I DISTURBI DEL RESPIRO DURANTE IL

SONNO

Roncopatia - Russamento Sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori (UARS) Sindrome delle Apnee Notturne Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) Sindrome delle Apnee Centrali del Sonno (CSAS) Respiro di Cheyne Stokes (CSR) Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita (CCHS) Sindrome da Ipoventilazione dell’ Obeso (o Sindrome Obesità –ipoventilazione) (OHS)

I PRINCIPALI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO

E’ caratterizzata da pause o interruzioni della normale attività ventilatoria durante il sonno notturno (profondo - REM) e da russamento.

La Sindrome delle Apnee No01r2e è un’ impor6ante quadro clinico di tipo cardiorespiratorio e neurologico.

Questa condizione, tuttavia, è considerata ancora oggi non patologica dalla maggior parte dei pazienti e dei medici, o semplicemente, per chi convive con il russatore, un “fastidio” di tipo acustico.

L ’Apnea (ostruzione completa) viene definita come la cessazione intermittente del flusso respiratorio durante il sonno, di durata non inferiore ai 10 secondi, associata a desaturazione ossiemoglobinica. Persistono movimenti respiratori toracici e/o addominali.

Il grado di ostruzione delle vie aeree può essere di varia entità, manifestandosi con differenti eventi respiratori:

L ’Ipopnea (ostruzione parziale) è una riduzione di almeno il 50% del flusso respiratorio, con identiche caratteristiche di desaturazione.

Il Respiratory Effort Related Arous al (RERA) è una limitazione del flusso respiratorio con progressivo incremento dello s forzo respiratorio e contestuale arousal a livello elettroencefalografico.

L’evento respiratorio (apnea ed ipoapnea) deve avere durata > 10 s ec.

Come indice di gravità viene utilizzato il rapporto Apnee-Ipopnee-Limitazioni di flusso/ora (definito RDI : Respiratory Disorder Index), che se > 10 (10 fasi/ora), identifica un disturbo respiratorio del sonno di tipo apnoico.

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL’ADULTO

MISTE apnee centrali seguite da una componente ostruttiva

OSTRUTTIVE (più diffuse) cessazione del flusso con mantenimento del lavoro respiratorio (asincronismo movimenti torace ed addome)

CENTRALI cessazione del flusso e del lavoro respiratorio di torace ed addome

Il soggetto è in posizione eretta.

Il palato molle, l’ugola e la lingua a riposo.

Paziente in posizione supina: sono evidenti i molteplici livelli di ostruzione caratteristici della Sindrome delle Apnee Notturne

La resistenza del faringe passa così nel soggetto normale da 1-2 cm H2O/L/sec. durante la veglia, a circa 5-10 cm H2O/L/sec. durante il sonno.

In condizioni fisiologiche, l’aumento delle resistenze faringee durante il sonno è dovuta alla diminuzione dell’area di sezione del faringe, come conseguenza dell’ipotonia del muscolo genio-glosso e del tensore del velo palatino.

In presenza di condizioni che determinano il russamento, ovvero la vibrazione del palato molle contro le strutture del faringe e della base della lingua, si verifica un ulteriore aumento delle resistenze faringee, che possono raggiungere valori fino a 50 cm H2O/L/ sec.

Il faringe si divide in:

Nasofaringe

Orofaringe

Ipofaringe

Il sito primario dell’ostruzione variabile:

Nasofaringe – 80% dei casi;

Orofaringe – 40% dei casi;

Ipofaringe – 20% dei casi.

Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori priva di strutture che ne impediscano il collasso

Durante la veglia, in condizioni di riposo la ventilazione viene mantenuta a livelli

superiori a quelli richiesti dalle pure necessità metaboliche, per intervento di una

stimolazione centrale fornita dallo stesso stato di veglia, essendo peraltro la pervietà delle vie aeree superiori normalmente assicurata da un

adeguato tono delle relative strutture muscolari.

Per contro il sonno è una condizione relativamente sfavorevole per la respirazione: infatti viene a mancare il “drive” centrale indotto dallo stato di veglia, mentre a causa della posizione declive viene ridotta l’efficacia meccanica del sistema addome-torace e viene esercitata una certa interferenza con gli scambi gassosi.

Inoltre - fatto assai importante - diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree: questo rende le pareti di tali strutture - in particolare del faringe - più facilmente collassabili nella fase inspiratoria in quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo: la manifestazione clinica del ricorrere di un collasso parziale delle pareti faringee è costituita dal russamento.

Sonno e Vie Aeree Superiori

Durante il sonno 1) diminuisce il tono dei muscoli delle prime vie aeree, rendendo le pareti di tali strutture, ed in particolare del faringe, più facilmente collassabili in quanto prive di scheletro osteo-cartilagineo. La riduzione del lume determina un incremento delle resistenze al passaggio dell’aria la cui manifestazione clinica è costituita dal russamento. 2) La posizione declive riduce l’efficacia meccanica del sistema toraco-addominale con una interferenza sugli scambi gassosi

Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

segmento superiore segmento inferiore

Pressione segmento superiore Pressione

di chiusura Pressione critica Pressione

esterna Pressione

esterna

Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori

priva di strutture che ne impediscano il collasso

segmento superiore segmento inferiore

Pressione segmento superiore: negativa

Pressione di chiusura: negativa Pressione critica:

negativa

Pressione esterna: ridotta

Pressione esterna: ridotta

Soggetto normale durante il sonno in fase inspiratoria

Flusso solo lievemente

ridotto Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/

Resistenza segmento superiore

Flusso= (Pressione segmento superiore-Pressione critica)/ Resistenza segmento superiore

segmento superiore segmento inferiore

Pressione segmento superiore: negativa Pressione critica:

positiva Pressione esterna:

insufficiente Flusso

Assente

Pressione esterna:

insufficiente

Soggetto con OSAS durante il sonno in fase inspiratoria

Respiro rumoroso – russamento (roncopatia ) Sonnolenza diurna Facile stancabilità Sensazion e di sonno non ristoratore Cambiamenti nello stile di vita Cefalea mattutina Diminuzione del grado di attenzione e di concentrzione (ad esempio sul lavoro) Irrirabilità o peggiornamneto del tono dell’umore Modificazione della libido Incidenti Stradali Incidenti Lavorativi

SINTOMATOLOGIA

COMPLICANZE NEUROLOGICHE

Aritmie cardiache: Bradicardia, blocco AV, F.A. Ipertensione arteriosa Ipertensione del circolo polmonare Insufficienza ventricolare sinistra Insufficienza ventricolare destra Cuore polmonare cronico Aumentata incidenza di ICTUS CEREBRI ed INFARTO MIOCARDICO Morte improvvisa

COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne

Attivazione Orto-Simpatica ü Vascocostrizione ü  Tachicardia ü Aumento catecolamine circolanti Disfunzione Endoteliale ü Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la

vasocostrizione periferica ü  Stress Ossidativo Vascolare Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione Infiammazione ü Aumento PCR Aumentata attivita protrombotica ü  Fattore VIIc, Fibrinogeno, attivita piastrinica, viscosita ematica

ü CEFALEA ü STROKE ü ANGINA, DOLORE TORACICO ü IPERTENSIONE ü ENURESI ü DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA ü INSUFFICIENZA CARDIACA DESTRA E SINISTRA ü ARITMIE NOTTURNE ü SONNOLENZA DIURNA ü INABILITÀ SOCIALE E LAVORATIVA ü INCIDENTI AUTOMOBILISTICI

LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L'INTERA DURATA DELLA NOTTE

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO DELL’ADULTO

Sintomi 1.  Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6

mesi) 2.  Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3.  Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto

russatore (non necessariamente abituale) 4.  Sonnolenza diurna Segni A.  BMI >29 B.  Circonferenza collo >43 cm (M) o 41 cm (F) C.  Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte

quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEBBONO ESSERE RICERCATI I SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:

MISTA lo sforzo inspiratorio inizialmente assente, si manifesta alla fine dell’evento

CLASSIFICAZIONE DELL’ APNEA in base allo sforzo respiratorio

OSTRUTTIVA sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale

CENTRALE lo sforzo inspiratorio e assente; cessazione del flusso con mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie. E’ associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico.

1.  EVENTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO > 90 %

2.  PER ALMENO IL 90 % DELL’EVENTO STESSO 3.  PER UNA DURATA MAGGIORE DI 10 SECONDI

APNEA - definizione

ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 30 % + DESATURAZIONE DI O2 >= 4% PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI

IPOPNEA - 1° CRITERIO

ATTI RESPIRATORI CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO >= 50 %+ DESATURAZIONE DI O2 >= 3% PER ALMENO IL 90% DELL’EVENTO OPPURE DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI CON AROUSALS EEG

IPOPNEA - 2° CRITERIO

SEQUENZA DI ATTI RESPIRATORI CON AUMENTO PROGRESSIVO DELLO SFORZO INSPIRATORIO CHE TERMINA CON UN AROUSALS CON RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO < 30 % NON DESATURAZIONE DI O2 DURATA MAGGIORE O UGUALE A 10 SECONDI

R.E.R.A. - respiratory effort-related arousals

LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA: ANALISI E SIGNIFICATO NELLA PRATICA

CLINICA

OSAS lieve RDI > 5 < 15 moderata RDI > 15 < 30 grave RDI > 30

CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 1999 Sleep 1999, 22(5):667-690

In base al disturbo respiratorio:

RDI = RERA + Apnea + Hypopnea

INDICE DI APNEA + IPOPNEA - APNEA HYPOPNEA INDEX - AHI

Numero di apnee + ipopnee per ora di sonno AHI centrale – AHI ostruttivo

INDICE DI DISTURBO RESPIRATORIO NEL SONNO – RESPIRATORY DISORDER INDEX - RDI

Numero di apnee + ipopnee + R.E.R.A. per ora di sonno

Numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per ora di sonno

INDICE DI EVENTI DI DESATURAZIONE DI O2 – OXYGEN DESATURATION INDEX - ODI

ELEMENTI DA CONSIDERARE RDI Tempo di sonno con SaO2 > 90% Effetto della posizione Comorbidità Ipertensione arteriosa non controllata Patologia cardio e cerebrovascolare Sindrome metabolica Patologie respiratorie Tipo di professione (ad esempio guidatore professionale, medico)

LA GRAVITA’ DELL’OSAS

Sonnolenza Lieve: assopimento in situazioni di Relax Moderata: assopimento in situazioni che richiedono attenzione Severa: assopimento in situazioni di stimolazione

LA GRAVITA’ DELL’OSAS

I più frequenti disordini respiratori osservabili durante il sonno sono

rappresentati dalle apnee, definibili come eventi di cessazione del flusso

respiratorio della durata di almeno 10 secondi

Le apnee notturne vengono distinte in tre tipi:

centrale

ostruttivo

misto

le apnee centrali sono caratterizzate dal fatto che all’interruzione del flusso aereo si associa l’assenza di movimenti toraco-addominali; le ostruttive si caratterizzano per la persistenza di tali movimenti, nonostante la scomparsa del flusso aereo oro-nasale; le miste infine sono costituite da una fase iniziale di tipo centrale, seguita da una seconda di tipo ostruttivo.

Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno

o Obstructive Sleep Apnea Syndrome

(OSAS)

E’ il più frequente tra i disturbi respiratori durante il sonno

L’essenza del problema - prevalentemente notturno –

è l’ostruzione delle vie aeree superiori

Il FARINGE è l’unica porzione delle vie aeree superiori

priva di strutture che ne impediscano il collasso

Eventi Respiratori • APNEE: Assenza di flusso aereo oro-

nasale per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 ≥ 4%

•  IPOPNEE: Riduzione del flusso aereo oro-nasale > 50% per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 ≥ 4%

•  Ostruttive: (85%) da causa periferica

•  Centrali: (2-3%) da danni dei centri nervosi

•  Miste: (13%) apnea centrale à ostruttiva

Apnee

Apnee Ostruttive Eventi respiratori determinati da un disequilibrio tra il

tono dei muscoli delle prime vie aeree e la fase espiratoria della ventilazione. In assenza di flusso aereo, sono presenti i movimenti toraco-addominali.

Definizione

OSAS è caratterizzata:

•  sul piano fisiopatologico da: ripetuti episodi di ostruzione parziale (ipopnee) o completa (apnee)

delle prime vie aeree, durante il sonno, associati a cadute della ossiemia con conseguenti desaturazioni ossiemoglobiniche arteriose

•  sul piano clinico da: sonnolenza diurna e/o alterazioni delle performances diurne e

russamento notturno

Diagnosi di OSAS

Tradizionalmente si fa riferimento a: Indice di Apnea/Ipopnea

(AHI - Apnea/Hypopnea Index) che indica il numero di eventi respiratori apnoici o ipopnoici per ora di sonno

normali borderline discreta media severa

AHI significativo

Diagnosi di OSAS

Indicazione a CPAP

Indicazione assoluta a

CPAP

0 5 10 20 30

Fattori di rischio per OSAS Numerosi sono i fattori di rischio che concorrono al suo sviluppo:

•  RUSSAMENTO •  OBESITA’ •  RIDUZIONE DEL CALIBRO delle Alte Vie Aeree per ALTERAZIONI ANATOMICHE 1) ACQUISITE 2) GENETICHE •  FAMILIARITA’ •  SESSO •  ETA’

Fattori di rischio: Russamento

E’ il tipico rumore indotto dalla vibrazione del palato molle e dei pilastri posteriori delle fauci per riduzione del lume delle alte vie aeree secondario al rilassamento muscolare con incremento delle resistenze al flusso aereo

Ø  La frequenza e l’intensità aumentano con l’età e con il peso, fino a 60-65 anni. Dopo questa età il fenomeno diventa infrequente

E’ più comune negli uomini (25%) che nelle donne (4%)

Fattori di rischio: alterazioni anatomiche acquisite

è  Rinofaringe (80%) - Deviazione del setto nasale - Aumento dello spessore della mucosa

nasale (rinite vasomotoria e allergica) - Ipertrofia dei turbinati - Poliposi nasale è  Orofaringe (40%) - Ipertrofia delle tonsille palatine - Ipertrofia o flaccidità dell’ugola - Scivolamento all’indietro della lingua

durante il sonno in posizione supina

Altri fattori di rischio ETA’: > frequenza nei maschi di età superiore a 40/50 anni ed incremento di incidenza nel tempo nelle donne (dopo menopausa)

FARMACI tranquillanti ed ipnotici

FUMO (ipertrofia tonsilla linguale)

ALCOOL (effetto miorilassante)

Fattori di rischio: OBESITA’ E’ insieme al russamento, il più importante fattore di rischio. 70-80% dei pazienti con OSAS ne è affetta. M  La distribuzione del grasso corporeo è importante nel determinare la severità della sindrome: l’OSAS si correla con la circonferenza del collo e con l’indice di massa corporea (BMI)

Indice di Apnea/Ipopnea (AHI) e Indice di Massa Corporea (Body Mass Index: BMI )

0

10

20

30

40

50

60

25

30

35

AHI

BMI

Russatori OSAS lieve

OSAS moderato

OSAS grave

OSAS significativa (AHI > 5)

per BMI > 30

Segni e sintomi dell’OSAS

Di notte: russamento rumoroso e irregolare

apnee riferite dal partner

sonno agitato e frammentato da ripetuti risvegli

Al risveglio: secchezza fauci

stordimento

cefalea

Di giorno: sonnolenza con addormentamenti involontari

alterate prestazioni lavorative

Altri Segni dell’OSAS

•  ↓Sleep Latency Time (tempo di latenza = tempo impiegato per addormentarsi)

•  Ipertensione arteriosa •  Ipertensione polmonare •  Aritmie (diurne e notturne) •  Policitemia (secondaria a riduzione di O2) •  Ridotta libido e impotenza sessuale

CONSEGUENZE OSAS

su: •  Architettura del sonno •  Sistema nervoso centrale •  Gas ematici •  Sistema cardiovascolare •  Disfunzioni sessuali •  Sistema endocrino: ↓ ormoni tiroidei, ormone della crescita,

testosterone, LH, aldosterone, cortisolo.

↑ catecolamine, NAP e TSH)

Mortalità in pazienti con OSAS

In rapporto alla gravità della Sindrome: maggiore negli obesi e ipertesi q  Incidenti cardiovascolari: IMA (AHI>5: á 20%), Aritmie

maggiori,

EPA, Scompenso cardiaco congestizio

q  Incidenti cerebrovascolari: Strooke q  Anestesia preoperatoria o recupero post-operatorio q  Incidenti stradali per colpi di sonno q  Morte improvvisa nel sonno

1°MESSAGGIO

L’OSAS nelle fasi iniziali condiziona la qualità della vita del paziente …. Se non trattata ne condiziona la sopravvivenza!

Iter Diagnostico dell’OSAS 1- Raccolta dei dati anamnestici e identificazione

dei fattori di rischio 2 - Compilazione del questionario del sonno 3 - Esame obiettivo generale 4 - Valutazione del grado di sonnolenza diurna (Epworth Sleepiness Scale) 5 - Visita ORL

Monitoraggio Saturimetrico notturno di screening

Polisonnografia

Gold standard diagnostico

Polisonnografia Completa

Canali: §  EEG, EOG, EMG §  Flusso aereo oro-nasale §  Bande toraciche, addominali §  SaO2 % §  Microfono per russamento §  Sensore di posizione §  ECG §  Movimenti gambe (dx,sx) §  Pressione CPAP

Richiede l’ospedalizzazione del paziente

POLISONNOGRAFIA con numero ridotto di canali

Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) nasale

Il primo studio con la CPAP nasale è stato effettuato a Sidney da Sullivan nel 1981

Apparecchio che genera una pressione positiva continua nelle vie aeree impedendone il collasso

Indicazioni per la nCPAP:

Pazienti con AHI ≥ a 20

Pazienti con 5 < AHI < 20 se sintomatici o con patologie associate

Non indicata per OSAS lieve

Ventilatore Bi-Level Nasale Utilizza due livelli pressori: - uno inspiratorio + elevato (IPAP) - uno espiratorio + basso (EPAP)

• Permette di utilizzare pressioni inspiratorie superiori rispetto alla CPAP • Permette di utilizzare pressioni espiratorie inferiori rispetto alla CPAP

Indicazioni al trattamento con Bi-Level

Insuccesso o scarsa compliance del paziente alla CPAP

Necessità di raggiungere pressioni inspiratorie elevate (forme più gravi con elevato AHI)

Quadri misti di OSAS + BPCO

Preferito dai pazienti Costo elevato

2° MESSAGGIO

1.  La ventiloterapia controlla i sintomi, riduce il rischio di complicanze ma, da sola, “non è risolutiva” …. il paziente che non cala

di peso la deve utilizzare per sempre. 2. Il pericolo è quello di prescrivere troppe CPAP/

BiLevel rinunciando a trattare le problematiche di fondo, soprattutto l’obesità.

CPAP E CHIRURGIA

•  la CPAP nel post operatorio migliora la funzione respiratoria e previene le complicanze

•  da evitare in pazienti emodinamicamente instabili e con difetti di svuotamento gastrico

•  < a 20 cm. di H2O per evitare insufflazione gastrica

Deiscenze anastomotiche?

No se SNG in aspirazione

Considerazioni •  la perdita di peso porta a un netto miglioramento dell’OSAS, ma non necessariamente della sonnolenza diurna che rimane maggiore nei confronti dei controlli

•  tutti gli interventi bariatrici portano ad un miglioramento o scomparsa dell’OSAS

•  la polisonnografia è l’esame principale per la diagnosi

•  AHI è direttamente proporzionale all’aumento del BMI

•  la CPAP nei pazienti con alto BMI è utile nel periodo pre e post operatorio