Transcript of Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile DEA A.O.U. Meyer.
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- Il dolore in pronto soccorso Dr Francesco Mannelli responsabile
DEA A.O.U. Meyer
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- Obiettivi 1 - sapere perch importante affrontare il problema
del dolore al pronto soccorso in et pediatrica 2 - conoscere il
corretto approccio per la gestione del dolore al pronto soccorso 3
- conoscere gli strumenti disponibili per misurare il dolore al
pronto soccorso 4 -conoscere i principi di trattamento del dolore
al pronto soccorso
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- Il DOLORE il sintomo di presentazione di molte patologie
mediche, chirurgiche e traumatiche che afferiscono al Pronto
Soccorso Pediatrico 1 - perch importante affrontare il problema del
dolore al pronto soccorso in et pediatrica E un sintomo che mina la
integrit fisica e psichica del bambino, angoscia e preoccupa i
familiari, ha un notevole impatto sulla qualit di vita del
bambino
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- Johnston CC - J Emer Med 1998;16:377-82 Prevalenza del dolore
nel 57% adulti e 47% bambini (esclusi bambini di et < 4 anni)
che afferiscono a PS Cordell WH - Am J Emerg Med 2002;20:165-9
Dolore come causa di accesso al PS: 61,2% Da Dalt L e coll. - Riv
Ital Emer Urg Ped 2005;2:43-50 dati di accesso a PSP: dolore come
sintomo principale nel 25% (dolore addominale, cefalea, otite)
dolore come sintomo concomitante nel 25% (traumi, sintomi
osteo-articolari) 20% dei bambini che si presentano a PSP vanno
incontro a procedura diagnostico-terapeutica
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- Causale di accesso per patologia medica anno 2006 (totale
accessi 36467) Accessi per patologia medica: 25611
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- Accessi per patologia chirurgica: 10856 Causale di accesso per
patologia chirurgica anno 2006 (totale accessi 36467)
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- AAP Committee on psycosocial aspects of child and family health
The assessment and management of acute pain in infants, children
and adolescents Pediatrics 2001;108:793-7 Bauman BH, McManus JG Jr:
Pediatric pain management in the emergency department Emerg Med
Clin North Amer 2005; 23:393-414 Zempsky WT, Cravero JP - AAP and
the Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on
Anestesiology and Pain Medicine: Refief of pain and anxiety in
pediatric patients in Emergency Medical Sistems Pediatrics
2004;114:1348-56 Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: Pain
assessment in the pediatric Emergency Department: whose view
counts? Eur J Emerg med 2003;10:264-7 Bulloch B, Tenembein
M:Validation of two pain scales for use in the pediatric emergency
department Pediatrics 2002a;110:e33
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- Matsumo WC, Ota FS Managing Pediatric Procedural Pain and
Anxiety in the Emergency Departement Pediatric Emergency Medicine
Practice. An evidence-based approach to pediatric Emergency
medicine - www.EBMedicine.net May 2006, volume 3, number 5 An
evidence-based review of how to deal with children who are
experiencing pain and anxiety in the emergency departement The
level of evidence avaiable for pediatric pain management and
procedural sedation is varied and largely consists of class II-III
studies. Due to the lack of clinical evidence in children,
emergency practitioners are often forced to make clinical
judgements based on studies of adults
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- modalit di rilevazione del dolore nelle diverse et il problema
dellansia le diverse procedure per il trattamento del dolore
Aspetti presi i considerazione nei diversi lavori
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- dolore non rilevato (non dare importanza al problema) difficolt
nella rilevazione del dolore credenza che i bambini piccoli non
possono sentire dolore credenza che i bambini piccoli non hanno
ricordo del dolore paura di mascherare i sintomi scarsa conoscenza
dei farmaci da usare (dosi adeguate) paura degli effetti
collaterali (depressione respiratoria ed ipotensione) paura di
creare dipendenza Fattori che limitano il corretto approccio al
dolore in urgenza:
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- sovraffollamento (necessit di fare presto) i bambini hanno
sempre lo stomaco pieno (quasi mai digiuni) ci sono problemi pi
importanti al momento della visita (diagnosi) Aspetti particolari
del PS
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- Il trattamento del dolore viene effettuato con minor frequenza
nel bambino rispetto alladulto Nel bambino si usano farmaci
sottodosati Nel bambino si usano farmaci tardivamente Petrack EM -
Pediatrcs 1997;99:711-4 Friedland LR - Pediatric Emergency Care
1997;13:103-6 e dal momento che. Oligoanalgesia Wilson Am J Emerg
Med 1989;7:620-3
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- 2- conoscere il corretto approccio per la gestione del dolore
nella patologia acuta pediatrica 3 - conoscere gli strumenti
disponibili per misurare il dolore in et pediatrica 4 - conoscere i
principi di trattamento del dolore in et pediatrica
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- Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza
triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica
Dimissione da reparto percorso Creare ambiente sereno per attesa 1
- Assegnare codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare
trattamento (protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 -
Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche
antidolore) (protocolli) Controllare dolore procedurale
(protocolli) finalit Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere
triagista Medico di PS Medico Infermiere attori
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- Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza
triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica
Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS
Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare
codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento
(protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit
dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore)
(protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione
da reparto
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- Creare ambiente sereno per attesa - Minimizza lo stress -
riduce lansia - diminuisce la percezione del dolore Accesso al
PS
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- Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza triage Visita
medica procedure Assistenza medico-infermieristica Clown,
musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS Medico
Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare codice
colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento
(protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit
dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore)
(protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione
da reparto
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- 1- Assegnare codice colore triage Infermiere di triage d un
giudizio sulla priorit di accesso alla visita medica basato sul
sintomo principale riferito dal malato, sulla raccolta anamnestica,
sulle principali caratteristiche delle condizioni attuali fa una
valutazione obiettiva di: - parametri vitali - colorito cutaneo -
temperatura - livello di coscienza 5 segno vitale rileva il grado
di dolore
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- 2 - Valutare entit dolore triage Infermiere di triage Scale
unidimensionali 1 strumenti Faces Pain Scale (FPS) Visual Analog
Scale (VAS)
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- strumenti rapidi e di facile uso adatte per bambini di et
superiore a 3 anni forniscono la misura del dolore in base alla
intensit del sintomo riferito dal bambino sono utilizzabili anche
dai genitori e dal personale sanitario Faces Pain Scale (FPS)Visual
Analog Scale (VAS) adatta per bambini tra 3 - 7 anni adatta per
bambini da 7 anni in poi
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- Maciocia PM, Strachan EM, Akram AR et al: Pain assessment in
the pediatric Emergency Department: whose view counts? Eur J Emerg
med 2003;10:264-7 Autovalutazione come metodo pi idoneo per la
valutazione del dolore in urgenza Validazione delle scale
unidimensionali per il Pronto Soccorso Zempsky WT, Cravero JP - AAP
Committee on Pediatric Emergency Medicine and Section on
Anestesiology and Pain Medicine: Refief of pain and anxiety in
pediatric patients in emergency medical sistems Pediatrics
2004;114:1348-56
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- 2 Scale pluridimensionali forniscono indirettamente lintensit
del dolore in base a: - modificazione di parametri fisiologici del
bambino (FC, FR, PA, colorito cutaneo, sudorazione, ecc.) -
modificazione del comportamento del bambino (pianto, espressione
del volto, postura, movimento degli arti) scale di valutazione
riportate su griglia con successivo conteggio numerico 2 - Valutare
entit dolore triage Infermiere di triage loperatore - osservatore
verifica la presenza del dolore e della sua intensit, raffrontando
il del dolore e della sua intensit, raffrontando il comportamento e
i parametri vitali del soggetto ad una tipologia di situazioni,
alle quali viene attribuito un valore numerico strumenti
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- per neonati e bambini pre-verbali per neonati e bambini
pre-verbali per bambini con deficit cognitivi per bambini con
deficit cognitivi se il bambino privo di coscienza se il bambino
privo di coscienza Scale pluridimensionali richiedono tempi pi
lunghi sono influenzate da stress, ansia e paura Non ancora
validate per la valutazione del dolore al PS Unico strumento di
valutazione del dolore al PS per bambini di et inferiore a 3 - 4
anni e con deficit cognitivi o disturbi della coscienza
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- MANCHESTER CHILDREN HOSPITAL PAIN SERVICE
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- SCALA FLACC VOLTO 012 Espressione neutra o sorriso Smorfie
occasionali o sopracciglia corrugate, espressione disinteressata
Aggrottamento ciglia, da costante a frequente, bocca serrata,
tremore del mento GAMBE Posizione normale e rilassata Movimenti
delle gambe a scatti o scalcianti, muscoli tesi Scalcia e ritrae le
gambe in modo pi frequente ATTIVITA Posizione normale e tranquilla,
si muove naturalmente Si agita, si dondola avanti e indietro, teso
Inarcato e rigido, si muove a scatti PIANTO Assenza di pianto
(sveglio e/o durante il sonno) Geme o piagnucola, lamenti
occasionali Piange in modo continuo, urla o singhiozza, si lamenta
frequentemente CONSOLA-BILITA Soddisfatto, rilassato E rassicurato
dal contatto occasionale dallabbraccio e dal tono della voce
Distraibile Difficolt a consolarlo e confortarlo
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- 3 - Iniziare trattamento triage Infermiere di triage dolore
severo valutazione medica immediata dolore moderato e non possibile
visita immediata somministrazione di antidolorifici secondo
protocolli condivisi (in base al sintomo di presentazione)
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- Domande: gi stato somministrato un antidolorifico? quale?
quanto tempo fa ? ci sono allergie a farmaci? Farmaci
antidolorifici: paracetamolo ibuprofen paracetamolo + codeina 3 -
Iniziare trattamento triage Infermiere di triage
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- The efficacy of structured assessment and analgesia provision
in the paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32 Boyd R J and Stuart
P Emergency Department, South Australia Lutilizzo di protocolli per
analgesia orale da parte di una infermiera opportunamente formata
in bambini con dolore da lieve a moderato secondario a trauma : 1 -
diminuisce il tempo di somministrazione dei farmaci analgesici 2 -
aumenta la percentuale di somministrazione di farmaci
analgesici
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- Results: 1)The mean time to analgesia in the initial group: 138
min after triage pain assessment: 93 min after nurse initiated
analgesia: 46 min 2)The rate of analgesia provision in the initial
group: 20.5% after triage pain assessment: 23%. after nurse
initiated analgesia: 34% NS
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- 3 - Iniziare trattamento triage Infermiere di triage Prevenire
il dolore da procedura sintomi al triage motivo accesso esperienza
personale latenza tra triage ed inizio incannulamento vena
periferica (90% oltre 60 minuti) Fein JA et al Pediatrics
1999;104(2) Fein JA et al Am J Emer Med 1999;17:624-5 Applicazione
di protocolli condivisi Applicazione di anestetico topico su cute
dove verr eseguita venipuntura il prelievo di sangue
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- Il giudizio di una infermiera di triage di predirre un
eventuale prelievo ematico ha maggior sensibilit e simile valore
predittivo paragonato a un modello di previsione basato sulla
storia medica lapplicazione al triage di una pomata anestetica in
pazienti pediatrici non influenza la percentuale di prelievi venosi
effettuati The decision to use topical anesthetic for iv insertion
in the pediatric ED Fein JA et al Acad Emerg Med Feb 2006
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- triage Infermiere di triage Prevenire il dolore da procedura
Sutura di ferite Anestesia per contatto Tutte le ferite devono
essere tamponate con anestetico locale (anestesia topica):
Lidocaina 2% - 4% Un tamponcino di cotone saturato di lidocaina
incerottato offre miglior contatto della garza. effetto massimale:
dopo 20 minuti Lanestesia per contatto pu anestetizzare solo gli
strati superficiali, non idonea da sola per le ferite pi profonde
(che richiedono una sutura a doppio strato)
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- Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza
triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica
Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS
Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1 - Assegnare
codice colore 2- Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento
(protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit
dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore)
(protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione
da reparto
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- Visita medica Medico di PS 1 - Creare ambiente confortevole 2 -
Valutare entit dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche
antidolore) (protocolli)
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- Il dolore sintomo importante per la diagnosi: patologie
mediche:artrite settica polmonite mastoidite patologie
chirurgiche:invaginazione intestinale torsione ovaio e testicolo
appendicite acuta Alcune considerazioni da pediatra. elemento
clinico sensibile per indicare levoluzione della malattia durante
il decorso
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- Does morphine change the physical examination in patients with
acute appendicitis? Wolfe JM et al Am J Emerg Med. 2004 July
Obiettivo: stabilire se 0,075 mg/Kg di morfina pu determinare una
riduzione del dolore senza influenzare negativamente le. o.
Risultati: i pazienti con segni clinici di appendicite acuta
trattati con morfina presentavano un significativo miglioramento
del dolore senza modificazione dellesame clinico
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- Early analgesia for children with acute abdominal pain Green R
et al Pediatrics 2005;116:978-983 Obiettivi: valutare se la
somministrazione di morfina (0,05 mg/Kg) per via e.v. a bambini con
dolore addominale: a - determina una riduzione del dolore b -
ostacola la diagnosi di appendicite Risultati: 1- bambini trattati
con morfina presentavano una riduzione della scala del dolore (2,2
vs 1,2) 2- la diagnosi del chirurgo non era ostacolata dalla
somministrazione di morfina Studio a doppio-cieco, randomizzato,
controllato con placebo su 108 bambini (5-16 anni) arrivati al PS
per dolore addominale acuto
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- Oxycodone vs placebo in children with undifferentiated
abdominal pain A randomized, double-blind clinical trial of the
effect of analgesia on diagnostic accurancy Hokki H et al Arch
Pediatr Adolesc med 2005;159:320-5 Conclusioni: la precoce
somministrazione di oxycodone (0,1 mg/kg) per via orale determina
una significativa riduzione del dolore in bambini con dolore
addominale acuto, senza alterare negativamente i segni clinici ed
ostacolare la diagnosi chirurgica
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- Do opiates affect the clinical evaluation of patients with
acute abdominal pain? JAMA. 2006; 296(14):1764-74 (ISSN: 1538-
3598) Ranji SR; Goldman LE; Simel DL; Shojania KG DATA SYNTHESIS:
Studies both in adults (9 trials) and in children (3 trials) showed
trends toward increased risks of altered findings on the abdominal
examination due to opiate administration CONCLUSIONS: Opiate
administration may alter the physical examination findings, but
these changes result in no significant increase in management
errors. The existing literature does not rule out a small increase
in errors, but this error rate reflects a conservative definition
in which surgeries labeled as either delayed or unnecessary may
have met appropriate standards of care. In published research
reports, no patient experienced major morbidity or mortality
attributable to opiate administration.
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- Medscape General Surgery MedPulse How Safe Are Opiates for
Patients With Acute Abdominal Pain? Medscape General Surgery 9(1)
2007 Surgeons traditionally have been reluctant to administer
opiates to patients with abdominal pain because it may reduce the
patient's pain perception and so alter the physical findings and
lead to a delay in diagnosis. This report does not include any
information about the frequency of perforation, presence or absence
of wound infection, or length of stay. Such information would have
strengthened the findings. However, it does seem reasonable to
administer opiates to patients with abdominal pain after arriving
at a decision to operate.
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- Visita medica Medico di PS 4 - Terapia (anche antidolore)
(protocolli) Ogni PS dovrebbe avere dei protocolli per il
trattamento del dolore con lindicazione dei farmaci da usare a
seconda del grado di dolore (lieve, moderato, forte)
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- Farmaci per il trattamento del dolore nel bambino Farmaco dose
intervallo effetti collaterali paracetamolo 10-15 mg/Kg ogni 4-6
ore nessun effetto GE ed ematologico per osma non effetto
antiflogistico ibuprofen 5-10 mg/Kg ogni 6-8 ore effetto
antiflogistico ma pu avere per os effetti GE ed ematolgici
paracetamolo 10-15 mg/Kg p ogni 6-8 ore nessun effetto GE ed
ematologico + codeina 0,6 mg/Kg c ma non effetto antiflogistico
naprossene 5 mg/Kg ogni 8-12 ore effetto antiflogistico ma pu avere
per os o rettale effetti GE ed ematolgici ketoralac 0,2- 0,5 mg/Kg
ogni 6 ore effetto antiflogistico ma pu avere > 12 aa per os
effetti GE ed ematolgici ketoprofene 1-2 mg/kgogni 6-12 ore effetto
antiflogistico ma pu avere per os, rettale effetti GE ed ematolgici
max 4 mg/Kg/die
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- possono essere usati da soli o in associazione con altri
farmaci analgesici presentano un effetto tetto devono essere
somministrati ad orario fisso mascherano la febbre devono essere
monitorizzati gli effetti collaterali Caratteristiche dei farmaci
analgesici non oppioidi
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- R J Boyd and P Stuart Emergency Department, South Australia The
efficacy of structured assessment and analgesia provision in the
paediatric ED Emerg Med J 2005; 22:30-32 Protocol for nurse
initiated analgesia in children with peripheral limb injuries Score
1 to 2 paracetamol 15 mg/kg Score 3 to 4 paracetamol 15 mg/kg plus
ibuprofen 10 mg/kg Score 5 to 6 paracetamol/codeine solution
(codeine 1 mg/ml with paracetamol 24 mg/ml) at 0.6 ml/kg plus
ibuprofen 10 mg/kg Pain score >6requires urgent physician
assessment with view to parenteral analgesia and not included in
protocol.
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- Terapia antidolorifica per otalgia modificato da: American
Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline Diagnosis and
Treatment of Acute Otitis Media
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- Terapia della cefalea in et pediatrica Trattamento della
cefalea acuta Cefalea secondaria Analgesico: Paracetamolo o
Ibuprofene + Terapia eziologica Cefalea primaria: cefalea di tipo
tensivo Analgesico: Paracetamolo (al bisogno) + Terapia di
Profilassi Cefalea primaria: Emicrania (con e senza aura)
Analgesico: Paracetamolo o Ibuprofene Se diagnosi certa ed et
>12 anni Sumatriptan spray nasale 10 mg + Terapia di
Profilassi
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- Analgesia in PSP Dolore lieve/moderato (origine ossea,
muscolare, cutaneo- mucosa, infiammatoria e postoperatoria) Dolore
acuto/severo Paracetamolo FANS Oppioidi deboli Oppioidi Analgesici
non narcotici paracetamolo, ibuprofene, indometacina, ketoprofene,
naprossene (potenziano gli oppioidi)
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- Non hanno effetto tetto: > la dose > leffetto Possono
dare tolleranza e dipendenza Oppioidi MORFINA Analgesico,
anestetico a dose elevate - idrosolubile < diffusione su SNC -
anche per os - non adatta per dolore da procedura per lunga durata
dazione (2 4 ore) - effetti collaterali: depressione respiratoria,
nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione
urinaria, tolleranza e dipendenza ev: 0,05 0,1 mg/kg azione
immediata durata dazione 2 - 3 ore os: 0,1 - 0,2 mg/kg azione dopo
20 min durata dazione 4 ore
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- attivit inferiore del 10% rispetto a morfina somministrato per
os o per via rettale dose: 0,5 1 mg/kg ogni 4-6 ore CODEINA
TRAMADOLO attivit inferiore del 10% rispetto a morfina pi debole di
morfina minor effetto di depressione respiratoria maggior incidenza
di convulsioni, possibile nausea, sudorazione e sedazione non per
dolore da procedura somministrato per os, rettale ed ev stessi
effetti collaterali di morfina 1-2 mg/kg ogni 6-8 ore
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- Accesso al PS Dimissione da PS Ricovero nel reparto di degenza
triage Visita medica procedure Assistenza medico-infermieristica
Clown, musicisti, volontari, cani Infermiere triagista Medico di PS
Medico Infermiere Creare ambiente sereno per attesa 1- Assegnare
codice colore 2 - Valutare entit dolore 3 - Iniziare trattamento
(protocolli) 1 - Creare ambiente confortevole 2 - Valutare entit
dolore 3 - Fare diagnosi 4 - Terapia (anche antidolore)
(protocolli) Controllare dolore procedurale (protocolli) Dimissione
da reparto Clown, musicisti, volontari, cani
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- Puntura venosa CVC o linea arteriosa Toracentesi e LP Sutura
ferite Incisione ascessi Rimozione c.e. Abrasioni Riduzione di
lussazione o frattura Procedure
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- procedure Medico Infermiere Controllare dolore procedurale
(protocolli) Trattamento non farmacologico Trattamento
farmacologico 1 2 Anestetici locali Analgesici non oppiacei
Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Ketamina Oppiacei
Propofol
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- Le tecniche non farmacologiche Hanno la funzione di distogliere
la mente del bambino dallo stato di dolore allontanandola verso
qualcosa di piacevole per lui sfruttano la notevole capacit
immaginativa del bambino 1
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- Le tecniche di rilassamento psicofisico e distrazione
RESPIRAZIONE (nuvola rossa, bolle di sapone) RESPIRAZIONE (nuvola
rossa, bolle di sapone) VISUALIZZAZIONE (3-9 anni) VISUALIZZAZIONE
(3-9 anni) DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni
DESENSIBILIZZAZIONE (guanto magico 2-6 anni interruttore 7-14 anni)
interruttore 7-14 anni) DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone,
video, musica, clown) DISTRAZIONE (pupazzi, bolle di sapone, video,
musica, clown) RILASSAMENTO RILASSAMENTO
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- COINVOLGIMENTO (adatto al dolore da procedura) Consiste nel
rendere partecipe il bambino in prima persona nello svolgimento
della manovra dolorosa Il bambino decide: quando cominciare quando
fare una pausa da quale zona cominciare sensazione di controllo del
dolore
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- Tecniche pi adeguate per fasce di et ETA METODI 0-2 aa Contatto
fisico col bambino: toccare, accarezzare, cullare, giocattoli 2-4
aa Raccontare storie, bolle di sapone, guanto magico 4-6 aa
Respirazione, racconto di storie, guanto magico, visualizzazione,
musica 6-13 aa Respirazione, contare, parlare dei luoghi preferiti,
gioco dellinterruttore
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- Dolore da procedura: Ruolo dei genitori I bambini dicono che la
presenza dei genitori molto utile durante la procedura Per ridurre
lansia la procedura deve essere spiegata bene ai genitori Ai
genitori viene assegnato un ruolo specifico durante la procedura I
genitori dovrebbero utilizzare tecniche comportamentali insieme ai
loro figli I genitori non dovrebbero tenere con la forza il figlio
durante la procedura
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- Trattamento farmacologico2 Anestetici locali Analgesici non
oppiacei Sedativi: Midazolam Protossido dazoto Ketamina Oppiacei
Propofol
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- EMLA (Eutetic Mixture of Local Anesthetics) Venipuntura IV
incannulamento Puntura Lombare Aspirazione midollare o biopsia
ossea Posizionamento di CVC o linea arteriosa Accesso a
reservoir
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- LET (Lidocaina - Epinefrina - Tetracaina) TAC (Tetracaina -
Adreanalina - Cocaina) anestetici topici in soluzione o gel anche
per ferite con lacerazione
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- Sutura ferite Lidocaina - Mepivacaina - Bupivacaina
Infiltrazione locale, irrigazione mucose, blocchi nervosi centrali
e periferici Attenzione agli effetti collaterali cardiovascolari,
respiratori e neurologici, dose/assorbimento-dipendenti dose
massima per lidocaina: 3 - 5 mg/kg (max 300 mg) 0,3 - 0,5 ml/kg di
soluzione 1% (max 30 ml)
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- Anestesia locale e tipo di ferita estensione profondit
localizzazione della ferita 1.ferite superficiali e di lunghezza
inferiore ai 2 cm possono essere suturate in anestesia locale
2.ferite di dimensioni superiori o in zone particolari (rima
labiale, motivi estetici): sedazione farmacologica 3.ferite nella
met posteriore del cavo orale pongono problemi di sanguinamento:
anestesia generale e intubazione
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- infiltrare con anestetico (lidocaina al 2%) dal lembo cruento
(senza pungere la cute) usare ago 27-30 gauge tamponare lanestetico
locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di lidocaina al 2%) riscaldare
lanestetico locale iniettare lentamente, infatti la velocit di
iniezione provoca dolore attendere almeno 2-3 minuti dopo
linfiltrazione per ottenere leffetto voluto Anestesia per
infiltrazione
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- BLOCCHI PERIFERICI Blocco interdigitale Blocco metarcarpale
Blocco femorale (fascia iliaca) Altri blocchi
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- Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam
Protossido dazoto Ketamina Oppiacei Propofol Trattamento
farmacologico2
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- Anestetici locali Analgesici non oppiacei Sedativi: Midazolam
Protossido dazoto Oppiacei Ketamina Propofol Trattamento
farmacologico2
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- SEDAZIONE MINIMA/ANSIOLISI SEDAZIONE MODERATA SEDAZIONE
PROFONDA ANESTESIA GENERALE American Academy of Pediatrics
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- Dolore da Procedura: sedazione minima -ansiolisi Mantenimento
dei riflessi protettivi Respiro autonomo e normale Risposta
adeguata alla stimolazione verbale o a stimoli tattili Riduzione
dello stato di coscienza indotto farmacologicamente con:
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- Perdita riflessi di protezione vie aeree rischio di inalazione
(A) Perdita dellautonomia respiratoria supportare vie aeree e
respirazione (AB) Compromissione emodinamica monitoraggio
cardio-circolatorio ( C) EVENIENZE DA PREVEDERE PRIMA DI PROCEDERE
A SEDAZIONE/ANALGESIA:
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- Punti da considerare prima di sottoporre un bambino a sedazione
in PS: Nil per os: nessuna associazione significativa tra digiuno
pre-sedazione ed effetti collaterali Esame obiettivo: Bambini con
classe ASA I e II possono essere sedati con sicurezza al PS
Monitoraggio: pulsossimetro, ETCO 2 (?) Presidi per assicurare
adeguata ventilazione (maschera e pallone, aspiratore, ecc)
Strumenti per la misurazione del dolore (VAS, VPS)
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- Et (< 5 aa): soprattutto < 1 aa Prematurit con meno di 60
settimane Anomalie vie aeree (ipertrofia tonsillare ecc.) Patologia
dorgano/apparato Anamnesi di complicanze Sedazione / analgesia
fattori di rischio
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- 1) somministrazione indolore 2)effetto rapido 3)durata d'azione
inferiore a 30' 4)reversibilit con antagonista 5)non effetti
collaterali 6)bassi costi Sedazione / analgesia caratteristiche dei
farmaci
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- ANALGESIA INALATORIA MEDIANTE MISCELA PREFISSATA DI PROTOSSIDO
DI AZOTO si somministra miscelato: 50% 0 2 50% N 2 O gas incolore
inodore azione: ansiolitica analgesica amnesica euforizzante stato
di coscienza modificato, percezioni sensoriali modificate nausea e
vomito (20%) rapidit di azione (3 min) e di reversibilit
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- Protossido di Azoto Sistemi (MEOPA/Kalinox): 50% O 2 /N 2 O
Flusso Controllato Sistemi Scavenger Circuito Anestetico
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- Protossido dazoto
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- Midazolam Rapido onset/offset Efficace per vie multiple Orale
Rettale Intranasale/Transmucosa e.v. Combinare con N2O e/o oppiacei
per le procedure dolorose Dose:0.3-0.5 mg/kg PO, PR 0.05-0.1 mg/kg
IV 0.2-0.4 mg/kg IN
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- allaumentare del dosaggio gli effetti sono: - anticonvulsiva -
ansiolitico - sedazione leggera - riduzione dellattenzione -
amnesia - sedazione profonda - rilassamento muscolare - anestesia D
depressione respiratoria solo ad alti dosaggi,specie se associata
ad altri farmaci con analoghi effetti (oppioidi). Spesso
somministrata con altri farmaci (COSEDAZIONE) come Propofol o
Ketamina, con possibilit di dosaggi pi bassi del singolo farmaco
Midazolam
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- sono oppioidi di sintesi diffusione su SNC (pi potenti di
morfina) Analgesici, ma anestetici a dose elevate adatti per dolore
da procedura per breve durata dazione depressione respiratoria,
nausea, vomito, < peristalsi (costipazione), ritenzione
urinaria, in particolare APNEA, (minori rispetto a morfina) rigidit
muscolatura scheletrica e rigidit parete toracica solo per via ev:
iniezione lenta in 3-5 minuti Oppiacei liposolubili
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- FENTANYL (Fentanest R ) 1-2 gr/kg durata dazione 45 ALFENTANYL
(Fentalim R ) 5-10 gr/kg durata dazione 30 REMYFENTANYL 0,1 - 0,4
gr/kg in infusione continua per la brevissima durata dazione, ma
livelli terapeutici vicini a dose tossica Oppiacei
liposolubili
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- Midazolam Oppiacei Flumazenil (Anexate) Naloxone (Narcan)
5mcg/kg ogni 60sec 0.01mg/kg max: 2mg max: 2mg ANTIDOTI
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- analgesico e sedativo ipnotico agisce con effetto dissociativo,
creando uno stato catalettico, caratterizzato da analgesia,
sedazione e amnesia permettendo di rispondere ai comandi, in
respiro spontaneo con riflessi laringei intatti assorbimento per os
e rettale imprevedibile per insorgenza e durata dazione
KETAMINA
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- Dose: 0,25 - 1 mg/kg ev: insorgenza analgesia immediata (1 m) e
durata dazione di 1 ora 3 - 7 mg/kg im: insorgenza analgesia in 3-5
m e durata dazione di 2 ore 6 - 10 mg/kg os 30 minuti prima della
procedura KETAMINA Effetti collaterali: >> secrezioni
depressione respiratoria (per infusione rapida) nausea, vomito non
ha effetti sul circolo, anzi > PA allucinazioni anche tardive
(24 ore) dose correlate e prevenute da BZP (5% tra 4-5 anni, nel
30% tra gli adulti): sconsigliata > 10 anni (?)
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- Propofol sedativo ipnotico a breve durata dazione con propriet
di dare amnesia pu indurre anestesia adatto per sedazione
nellesecuzione di procedure per la breve durata dazione non ha
propriet analgesiche se c da controllare dolore, va associato ad
oppiaceo o ketamina Dose: 1 - 3 mg/kg ev lenta con insorgenza
dazione rapida (< 1 minuto) e durata dazione di 10 minuti
Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia (resistente ad
atropina), apnea, rush, prurito, cefalea
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- Dolore da procedura: Protocollo Preparazione EMLA/lidocaina
carbonata Scelta dei farmaci Midazolam 0.05-0.1 mg/kg fentanyl 1-2
g/kg IV N 2 O 50-70% Tecniche Comportamentali Considerare
lanestesia generale
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- Alcuni principi generali discutere il programma terapeutico
scelto con i genitori e se possibile col bambino scegliere la via
di somministrazione pi idonea ed accettata dal bambino per i
farmaci analgesici preferire la somministrazione ad orario
fisso
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- CRITERI PER LA DIMISSIONE (dopo sedazione o anestesia) Bambino
sveglio e orientato o di nuovo nella condizione di partenza Segni
vitali stabili e analgesia buona o accettabile Presenza dei
riflessi protettivi delle vie aeree Assenza di nausea o vomito
persistenti Capacit di camminare o di nuovo nelle condizioni di
partenza Presenza di un adulto responsabile Istruzioni scritte per
lalimentazione, farmaci, attivit consentite
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- ANESTESIA PER INFILTRAZIONE per la sutura di ferite in PS
Durante il triage, dopo aver pulito e disinfettato la ferita, si
applica un tampone imbevuto con anestetico (lidocaina 2%) per un
tempo ottimale di circa 10 min Ferita infiltrata con anestetico
(lidocaina al 2%) dal lembo cruento (senza pungere la cute).
Tamponare lanestetico locale (1 cc di bicarbonato + 9 cc di
lidocaina al 2%) Scelta dellago pi sottile 27 o anche 30 gauge
Riscaldare lanestetico locale Iniettare lentamente, infatti la
velocit di iniezione che provoca dolore Attendere almeno 2-3 minuti
dopo linfiltrazione per ottenere leffetto voluto Viene garantita la
presenza dei genitori per rassicurare il bambino
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- Anestesia locale o topica o entrambe (Classe II) si Procedura
invasiva che produce dolore, ansia o entrambi Pu la procedura
essere completata solo con anestesia locale ? no Possono le
tecniche comportamentali essere sufficienti per completare la
procedura ? Anestesia locale con tecniche comportamentali (Classe
II) si Pu il protossido essere daiuto ed il ragazzo collaborante ?
no si Midazolam per os (Classe II) si Somministra protossido con
maschera adeguata (Classe II) si Consulto con anestesista o
trasferimento in reparto chirurgico (Classe II) no Scegli un
appropriato regime di farmaci (Classe II) Somministra la sedazione
in ED sotto stretto monitoraggio (Classe II) Dimetti quando ha
riacquistato buon livello di coscienza (Classe III) Managing
Pediatric Procedural Pain and Anxiety in the Emergency Department
EBMedicine 2006 no Il midazolam per os pu essere di aiuto ? C
qualche motivo per cui il paziente non pu essere sedato nellED per
completare la procedura ? no
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- EDs are chaotic, noisy, and frightening for young children.
Health care workers often feel rushed. They may justify holding the
child down and quickly performing the procedure as the most
compassionate alternative available. Because of the potential for
long-term effects, however, this approach cannot be supported. PAIN
pediatric ED Annals of Emergency Medicine Review Volume 45, Issue
2, February 2005, Pages 160-171 Creating a distress-lowering
environment requires a change in the culture of the ED and the
commitment of all staff
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- Grazie per lattenzione f.mannelli@meyer.it
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- Ferite della dita: Lidocaina 2% o Carbocaina 2% SENZA
ADRENALINA Con un ago da insulina si punge la base del dito sulla
faccia dorsale della mano medialmente e lateralmente. Quando lago
ha superato la resistenza del derma palmare (si vede spostare la
cute della faccia palmare del dito per la pressione esercitata
dalla punta dellago) si inietta 1cc di A.L., ritirando lago si
inietta un altro 0,5 cc di A.L. sottocute subito sotto il punto di
entrata dellago B. metacarpale B. interdigitale