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Corso di formazione per il personale sanitario addetto al programma di screening dei tumori del collo dell’utero
Reggio Emilia, 16-17 ottobre 2006
VACCINAZIONE E SCREENING
Carlo NaldoniAssessorato politiche per la salute
Regione Emilia-Romagna
Epidemiologia del carcinoma della cervice uterina in Italia
• Fonti di dati – registri tumori (22% della popolazione italiana) – Cause di morte ISTAT
• Anni 1999-2002– 3500 casi incidenti (10/100.000 donne tutte le età)– 370 decessi ca cervice– 1800 morti per ca utero in sede non specificata.– Tasso di mortalità corretto per misclassificazione:
3/100.000 donne.
Andamento dei tassi di incidenza e mortalità anni 1988-2002
fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality
and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).
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1988-1992 1993-1997 1998-2002
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(x 1
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incidenza-incidence
mortalità-mortality
Tassi di incidenza e mortalità da carcinoma della cervice uterina
per classi di età fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence,
mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).
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classe di età - age-group
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incidenza-incidence mortalità-mortality
Lo Screening in Italia La popolazione obiettivo di tutti i programmi di screening include circa il 63% della popolazione femminile tra i 25-64 anni di età.
L’adesione ai prgrammi varia considerevolmente tra regione e regione.Media compliance all’invito: 39%
In totale circa il 20-25% della popolazione obiettivo viene screenata attraverso i programmi regionali/locali.
Quarto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili (available at www.gisci.it)
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero
Anno 2004
Donne 25-64 anni inserite nel
programma di screening
Donne invitate/donne
inserite in screening
Adesione all'invito
(risposta)
% % %
Emilia-Romagna 100,0 100,0 58,9
Osservatorio Nazionale Screening
63,6 81,7 37,7
• in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio
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%
Programmi di screening organizzati maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato
ER: 82% (IC 79%-85%)
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
Paptest riferito negli ultimi 3 anni
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%
Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito
ER: 90% (IC 87%-92%)
606465666869
70
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ReggioE ER Ravenna Modena Cesena Piacenza Ferrara Bologna
%
Dove è stato eseguito l’ultimo paptest? Struttura pubblica
ER: 70% (IC 66%-73%)
Incidenza età-specifica di CC e prevalenza di infezione HPV per età in Italia
Fonti: AIRT 2006 e Ronco 2005
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20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64Age (years)
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HPV prevalence
Prevalenza HPV in Italia
popolazione generale (2002): Torino screening 25-70 anni prevalenza 8,8% Brescia ambulatorio 18-63 anni prevalenza 6,6%
donne con citologia anormale (1995-01): Vicenza 15-60 anni prevalenza 35,3% Catania prevalenza 53,9%
donne con CIN2+ (2000-01): Firenze prevalenza 97,5%
Ronco G et al. European Journal of Cancer 2005; 41:297-305
Prevalence of HPV infection by age group in Turin,Italy
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25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60
Age group
% H
CII
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eNTCC - Fase I
Prevalenza di donne positive al test HPV per età
P.Schincaglia – CPO Ravenna
Gardasil (Merck)• Vaccino quadrivalente (tipi 16/18/6/11)
• Somministrato in 3 dosi IM (0, 2 e 6 mesi)
• Adiuvante: alluminio
• Richiesta di marketing all’EMEA fine 2005, licenza ottenuta
Cervarix (GlaxoSmithKline)• Vaccino bivalente (tipi 16/18)
• Somministrato in 3 dosi IM (0, 1 e 6 mesi)
• Adiuvante: AS04 (Al(OH)3 + + MPL®)
• Richiesta di marketing all’EMEA marzo 2006
Vaccini preventivi contro l’HPV prossimi alla commercializzazione in Italia
Profilo di sicurezza durante il follow up esteso (GSK studio HPV-007):
Harper et al. Lancet 2006;367: 1247-55- ATP Safety analysis
* Includono ( benchè non tutte rilevate): malattie endocrine, muscoloscheletriche, connettivali, disordini del sistema immunitario, metabolismo e nutrizione, disordini respiratori e toracici.
1921N. Eventi avversi gravi
19 (5.5%)16 (4.6%)Donne con almeno 1 EAGEventi avversi gravi (EAG)
1910N. mal. croniche a nuova insorg.
18 (5.2%)10 (2.9%)Donne con almeno una malattia cronica a nuova insorgenza
Insorgenza malattie croniche *
9865Numero eventi avversi
81 (23.5%)54 (15.4%)Donne con almeno un evento avverso
Eventi avversi
PlaceboN (%)
VaccinoN (%)
Sieropositività e titoli anticorpali fino a 4.5 anni
Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55
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100% IgG vaccino HPV-16
IgG Placebo
% sieropositivi
log (ELU/ml)
Mesi di follow up HPV-001 HPV-007
Infezione naturale
17 volte più alto
HPV-16
Sieropositività e titoli anticorpali fino a 4.5 anni
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log (ELU/ml)
Mesi di follow upHPV-001 HPV-007
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IgG Vaccino HPV-18
IgG Placebo
% sieropositivi
Infezionenaturale
14 voltepiù alto
HPV-18
Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55
Inf. persist. a 6 mesi
Inf. persist. a12m
Citologiaanormale
CINInfezione incidente
Efficacia (%) del vaccino HPV-16/18
Efficacia studio iniziale (001) Studi 001 / 007 analisi combinata
0102030405060708090
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ATPATP ATP ITT ITT
96%95% 100% 96% 100%92% 100% 93% 0/6*100%
ATP ATP ITT ITTATP
Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55
Figure da Harper et al. Lancet 2004; 364: 1757-65
Conclusioni sulle evidenze disponibili ad oggi
Sicurezza:buon profilo di sicurezza a 4,5 anni su oltre 50.000 soggetti vaccinati
Immunogenicità:elevata immunogenicità con tassi di siero-conversione >98% per tutti i tipi di HPV target
Efficacia:elevata efficacia nel prevenire le infezioni incidenti, persistenti e le lesioni cervicali da HPV 16 e 18
Dove siamo con i vaccini preventivi contro l’HPV?
Studi di fase I: test iniziale del vaccino in piccoli numeri di soggetti adulti sani, valutano principalmente la sicurezza
Studi di fase II: studi più ampi, valutano l’efficacia (di solito attraverso l’immunigenicità) e la sicurezza nella popolazione target
Studi di fase III: studi pilota su cui si basa l’autorizzazione all’uso in termini di efficacia e sicurezza
Studi di fase IV o post-marketing: valutano sicurezzaed efficacia su grandi numeri investigando:• L’uso ottimale del vaccino (es. età, co-somministrazione)• L’efficacia in gruppi a rischio (anziani, immunodepressi)• Il mantenimento dell’efficacia e il monitoraggio della sicurezza a lungo termine
I tipi 16 e 18 di HPV sono identificati più frequentemente nei tumori cervicali
Munoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.
53.5%70.7%77.4%80.3%82.9%85.2%87.4%88.8%
Casi di carcinoma della cervice attribuiti ai genotipi di HPV (%)
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IMPATTO POTENZIALE DEL VACCINO HPV 16/18
~20% 19%
1425% 24%
5260% 57%
6771% 73%
Riduzione Stima in potenziale Europa
Decadi
Anni
Mesi
Fonte: modificata da Clifford G, Franceschi S, Diaz M et al. Vaccine 24S3 (2006)
ICC
HSIL
LSIL
ASCUS
Lesioni cervicali : Piramide degli esiti in
Emilia-Romagna
Data estimated considering 5 milioni di Pap-test/year– ISTAT 2001, Passi 2006Sources: GISCI IV Rapporto Annuale (2005), Clifford 2005, Ronco 2005, AIRT 2006, Voglino 2000, Zerbini 2001.
~ 208 ~ 145 cases/yr
~ 2.360 ~ 1.400 cases/yr
~ 3.650 ~ 1.280 cases/yr
HPV-16/18Any HPV
Colposcopy
CIN1
CIN2/3
ICC°
~21.450 ~ 6.450 cases/yr
Adattamento dati italiani 975.000 PAP test in 3 anni
Endpoint per valutare l’efficacia teorica e pratica dei vaccini
Endpoint clinici:
• CIN1 • CIN 2-3 HPV+• carcinoma della cervice
Endpoint virologici:
• infezione incidente• Infezione persistente• rilevazione di genotipi specifici
Endpoint immunologici• Risposta anticorpale
COSTO IN USA DEL VACCINO QUADRIVALENTE GARDASIL
360 $
PER CICLO VACCINALE (3 DOSI)
Gap conoscitivi bisognosi di ricerca post-marketing
1.Epidemiologia dell’HPV
2.Vaccini HPV:• profilo di sicurezza a lungo termine• durata dell’efficacia • comprensione dei meccanismi immunologici
d’azione• pressione selettiva • cross-protezione• co-somministrazione• vaccini di 2° generazione
Gap conoscitivi bisognosi di ricerca post-marketing
3.Strategie vaccinali• definizione della popolazione target • accettabilità del vaccino• capacità di raggiungere le donne
socialmente deprivate• impatto sulle politiche di screening• valutazioni costi-efficacia
Fonte: presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per gli affari sociali un volto o una maschera? I percorsi di costruzione dell’identità. Rapporto 1997 sulla
condizione dell’infanzia e dell’adolescenza in ItaliaFirenze: Istituto degli Innocenti Firenze, 1997
Possibili scenari relativi all’introduzione del vaccino HPV
Vaccinazione individuale attraverso l’acquisto in farmacia
Vaccinazione delle adolescenti prima dell’inizio dell’attività sessuale
Catch-up donne 25 anni +
Attività di ricerca sull’HPV finanziate con i fondi ministeriali di ricerca integrata e della legge 138/2004 e coordinate dal CNESPS dell’ISS e dal CPO di Torino
Studio di fattibilità dell’offerta vaccinale in un campione di 30.000 donne Italiane di età compresa tra 22 e 26 anni residenti in aree urbane ed extraurbane del Nord Centro e Sud Italia servite da programmi di screening organizzato
Studio di prevalenza di infezioni da tipi oncogeni di HPV
Indagine CAP (conoscenza, attitudine e pratica)
sull’accettabilità della vaccinazione
Riflessioni Conclusive
E’ indispensabile proseguire le attività di ricerca e di sorveglianza post-marketing
E’ urgente definire raccomandazioni nazionali sulle migliori strategie vaccinali e concordare le politiche a livello regionale
E’ opportuno indirizzare la vaccinazione ai soggetti per i quali sono attualmente disponibili evidenze di efficacia e sicurezza
E’ indispensabile predisporre un registro dei vaccinati
E’ urgente definire metodologie per la logistica dei programmi vaccinali che vedranno coinvolti sia i servizi vaccinali che i servizi dei programmi di screening cervicale.
Grazie per l’attenzione
Un sentito ringraziamento alla D.ssa Serena Donati
CNESPS - Istituto Superiore di Sanità
Lo screening “privato” gioca un ruolo determinante in Italia
Globalmente circa il 60-70% delle donne italiane tra 25-64 anni si sottopongono a screening ogni 3 anni (studio Passi)
Quindi il 40-45% delle donne si sottopongono a screening “privato”
Fonti: Studio Passi, web-site: www.epicentro.iss.it/passi;
“Informazione statistica e politiche per la promozione della salute” web-site: www.istat.it
Lo Screening in Italia
Fonte: presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per gli affari sociali un volto o una maschera? I percorsi di costruzione
dell’identità. Rapporto 1997 sulla condizione dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia, Firenze: Istituto degli Innocenti 1997
Indagine CAP sulla salute sessuale e riproduttiva su oltre 6000 studenti del primo biennio di tutte le
tipologie di scuole superiori in 24 ASL di 11 regioni Italiane - anno 1998
Fonte: Donati S. et al. Salute riproduttiva tra gli adolescenti: conoscenze, attitudini e comportamenti Rapporti ISTISAN 00/7 Istituto Superiore di Sanità
Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva Ministero della Salute - 2005
Vaccino
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DTP DTa
P DTa
P DTaP DTaP Tdap
IPV IPV IPV IPV IPV
Epatite B HB HB HB HB
Hib Hib Hib Hib
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Coperture vaccinali nazionaliICONA 2003