50% >90% 80% 40%

Sospetto clinico quando• Lombalgia infiammatoria ricorrente e/o

enteso-artrite ricorrente associati a:

• Storia familiare di spondilite, psoriasi o enteropatia

• Dolore alternante ai glutei o sciatica mozza (espressione di sacro-ileite)

• Psoriasi

• Enteropatia infiammatoria

• preceduta da Uretrite, cervicite o diarrea

LOMBALGIA INFIAMMATORIA

• Esordio subdolo

• Il dolore può essere:

SordoDifficile da localizzareSpesso intermittente ed unilaterale all’inizioPiù intenso a riposoIrradiato a «sciatica mozza»Associato a rigidità all’inizio del movimentoAttenuato dal movimento

DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E MECCANICA

Infiammatoria Meccanica

Esordio Insidioso Acuto

DurataEtà

Lunga<40 anni

Anche breve15-90

Dolore notturno ++ ±

Rigidità mattutina +++ +

Con il riposo Peggiora Migliora

Con il movimento Migliora Peggiora

Risposta ai FANS +++ +

Probabilità diagnostica aumentata Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006

• Risveglio nella seconda parte della notte a causa del dolore

• glutalgia alternante• Durata maggiore di 3 mesi

• Rigidità mattutina >30 minuti• Miglioramento con l’esercizio (no con il riposo)

Se sono soddisfatti almeno 2 parametri: sensibilità 70%, specificità 81%, il quoziente di probabilità (likelihood ratio) è 3.7; se soddisfatti almeno 3: il likelihood ratio è 12.4

Lumbar spine assessment

Schober’s test• Lateral flexion of the spine

Cervical spine assessmentCervical spine assessment• Occiput-to-wall • Tragus-to-wall• Cervical rotation

Gaenslen’s test for SIJ

Imaging

Artriti reattiveLe ARe sono delle artriti non purulente che si sviluppano dopo  un’infezione  occorsa  in  una  differente  sede corporea, principalmente il tubo intestinale (Enteroartriti) o le vie genito‐urinarie (Uroartriti).

Agenti patogeni scatenanti comuni

• Uroartriti: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasmahominis

• Enteroartriti:  Yersinia enterocolitica, Salmonella enteriditis e Campylobacterjejuni, talvolta Clostridium difficilis

Manifestazioni correlate

• Dattilite/fascite• Sacro‐ileite monolaterale• Cheratoderma blenorragico• Balanopostite• Congiuntivite/uveite

Clinica ARe• Artrite–Asimmetrica–Interessamento mono od oligoarticolare–Interessamento degli arti inferiori• Infezione sintomatica antecedente–Enterite (diarrea per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite)

–Uretrite (disuria/incontinenza per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite)

Diagnosi ARe

• Evidenza di infezione scatenante–Positività delle ricerca urinaria o su tampone uretrale/cervicale della Chlamydia trachomatis (mediante metodica LCR o PCR) 

–Coprocoltura positiva per batteri intestinali correlati

• Evidenza di enteso‐artrite persistente• ARe acuta (durata ≤ 6 mesi);• ARe cronica (durata  ≥ 6 mesi).

Diagnosi: CRITERI DI ESCLUSIONE

• Esclusione di altre affezioni reumatichedefinite, mediante anamnesi, esame obiettivo.

• Esame microscopico (+ ricerca cristalli) e colturale del liquido sinoviale (quando disponibile); fattore reumatoide; ANA; se opportuno: anticorpi antiBorreliaburgdorferi ed anti‐streptococco; ricerca radiologica di condrocalcinosi; valutazione radiologica.

SPONDILITE ANCHILOSANTE

Prevalenza della SA

• 0,1‐1,4% (In Italia circa 0.4%)• Il 90% è portatore dell’HLA B27

• HLA B27: 5‐8% della popolazione europea• 2*‐5**% in Italia• RR circa 20‐45: solo 1‐2% dei pazienti HLA B27 sviluppa SA

*Tissue Antigens 1998; 52: 135-46

**Rev Rhum Mal Osteoartic. 1982 Apr;49(5):355

Età e sesso

<40 anni (media 25 anni)

Maschi:femmine: inizialmente era stimato 9:1. Nuovi studi stimano 2:1- 3:1

Laboratorio

Positivo HLA-B27 (90%)

Aumento della VES e PCR , ma non sempre e con scarsa correlazione con l’attività della malattia

Moderato aumento della fosfatasi alcalina

MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHE

Dolore al rachide di tipo infiammatorio Sciatica mozza (buttock pain)Artrite perifericaEntesite perifericaDattiliteDolore alla parete del torace

SacroileiteUveite anteriore acutaInsufficienza aortica e disturbi della conduzioneInteressamento polmonare (elasticità cassa toracica e fibrosi polmonare)

ArtriteArtrite psoriasicapsoriasica

  Enteso‐artro‐osteopatia infiammatoria  che  si manifesta  in soggetti  Psoriatici o  predisposti  alla  psoriasi,  nei  quali  vi può  essere  coinvolgimento osteoarticolare assiale  e periferico

EpidemiologiaEpidemiologia: : DiagnosiDiagnosi didi APSAPS

• Può essere difficile perchè:◦ Debolezza e varietà dei test diagnostici (moltisets e criteri diagnostici)

◦ Casi di moderata psoriasi o artrite (possibilitàdi non essere mai visti dal dermatologo o reumatologo)

◦ Ampio ventaglio di manifestazioni cliniche

• La prevalenza della APS è sottostimata!!

DifficoltDifficoltàà diagnostichediagnostiche• La Psoriasi può:

– nascondersi– scomparire– Essere solo familiare– Essere confusa– Arrivare dopo (15% dopo l’artrite!!)– Non esserci (PsA sine psoriasis)

• Artrite può:– paucisintomatica (talvolta asintomatica)– Sembrare AR (alcuni pazienti hanno FR positivo)– Sovrapporsi con altre spondiloartriti (es. Crohn)– indifferenziata (entesiti)

PsoriasiPsoriasi EpidemiologiaEpidemiologia

• Maggiore alte latitudini, minore alle basse

• In generale 2% della popolazione

• Maschi/femmine= 1:1

• Insorgenza media 28 aa.– Pazienti con familiaritò tendono a svilupparlaprima

Patterns clinici della PsA

• Predominanza distale (artcolazioniinterfalangee distali‐mani e piedi)

• Oligo‐articolare (<5 articolazioni) spesso con distribuzione asimmetrica

• Poli‐articolare (≥5 articolazioni),  simile all’AR

• Convolgimento spinale

• ‘Arthritis Mutilans’

Moll & Wright, Seminars Arthritis Rheum 1973;32:181

PsA Epidemiologia• Che percentuale di pz sviluppa l’artrite?

– 10‐36% nella attuale letteratura!!– Dati Italiani: più del 36% (Salvarani, J Rheumatol 1995)

• Prevalenza della PsA:– USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000)– Italia 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002)

Caratteristiche Assiali• Asintomatica per molti anni• Sacro‐ileite asimmetrica• Parasindesmofiti (sindesmofiti grossolani e non marginali)

• Sindesmofiti Asimmetrici• Maggiore coinvolgimento cervicale• Relativo risparmio lombare

Edema periferico

• Associato e tenosinovite degli estensori• Può essere la presentazione iniziale (Cantini, 

Clin Exp Rheumatol 2003)

Coinvolgimento distale• Tipico ma non esclusivo (OA) – la radiografia

aiuta

• Si associa sovente l’onicopatia

• Frequente nel 30‐50% dei casi

Distal InvolvementPencil in cup

Tuft resorption

Entesite• Peculiare nelle spondiloartriti• Asintomatica:  30% dei pz con  PsA

Dattilite• Correlata alla tenosinovite• Due sottotipi:

– acuta: tumefazione molle, severo dolore, talvolta rossore

– cronica: edema duro, dolore medio‐moderato

• Frequenza:  20‐30% dei PsA

Arthritis Mutilans• Prevalenza: <5% dei PsA• Associata a malattia inveterata• ?

ruolo dell’imaging

Quale imaging al basale?

Nessuna :

RX :

RMN:

Scintigrafia:

Ultrasuoni:

PET:

RMN total body:

non linee guida sull’imaging periferico nelle SpA.

dimostrazione di lesioni stabilizzate, scarsa sensibilità nelle lesioni iniziali

Metodo di scelta per la sacro-ileite e la spondilite. dimostrazione di lesioni acute, scarsa sensibilità per il riconoscimento di calcificazioni, limitazioni dalla scarsa disponibilità, non radiazioni, correla con il dato clinico

uso di radiazioni, buona sensibilità, multiple sedi valutate contemporaneamente

metodo di scelta per l’entesite, ottima sensibilità e specificità, buona riproducibilità, possibile correlazione con il dato clinico.

ancora sperimentale, radiazioni, buona correlazione con il dato clinico, multiple sedi contemporaneamente

ancora scarsa disponibilità, non radiazioni, multiple sedi contemporaneamente (entesi, articolari, assiali, periferiche)

Tempi radiologici 

Le RX sono quasi sempre normali allapresentazione dei sintomi inizialiI primi segni radiografici possono manifestarsi dopo 6‐9 anni dall’esordio della malattiaDopo 10 anni il 25‐35% dei pazienti nonmostra alterazioni (sacro‐ileite)

Rudwaleit M. Aarthritis Rheum 2005:52;1000‐8  

Sacroileite: gradi 

• 0  = normale• I   = dubbio• II  = sclerosi, erosioni piccole• III = sclerosi, erosioni grossolane• IV = anchilosi

Radiografia standard bacino

Non aspetti riferibili a sacro-ileite

L’uso della RMN

T1 post-gadolinium e sequenze STIRAumento di segnale della spongiosa(edema)

Radiografia standard bacino

Non aspetti riferibili a sacro-ileite

RMN

Sacroiletie in STIR

T2 e T1 pesate con rilievo di edema spongioso in SI

RX

syndesmophytes

ASAS criteriafor spondylitis

Tuttavia è sottovalutato il coinvolgimento infiammatorio delle entesi(caratteristica della SpA). L’entesite periferica produce dolore ma può essere asintomatica, e l'esame clinico manca di sensibilità e specificità, come è stato dimostrato da numerosi studi, confrontando le valutazioni cliniche con nuove tecniche di imaging.

Ecografia tendine : lesioni elementari

Tendine d’Achille. Scansione longitudinale.Tendinite.

Tendine d’Achille. Tendinite e borsiteretrocalcaneare.

Entesite patellare

Ecografia tendini : lesioni elementari

Tendine D’Achille. Erosionecalcaneare e borsiste

Sperone

Fascia Plantare. Ispessimento ed erosione dell’inserzione ossea

CaratteristicheCaratteristiche radiologicheradiologiche delladella PSAPSA

Features of Psoriatic Features of Psoriatic PolyarthritisPolyarthritis::JuxtaJuxta--ArticularArticular PeriostitisPeriostitis

Features of Psoriatic Polyarthritis:New Bone Apposition

Psoriatic Spondyloarthropathy

Psoriatic Spondyloarthropathy

Enthesitis

Enthesitis

TERAPIA

Terapia DELLE SPONDILOARTRITI

Obiettivo della terapia:●Ridurre i sintomi (dolore e rigidità)●Recupero funzionale●Prevenzione del danno articolare●Prevenzione dell’anchilosi spinale e delle complicanze correlate●Prevenzione/riduzione delle manifestazioni extra-articolari

• Il danno articolare è un evento precoce

• Ritardare la diagnosi peggiora le aspettative terapeutiche

• Un trattamento precoce rallenta l’evoluzione

Nella spondilite anchilosante la maggior parte della progressione della malattia (perdita funzione e danno) avviene nei primi 10 anni di malattia

Valutazione attività e gravità della malattia

● BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index): fatica, dolore assiale, dolore/tumefazione articolazioni periferiche, durata/gravitàrigidità mattutina

● BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional index): 10 scale visuoanalogiche correlata alle varie attività quotidiane

● ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): BASDAI + reattanti della fase acuta

● DFI (Dougados Functional Index): 20 elementi di risposta per le comuniattività quotidiane

● HAQ-S (Health Assessment Questionnaire for AS): percezionesoggettiva visuo-analogica della malattia e dello stato di salute generale

Indicatori prognostici

● Artrite dell'anca● Dattilite● Scarsa efficacia dei FANS● VES elevata (> 30 mm/h) ● Limitazione funzionale della colonna

lombare● Oligoartrite● L'esordio in età inferiore a 16 anni

Education, exercise, physical therapy,

rehabilitation, patient

associations, self help groups

NSAIDs

Peripheral disease

Axial disease

Sulfasalazine

TNFα blockers

Analgesics

Local corticosteroids

Surgery

ASAS/EULAR recommendations for the management of AS

TERAPIA FARMACOLOGICA

● Sulfasalazina● Metotressato● Anti-TNF● Corticosteroidi sistemici hanno un ruolo

limitato● Infiltrazioni ● Analgesici sono raramente efficaci

durante la fase attiva

ASAS/EULAR Recommendationsfor the Management of ASZochling et al, Ann Rheum Dis 2006

therethere isis no no evidenceevidence forfor the the efficacyefficacy of of diseasediseasemodifyingmodifying antireumaticantireumatic drugsdrugs ((DMARDsDMARDs), ), includingincluding sulfasalazinesulfasalazine and and methotrexatemethotrexate, , forforthe treatment of the treatment of axialaxial diseasedisease. . SulfasalazineSulfasalazinemaymay bebe consideredconsidered in in patientspatients withwith peripheralperipheralarthritisarthritis

FANS

● Il 70-80% dei pazienti riportanobeneficio

● Se non controindicati i FANS (a dose massima) dovrebbero essere la scelta di prima linea per tutti i pazienti sintomatici.

● In molti pazienti, i FANS sono i soli farmaci necessari.

● I COX 2 inibitori selettivi sonosovrapponibili ai FANS tradizionali

FANS

● riducono rapidamente i segni/sintomi di interessamento assiale, in particolare il dolore infiammatorio del rachide

● la rapida risposta (48 ore) a tali farmaci può essere un utile criterio diagnostico

● pochi giorni dopo la sospensione del farmaco ricompaiono i segni/sintomi assiali

● Una strategia di utilizzo continuativo potrebbe modificare l’evolutività del danno strutturale

Anti TNF

●Etanercept●Infliximab●Adalimumab●Golimumab●Certolizumab

anti TNF

● Maggiore utilità nelle prime fasi di malattia(FASE PRERADIOLOGICA)

● Regressione dell’infiammazione alla RMNHaibel, H, Sieper, J. Editorial review: how early should ankylosing spondylitis be treated

with a tumor necrosis factor-blocker? Curr Opin Rheumatol 2010; 22:388

IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE: IMPORTANZA DELLA COLLABORAZIONE TRA MMG

E REUMATOLOGO

Terapia delle artriti reattive

• Terapia antibiotica in base all’esito colturale

• Spesso la terapia antibiotica non ha efficacia (soprattutto per le forme genitourinarie)

• Terapia tradizionale con FANS e Sulfasalazina

• In alcuni casi Anti TNF