DA

L C

ASO

CLI

NIC

O A

LLA

DEC

ISIO

NE

Bologna, 16 novembre 2013

I farmaci psicoattivi

nell’emergenza: sicurezza d’uso

Carlo Fraticelli

Azienda Ospedaliera Sant’Anna di Como

Le emergenze comportamentali sono condizioni che per lo più destabilizzano l'attività già frenetica dei Dipartimenti di Emergenza (DE)

Una serie di indagini indica che chi lavora nei DE sperimenta alti livelli di violenza e di aggressione

L'obiettivo di questo intervento è quello di discutere l'efficacia e la sicurezza dell’attuale trattamento farmacologico per la tranquillizzazione rapida (RT) dei soggetti in emergenza

La complessità clinica e gestionale in atto richiede risposte di team più strutturate rispetto allo standard di trattamento attuale

Downes MA, Healy P, Page CB, Bryant JL, Isbister GK. Structured team approach to the agitated patient in the emergency department. Emerg Med Australas. 2009 Jun;21(3):196‐202

Importante distinguere tra TR e procedure attuate 10-20 anni fa, finalizzate al trattamento rapido delle psicosi

Non va confusa con la “rapidneuroleptisation”, che consiste nel somministrare alte dosi di antipsicotici per accelerare la remissione sintomatologica dei sintomi (Hillard, 1998)

Distonia farmaco-indotta

Procedure “screditate” nel setting della emergenza dove dosi alte o ripetute frequentemente appaiono esacerbare una condizione di emergenza per la comparsa di effetti collaterali quali disforia, acatisia o distonia acuta (Royal College ofPsychiatrists, 1997)

TRANQUILLIZZAZIONERAPIDA

National Institute of Clinical Excellence (2005)The short-term management of disturbed/violent behaviour In-patient Psychiatric Settings and Emergency Departments London: NICE

• La definizione di nuovi standard di assistenza e esito ha favorito l’emergere del concetto di TR, come descritta dalle linee guida NICE e dalle Maudsley Prescribing Guidelines

• Sulla scelta delle specifiche molecole operata da questi documenti, medici dei DEA e psichiatri italiani devono considerare che le raccomandazioni risentono del contesto di produzione e della eventuale non disponibilità dei principi attivi nella nostra realtà e della necessità di integrare gli algoritmi disponibili con indicazioni provenienti da altre fonti di letteratura e agenzie regolatorie

The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11th

Edn (2012) Taylor D, Paton C. Kapur S.

Wiley-Blackwell, 2012

Tranquillizzazione rapida L’agitazione può coprire e rendere impossibile la

diagnosi delle condizioni sottese

In questa indefinitezza i trattamenti per l’agitazione -

necessari per la gestione della condizione scatenante

- devono essere sicuri e efficaci

Calmare il più rapidamente possibile un paziente gravemente agitato, riducendo il rischio di agiti auto ed eterolesivi, senza deprimere in modo pericoloso lo stato di coscienza

TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA

Tranquillizzazione rapida L’agitazione può coprire e rendere impossibile la

diagnosi delle condizioni sottese

In questa indefinitezza i trattamenti per l’agitazione -

necessari per la gestione della condizione scatenante

- devono essere sicuri e efficaci

TRANQUILLIZZAZIONE RAPIDA

Quando le tecniche di de-escalation e altre strategie non riescono a calmare il paziente (NICE guideline - Violence, 2005)

Scelta del farmaco per la RT e suo uso appropriato sono attualmente oggetto di grande interesse e dibattito

Dato il contesto il farmaco ideale per la RT dovrebbe essere rapido nell’azione e nell’eliminazione per fornire un pronto controllo di comportamenti pericolosi e permettere nel contempo una valutazione medica e psichiatrica nell’intervallo temporale di di ore

Perciò il livello di sedazione dovrebbe essere in genere quello sufficiente a minimizzare il rischio di danno verso sé/gli altri e che consente al soggetto di comprendere e rispondere a stimoli verbali durante la sedazione

Sceltadel

farmaco

1 - Agitazione marcata

2 - Agitazione moderata

3 - Agitazione lieve

4 - Normalità

5 - Tranquillità lieve

6 - Tranquillità moderata

7 - Tranquillità notevole

8 - Sonno profondo

9 - Non risvegliabile

Meehan et al., 2001

Un punteggio tra 4 e 8 è indicativo di efficace risposta terapeutica senza sedazione eccessiva

ACESAgitation-Calmness

Evaluation Scale

I bisogni clinici posti dalla necessità di pratiche sicure e la consapevolezza di miglioramento della risposta hanno portato alla definizione di alcune caratteristiche richieste ad un farmacopsicotropo da utilizzare in fase di emergenza:

Necessità di costruire un reale consenso tra

i clinici• Necessità di approcci gold

standard alla TR (Pratt et al, 2008)

• A conferma di ciò gli autori di una review del 2011 su pratiche cliniche e di monitoraggio della TR in UK, rilevano ampie differenze nei 44 documenti locali analizzati e la mancanza di buone evidenze e ribadiscono la necessità di costruire reale consenso tra i clinici su una pratica da loro definita come “una delle procedure a più alto rischio clinico attualmente intraprese dai servizi di salute mentale” (Innes & Iyeke, 2011)

Discrepanze frapratica clinica

e evidenze

L’intervento farmacologico

tra esperienza personale,

linee guida, note delle agenzie

regolatorie

Esercizi di equilibrismo,

in situazioni di turbolenza

L’intervento farmacologico

tra esperienza personale,

linee guida, note delle agenzie

regolatorie

Esercizi di equilibrismo,

in situazioni di turbolenza

Gli algoritmi terapeutici

Indicazioni di letteratura per le situazioni di emergenza

Linee di intervento prodotte nei paesi anglosassoni (UK,

USA, Canada e Australia)

La maggior parte degli studi è su agitati con patologia

psichiatrica, per cui non sempre lecito estendere i dati a

pazienti transitoriamente agitati (ma non diagnosticati

psicotici o altro)

BDZ e AP da soli o in combinazione hanno le evidenze più

forti di utilizzo (Battaglia, 2005; Lukens et al, 2006; Yildiz et al, 2003;

Thomas P et al, 2009)

Per l’associazione tra AP e BDZ azione sinergica e possibilità

di riduzione dei dosaggi di ciascun farmaco (Bazire, 2011)

• Tranquillizzazione farmacologica che eviti profonda sedazione

• Obiettivo da raggiungere rapidamente, proporzionato a stato di agitazione, effetto perdurante per alcune ore

• E’ oggi l’endpointnell’agitazione; ridurre i rischi per paziente/soggetti presenti, permettere la successiva interazione con medico DEA e psichiatra e la collaborazione all’esecuzione di eventuali procedure diagnostiche-terapeutiche

• La sedazione eccessiva può accrescere la morbilità

Gestione del paziente agitato e violento. Incontri multidisciplinari di Consenso. Congresso Nazionale Interdisciplinare AcEMC. Buona pratica clinica e ricerca scientifica nell’urgenza emergenza. Roma, 2011

orientata ai sintomi targetcomportamentaliin assenza di una diagnosi definitiva

PRIMA FASE “ASPECIFICA”

primo orientamento diagnostico a partire da tre grandi ripartizioni (patologia medica, problema correlato a sostanze, disturbo mentale con o senza comorbidità)

SECONDA FASE

Trattamento farmacologicoRT should not be carried out without an assessment of the physical health of the patient, and a consideration of concurrent medication. In particular the presence of delirium or intoxication should always be considered before RT is commenced,

In questa faserapidità ed efficacia

dell’interventosi collocano all’interno di un atteggiamento

prudenziale

Da: Boncompagni, 2004

Quali molecole?

La TR è caratterizzata dall’impiego di dosi moderate di neurolettici ad alta potenza, in particolare aloperidolo in associazione con BDZ o antistaminici

Nell’attualità compaiono negli schemi di trattamento delle emergenze comportamentali e degli stati di agitazione gli antipsicotici atipici (anche in questo caso in associazione o meno con BDZ)

Le linee guida NICE (2005) sulla gestione short-term del comportamento disturbato/violento in soggetti con più di 16 anni descrivono la TR come un trattamento farmacologico finalizzato a ridurre agitazione e aggressività “senza sedazione”

SCELTADEL

FARMACO

Da: the Maudley Prescribing Guidelines, 9 edn (Taylor et al, 2005)2008

Tranquillizzazione rapida: Opzioni per trattamento IM

Utilizzo di un solo farmacopiuttosto che un’associazione

Lorazepam

Aloperidolo

Olanzapina

Per la sedazione urgente Aloperidolo + Lorazepam

Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care.

Clinical Guidelines 1. Dicember 2002. Developped by the National Collaborating Centre for Mental Health

Macpherson et al, 2005

Tranquillizzazione rapida per via IM

Comportamento disturbato non rispondente alla de-escalation

Lorazepam1-2 mg

Lorazepam 1-2 mge/o Aloperidolo 5-10 mg

oOlanzapina 10 mg

Aspettare 45 min Aspettare 45 min

Paziente stabile/accettante terapia os? Paziente stabile?

Comportamento disturbato nonrispondente alla de-escalation

No Si NoSi

Diagnosi non nota Diagnosi patologia psicotica

“Se si considera necessaria la TR, prima di una formale diagnosi e quando vi è incertezzasulla storia medica pregressa (incluso storia di patologia cardiovascolare, incertezza sui trattamenti in atto, o possibilità attuale di intossicazione da sostanze illecite/alcol), si dovrebbe considerare il lorazepam come farmaco di scelta di first‐line. Se vi una storia confermata di precedente significativa esposizione a antipsicotico, e di risposta, è utilizzato a volte aloperidolo in associazione con lorazepam”.

Nice, 2005

• Per il trattamento sedativo, la via orale e la monoterapia sono privilegiate

• L‘efficacia dei neurolettici, paragonata a quella delle BDZ, è più costante, il numero di reiniezioni è meno elevato e la depressione respiratoria è meno frequente

• La comparsa degli antipsicotici di seconda generazione nell'arsenale terapeutico sembra seducente; il loro utilizzo implica il conoscere la loro efficacia e i loro inconvenienti specifici

• Il vantaggio delle BDZ è la loro azione rapida e anticonvulsivante, così come la possibilità di antagonizzarle in modo specifico

• Qualunque la sedazione utilizzata, è necessario un monitoraggio ravvicinato

ALOPERIDOLO

Trattamento di riferimento nei paesi anglosassoni per calmare i pazienti psicotici agitati. In molti lavori è confrontato alle BDZ, agli altri NL o ad associazione. Somministrato per via im in dose di 5-10 mg, latenza di 60-90 min, emivita 19 h. L’uso può complicarsi con discinesia acuta nel 20% dei casi. Il rischio di disturbo del ritmo è basso nei pazienti il cui QTc è inferiore a 440 ms.

URGENZEPaziente agitato in Pronto Soccorso - EM|consulte [24-153-B-10] © 2010 Elsevier Masson SAS.

Percorso per la Gestione dell’Agitazione Psicomotoria in Area Critica nell’adulto e

in età evolutiva (Edizione 2012)

Considerare il rischio associato all'allungamento intervallo QT nella somministrazione di antipsicotici “aloperidolo” (v. AIFA, Determinazione 28 febbraio 2007). Qualora si renda necessario il ricorso a terapia con  AP, indipendentemente dalla via di somministrazione prescelta, è fortemente raccomandata l’esecuzione di un ECG prima della somministrazione della terapia; laddove ciò non siapossibile, né sia rinviabile la tranquillizzazione rapida, né esistano terapie alternative utilizzabili, l’ECG dovrebbe essere eseguito appena possibile

DETERMINAZIONE 28 febbraio 2007 -Modifica degli stampati di specialità medicinali, contenenti aloperidolo, amisulpride, bromperidolo, clorpromazina, clotiapina, clozapina, dixirazina, droperidolo, flufenazina, levomepromazina, levosulpiride, perfenazina, periciazina, pimozide, proclorperazina, promazina, quetiapina, risperidone, sulpiride,...

Tra gli antipsicotici di prima generazione, l’aloperidolorappresenta certamente uno dei farmaci più utilizzati per la gestione delle emergenze psichiatriche

Il profilo di tollerabilità del farmaco è stato recentemente rivalutato a livello europeo alla lucedi evidenze di grave cardiotossicità. Il Pharmacovigilance Working Party (organo tecnico dell’Agenzia Europea dei Medicinali ) ha emanato un atto regolatorio , recepito  in Italia attraverso una determinazione che prescrive indagini cardiologiche nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamento con aloperidolo

Un attento monitoraggio del tratto QT attraversol’ECG è fondamentale per tenere sotto controllo la cardiotossicità dell’aloperidolo e programmare una sospensione del farmaco nel caso si osservino alterazioni del ritmo cardiaco

L’aloperidolo determina un allungamentodel tratto QT, la comparsa di torsioni di punta ed è associato a casi di morte improvvisa

Quanto comune la mortecardiaca improvvisa neisoggetti adulti trattaticon antipsicotici?

• The incidence rate reported by Ray et al. (2009) was 478 events per 166,324 patient-years of use, or 2.9 events per 1000 patient-years

• Among patients given higher doses, the rate was 3.3 events per 1000, a level of risk that would be described as between “moderate” and “low,” but not “rare.” (Paling, 2003)

• The rate of death from clozapine due to agranulocytosis was about 0.2 per 1000 patient-years (Alvir et al, 1993),10 much less than the risk of sudden cardiac death in patients taking antipsychotic medications

Indicazionisui

dosaggi

National Institute of Clinical Excellence (2005)

National Institute of Clinical Excellence (2005)

Farmacinon

indicati

National Institute of Clinical Excellence (2005)

All staff involved in administering or prescribing RT should be aware of the procedures and should receive on‐going competency training (covers airway, cardiopulmonary resuscitation and use of defibrillators); during and just before the administration of medication, vital signs should be measured including blood pressure, pulse and respiratory rate. Ideally, a pulse oximetershould be used to measure oxygen saturation (Holmes & Simmons, 2008).

Prima Durante Dopo RT

Increasingly benzodiazepinesare a recommended choice due to important advantages over antipsychotics in terms of side effects and toxicity, especially in relation with the recent ‘debate’ on long QTc interval associated with first-and second-generation antipsychotics. Clinicians need to be aware that RT can induce serious arrhythmias and sudden cardiac death (Haddad & Anderson, 2002; Ray et al, 2009);this is because of the manner in which some antipsychotic medicaments affect cardiac ventricular repolarisation in susceptible individuals. Arrhythmias are more likely to occur if drug-induced QTc prolongation coexists with other risk factors

• individual susceptibility,

• presence of congenitalprolonged QT syndromes,

• heart failure,

• bradycardia,

• electrolyte imbalance,

• overdose of a QTcprolonging drug,

• female sex,

• restraint, old age,

• hepatic or renalimpairment,

• slow metaboliser status

BDZ

QTc prolongation risk factors

AUTHORS' CONCLUSIONS: If no other alternative exists, sole use of intramuscular haloperidol could be life-saving. Where additional drugs to offset the adverse effects are available, sole use of haloperidol for the extreme emergency, in situations of coercion, could be considered unethical. Addition of the sedating promethazine has support from better-grade evidence from within randomised trials. Use of an alternative antipsychotic drug is only partially supported by fragmented and poor-grade evidence. Evidence for use of newer generation antipsychotic alternatives is no stronger than that for older drugs. Adding a benzodiazepine to haloperidol does not have strong evidence of benefit and carries a risk of additional harm. After six decades of use for emergency rapid tranquillisation, this is still an area in need of good independent trials relevant to real world practice.

Cochrane Database Syst Rev, 2012 Nov

Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation)

Poer MJ, Adams CE, Jones H Area che dopo 6 decadi

necessita di trial di buona qualità

indipendenti per il mondo reale