MERCOLEDÌ 14 FEBBRAIO 2007 ORE 8.00

AULA G

Sono stati richiesti crediti ECM a livello regionale

PROGRAMMA PROSTATA: GRAND ROUNDS

IL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEL PAZIENTE CON CARCINOMA PROSTATICO

IN FASE METASTATICA

Dr.ssa Carla Ripamonti

S.O. C. Cure Palliative

Il concetto di dolore totale

Benessere fisico

Benessere psicologico

Benessere sociale

Benesserespirituale

Dolore

Da Ferrel B. Oxford Textbook of Palliative Medicine

La prevalenza del dolore nei pazienti con carcinoma prostatico varia dal 55 al 100% (media 72%)

Le cause più frequenti di dolore sono:

1. metastasi ossee2. metastasi ai tessuti molli

3. metastasi viscerali4. procedure chirurgiche interventistiche ( prostatectomia e biopsia diagnostica)

5. trattamento radiante

Circa il 65-75% dei pazienti con neoplasia prostatica nel corso della malattia sviluppa metastasi ossee

meccanismi responsabili del dolore osseo

1.La rapida crescita tumorale causa un aumento dello spazio midollare ed un innalzamento della pressione interossea (> 50mmHg), che può portare all’attivazione dei nocicettori presenti

nell’osso. 2.L’indebolimento della struttura ossea può estrinsecarsi in fratture patologiche.

3.L’edema e l’infiammazione associate alla crescita neoplastica possono indurre il rilascio di mediatori chimici che attivano i nocicettori.

4.L’aumento delle prostaglandine conduce ad un’attivazione degli osteoclasti e ad una sensibilizzazione dei nocicettori.

Clinicamente il dolore si presenta nell’area sovrastante la lesione ossea e aumenta con la pressione locale.

Il dolore a riposo può essere d’intensità moderata, ma è esacerbato da differenti movimenti e posizioni.

Tale dolore, definito incidente, risulta spesso di difficile controllo.

Metastatic Bone Disease5-year world prevalence,thousands1

Incidence of bone metastases

in cancers, %2Median survival,

months2-5Disease

1. Ferlay J, et al. IARC GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality, and Prevalence Worldwide.2. Coleman RE. Cancer Treat Rev. 2001;27:165-176.3. Coleman RE. Cancer. 1997;80(suppl):1588-1594.4. Zekri J, et al. Int J Oncol. 2001;19:379-382.5. Hussain M, et al. J Clin Oncol. 2001;19:2527-2533.

Breast 4,406 65 - 75 19 - 25Prostate 2,369 65 - 75 12 - 53Lung 1,362 30 - 40 6 - 7

Melanoma 643 14 - 45 6Bladder 1,110 40 15

Renal 586 20 - 25 12Myeloma 183 70 - 95 6 - 54

Hypercalcemia

RT to bone

Consequences of Bone Metastases

Surgery to bone

Skeletal-Related Events

Reduced QoLand loss of

mobility

Reduced survival

Consequences

Bone metastases

Spinal cord compression

Bone pain

Financialburden

Disease

Fractures

Treatment of Metastatic Bone Disease: multidisciplinary approach

– Radiotherapy– Hormone therapy– Chemotherapy– Orthopedic surgery– Analgesics– Bisphosphonates– Interventional radiology ( cementoplasty )– Radionuclides– Radiofrequency

TERAPIA FARMACOLOGICA

SCALA ANALGESICADELL'OMS

Scala analgesica dell’OMS

FANS +/-adiuvanti

Oppioidi deboli +/-adiuvanti

Oppioidi forti +/-adiuvanti

Il dolore da cancro e’controllabile nell’80% dei casi con semplici misure

Vie di somministrazione

la via orale e’ quella di 1° sceltain presenza di:disfagia, vomito,

malassorbimento, subocclusioneutilizzare la via parenterale o spinale

Linee-guida O.M.S.

1. Previeni l’insorgenza del dolore(terapia by the clock + prn)

2. Prescrivi una terapia semplice(la via orale e’ preferenziale)

3. Individualizza la terapia(tipo, dose, via, in base alle esigenze

del singolo paziente)

Gli oppioidi sono il cardine

dellaterapia analgesica

Linee Guida O.M.S.1986

Linee-guida O.M.S.

Somministrazione regolare di oppioidi + dosi extra

di oppioidi a immediato rilascio per il breakthrough pain

LINEE GUIDA OMS

Efficacia scala OMS

Controllo dolore nel 70-90% dei casi

Ventafridda V. et al . WHO guidelines for the use of analgesic in cancer pain.Int J Tissue React 7:93-96, 1985.

Zech DFJ, Grond S et al. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 year prospective study. Pain 63:65-76, 1995.

Oppioidi analgesici

possono essere associati a:FANS

e/oADIUVANTI

(antidepressivi, anticonvulsivanti, steroidi, anestetici locali…)

Dolore lieveDolore lieve

FANSFANS

Dolore lieve Dolore lieve moderatomoderato

Oppioidi deboliOppioidi deboli+ FANS+ FANS

Dolore moderato Dolore moderato severosevero

Oppioidi fortiOppioidi forti+/+/-- FANSFANS

+/+/-- ADIUVANTIADIUVANTI

CodeinaCodeinaTramadoloTramadolo

OssicodoneOssicodone IRIR

MorfinaMorfinaOssicodoneOssicodoneMetadoneMetadone

FentanylFentanyl TTSTTSFentanylFentanyl

transmucosaletransmucosale

BuprenorfinaBuprenorfina??????

Terapie oncologiche Specifiche

Terapia del doloreTerapie palliative

Terapie di supporto

Terapia del doloreTerapie di supporto

Terapie palliative

diagnosi morte

Quando inizia il trattamento del dolore?

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

Dolore Persistente

Tempo

Controllo costante del dolore

Dolore Cronico - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissiATC - Around The Clock Medication

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI – non controllato

Dolore Persistente

Tempo

Dolore Episodico Intenso - Trattamento

ATC - 1° somministrazione

Dose fissa a orari fissi

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI

Over Medication

Terapia analgesicadi base - ATC

Dolore Persistente

Tempo

Over Medication: trattamento inadeguato

Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici

Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)

DEI - Trattamento corretto

Trattamento “al bisogno”

Tempo

Terapia analgesicadi base - ATC

Dolore Persistente

Terapia di base e terapia al bisogno

1. L’oppiaceo di prima scelta per il dolore oncologico moderato-forte è la morfina (C)

2. La via di somministrazione ottimale della morfina è quella orale.

*Teoricamente sono richiesti due tipi di formulazione: quella a rilascio normale (per l’induzione della dose corretta) e quella a rilascio modificato (per il trattamento di mantenimento) (C)

3. Il metodo più semplice per calcolare il dosaggio prevede una dose di morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise.

Questa dose di “soccorso” può essere data secondo necessità (anche ogni ora) e il dosaggio totale quotidiano di morfina deve essere valutato attentamente ogni giorno.

In seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando la quantità totale di morfina “soccorso” (C)

4. Se il dolore ritorna consistentemente prima del momento stabilito per la somministrazione della successiva dose regolare è probabile che quest’ultima vada incrementata.

Di norma, è sufficiente somministrare la morfina a rilascio normale ogni 4 ore e la morfina a rilascio modificato ogni 12-24 ore (secondo la durata prevista della formulazione).

I pazienti stabilizzati con la morfina regolare orale devono avere accesso continuo ad una dose di “soccorso” per trattare le riacutizzazioni improvvise del dolore. (A)

5. In molto Paesi non sono disponibili le formulazioni di morfina a rilascio normale, nonostante tali preparati siano necessari per la gestione ottimale del dolore.

Se il trattamento inizia con morfina a rilascio modificato è necessario adottare una strategia diversa.

Gli aggiustamenti della dose regolare dovrebbero intervenire a intervalli di almeno 48 ore, il che significa che la fase di induzione sarà prolungata. (C)

6. Per i pazienti che ricevono morfina a rilascio normale ogni 4 ore l’assunzione di una dose doppia al momento di coricarsi è un sistema semplice ed efficace per evitare di essere svegliati dal dolore. (C)

7. Sono disponibili numerose formulazioni a rilascio modificato.

Non esiste alcuna prova che permetta di affermare che le formulazioni da assumere ogni 12 ore (compresse, capsule o liquidi) siano sostanzialmente diverse in termini di potenza analgesica relativa e durata d’azione.

Lo stesso vale per le formulazioni da somministrare ogni 24 ore, nonostante vi siano meno prove di riferimento. (A)

8. Se il paziente non è in grado di assumere la morfina per os, la via di somministrazione alternativa più valida è quella sottocutanea. Di norma, la somministrazione di morfina per via intramuscolare non è consigliata per il dolore oncologico cronico perché la via sottocutanea è piùsemplice e meno dolorosa. (C)

9. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella sottocutanea è di 1:2 e 1:3 (cioè 20-30 mg di morfina per os sono equianalgesici a 10 mg di morfina sottocutanea). (C)

10. Nei pazienti che necessitano di morfina parenterale continua, il metodo di somministrazione preferito è l’infusione sottocutanea continua (C)

11. L’infusione endovenosa di morfina potrebbe essere preferibile nei seguenti soggetti:

a) con sistemi endovenosi a permanenza,

b) con edema generalizzato,

c) che sviluppano eritema, irritazioni o ascessi sterili con la somministrazione sottocutanea,

d) con disturbi della coagulazione,

e) con circolazione periferica compromessa. (C)

12. Il rapporto della potenza relativa media della morfina orale rispetto a quella endovenosa è di 1:2 e 1:3. (A)

13. Non è consigliabile somministrare la morfina per via boccale, sublinguale e aerosol perché allo stato attuale delle ricerche non esiste la prova di un vantaggio clinico rispetto alle vie di somministrazione tradizionali. (B)

14. Il citrato di fentanil transmucoso orale (OTFC) èun trattamento efficace per le riacutizzazioni dolorose in pazienti stabilizzati con morfina orale regolare o con un oppiaceo alternativo del “III step”. (A)

Fentanil citrato orale transmucosale OTFCFentanil citrato orale transmucosale OTFC

ABSORPTION AND BIOAVAILABILITY

25% absorbed transmucosally(no first pass)

75% swallowed

50% first pass or not absorbed

25% absorbed

total availability 50%

15. Gestire con successo il dolore utilizzando gli oppiacei significa realizzare un’analgesia adeguata senza eccessivi effetti indesiderati.

In base a questi criteri, l’applicazione delle linee-guida dell’OMS e della EAPC (utilizzando la morfina come oppiaceo di prima scelta del “III step”) permette un efficace controllo del dolore oncologico cronico nella maggior parte dei malati.

In una piccola minoranza di soggetti l’analgesia senza eccessivi effetti collaterali si può ottenere con l’uso di oppiacei alternativi, con la somministrazione spinale di analgesici o con metodi non farmacologici di controllo del dolore. (B)

16. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa effetti collaterali intollerabili con la morfina orale (in associazione ad un analgesico non oppiaceo e adiuvantesecondo necessità) prima di ottenere un’analgesia adeguata.

In questi casi è consigliabile passare ad un oppiaceo alternativo o cambiare la via di somministrazione.(B)

17. L’idromorfone o l’ossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale. (A)

18. Il metadone è un’alternativa efficace, ma può essere più complicato da usare rispetto ad altri oppiacei a causa di marcate differenze interindividuali in termini di emivitaplasmatica, di potenza analgesica relativa e di durata d’azione. Se ne sconsiglia l’uso da parte di medici non specialisti. (C)

19. Il fentanil transdermico è un’efficace alternativa alla morfina orale, ma andrebbe riservato ai pazienti con esigenze oppiacee stabili. E’ particolarmente utile in soggetti che non riescono ad assumere morfina orale, in alternativa alla morfina sottocutanea. (B)

20. La somministrazione spinale (epidurale o intratecale) di analgesici oppiacei associati ad anestetici locali o a clonidina dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti che manifestano un’analgesia inadeguata o sviluppano effetti indesiderati intollerabili, nonostante l’uso ottimale di oppiacei sistemici e di non oppiacei. (B)

Decrease of both pain at rest and pain on movement during Zoledronic Acid treatment of patients with bone metastases due to breast or

prostate cancer

C. Ripamonti, T.Campa, E.Fagnoni, V.Giardina, C.Brunelli,F. De Conno

Rehabilitation & Palliative Care Operative UnitIRCCS Foundation, National Cancer Institute, Milano

SUPPORTIVE CARE IN CANCER 2007 in press

Incident pain and analgesic consumption decrease following Samarium infusion. A pilot study

Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, Seregni E*, Maccauro M*, Bombardieri E. *

Rehabilitation and Palliative Care Operative Unit, *Nuclear Medicine Operative Unit,IRCCS Foundation, National Cancer Institute of Milano, Italy

Supportive Care in Cancer 2007 in press

Protocollo prospettico: inclusione

• Patologia oncologica documentata istol. con mts ossee documentate rdx e scan osseo positivo entro 8 sett. dalla somministrazione di Samario

• Dolore non controllato da fermo o al movimento

• Trattamento con analgesici oppioidi secondo le linee guida OMS

• Consenso informato scritto alla infusione di Sm e alla valutazione

Protocollo prospettico: valutazioni

• analgesica (dolore da fermo, al movimento, consumo di analgesici)• QoL• tossicita’ midollare• soddisfazione del paziente• modificazione markers del metabolismo osseo ed oncologici• comparsa eventi scheletrici• necessita’ di ulteriore terapia x le mts ossee (RT, CH ortopedica,

ritrattamento con Sm)

DOPO INFUSIONE di UNA DOSE SINGOLA di 1.0 mCi/Kg di SAMARIO E.V.

Osteonecrosisof the Jaws

Ruggiero et al, 2004

– Avoid elective jaw procedures – Routine dental exams including panoramic

radiograph – Preventive dentistry prior to treatment– Patient education regarding importance of good

hygiene– Perform visual inspection of oral cavity prior to

BP therapy and at each follow-up visit

Practical guidelines for the prevention

Ruggiero et al, Journal of Oncology Practice, 2006