quello che le linee guida non diconola diagnosi di embolia polmonare 

nei pazienti stabiliEnrico Barboni (Udine)

DAL CASO CLINICO ALLA DECISIONEBologna, 15‐16 novembre 2013

Caso 1

• donna, 83 anni, “in gamba”• nell’anamnesi: BPCO, ipertensione arteriosa, diabete• da 5 giorni dispnea da piccoli sforzi• 3 giorni prima si rivolgeva allo stesso Pronto Soccorso, veniva

dimessa con diagnosi di iniziale scompenso cardiaco • oggi visita cardiologica (programmata qualche giorno prima

dalla figlia infermiera), ecocardiogramma: VD dilatato• il cardiologo la invia in Pronto Soccorso per escludere embolia

polmonare:

angioTC del torace.

Una mattina di ottobre si presenta, camminando, in Pronto Soccorso …

• i sintomi possono essere lievi, in particolare nei pazienti con embolia dei rami minori dell’arteria polmonare, mapossono mancare anche in presenza di embolia polmonare grave;

• un quadro clinico di alta-intermedia probabilità richiede il ricorso a un test obiettivo;

• ma un quadro di bassa probabilità clinica non esclude la diagnosi;

• è fondamentale mantenere un alto grado di sospetto.

Caso 2

• maschio, 33 anni, viene in Pronto Soccorso per espettorazione ematica (da qualche giorno) e dolore toracico posteriore destro (insorto nel mattino del giorno stesso) 

• nell’anamesi: 2 settimane prima intervento (day surgery) di legatura e stripping della grande safena destra per varici; orchifunicolectomia sinistra per carcinoma (1998) e destra per eteroplasia non meglio specificata (2000), in terapia con testosterone depot

• esegue subito angioTC del torace: addensamento pneumonico in postero‐basale destra; difetto endoluminale di sospetta natura embolica nel contesto di ramo arterioso per il segmento posteroinferiore dello stesso lobo; altro difetto endoluminale sembra apprezzarsi in ramo arterioso per il segmento postero inferiore dello stesso lobo.

caso 2 cnt…

• viene ricoverato in medicina  con la diagnosi di ingresso di embolia polmonare periferica, e trattato con antagonista della vitamina K e eparina a basso peso molecolare (antibiotico?)

• 10 giorni dopo esegue scintigrafia polmonare di perfusione: distribuzione del radiofarmaco lievemente disomogenea in tutto l’ambito polmonare senza evidenza di sicuri difetti di morfologia triangoliforme.

• viene dimesso dopo 2 settimane con diagnosi di embolia polmonare ‐ accertamenti in corso [P.O. del primario, viene riportato sul diario clinico], e prescrizione di terapia anticoagulante con acenocumarolo per almeno 3 mesi.

caso 2 cnt.

• la parte ricorrente contesta ai chirurghi l’omissione della profilassi antitrombotica, causa della embolia polmonare;

• la difesa oppone la assenza di indicazione alla profilassi nel caso di specie, accoglie senza obiezioni la diagnosi di embolia polmonare.

• …where I work, “fishing” is rampant. By fishing, I mean scanning the body part thought to be the source of the patient’s complaint or problem, hoping thereby to reel in some sort of diagnosis;

• …this sport typically takes place in the emergency department, where almost all patients entering with chest pain … or shortness of breath … promptly undergo contrast‐enhanced chest CT;

• the defects occasionally appear in the main or lobar arteries, but most of the time they appear in just 1 or 2 segmental or subsegmental branches—areas where reconstruction artifacts or contrast‐streaming can produce a false‐positive interpretation;

• nevertheless, once these defects are detected, all thinking stops, pulmonary embolism becomes the primary diagnosis, and anticoagulation automatically ensues…

Fred HL, Texas Heart Institute Journal 2013  

• the diagnostic category of PE has been expanded by advances in technology; 

• once only diagnosed if massive, progressively smaller PEs are now being found;

• the fact that death rates remain stable whereas incidence has nearly doubled suggests…

• …that nearly half of the patients diagnosed as having PE experience only the risks of therapy without the benefit.

d’altra parte…

in patients who are incidentally found to have asymptomatic PE, we suggest the same initial and long-term anticoagulation as for comparable patients with symptomatic PE (Grade 2B)

asymptomatic patients with incidental radiographic findings of PE should be treated similarly to those with symptomatic PE

In a patient without DVT and with an isolated subsegmental PE, no definitive recommendation can be made because of lack of evidence

Guidelines on diagnosis and management of PE 2008

Cumulative recurrence risk SSPE vs proximal PE. Cumulative risk of recurrent VTE for patients with SSPE vs patients with proximal (defined as segmental or central) PE (P = .42

from the log-rank test).

den Exter P L et al. Blood 2013;122:1144-1149

©2013 by American Society of Hematology

available, faster, more accurate, additional diagnostic capabilities

Eur Heart J 2008;29:2276‐2315

ESC GUIDELINES ON  DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ACUTE PE

Segard, MIA 2013; 198 (2):100

Arch Intern Med. May 9, 2011

Arch Intern Med. May 9, 2011

• the ready availability of CT angiography have resulted in its increased use...;

• use of CT angiography, without having established the pretest probability of the disease, will continue to result in overuse of the test and in an unjustified increase of costs and radiation load;

• a substantial number of CT angiographic examinations could beavoided simply by adhering to the information derived from clinical history and D –dimer test determination.

MDTC for suspected PE, assumptions…

• MDTC for PE provide a yes‐not answer;• all defects are clots;• all clots are PE.

MDTC for suspected PE, assumptions…

• MDTC for PE provide a yes‐not answer;• all defects are clots;• all clots are PE.

Conclusions• the predictive value of CTA is high with a concordant clinical assessment

• additional testing is necessary when the clinical probability is inconsistent with the imaging results.

Stein P D et al. Radiology 2007;242:15‐21

(Positive predictive values were 97 percent for pulmonary embolism in a main or lobar artery) 

assumptions…

• MDTC for PE provide a yes‐not answer;• all defects are clots;• all clots are PE.

• Peripheral, focal filling defects in the pulmonary arteries … are not traditional embolic clots … 

• the necessity of conventional anticoagulation should be critically reviewed in patients with subsegmental PE and minimal clot burden.

Costantino, American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 1109–1111

value of K between 0 and 0.2 was considered poor, 0.2 to 0.4 fair, 0.4 to 0.6 moderate, 0.6 to 0.8 good, and 0.8 to 1 very good

assumptions…

• MDTC for PE provide a yes‐not answer;• all defects are clots;• all clots are PE.

Anderson, D. R. et al. JAMA 2007;298:2743‐2753

Rates of Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis at Baseline and at 3 Months of Follow‐up.

Anderson, D. R. et al. JAMA 2007;298:2743‐2753

+ 30%

The difference:• false positive results? • a subset of more benign disease?• accurate detection of a natural, benign “clearing” process of the lungs?

Three‐month outcomes of isolated subsegmental Pulmonary Emboli in the literature.

one more assumption…

ESPRESSIONE ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATODichiaro/a di essere stato/a informato/a in modo comprensibile ed esauriente, in data ………………….. dal dr.………………………………………….. sulle indicazioni e i limiti dell’esame  diagnostico a cui sarò sottoposto, nonché degli eventuali rischi connessi e del rapporto rischio/beneficio.In particolare sono stato informato che l'indagine utilizza radiazioni ionizzanti tuttavia in dosi che rendono trascurabile la probabilità di danno per l'individuo adulto per limitate esposizioni.

Radiation and Chest CT ScansAre There Problems? What ShouldWe Do?Brenner, CHEST September 2012 (editorial)

• average radiation dose more than doubled over the past 30 years;

• the radiation dose from natural background sources has not changed; that from medical imaging has increased about sevenfold, by far the biggest contributor is the CT scan;

• there is strong evidence at the doses relevant to CT scanning that the risks of radiation carcinogenesis are real.

lifetime attributable risk of radiation‐induced cancer incidence, as a function of age at exposure for males and females

Hricak H et al. Radiology 2011;258:889‐905

danno a lungo termine da basse dosi di radiazioni ionizzanti (<100 mSv)

• latenza (5‐20 anni);• dosi fra 5 e 125 mSv causano un piccolo ma statisticamente significativo incremento del rischio di cancro;

• incremento della probabilità cumulativa con dosi ripetute;

• giovani donne più esposte

• evidence of overdiagnosis;• harms of overtesting;• harms of overdiagnosis;• take steps for image less;• consider alternative imaging;• consider not treating some pulmonary emboli.

• In the beginning, there was the Q scan…• …although it is sensitive, Q scintigraphy has long been thought not to be specific for PE…

• …to overcome this problem, it was suggested the technological solution of combined V/Qlung imaging…

(JAMA. 1990;263:2753‐2759)

PE status, PIOPED JAMA 1990,263:2753

Scan category(% tot)

Clinical probability, %

High Intermediate Low All

High (13)

96 88 56 87

Intermediate (39)

66 28 16 30

Low ( 33)

40 16 4 14

Normal (14) 0 6 2 4

V/Q, problems

• availability;• interpretation;• indeterminate results;• difficuties with V.

V/Q, problems

• availability;• interpretation;• indeterminate results;• difficuties with V.

V/Q, problems

• availability;• interpretation;• indeterminate results;• difficuties with V.

V/Q, problems

• availability;• interpretation;• indeterminate results;• difficuties with V.

PE status, PIOPED JAMA 1990,263:2753

Scan category(% tot)

Clinical probability, %

High Intermediate Low All

High (13)

96 88 56 87

Intermediate (39)

66 28 16 30

Low ( 33)

40 16 4 14

Normal (14) 0 6 2 4

definitive diagnosis: 28%

V/Q, problems

• availability;• interpretation;• indeterminate results;• difficuties with V.

V

• cost;• complexity;• radiation dose.

PE diagnosis

the times they are a‐changin’

Glaser, J Nucl Med 2011; 52:1508

Test PPV NPV Not diagnostic

Modified PIOPED perfusion scan

72.4% (220/304) 96.5% (1,069/1,108) 20.6% (366/1,778)

PISAPED perfusionscan

84.7% (272/321) 95.5% (1,391/1,457) 0.0% (0/1,778)

CTA 85.7% (150/175) 94.8% (567/598) 6.2% (51/824)

Conclusion: perfusion scintigraphy combined with chest radiography can provide diagnostic accuracy similar to both CTA and ventilation–perfusion scintigraphy, at lower cost and with lower radiation dose

• The modified PIOPED II and PISAPED criteria using information from chest radiograph and perfusion scans have been shown to perform equivalently to those including ventilation scintigraphy, with fewer nondiagnostic studies

Parker. J Nucl MedTechnology;40;March 2012

Is a perfusion lung scan (without a ventilation scan) an appropriate first choice for diagnostic imaging in patients with a normal or nearly normal chest radiograph after triage h D‐dimer and clinical assessment?

What is the most appropriate diagnostic approach to hemodynamically stable nonpregnant young female with suspected acute PE and a normal chest radiograph?

a Udine

MDCT positiva per PE ‐ rami coinvolti(nel 34% difetti di opacizzazione isolati di rami segmentari‐subsegmentari)

I ordine6%

II ordine34%

III ordine26%

IV ordine23%

V ordine11%

riconsiderare il percorso diagnostico per EP?

Stein, AJR 2010; 194:392–397

RESULTS. The number of CTPA examinations performed decreased from 1,234 in 2006 to 920 in 2007, and the number of V/Q scans increased from 745 in 2006 to 1,216 in 2007. The mean effective dose was reduced by 20%, from 8.0 mSv in 2006 to 6.4 mSv in 2007 CONCLUSION. The practice patterns of physicians changed in response to an educational intervention, resulting in a reduction in radiation exposure to emergency department patients with suspected PE without compromising patient safety

il percorso: 3 aspetti principali

• rx torace come elemento principale di triage;• rivalutazione della scintigrafia polmonare di perfusione;• maggiore attenzione alla selezione dei pazienti.

chest radiograph:‘‘normal/near normal’’ (PIOPED II criteria) 

• no parenchymal opacity apart from a few small (<1 cm) nodules or diffuse lung disease with low profusion and low density; 

• no bullae; • no pleural effusion or opacity greater than the costophrenic

sulcus; • no extrapulmonary (e.g., cardiac or mediastinal contour) 

abnormality large enough to obscure most of the lungs;• oligemia was not considered an abnormality.• If the chest radiographs showed other positive radiographic 

findings, they were classified as ‘‘abnormal.’’

CriteriaFinding Modified PIOPED II PISAPED

PE present High probability (2 or more segments of perfusion–chest radiograph mismatch)

One or more wedge‐shaped perfusion defects

Normal perfusion Normal perfusionVery low probabilityNonsegmental lesion, for example, prominent hilum, cardiomegaly, elevated diaphragm, linear atelectasis, or costophrenic angle effusionwith no other perfusion defect in either lung radiographic lesion

Near normal

PE absent Perfusion defect smaller than radiographic lesion Contour defect caused by enlarged heart, mediastinum, or diaphragm

1–3 small segmental defects Perfusion defect, not wedge‐shaped

Solitary chest radiograph–perfusion matched defect in mid or upper lung zone confined to single segmentStripe sign around perfusion defect (best tangential view)

Pleural effusion in at least one third of pleural cavity, with no other perfusion defect in either lung

Not diagnostic All other findings Cannot classify as PE‐positive or PE‐negative

Scintigrafia polmonare di perfusione  a Udine:

• dalle 08.00 alle 16.30 nei gg lavorativi;• entro 2 ore;• refertazione: assenza di difetti segmentari, presenza di difetti segmentari, quadri indeterminati.

se la scintigrafia non è immediatamente disponibile…

• 5.2.1. In patients with a high clinical suspicion of acute PE, we suggest treatment with parenteral anticoagulants compared with no treatment while awaiting the results of diagnostic tests (Grade 2C) .

• 5.2.2. In patients with an intermediate clinical suspicion of acute PE, we suggest treatment with parenteralanticoagulants compared with no treatment if the results of diagnostic tests are expected to be delayed for more than 4 h(Grade 2C) .

• 5.2.3. In patients with a low clinical suspicion of acute PE, we suggest not treating with parenteral anticoagulants while awaiting the results of diagnostic tests provided that test results are expected within 24 h (Grade 2C) .

Siragusa, Arch Intern Med. 2004;164(22):2477-2482

From: Usefulness of Preemptive Anticoagulation in Patients With Suspected Pulmonary Embolism : A Decision Analysis CHEST. 2012;142(3):697-703. doi:10.1378/chest.11-2694

Two-way sensitivity analysis of the delay to the final diagnosis and the clinical probability of PE (model with a fixed hemorrhagic risk). See Figure 1 and 2 legends for expansion of abbreviations.

Figure Legend:

grazie per l’attenzione!

DAL CASO CLINICO ALLA DECISIONEBologna, 15‐16 novembre 2013

imaging in emergency medicineUdine 28.03.2014