INFARTO: presentazione clinica

Netter

LA DIAGNOSI DELL'INFARTOMIOCARDICO ACUTO (IMA)

DOLORE TORACICO

CARDIACO NON CARDIACO

SINDROMI CORONARICHE

CARDIACO NON CORONARICO Dermatologico Gastro

IntestinaleMuscolo

scheletricoPleuro

Polmonare

Dissezioneaortica

Pericardite

Angina Stabile

Angina instabile

Infarto Miocardico

Acuto

Dolore ToracicoTipico:

• Dolore nelle sedi caratteristiche retrosternali • Irradiazioni caratteristiche • Non modificabile con movimenti o atti respiratori• Associato ad ansia• Accompagnato da tachicardia e sudorazione

Atipico se non riconosce queste caratteristiche

Malessere generale, Sudorazione,

Dispnea, Palpitazione,

Nausea, Vomito,

Sincope, Shock

SINTOMI ASSOCIATI

Prevenzione degli eventi cardiovascolari

Prevenzione degli eventi cardiovascolari

ATEROSCLEROSIATEROSCLEROSI

Ictus

INFARTO

SCA

Infiammazione

arteria normale

Attivaz. endotel.

Progres-sione

Compli- canze

Ruptured plaque with hemorrage and thrombus in lumen(Falk, personal comm)

Occlusive thrombus with several layers(Falk, personal comm)

Inflamed plaque ( Di Sciascio, Am Heart J, 1994 )

Ultrasonografia Intravascolare (IVUS)

Angiografia

Non evidenza di malattia

IVUS

PlaccaAteromasica

IVUS=intravascular ultrasoundNissenS, YockP. Circulation 2001; 103: 604–616

Emorragia all’interno della placca

CK - MB o Troponina Troponina elevata o no

Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies

SCA senza persistente elevazione ST

SCA con persistenteelevazione ST

INFARTO MIOCARDICO ACUTO

IL TEMPO E’

MUSCOLO

“Golden hour”

65

37

27

18

9

0

10

20

30

40

50

60

70

Vite salvate / 1000 Pz

0-1 1-2 2-6 6-12 12-24

Boersma, Lancet 1996; 348:771 Ritardo (ore)

GISSI-Ritardo Evitabile (1990): tempi di ricovero del paziente infartuato

118 UTIC5301 pz

< 2 ore

>12 ore

2-6 ore

6-12 ore

Arch Intern Med 1995; 155: 1481-88

23%

34%

29%

14%

0

5

10

15

20

25

30

pre-UCC UCC riperfusione

Infarto acuto: mortalità

30%

6%

13%

Beta-BloccantiAspirina

FARMACICHE HANNO RIDOTTO LA MORTALITA’ IN FASE ACUTA

DELL’INFARTO.

Il colibrì e la tartaruga

Colibrì: vive 5 mesi; FC 600 b/m

Tartaruga: vive 177 anni; FC 6 b/m

Ma…il numero di battiti nella vita è

identico: 7.3 x 108 !

Trombolisi Angioplastica

TERAPIA DI RIPERFUSIONE CORONARICANEGLI ANNI 90

Trombolisi Angioplastica

TERAPIA DI RIPERFUSIONE CORONARICANEGLI ANNI 2000…

Emergenza cardiologicaCentrale 118

Coordinamento GeneraleInvio ambulanzaBanca dati

Utic I Livello

Utic II Livello

PTCA DefibrillatoreECG-Dati cliniciPersonale addestrato

Hub

Spoke

Angioplastica coronaricaAngioplastica coronarica

Intervento di byIntervento di by--pass coronarico pass coronarico (CABG)(CABG)

Terapia medica delle SCA(ND/BB/ASA/EPA)

CoronarografiaAngioplastica

Cardiochirurgia

SINDROMI CORONARICHE ACUTE ANNI ‘90

Sindromi coronariche acuteanni 200…

Terapia medica delle SCATerapia antitrombotica

Coronarografia Angioplastica + stent

Cardiochirugia

Cateterismo cardiacoCateterismo cardiaco

Angioplastica a palloncinoAngioplastica a palloncino

Angioplastica ed impianto di stentAngioplastica ed impianto di stent

Immagini coronarografiche III

Pz: I.P. aa 47Proiez: OADx

Immagini coronarografiche IV

Pz: I.P. aa 47Proiez: OADx

)

Immagini coronarografiche V

Pz: I.P. aa 47Proiez: OADx

Immagine angiografica di stenosi della carotide interna Immagine angiografica di stenosi della carotide interna sinistra (Fig. A) e dopo impianto di stent (Fig. B) con sinistra (Fig. A) e dopo impianto di stent (Fig. B) con

ottimo risultato finaleottimo risultato finale

A B

PACE MAKER E DEFIBRILLATORI

IMPIANTABILI(PM-AICD)

Ritmo

La fluttuazione (o FLUTTER) ventricolare è determinata da un unicofocolaio ectopico ventricolare che si scarica ad una frequenza di 200 /300 battiti / minuto. Da rilevare l’aspetto sinusoide.

Una vera fluttuazione ventricolare quasi inevitabilmente evolve in unafibrillazione ventricolare che richiede la rianimazione cardio-polmonare e la defibrillazione

La fibrillazione ventricolare è provocata da stimoli provenienti da piùfocolai ectopici ventricolari che provocano una contrazioneconvulsamente caotica dei ventricoli

Disturbi della conduzione intraventricolareDisturbi della conduzione intraventricolare

Blocchi di brancaBlocchi di branca

•• Blocco di branca Blocco di branca destradestra

•• Blocco di branca sinistraBlocco di branca sinistra

Schema di impianto di paceSchema di impianto di pace--maker/AICDmaker/AICD

Modificata da Netter, Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica del cuoreModificata da Netter, Atlante di anatomia fisiopatologia e clinica del cuore

Vena giugulare interna

Vena giugulare esterna

Sede alternativadel pace-maker

Vena succlavia

Vena ascellare

Pace-maker

CAVI IN VENTRICOLODESTRO

Vena cefalica

Venatracheale

ECG nel paziente iperteso con paceECG nel paziente iperteso con pace--makermaker

Spike atriale Spike ventricolare

N.B. Nell’ECG con attività elettrica stimolata dal pace-makernon è possibile valutare la fase di ripolarizzazione per eventuali modificazioni di tipo ischemico

TERAPIA DI RESINCRONIZZAZIONE

NELLO SCOMPENSO CARDIACO

Rimodellamento negativo del ventricolo sinistro Rimodellamento negativo del ventricolo sinistro dopo infarto miocardicodopo infarto miocardico

InfartoInfartomiocardicomiocardico

EspansioneEspansionedell’infartodell’infarto(ore(ore--giorni)giorni)

RimodellamentoRimodellamentonegativonegativo

(giorni(giorni--mesi)mesi)

CatecolamineCatecolamineAngiotensina IIAngiotensina II

Aldosterone, etc..Aldosterone, etc..

RIMODELLAMENTO NEGATIVO POST- INFARTUALE

Resincronizzazione della Resincronizzazione della contrazione di setto e parete contrazione di setto e parete libera del ventricolo sinistrolibera del ventricolo sinistro

Posizionamento dei cateteri di un PM Posizionamento dei cateteri di un PM biventricolarebiventricolare

A)A) Catetere in atrio destroCatetere in atrio destroB)B) Catetere in vena cardiaca posterioreCatetere in vena cardiaca posterioreC)C) Catetere in ventricolo destroCatetere in ventricolo destro

Terapia di resincronizzazione

COSA FARE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA E

SECONDARIA DELLAMALATTIA CORONARICA

Trattamento “semplificato” in Prevenzione : Linea Guida Alfabetica

A. Aspirina e terapia Anti-anginosaB. Beta-bloccanti C. Colesterolo e FumoD. Dieta e DiabeteE. Educazione ed Esercizio

ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 5622004; 141: 562

ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159

IL FUMOIL FUMOObiettivi1. Cessazione del

fumo2. Evitare

l’esposizione al fumo passivo

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

0.1 1.0 10Ceased smoking Continued smoking

RR (95% Cl)StudyAberg, et al. 1983 0.67 (0.53-0.84)

Herlitz, et al. 1995 0.99 (0.42-2.33)

Johansson, et al. 1985 0.79 (0.46-1.37)

Perkins, et al. 1985 3.87 (0.81-18.37)

Sato, et al. 1992 0.10 (0.00-1.95)

Sparrow, et al. 1978 0.76 (0.37-1.58)

Vlietstra, et al. 1986 0.63 (0.51-0.78)

Voors, et al. 1996 0.54 (0.29-1.01)

Cigarette Smoking Cessation: Risk of Non-fatal MI*

Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97.

*Includes those with known coronary heart disease CI=Confidence interval, RR=Relative risk

Smoking cessation determines a 25% RR

reduction of MI recurrence over 2 years

ESERCIZIO FISICOESERCIZIO FISICOObiettivo

1. Realizzare un programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente

2. Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica

RACCOMANDAZIONI RELATIVE

ALL’ATTIVITIA’ FISICA

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78.

• Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero).

• Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana.• Intensità ottimale: raggiungimento del 60-70%

della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto).

• Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio.

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA

Obiettivo1. Mantenere la

PA<140/90 mmHg2. Mantenere la

PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica

Valutare la PA ad ogni visitaConsigliare sempre il cambiamento dello stile di vitaPortare I pazienti a target (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg in pazienti con diabete o malattia renale)La combinazione di più farmaci è in genere necessaria ad ottenere risultati ottimaliTenere conto della necessità di favorire l’aderenza del paziente alla terapia

ELEMENTI CHIAVE PER LA GESTIONE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

IPERCOLESTEROLEMIAIPERCOLESTEROLEMIA

Obiettivo1. Portare il Colesterolo

LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio molto

elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

Obiettivo1. Portare il Colesterolo

LDL<100 mg/dl2. Nei casi a rischio molto

elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

RACCOMANDAZIONI RELATIVE ALLA DIETA

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78.

• i soggetti in condizioni di eccesso ponderale devono essereincoraggiati a ridurre il proprio peso corporeo ed, ovenecessario, si deve ricorrere ad una consulenza specificadietologica,

• incoraggiare in tutti i casi il consumo di frutta, verdure, cereali,pesce, latte e derivati con basso contenuto di grassi,

• i grassi nella dieta non devono superare il 30% dell’apportocalorico totale; inoltre, i grassi saturi non devono superare il30% del totale dei grassi della dieta.

• l’apporto di colesterolo con la dieta non deve superare i 300mg/die.

• per quanto riguarda i pazienti diabetici ed obesi econsigliabile ricorrere ad una consulenza specifica dietologica.

DIABETE MELLITODIABETE MELLITO

Obiettivo1. Identificare i

pazienti diabetici2. Portare i valori di

Emoglobina Glicosilata al di sotto del 7%

Obiettivo1. Identificare i

pazienti diabetici2. Portare i valori di

Emoglobina Glicosilata al di sotto del 7%

Libby and Plutsky. Circulation. 2002.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

Aterosclerosi e Diabete• L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il DM inizia anni prima

del riscontro di iperglicemia• Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di DM hanno già la

cardiopatia ischemica• Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei

diabetici rispetto ai non-diabetici• L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel DM (45% per

CI, 15% per altra malattia CV, 10% per ictus)

Diabete MellitoDiabete Mellito• Tutti i pazienti con Malattia Vascolare Aterosclerotica

dovrebbero essere sottoposti a screening per laeventuale presenza di Diabete Mellito.

• In caso di dubbio diagnostico procedere alla provada carico orale con glucosio (carico orale di 75 g diglucosio e controllo del valore della glicemia a 2 ore).

• Il controllo dell’Emoglobina Glicosilata non è di alcunautilità a fini diagnostici, ma è necessario per valutarelo stato di compenso metabolico nel paziente conDiabete Mellito.

Terapia farmacologica e

linee guida

Trattamento “semplificato” in Prevenzione Secondaria: Linea Guida Alfabetica

A. Aspirina e terapia Anti-anginosaB. Beta-bloccanti C. Colesterolo e FumoD. Dieta e DiabeteE. Educazione ed Esercizio

ACP Clinical Guideline, ACP Clinical Guideline, Ann Intern MedAnn Intern Med 2004; 141: 5622004; 141: 562

ACC/AHA Guideline,ACC/AHA Guideline, J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol, 2003; 41:159, 2003; 41:159

Anti-aggreganti piastrinici

• L’Aspirina (75-325 mg/die) deve essere impiegata in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni.

• Il farmaco è indicato tanto nei pazienti con angina, che in quelli asintomatici.

• In caso di controindicazioni assolute all’uso di Aspirina si può ricorrere a Ticlopidina (250 mg ogni 12 ore) o a Clopidogrel (75 mg/die).

ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562

ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Aspirin Evidence: Secondary Prevention

Antithrombotic Trialist Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.

Category % Odds ReductionAcute myocardial infarctionAcute stroke Prior myocardial infarction Prior stroke/transient ischemic attackOther high riskCoronary artery disease

(e.g. unstable angina, heart failure)Peripheral arterial disease

(e.g. intermittent claudication)High risk of embolism (e.g. atrial fibrillation)Other (e.g. diabetes mellitus)

All trials

1.00.50.0 1.5 2.0Control betterAntiplatelet better

Effect of antiplatelet therapy* on vascular events**

*Aspirin was the predominant antiplatelet agent studied**Vascular events include MI, stroke, or death

Statins

Improve endothelial function (NO)

Decrease Matrix Degradation(decrease macrophages and T cells accumulation,

↓ metalloproteinases synthesis)

Decrease platelet aggregation,thrombus formation

(TM, PAI, TF)

Decrease adventitial neovascularization

Decrease adhesion molecules expression

(CAMs, selectins)

Anti-inflammatoryeffects (cytokines,

growth-factors)

Decrease apoptosis

BETA-BLOCCANTIBETA-BLOCCANTI• I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in

pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica.• Questi farmaci devono essere considerati la prima

scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi.• Il Diabete Mellito non rappresenta una

controindicazione al loro impiego.• La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a

meno della presenza di una rilevante componenteasmatica.

ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562

ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Phase of Treatment

Acute treatment

Secondaryprevention

Overall

Total #Patients

28,970

24,298

53,268

0.5 1.0 2.0RR of death

b-blockerbetter

RR (95% CI)

Placebobetter

0.87 (0.77-0.98)

0.77 (0.70-0.84)

0.81 (0.75-0.87)

Beta-blocker Evidence

Antman E, Braunwald E. Acute Myocardial Infarction. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., Philadelphia, PA: W.B. Sanders, 2001, 1168.

Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

• “….Lavorare , mangiare, bere, dormire, amare: tutto deve essere misurato”

Ippocrate