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Att t d’Att t d’Attacco acuto d’asmaAttacco acuto d’asmaMauro Fallani Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza,

ASUR-Marche Zona Territoriale 3 Fano

h hPunti chiavePunti chiaveDefinizioni

EpidemiologiaF lFisiopatologia

Diagnosi/Gestione nel Diagnosi/Gestione nel DEA

Terapia in acuto

DefinizioniDefinizioni

Definizione di asmaDefinizione di asmaffmalattia infiammatoria cronica delle malattia infiammatoria cronica delle vie aeree

l’infiammazione cronica porta all’aument dell’iperreattività all aumento dell iperreattività bronchiale, con episodi ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea

li it i l fl limitazione al flusso aereo generalizzata, di entità variabile, spesso completamente reversibile

Definizione di attacco Definizione di attacco Definizione di attacco Definizione di attacco acuto d’asmaacuto d’asmaacuto d asmaacuto d asma

sinonimo asma acuto o stato sinonimo asma acuto o stato asmatico

esacerbazione dell’asma che si manifesta con dispnea, tosse e sibili associata a riduzione del sibili associata a riduzione del flusso espiratorio quantificabile con PEFR e FEV1

EpidemiologiaEpidemiologia

Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Prevalenza a livello internazionale 2-7% (ECRHS studies)(ECRHS studies)

Massima in UK e NZ minima nelle Fiji e Massima in UK e NZ, minima nelle Fiji e Indonesia ~ 1%

Prevalenza doppia nelle donne vs maschi

Prevalenza maggione nella razza nera isp tt i u sirispetto ai caucasica

Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma Epidemiologia Asma

In Italia la prevalenza di asma è più In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre

i i tt tt d i i nazioni, soprattutto dei paesi anglosassoni, sia nella popolazione g , p pinfantile sia negli adulti

Epidemiologia AsmaEpidemiologia AsmaEpidemiologia AsmaEpidemiologia Asma

ISAAC – Eur Respir J 1998, 12, 315-335

Epid mi l i Epid mi l i Epidemiologia Epidemiologia AsmaAsmaAsmaAsma

Andamento della prevalenza di Andamento della prevalenza di à USA 1985 à USA 1985 19961996asma per età, USA 1985asma per età, USA 1985--19961996

7070

Tasso/1,000 PersoneTasso/1,000 Persone

Età (anni)Età (anni)

8080

6060<18

18-44

45 64

<18

18-44

45 645050

45-64

65+

Totale (Tutte le età)

45-64

65+

Totale (Tutte le età)4040

3030

Totale (Tutte le età)Totale (Tutte le età)

3030

20208585 8686 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494

AnnoAnno9595 9696

Aumento della prevalenza di Aumento della prevalenza di asma in bambini/adolescenti

1989198919661966FinlandiaFinlandia

(Haahtela (Haahtela et alet al)) {{

1982198219921992198219821991199119791979SveziaSvezia

(Aberg (Aberg et alet al))

GiapponeGiappone(Nakagomi (Nakagomi etet alal))

S iS i

{{

{{{{

1982198219941994198919891992199219821982ScoziaScozia

(Rona (Rona et alet al))

UKUK(Omran (Omran et alet al))

USAUSA {{{{{{

198219821989198919751975199219929898USAUSA

(NHIS)(NHIS)

Nuova ZelandaNuova Zelanda(Shaw (Shaw et alet al))

AustraliaAustralia {{{{{{

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535

19921992(Peat (Peat et alet al))

Prevalenza (%)Prevalenza (%)

{{

Un dato confortante…

Tassi di Ospedalizzazione per Asma Tassi di Ospedalizzazione per Asma Età USA 1974 Età USA 1974 19971997per Età, USA 1974 per Età, USA 1974 -- 19971997

4040Tasso/100,000 PersoneTasso/100,000 Persone

3535

3030

<15<151515--44444545 64642525

20201515

4545--646465+65+

15151010

55

7474 7676 7878 8080 8282 8484 8686 888800

9090 9292 9494 9696

AnnoAnno

Costi per Asma in USACosti per Asma in USA

1-2% della spesa sanitaria pglobale6 000 000 000 000 $/ nn6.000.000.000.000 $/annoCosti diretti 90%Costi diretti 90%Ricoveri e visite in ED 50% della spesa globale

Modifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti Modifiche percentuali nelle morti ppcorrette per età, USA 1965corrette per età, USA 1965--19981998

ppcorrette per età, USA 1965corrette per età, USA 1965--19981998

3.03.0

Proporzione della frequenza nel 1965 Proporzione della frequenza nel 1965

C di tiC di ti St kSt k AltAlt ASMAASMA T tt lT tt l2.52.5

Cardiopatiaischemica

Cardiopatiaischemica

StrokeStroke Altre cause CV

Altre cause CV

ASMAASMA Tutte le altre cause

Tutte le altre cause

1 51 5

2.02.0

1.01.0

1.51.5

0.50.5

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%00

1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998

59%59% 64%64% 35%35% +163%+163% 7%7%

Tassi di mortalità per asma per Tassi di mortalità per asma per 1980 1980 19981998razza, sesso, USA 1980razza, sesso, USA 1980--19981998

Tasso/100,000 PersoneTasso/100,000 Persone

Donne di razza neraDonne di razza nera55

44Uomini di razza neraUomini di razza nera

o e d a a e ao e d a a e a

33Donne caucasicheDonne caucasiche

22

Uomini caucasiciUomini caucasici11

1980198000

Uomini caucasiciUomini caucasici

19801980

AnnoAnno

19851985 19901990 19951995 20002000

Epidemiologia Asma in ED Epidemiologia Asma in ED Ep m g m n EDEp m g m n ED(dati USA)(dati USA)

1.5-2 x 106 visite/anno d nei Dipartimenti di

Emergenza negli USA

Nelle aree urbane addirittura il 2.5-10% delle visite dei DEA

In Italia? 1 5% aree In Italia? 1-5% aree urbane?

FisiopatologiaFisiopatologia

Meccanismi alla base della Meccanismi alla base della d fi i i di d fi i i di definizione di asmadefinizione di asma

Fattori predisponenti Fattori predisponenti per l’asma genetica, allergeni,

ti hi i i i i t iagenti chimici, inquinamento, virus

SintomiIperreattività bronchiale

INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONETriggersTriggersallergeni, polveri, att fisica,freddo

Broncocostrizione

Trigger asmaTrigger asmaTrigger asmaTrigger asmaAll iAllergeniInquinamentoInfezioni prime vie (virali)Esercizio fisicoModificazioni atmosfericheCibiCibiFarmaciEmozioniEmozioniModificazioni ormonaliGERDGERDEtc …

Patogenesi asma acutoPatogenesi asma acutoggStimolo allergico (rilascio IgE mediato di mediatori)

oppure Stimolo non allergico (flogosi)

↑tono muscolatura lisciaEdema della mucosaEdema della mucosaTappi di mucoResistenza al flusso

Iperinflazi ne p lm nareIperinflazione polmonareAlterazione del V/Q

Aumento del lavoro Scambi gassosi meno efficientiScambi gassosi meno efficientiFatica muscoli

Patogenesi asma allergicoPatogenesi asma allergico

Mast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi Mast cells nella patogenesi dell’asmadell’asmadell asmadell asma

D l i d ll M t llD l i d ll M t llDegranulazione delle Mast cellsDegranulazione delle Mast cells

Normal 5 Seconds 60 Seconds

Eosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi Eosinofili nella patogenesi dell’asmadell’asmadell asmadell asma

Patogenesi asmaPatogenesi asmaggAllergene

Mast cell

Th2 cell

Macrofago/Cell dendritica

Leucotrieni

Eosinofili

Th2 cell Neutrofili

Tappi di mucoCiglia epiteliali

LeucotrieniC4, D4 & E4

fibrosi

Ciglia epitelialiattivazione nervi

V dil t i

Edema

Att li i

Att innervazione sensitiva

Ipersecrezione di muco

Vasodilatazione

BroncoconstrizioneIperplasia/ipertrofia

Att colinergica

Barnes PJ

Iperplasia/ipertrofia

Danno cellulare

Fosfolipidi di membrama

Steroidi

Acido arachidonico

Ciclossigenasi5-Lipossigenasi

FANSAntagonisti dei Antagonisti dei leucotrienileucotrieni

leucotrieniProstaglandine

P t i liLTC4, D4, E4

Prostacicline

Tappi di muco a stampoTappi di muco a stampoI l i l t li iI l i l t li iIperplasia muscolatura lisciaIperplasia muscolatura liscia

Tappi di muco a stampoTappi di muco a stampopp ppp pIperplasia muscolatura liscia Iperplasia muscolatura liscia --

ti lti lparticolareparticolare

Tappi di muco a stampoTappi di muco a stampo

Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell’asmadell’asmadell asmadell asma

Necrosi epitelioNecros ep tel oIperplasia delle ghiandole submuose

f l l h b h lIpertrofia muscolatura lischia bronchialeEosinofili mast cells; linfociti (TH2 CD4) Eosinofili, mast cells; linfociti (TH2, CD4) Tappi mucosi, spirali di CurschmannCristalli di Charcot Layden

Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell’asmadell’asma

Ostruzione e flogosi bronchiale

Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell’asmadell’asmadell asmadell asma

FlogosiEosinofiliaEosinofiliaIperplasia ghiandolareMuco a stampoMuco a stampoIpertrofia muscolare

Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica Anatomia microscopica dell’asma dell’asma -- eosinofilieosinofilidell asma dell asma eosinofilieosinofili

Curschmann's spirals:Curschmann's spirals:

Iperinflazione polmonareIperinflazione polmonareIperinflazione polmonareIperinflazione polmonare

Alterazioni fisiopatologiche dell’asmaAlterazioni fisiopatologiche dell’asmaAlterazioni fisiopatologiche dell asmaAlterazioni fisiopatologiche dell asmaiperinflazione→PEEPi

♥p

↑post carico VD

ALTERAZIONI NEL CICLO IN/ESPIRATORIO

↑ sforzi inspiratori ↑ pressione negativa intratoracica ↑ ritorno venoso ↑ riempimento VD ↓ i i t VS (di f i di )↓ riempimento VS (disfunzione dias)

sforzi espiratori ↓ pressione negativa ↓ ↓intratoracica ↓ ritorno venoso ↓ riempimento VD

↑ riempimento VS (disfunzione dias)

Polso paradosso

Alterazioni EGAAlterazioni EGAAlterazioni EGAAlterazioni EGA

Alterazione prevalente del V/Q

→ ipossiemia correggibile con→ ipossiemia correggibile con bassi flussi

→ possibile evoluzione verso l’acidosi respiratoria

→ nelle forme estreme acidosi mistamista

Q d i li i i d ll’ tQuadri clinici dell’asma acuto

Ad insorgenza progressiva 80% dei casi

Ad esordio iperacuto 10-20% dei casi

•progressivo peggioramento (>6h in genere gg)

•rapido deterioramento (<6h)l hil(>6h in genere gg)

•prevalenza femminile•spesso sec a infezione delle alte

•prevalenza maschile•spesso da esposizione ad allergenispesso sec a infezione delle alte

vie aeree•meno grave alla presentazione ma con minor risposta

g•quadro severo ma rapida risposta alla terapia

•mecc allergicoma con minor risposta•sec alla flogosi delle v aeree

•mecc allergico

Diag i/G ti Diagnosi/Gestione nel DEAnel DEA

Gestione dell’asma acuto nel DEA

Valutazione

- Anamnesi ed Esame obbiettivo- PEFR e/o FEV1- saO2 e EGA- Rx torace- Monitor ECG?- Terapia - Risposta alla terapia

AnamnesiAnamnesiAnamnesiAnamnesi

- presentazione e severitàp- precedenti per insufficienza respiratoria- presenza di malattie psichiatriche

- DD: scompenso cardiaco, ostruzione vie p ,respiratorie, BPCO, sd da iperventilazione

Diagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeDiagnosi DifferenzialeAnaphylaxis (adult pediatric)Anaphylaxis (adult, pediatric)Bronchiolitis (pediatric)Foreign body ingestion (pediatric adult incompetentForeign body ingestion (pediatric, adult incompetent,

neurologically impaired)Polyarteritis nodosaPolyarteritis nodosaAdrenal insufficiency if steroids stopped too abruptlyChronic obstructive pulmonary diseaseChronic obstructive pulmonary diseaseCongestive heart failure and myocarditisPulmonary embolism (especially multiple)Pulmonary embolism (especially multiple)Upper airway diseasePanic disorder and hyperventilation syndromePanic disorder and hyperventilation syndromePneumonia, bronchitis

Esame obbiettivoEsame obbiettivoEsame obbiettivoEsame obbiettivo

- uso mm accessori, retrazione SCM- frequenza respiratoria

> 30 min

- TachicardiaTachicardia> 120 min

- polso paradosso> 12 mmHg 12 mmHg

PEFR / FEV1PEFR / FEV1PEFR e/o FEV1PEFR e/o FEV1

- misurazione obbiettiva del grado di t i ibil li i tostruzione, non possibile clinicamente

- possibile anche in corso di asma acutof i h d i ili ll i- fornisce anche dati utili sulla gestione dei Pazienti

PEFRPEFRPEFRPEFR

- Il picco di flusso espiratorio (picco di fl ) t l l ità iflusso) rappresenta la velocità massima con cui l'aria può essere espulsa dai p ppolmoni dopo una inspirazione completa

t di li i d ibil- metodica semplice e riproducibile- utilizzata per valutare la gravitàutilizzata per valutare la gravità

dell'asma e per controllare la risposta al f l itrattamento farmacologico

saOsaO22 e EGAe EGAsaOsaO22 e EGAe EGAl O è i i i P- la saO2 è necessaria in ogni Pz per escludere l’ipossiemia e per guidare la somministrazione di O2 (goal > 92%)la saO non è un indice per decidere o- la saO2 non è un indice per decidere o escludere l’ospedalizzazione del Pz

- l’EGA è necessaria nei Pz in cui non si riesce a raggiungere una buonariesce a raggiungere una buona ossigenazione o si sospetti una alterazione della pCO2

Rx toraceRx toraceRx toraceRx toracet i t ll N ti l’R- contrariamente alla Ns routine l’Rx

dovrebbe avere una scarsa rilevanza nella gestione del Pz con asma acuto i di i i- indicazioni corrette:

• sospetto PNX• sospetto PNX• sospetta Polmonite• non risposta alla terapia dopo 6-12h

Monitor ECG?Monitor ECG?Monitor ECG?Monitor ECG?

- all’ECG è frequente il riscontro di t hi di i l t hi ditachicardia sinusale o tachicardia SV, deviazione assiale ds, rotazione oraria e sovraccarico dsl it i i d l it- la monitorizzazione del ritmo cardiaco è indicata solo nei Pz più panziani o con patologia cardiaca

Ospedalizzazione o ricovero?Ospedalizzazione o ricovero?ppdopo 3h di terapiap p

- ospedalizzazione se persistono dispnea, uso dei mm accessori, necessità di O2 per saO2 > , 2 p 292%, FEV1 o PEFR < 40% o condizioni a rischiorischio

- dimissione se assenza di sintomi e FEV1 o 60%PEFR > 60%

- FEV1 o PEFR > 40% e < 60% osservazioneV1 o 0% e 60% osse va o e

Ricovero in TI ?Ricovero in TI ?- Pz che non migliorano con la terapia o g p

peggiorano

distress respiratorio polso paradossofatica muscolare

saO2 < 90% nonostante l’O2obnubilamentoobnubilamento

aumento della pCO2i iarresto respiratorio

TerapiaTerapia

Terapia dell’asma acuto nel DEATerapia dell’asma acuto nel DEATerapia dell asma acuto nel DEATerapia dell asma acuto nel DEAossigeno- ossigeno

- β agonisti- anticolinergici- corticosteroidicorticosteroidi- teofillina- MgSO4- HelioxHeliox- Antagonisti dei leucotrieni

NIMV- NIMV

OssigenoOssigenoOssigenoOssigeno

- Ipossiemia prodotta da alterazione del V/Q i di ibil b FiOV/Q e quindi correggibile con bassa FiO2

- 100% FiO2 (vs 28%) ↑pCO2 (specie se b l 40 H )basale > 40 mmHg)

- Goal saO2 > 92%- Tratta gli ipossiemici, monitorizzando g p ,

saO2- Umidifica la miscela aria/O2Umidifica la miscela aria/O2

ββ agonistiagonistiββ agonistiagonisti

- gli short-acting β2 agonisti per inalazione g g β g psono i farmaci di scelta

i di ti l DEA i l ti β- non sono indicati nel DEA i long-acting β2agonisti g

- attenzione alla adrenalina im/sc per gli ff i ll li di ieffetti collaterali cardiaci

Salbutamolo sol 0 5%Salbutamolo sol 0 5%Salbutamolo sol 0,5%Salbutamolo sol 0,5%d i 5 b li i (20 tt)dosaggio: 5 mg per nebulizzazione (20 gtt)

precauzioni: ipertensione, tachiaritmie, ischemia miocardica glaucoma ipertiroidismomiocardica, glaucoma, ipertiroidismo, ipopotassiemia, epilessia

possibili effetti collaterali gravi: tachiaritmiepossibili effetti collaterali gravi: tachiaritmie

i id l i i h il b fi iuso in gravidanza: solo nei casi che il beneficio per la madre sia maggiore dei rischi per il feto – FDA C

ββ agonistiagonistiββ--agonistiagonisti

Aree di discussione

- ev vs nebulizzazionedosi ed intervalli di somministrazione- dosi ed intervalli di somministrazione (alte dosi ripetute salbutamolo 24 mg/h)

- tipo di nebulizzazione (distanziatori)- nebulizzazione continua vs intermittente

AnticolinergiciAnticolinergiciAnticolinergiciAnticolinergici

- rationale: aumentato tono vagale delle vie aeree nell’asma acutovie aeree nell asma acuto

- documentato un beneficio addizionale d ll’i i b (80 /10 idell’ipratropio bromuro (80 μg/10 min oppure 500 μg/20 min ) + β2 agonisti per inalazione

- questa combinazione deve esserequesta combinazione deve essere considerata la terapia di prima lineanegli adulti con asma acutonegli adulti con asma acuto

Ipratropio sol 0 025%Ipratropio sol 0 025%Ipratropio sol 0,025%Ipratropio sol 0,025%

dosaggio: 0,5 mg per nebulizzazione (40 gtt)

precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica,precauzioni: glaucoma, ipertrofia prostatica,occlusione intestinale, ischemia miocardica

uso in gravidanza: utilizzare con prudenza –FDA BFDA B

Steroidi per via sistemicaSteroidi per via sistemicaSteroidi per via sistemicaSteroidi per via sistemica

- non hanno effetti broncodilatatori ma agiscono sulla flogosiagiscono sulla flogosi

- hanno tempi di azione lunghi (6-24h)- trovano indicazione sempre eccetto le

forme più leggerep gg- ev o PO non vi è differenza

d i di lt b iù ffi i- dosi medio alte sembrano più efficaci (800 mg di idrocortisone o 160 mg di

til d i l 40 60 di )metilprednisolone → 40-60 die)

Steroidi per via inalatoriaSteroidi per via inalatoriaSteroidi per via inalatoriaSteroidi per via inalatoria

- hanno tempi di azione più rapidi (∼ 3h)- aumentano il beneficio associati a β2- aumentano il beneficio associati a β2

agonistill f iù li i tt di- nelle forme più lievi permettono di

evitare la terapia sistemica

TeofillinaTeofillinaTeofillinaTeofillina

- come monoterapia la teofillina è meno pefficace dei β2 agonisti per via inalatoria

- in aggiunta ai β2 agonisti non conferisce significativi benefici ma aumentasignificativi benefici ma aumenta l’incidenza degli effetti collaterali ( )(tachiaritmie, ansia, tremori ..)

- da utilizzare solo nei non respondersda utilizzare solo nei non responders

Magnesio solfatoMagnesio solfatoMagnesio solfatoMagnesio solfato

- terapia sicura e poco costosaterapia sicura e poco costosa- nei trials disponibili non ha documentato

una reale efficaciasolo nei Pz con FEV molto ridotto- solo nei Pz con FEV1 molto ridotto (<20%) ed in associazione con le altre terapia è stata dimostrata una efficacia

Heliox?Heliox?Heliox?Heliox?miscela elio/O con minor densità e- miscela elio/O2 con minor densità e maggior viscosità che riduce la resistenza in caso di flusso turbolentoresistenza in caso di flusso turbolento (ostruzione)

i è i i i ll- non vi è un vantaggio in aggiunta alla terapia standard anche se:

1 riduce le resistenze in ed espiratorie1 riduce le resistenze in ed espiratorie

2 trasporta meglio il salbutamolo

Antagonisti dei leucotrieni?Antagonisti dei leucotrieni?Antagonisti dei leucotrieni?Antagonisti dei leucotrieni?

- uno studio ha dimostrato a 2 diversi dosaggi di zafirlukast un miglioramentodosaggi di zafirlukast un miglioramento della funzione polmonare e della dispneadispnea

- Il montelukast ev migliora il FEV1 in Pz βrefrattari ai β2 agonisti

- gli attuali dati sono insufficienti

NIMVNIMVNIMVNIMV

la CPAP potrebbe migliorare vari- la CPAP potrebbe migliorare vari parametri della meccanica respiratorial PSV i l i P t- la PSV in alcuni Pz comporta una riduzione della pCO2

- gli attuali dati sono insufficienti- gli attuali dati sono insufficienti

Altre terapieAltre terapieAltre terapieAltre terapie

gli antibiotici andrebbero somministrati- gli antibiotici andrebbero somministrati solo in caso di febbre ed escreato con polimorfonucleati o in caso di sinusite opolimorfonucleati o in caso di sinusite o polmonite

i f i i ( i i- per altri farmaci proposti (anestetici o furosemide per aerosol) non vi sono dati attendibili

Terapia dell’asma acuto nel DEATerapia dell’asma acuto nel DEApp

ConclusioniConclusioni

L’attacco acuto d’asma èL’attacco acuto d’asma è

patologia di pertinenza del Medico patologia di pertinenza del Medico dell’Urgenza che ne deve conoscerne non solo la terapia ma conoscerne non solo la terapia ma anche la complessiva gestione,

l ifi i compresa la stratificazione dinamica del rischio e la valutazione della risposta alla gestione terapeutica gestione terapeutica

Bibliografia essenzialeBibliografia essenziale

FitzGerald Mark “Acute asthma” BMJ 2000;FitzGerald Mark Acute asthma BMJ 2000; 322: 841-845

Rodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos “AcuteRodrigo Gustavo J, Rodrigo Carlos Acute asthma in adults” Chest 2004; 125: 1081-11021102