Dottoressa Ferrari Giuliana -...

Scuola Regionale di Formazione Specifica per la Medicina Generale

Sede di Reggio Emilia Anno 2010/2013

Le alterazioni della coscienza

Dottoressa Ferrari Giuliana 22 maggio 2013

Caso clinico 1 Signora di 66 anni La conosco da pochi anni e francamente l’ho vista in ambulatorio veramente poche volte . Ha sempre vissuto in un nucleo familiare difficile perché separata, anche se non legalmente, e la figlia ha problemi psichici. Anche la signora,da un anno circa , dopo la morte della madre, presenta una Sindrome Depressiva Reattiva severa per cui è seguita dallo psichiatra che le ha prescritto una terapia antidepressiva e ansiolitica e la vede regolarmente una volta al mese. Quella mattina di aprile viene in ambulatorio non per farsi visitare,ma per chiedere alla segreteria le ricette per i farmaci che assume.

Caso clinico 1 Quando viene per ritirare le ricette , un paio di ore, dopo appare “stordita”, fatica a capire le parole che la mia segreteria le dice barcolla. La segretaria mi chiama spaventata All’ingresso nel mio ambulatorio la paziente presenta una andatura a base allargata, si esprime con una parola abburattata e fatico e farle eseguire i movimenti che le chiedo. Sdraiata sul lettino riesco a risvegliarla dopo richiamo verbale : → risponde alle domande ma con parole sconnesse , → apre gli occhi sotto stimolo verbale ,ma, non stimolata, ritorna subito nel suo torpore . Il respiro è regolare , ma a tratti iperventila.

Caso clinico 2 Uomo di 69 anni E’ mio paziente da anni ,ma io vedo soprattutto la moglie .Da anni la moglie si lamenta delle difficoltà che incontra nella vita familiare. Fanno molta fatica a comunicare e hanno interessi molto differenti. Hanno una scolarità molto differente perché la moglie è originaria dell’Est,ha sempre vissuto in città dove ha frequentato una scuola per interpreti e parla 5 lingue, mentre il marito ha una licenza elementare e proviene da un piccolo sperduto paese dell’Appennino Modenese Siamo a giugno e la moglie viene nuovamente per lamentarsi del comportamento del marito che ora presenta anche segni di aggressività nei suoi confronti e,dice, esce di casa nudo in cortile senza curarsi dei vicini Con la scusa di un controllo , fisso un appuntamento a cui deve venire possibilm

ente non accompagnato dalla moglie.

Caso clinico 2

Purtroppo non si presenta e la moglie mi telefona spaventata , riferendomi che sono nuovamente avvenuti scontri sia verbali che fisici fra i due coniugi. Concordiamo per una visita a domicilio Al mio arrivo il paziente si presenta adeguato e tranquillo. Ha un linguaggio molto semplice e da sempre fatico a conversare in modo adeguato con questa persona.Durante il colloquio noto che si distrae facilmente . EON è sostanzialmente negativo per lesioni focali, → ma ai test delle uguaglianze e differenze fatica a darmi delle ri

sposte corrette soprattutto per gli item più astratti

Caso clinico 3 donna di 76 anni asmatica, normotesa Vive col marito, 80 anni, e sono una tranquilla coppia Nella primavera del 2006 inizia a lamentarsi per il comportamento del marito che ,dice, la aggredisce verbalmente non le permette più di uscire di casa e la accusa di abbandonarlo per un’altro. Visito la paziente in ambulatorio e , a dispetto di una apparente normalità , durante la visita noto che ha lo sguardo perso nel vuoto come se non ricordasse neanche il motivo per cui si è recata in ambulatorio EON è negativo per deficit motori o sensoriali ,ma le prove di

memoria sono gravemente alterate E’ orientata nel tempo e nello spazio.Non riesce ad eseguire calcoli elementari e i

riflessi di liberazione corticale sono in parte positivi

Definizione

La coscienza viene definita come “la consapevolezza di se stessi e dell’ambiente che ci circonda” (Cobb 1958) Questa definizione venne completata da Plum nel 1994 che vi inserì il criterio temporale definendo così la coscienza

come: “ la consapevolezza temporalmente ordinata del sé e

dell’ambiente interno ed esterno”.

Definizione Ma la definizione più moderna e completa oggi è quel

la che ci forniscono Loeb e Poggio 1998: “la coscienza sul piano clinico è un processo che coinvolge sia l’esperienza e il riconoscimento dell’unità, della continuità temporale, dell’identità e dei confini del sé corporeo, sia il riconoscimento e l’esperienza riferite alle proprie funzioni cognitive e al mondo esterno”

classificazione

●Modificazioni fisiologiche - il sonno

●Modificazioni o alterazioni patologiche --episodiche (ovvero con rapida «restitutio ad integrum»)

-epilessia

-sincope -commozione cerebrale

--prolungate (ovvero con quadri clinici complessi)

- confusione mentale - coma

Il livello della coscienza

detto anche “vigilanza” , è strettamente correlato allo stato di veglia e

rappresenta lo stato di allerta ,cioè la capacità e velocità del paziente di reagire ad uno

stimolo

Alterazioni del livello della coscienza

-sopore -stupore -coma

Paziente con alterazioni del livello della coscienza 1°stadio : sopore, obnubilamento, con risposte agli ordini verbali rallentate e assopimento in assenza di stimoli 2° stadio: deficit di coscienza più intenso con mancata risposta a stimoli verbali , risposte con movimenti automatici a stimoli dolorosi con tentativi non efficaci di allontanare lo stimolo 3° stadio : mancata risposta a stimoli dolorosi anche intensi

Il contenuto della coscienza

è rappresentato dalla somma delle funzioni mentali cognitive ed affettive che il paziente può utilizzare

Alterazioni del contenuto della coscienza -disattenzione -disorientamento -deterioramento della memoria della percezione della comprensione del problem solving del linguaggio della prassia della funzione visuo-spaziale della emotività della affettività del comportamento

Alterazioni del contenuto della coscienza

La confusione mentale o stato confusionale la disorganizzazione delle attività cerebrali superiori con mancata coesione e integrazione delle funzioni di attenzione, percezione , comprensione e orientamento

Esame obiettivo del paziente con alterazioni della coscienza

Differenziamo per praticità due tipo di pazienti che possiamo incontrare nella nostra quotidianità lavorativa: ★ paziente con alterazioni del livello della coscienza ★ paziente con alterazioni del contenuto della coscienza

Es.Obiettivo del paziente con alterazioni del livello di coscienza Aspetto generale -valutazione della temperatura una temperatura elevata caratterizza i quadri legati a infezioni meninigiti –encefaliti-sepsi una temperatura bassa si può avere nelle intossicazioni da etanolo o da sedativi, nella ipoglicemia, nell’ipotiroidismo, nella encefalopatia epatica ,nella encefalopatia di Wernicke

-valutazione della frequenza cardiaca -valutazione della pressione arteriosa una pressione elevata può evidenziare una emorragia intracranica o un ictus cerebrale oppure un’encefalopatia ipertensiva una pressione particolarmente bassa può evidenziare una lipotimia o una sincope

-valutazione del colore della cute e della sudorazione

Eo del paziente con alterazioni del livello di coscienza

Alterazioni del respiro ★ Il respiro di Cheyne –Stokes ★ Iperventilazione centrale neurogena ★ Il respiro apneustico ★ Il respiro a grappolo ★ Il respiro atassico


il respiro di Cheyne-Stokes un respiro periodico che alterna la fase iperpnoica con una fase apnoica

è dovuto a lesioni diencefaliche,ma anche ad alterazioni metaboliche e all’anossia


Iperventilazione centrale neurogena un respiro con ispirazioni ed espirazioni molto ampie ,rapide con una frequenza di 40-60 movimenti per minuto è dovuto ad una lesione ponto-mesencefalica


il respiro apneustico un respiro con una pausa del respiro che interviene nella fase inspiratoria

è dovuto ad una lesione pontina ,ma anche nelle ipoglicemia e nell’anossia e nelle meningiti gravi


Il respiro a grappolo consiste in sequenze di atti respiratori irregolari per ampiezza ,seguiti da

pause irregolari è dovuto a lesioni ponto-bulbari


il respiro atassico consiste in un respiro totalmente irregolare e impossibile a prevedersi è dovuto a lesione del centro del respiro nella pozione dorso-mediale del bulbo all’interno della sostanza reticolare da cause emorragiche, malattie demielinizzanti o tumorali


Alterazioni oculari pupillari ★ Sindrome di Claude Bernard Horner ★ pupille miotiche reagenti alla luce ★ pupille in posizione intermedia con assenza di riflesso alla luce e conservazione del riflesso di accomodazione ★pupille in posizione intermedia anisocoriche con assenza del riflesso alla luce ★pupille puntiformi non reagenti alla luce


Sindrome di Claude Bernard Horner caratterizzata da miosi ptosi enoftalmo e a volte si associa ad anidrosi è tipica delle lesioni dell’ipotalamo e del bulbo


Pupille miotiche reagenti alla luce tipiche delle lesioni encefaliche bilaterali


pupille in posizione intermedia (3-5mm) con assenza di riflesso alla luce e conservazione del riflesso di accomodazione è possibile evidenziare una spontanea fluttuazione del diametro delle pupille ed è tipica di lesioni del tetto mesencefalico


Pupille con diametro medio (3-5 mm) spesso anisocoriche e anisocicliche con riflesso della luce abolito tipiche delle lesioni mesencefaliche ( se c’è l’interessamento del III° nervo cranico si può avere anche una midriasi

anche bilaterale)


Pupille puntiformi non reagenti alla luce tipiche delle lesioni del punte


Riflesso cilio-spinale consiste in una modesta dilatazione pupillare bilaterale alla applicazione di

uno stimolo doloroso applicato sulla faccia o sulle regioni superiori del tronco


Alterazioni dei movimenti oculari ★movimenti lenti ,irregolari coniugati o divergenti lesioni emisferiche diffuse e bilaterali ★deviazione oculare laterale coniugata paralitica ipsilaterale lesioni del lobo frontale ★deviazione coniugata verso il basso e verso l’alto lesioni mesencefaliche ★deviazione oculare strabica lesioni pontine o del fascicolo longitudinale posteriore


Alterazioni dei movimenti oculari riflesse ★riflesso oculo-cefalico deviazione coniugata degli occhi laterale in senso opposto alla

rotazione del capo (occhi di bambola)

★ riflessi oculo-vestibolari nystagmo


Valutazione della risposta allo stimolo apertura degli occhi risposta verbale risposta motoria


Si possono così identificare tre livelli di coscienza alterata: 1)La sonnolenza o sopore

è un disturbo che simula un sonno leggero dal quale il paziente può essere facilmente risvegliato attraverso il contatto fisico o in seguito a rumori , mantenendosi sveglio per un certo tempo.

Eo del paziente con alterazioni del livello di coscienza Si possono così identificare tre livelli di coscienza alterata: 2)Lo stupore è una condizione in cui il paziente può essere risvegliato solo i

n seguito ad uno stimolo molto vigoroso e in cui viene compiuto un tentativo per evitare stimolazioni fastidiose o irritanti. In questi due quadri clinici concomita quasi sempre anche uno stato confusionale di grado variabile. Quindi le risposte verbali in queste condizioni possono essere scorrette e lente oppure anche assenti durante le fasi di risveglio.


Si possono così identificare tre livelli di coscienza alterata: 3)Il coma indica uno stato dal quale il paziente non può essere risvegliato in seguito a stimolazioni e in cui il soggetto non compie alcun tentativo finalizzato ad evitare stimoli dolorosi.


Per imparare ad identificare i diversi quadri di alterazioni del livello dello coscienza è necessario saper utilizzare la Scala di Glasgow.

GLASGOW COMA SCALE

Graham M. Teasdale was Professor and Head of the Department of Neurosurgery, University of Glasgow (1981 to 2003).

What were the main factors in the design of the scale?

The approach should be simple and practicable, useable in a wide range of hospitals by staff without special training.

GLASGOW COMA SCALE The Glasgow Coma Scale (GCS) was developed to assess the level of neurologic injury, and includes assessments of movement, speech, and eye opening

Brain injury is often classified as Severe (GCS ≤ 7), Moderate (GCS 9–12), Mild (GCS ≥ 13)

Quick neurologic assessment for •Prognosis •Victim’s ability to maintain patent airway on own

This avoids the need to make arbitrary distinctions between consciousness and different levels of coma

GLASGOW COMA SCALE

Glasgow coma scale

• Apertura degli occhi spontanea 4 a richiesta 3 da stimolo doloroso 2 assente 1

Glasgow coma scale

• Risposta verbale orientata 5 confusa 4 parole inappropriate 3 suoni incomprensibili 2 assente 1

Glasgow coma scale

• Risposta motoria su comando 6 a stimolo doloroso con localizzazione 5 coordinata al dolore 4 flessoria al dolore 3 estensoria al dolore 2 assente 1

GCS: EYE OPENING Useful as a reflection of the intensity of impairment of activating functions

Spontaneous eye opening

•It indicates arousal mechanisms brain stems are active •It does not imply awareness.

GCS: EYE OPENING

•It is sought by speaking or shouting at the patient. •Any sufficiently loud sound can be used, not necessarily a command to open the eyes.

Eye opening in response to speech

GCS: EYE OPENING

Eye opening response to pain

•It is assessed if the person is not opening their eyes to sound. •It is should not causes unnecessary injury to the patient. •The stimulus should be pressure on the bed of a fingernail or supraorbital nerve.

GCS: EYE OPENING

•It implies substantial impairment of brain stem arousal mechanisms. •Substantial effort should be made earlier to ensure that this is not due to an inadequate stimulation.

An absence of eye opening

GCS: VERBAL RESPONSE

Orientation •It is the highest level of response and implies awareness of self and environment. •The person should be able to provide answers to at least three questions, 1. who they are 2. where they are 3. the date – at least in terms of the year the month and day of the week.


•It is recorded if the patient engages in conversation but is unable to provide any of the foregoing three points of information. •The key factor is that the person can produce appropriate phrases or sentences.

Confused conversation


Inappropriate speech

•It is assigned if the person produces only one or two words, in an exclamatory way, often swearing. •It is commonly produced by stimulation and does not result in sustained conversation exchange.


•It is consist of moaning and groaning but without any recognisable words. •It is commonly produced by stimulation and does not result in sustained conversation exchange.

Incomprehensible sounds


•No verbal response upon pain stimulus. •Substantial effort should be made earlier to ensure that this is not due to an inadequate stimulation.

No verbal response

Obeying commands

The assessment of motor responsiveness becomes important in a person not conversing to at least a confused level

•It is the best response possible. •Confirmation of the specificity of the response by squeezing and releasing the fingers or holding up the arms or other movement elicited by verbal command.

GCS: MOTOR RESPONSES

GCS: MOTOR RESPONSES Localisation

•It is done with the application of pressure on the supraorbital notch •Localising should be recorded only if the person’s hand reaches above the clavicle in an attempt to remove the stimulus. •If in doubt, stimulation can be applied to more than one site to ensure that the hand attempts to remove it

GCS: MOTOR RESPONSES A withdrawal response •It is recorded if the elbow bends away from pain stimulus but the movement is not sufficient to achieve localisation


An abnormal flexion response (decorticate)

•It is recorded if the elbow bends in decorticate posturing and the movement is not sufficient to achieve localisation


An extension response (decerebrate)

•It is recorded if the elbow only straightens and the movement should not sufficient to achieve localisation.

GCS: MOTOR RESPONSES Absence of motor response.

•It is recorded if no limb movement upon pain stimulus

GCS: MOTOR RESPONSES What kind of flexion movements can be recognised?

•It is clearly present when the response is slow, stereotyped – that is repeated time after time – and results in the arm moving to an adducted internally rotated position, characteristic of the hemiplegic or so called decorticate posture

normal flexion movement •It is characterised by rapid withdrawal, abduction of the shoulder, and external rotation which varies from stimulation to stimulation

abnormal flexion movement The distinction is useful prognostically

Glasgow coma scale

• Il punteggio viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+V+M)

• Il punteggio massimo è 15 mentre il minimo è 3

• I pazienti in coma grave hanno un punteggio inferiore o uguale a 7 , quelli non in coma superiore a 7

Glasgow coma scale

• Per avere una valutazione ottimale della scala occorre ricordare che lo stimolo doloroso deve sempre seguire il richiamo verbale ,questo perchè dopo aver applicato uno stimolo doloroso non siamo più in grado di valutare nel migliore dei modi se il paziente avrebbe risposto anche al solo stimolo verbale.Lo stimolo doloroso deve essere di durata e di intensità adeguate e testato bilateralmente.

Glasgow coma scale • Per quanto riguarda la risposta motoria occorre

considerare come valida la risposta motoria di lato migliore del paziente e sempre solo degli arti superiori.

• In presenza di tubo endotracheale la risposta verbale per convenzione è =1.

• La risposta motoria potrebbe essere nulla in seguito ad un trauma midollare o ad una paresi precedente.

• Attenzione infine ai pazienti con disturbi del linguaggio

Glasgow coma scale

• Brain injury is often classified as • Severe (GCS ≤ 7), • Moderate (GCS 9–12), • Mild (GCS ≥ 13)

Glasgow coma scale

Coma severo la stimolazione dolorosa provoca una

risposta afinalistica ,risposta in decerebrazione agli arti superiori

Le pupille sono di ampiezza media con una lenta reazione alla luce

C’è un respiro di Cheyne Stokes o altre anomalie a seconda della sede di lesione

Ipertermia e tachicardia

Glasgow coma scale

• Diventa una coma gravissimo se il paziente ha crisi di decerebraizone spontanea ,ma comunque è atonico

• Le pupille sono midriatiche con scarsa reazione alla luce

• Il respiro spontaneo è insufficiente per cui si richiede la ventilazione artificiale

• C’è tachicardia e ipotensione

Glasgow coma scale

• Si definisce coma depasse’ quando vi è l’abolizione completa di ogni attività cerebrale spontanea e riflessa

• Le pupille sono in midriasi fissa senza reazione alla luce

• La respirazione è possibile solo con il respiratore artificiale

• Tachicardia notevole ma il circolo è mantenuto solo farmacologicamente

Glasgow coma scale

Coma medio-grave (Moderate) • Il paziente non risponde ad alcuno stimolo

verbale o sonoro e lo stimolo doloroso determina solo una risposta afinalistica,incoordinata, in flessione degli arti

• Le pupille sono miotiche , ma reagiscono alla luce

• Il respiro è frequente e rumoroso

Glasgow coma scale

• Coma lieve (Mild) • Il paziente è difficilmente risvegliabile ,non

risponde a stimoli verbali,sebbene talora pronunci parole incomprensibili.La risposta al dolore è lenta, ma finalistica

• Le pupille sono normoreagenti alla luce • Il respiro è regolare

Glasgow coma scale • Per documentare in maniera corretta la

misurazione della Glasgow Coma Scale dobbiamo ricordarci di annotare sempre dei dati fondamentali quali

• la data e l’ora della misurazione, • il punteggio ottenuto totale e scomposto nelle

sue tre componenti, • la pressione arteriosa del paziente, • le pupille e la loro reattività, • la presenza o meno di una sedazione • la firma di chi ha eseguito la misurazione.

Glasgow coma scale Secondo le linee guida della SIAARTI (la Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva) la valutazione di un paziente con trauma cranico nelle prime 72 ore deve comprendere GCS, dimensioni e reattività pupillare e deve essere eseguita: • → all’ingresso • →ogni ora e tutte le volte che compare una variazione

neurologica (da parte degli infermieri) • →ogni 4 ore e tutte le volte che avviene una variazione

del quadro neurologico(da parte del medico) • →nei pazienti sedati aprire una finestra terapeutica di

valutazione ogni 8 ore .

Coffee break

Es. Obiettivo del paziente con alterazioni del contenuto della coscienza

Esame generale del paziente valutazione della temperatura valutazione della frequenza cardiaca valutazione della pressione arteriosa Esame obiettivo generale


esame obiettivo generale esame obiettivo neurologico -esame della motilità valutiamo la presenza di tremori asterixis mioclono andatura atassica

-presenza di segni motori di liberazione del controllo corticale

EO DEL PAZIENTE CON ALTERAZIONI DEL CONTENUTO DELLA COSCIENZA Il tremore è comune nelle crisi di astinenza da farmaci o da etanolo,ma fa parte del quadro clinico anche

del Morbo di Wilson L’asterixis è un tremore “a battito d’ali” degli arti iperestesi, si osserva nelle encefalopatie epatiche,renali e polmonari e nelle intossicazioni da farmaci e da etanolo Il mioclono consiste in brusche e brevi contrazioni muscolari e può verificarsi in caso di uremia, ipossia cerebrale L’ andatura atassica è una deambulazione a basi allargate spesso associata anche a dismetria calcagno-ginocchio e

d è tipico delle encefalopatia di Wernicke e nella intossicazione da sedativi,nelle sindromi paraneoplastiche e nella malattia di Wilson

La corea coi suoi movimenti afinalistici improvvisi che interrompono quanto in paziente stava eseguendo è tipica della Corea di Huntington ,ma può esserci anche nel Morbo di Wilson


- presenza di segni motori di liberazione del controllo corticale Segno di Grasping Segno di Groping Riflesso palmo –mentoniero Riflesso della suzione Riflesso glabellare


Lo stato confuzionale è definito , come una incapacità di pensare con la velocità e la chiarezza abituali , di solito accompagnata da un certo grado di disattenzione e disorientamento,


I parametri che devono essere esaminati sono quindi: ATTENZIONE LINGUAGGIO ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE MEMORIA UMORE e AFFETTIVITA’ COMPORTAMENTO CONTENUTO DEL PENSIERO


ATTENZIONE è la capacità di focalizzare un determinato stimolo sensoriale

differisce dalla concentrazione che è invece una attenzione ad uno stimolo prolungata nel tempo

è marcatamente alterata negli stati confusionali acuti , mentre appare meno compromessa soprattutto se confrontata con

la memoria nei quadri di demenza all’esordio. è generalmente integra nelle lesioni cerebrali focali


LINGUAGGIO LA FLUENZA (deficit più grave è nella afasia di Brocà)

LA DISARTRIA (deficit neurologici di coordinazioni dei muscoli utili alla fonazione ma anche otoiatrici) LA COMPRENSIONE (deficit più grave nella afasia di Wernicke) LA RIPETIZIONE (deficit più importante nella afasia di conduzione) LA DENOMINAZIONE (deficit più importante all’esordio di una demenza degenerativa) LA LETTURA LA SCRITTURA


ORIENTAMENTO TEMPORO-SPAZIALE tutti gli stati confusionali acuti e cronici hanno una compromissione di questa semplice facoltà che ognuno conserva per tutta la vita se non interviene una malattia a compromettere il funzionamento del SNC


ALTERAZIONI DELLA MEMORIA → registrazione → immagazzinamento → rievocazione . La valutazione dei deficit di memoria è fondamentale nelle fasi iniziali delle demenze e

nell’ictus amnesico, come nelle fasi che seguono un trauma cranico.


I test per la memoria sono test di rievocazione e riguardano ♦la memoria immediata ♦la memoria recente ♦la memoria remota


TONO DELL’UMORE e AFFETTIVITA’ occorre valutare se il paziente depresso , agitato ,ansioso,spaventato , apatico o euforico


CONTENUTO del PENSIERO Valutazione di illusioni allucinazioni idee deliranti


Al termine di questo esame chiuderei con lo studio delle funzioni motorie complesse che è fondamentale nei pazienti con stato confusionale Sono la Prassia la capacità visuo-spaziale la capacità al problem solving test di uguaglianze e differenze

test del racconto assurdo

Es. Obiettivo del paziente con alterazioni del contenuto della coscienza ♦Fondamentali gli esami bioumorali emocromo completo PT e PTT sodio calcio Glicemia Funzionalità epatica e renale TSH Vitamina B12- folati VDRL ♦ossimetria

Esami bioumorali nel paziente con alterazioni della coscienza ♦Emogasanalisi acidosi metabolica nella chetoacidosi diabetica nella acidosi lattica nelle intossicazioni tipo metanolo nell’uremia

alcalosi respiratoria nell’encefalopatia epatica nell’insufficienza polmonare

acidosi respiratoria insufficienza polmonare overdose da sedativi

Neuroimaging del paziente con alterazioni della coscienza

Tac Encefalo

Classificazione delle alterazioni della coscienza

Stati confusionali acuti

Demenze


1)Da intossicazione da etanolo da sedativi da oppiodi

2)Da crisi di astinenza da alcool da sedativi

3)Da alterazioni metaboliche da distiroidismo da ipo/iperglicemia da ipo/ipersurrenalismo da iponatremia da ipo/ipercalcemia

4)Da deficit nutrizionali encefalopatia di Wernicke deficit di vitamina B12

5)Da alterazioni epatiche-renali-polmonari

Classificazione delle alterazioni della coscienza 6)Da processi infettivi meningiti encefaliti sepsi

7) Da disturbi vascolari amnesia globale transitoria encefalopatia ipertensiva emorragia subaranoidea ischemia verterbo-basilare infarto emisferico coagulazione intravascolare disseminata porpora trombotica trombocitopenica LES

8) Da traumi cranici 9) Da crisi epilettiche 10) Da disturbi psichiatrici


DEMENZA - Malattia di Alzheimer - Demenza multinfartuale - Demenza a corpi di Lewy - Demenza di Pick - Idrocefalo normoteso

Demenza di Alzheimer

Rappresenta almeno il 50 % delle demenze degenerative primarie secondo i dati autoptici Secondo il ICD-10 i criteri per la diagnosi sono: esordio subdolo e lento del deterioramento del

contenuto della coscienza in assenza di evidenze cliniche e di laboratorio di una malattia sistemica o cerebrale concomitante


Nella sua forma lieve le attività lavorative e sociali sono compromesse, ma la capacità di vita autonoma rimane con un adeguata igiene personale e una certa capacità critica, relativamente conservata

Nella sua forma moderata la vita indipendente diviene rischiosa e un certo grado di

supervisione è necessario Nella sua forma grave le attività della vita quotidiana sono così compromesse che si

rende necessaria una continua supervisione


Il metodo di esame più pratico per lo studio e il follow up di questi pazienti è il Mini-Mental Status Examination (MMSE)

MMSE

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

MMSE Il MINI MENTAL STATE EXAMINATION è un test di screening ideato per rilevare il

deterioramento cognitivo ,valutarne quantitativamente la severità e documentarne le modificazioni nel tempo.

E’ costituito da 13 item tramite i quali vengono esplorate con prove in parte verbali e in parte di performance 7 funzioni cognitive:

1) Orientamento temporale 2) Orientamento spaziale 3) Memoria immediata (registrazione di tre parole) 4) Attenzione e calcolo (serie di 7+ scansione di parole al contrario questo compito è da fare dopo il compito di Memoria di richiamo 5) Memoria di richiamo (rievocazione delle tre parole; test di attenzione e calcolo 2 scansione di parola al contrario) 6) Linguaggio 1 (denominazione) 7) Prassia visuo-costruttiva (copia di pentagoni) 8) Linguaggio 2 (ripetizione ,comprensione ed esecuzione di comandi orali e scritti , capacità di

scrivere una frase)

MMSE •Il punteggio totale , dato dalla somma delle risposte corrette che il soggetto

ha ottenuto in ciascun item , può andare da un minimo di 0 (massimo deficit cognitivo) a un massimo di 30

(assenza di deficit cognitivo) •Il punteggio soglia ai fini della diagnosi di disturbi dell’efficienza intellettiva è 23 e la maggior parte delle persone anziane non dementi ottiene punteggi superiore a tale soglia. •In un ampio studio di revisione del MMSE sono stati proposti tre cut-score: 24-30 ASSENZA DI DECADIMENTO COGNITIVO 18-23 DECADIMENTO COGNITIVO DA LIEVE A MODERATO 0-17 DECADIMENTO COGNITIVO GRAVE

MMSE

Studi longitudinali ,che hanno utilizzato intervalli test-retest variabili da un mese a tre anni,mostrano che i punteggi al MMSE di soggetti dementi, la maggior parte dei quali affetti da Malattia di Alzheimer, declinano in modo significativo nel tempo , presentando un tasso di descremento annuo medio che varia generalmente tra 1.8 e 4.2 punti , espressione di elevata variabilità interindividuale. Questo dato è un utile indice del decorso della malattia e dell’eventuale risposta al trattamento.

MMSE

Fattori come l’età , il grado di scolarità e il livello culturale del soggetto contribuiscono significativamente alle variazioni dei punteggi attesi nella popolazione normale Sono disponibili a questo scopo correzioni validate per età e scolarità su un campione casuale di persone anziane della popolazione italiana

MMSE

Magni E Binetti G Bianchetti R Rozzini R Trabucchi M Minimental State Examinatio: a normative study in Italian elderly populatione Eur J Neurol 1996;3:198-202

Intervallo d’età

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89

Livello di educazione

0-4 anni +0,4 +0,7 +1,0 +1,5 +2,2

5-7 anni -1,1 -0,1 -0,3 +0,4 +1,4

8-12 anni -2,0 -1,6 -1,0 -0,3 +0,8

13-17 anni -2,8 -2,3 -1,7 -0,9 +0,3

MMSE

La tabella di correzione non si applica per età inferiori a 65 anni e superiori a 89 anni, né per scolarità maggiori di 17 anni , né per un punteggio al MMSE di 30/30


Secondo una ricerca condotta presso Istituto Regionale di ricerca della Lombardia nel

settembre 2000 è “il medico di Medicina Generale che è in grado

cogliere con notevole accuratezza la presenza i primi sintomi della demenza e di stilare

quindi una diagnosi precoce della malattia”


L’unico problema è costituito dall’inquadramento nosografico delle diverse forme di patologia degenerativa dementigena primitiva.

Occorre invece imparare a riconoscere soprattutto quei quadri clinici che sono potenzialmente “trattabili”: Idrocefalo normoteso le lesioni intracraniche occupanti spazio la carenza di vitamina B12 l’ipotiroidsmo la neurosifilide

Demenza

Idrocefalo normoteso è caratterizzato dalla triade clinica di demenza, aprassia della deambulazione e incontinenza. L’idrocefalo normoteso può essere idiopatico e secon

dario ad un deficit di riassorbimento del liquido cerebrospinale ,quali l’esito di una meningite o l’esito di una emorragia subaracnoidea.

Si differenzia dalla demenza più frequente perchè in questi pazienti la compromissione del contenuto della

coscienza arriva subdolamente dopo che i disturbi di deambulazioni e l’ incontinenza sono diventati clinicamente manifesti.

Demenza

Le lesioni intracraniche occupanti spazio

possono essere o di natura tumorale oppure di natura vascolare, quali l’ematoma sottodurale cronico a volte anche bilaterale

Demenza

La carenza di vitamina B12

questa demenza è caratterizzata da rallentamento ideo-motorio,deficit di concentrazione e disturbi di memoria,spesso accompagnate a disturbi psichiatrici anche importanti come depressione,mania e psicosi paranoica con allucinazioni visive e uditive

Demenza

L’ipotiroidismo

l’ipotiroidismo grave (mixedema) può determinare una demenza caratterizzata da rallentamento ideo-motorio, perdita di memoria e irritabilità accompagnata frequentemente da depressione e allucinazioni visive e uditive e paranoia , manie e anche comportamento suicida

Demenza

La neurosifilide seppur rara deve essere identificata perché curabile Ecco perché nella Regione Lombardia la VDRL è inserita negli esami di screening della demenza

Per affrontare in modo adeguato i pazienti con alterazioni della coscienza bisogna saper essere solidi e stabili come le rocce che qui vedete fotografate

Paziente con alterazioni del livello della coscienza

Coma nelle sue varie espressioni cliniche che vanno dal

1°stadio : sopore, obnubilamento, con risposte agli ordini verbali rallentate e assopimento in assenza di stimoli 2° stadio: deficit di coscienza più intenso con mancata risposta a stimoli verbali , risposte con movimenti automatici a stimoli dolorosi con tentativi non efficaci di allontanare lo stimolo 3° stadio : mancata risposta a stimoli dolorosi anche intensi

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