CORSO DI FORMAZIONE PER IL PERSONALE SANITARIO ADDETTO AL PROGRAMMA DI SCREENING DEI TUMORI DEL...

CORSO DI FORMAZIONEPER IL PERSONALE SANITARIO

ADDETTO AL PROGRAMMADI SCREENING DEI TUMORI DEL

COLLO DELL’UTEROReggio Emilia, 16 – 17 ottobre 2006

Palazzo Rocca Saporiti

Risultati dell’andamento del programmadi screening in Emilia-Romagna a 10

anni dall’attivazione

Carlo Naldoni

Centro di riferimento e coordinamento screeningAssessorato Politiche per la Salute

Regione Emilia-Romagna

www.regione.emilia-romagna.it/sanita/screening

Aziende USL in Emilia-Romagna Aziende USL in Emilia-Romagna

Programmi di Screening di popolazione attivati

nella Regione Emilia-Romagna:

Screening tumori mammella: nelle donne fra i 50 ed i 69 anni

(550.000 circa), con mammografia biennale

(periodo di attivazione: 1996 – 1998)

Screening tumori collo dell’utero: nelle donne fra i 25 ed i 64 anni

(1.130.000 circa) con Pap-test triennale

(periodo di attivazione: 1996 – 1997)

Programmi di screening di popolazione recentemente

attivati nella Regione Emilia-Romagna

Screening tumori colon-retto: donne e uomini fra i 50 ed i 69 anni

(1.034.000 circa) con ricerca sangue occulto

nelle feci (metodo immunologico)(21/3/2005)

Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero

Regione Emilia-RomagnaAvanzamento del programma e adesione al 31/12/ 2004. Popolazione

25-64 anni residente: 1.166.160Popolazione

già interessata

Donne invitate

Donne aderenti

Risposta all'invito

% N. N. %

Round

I

III 753.121

957.084

II 1.056.861

100

100

69,8 54,3

706.237

715.290

486.171

49,2

50,2

III-IV round al 31-12-2005 58,0%

Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’uteroRegione Emilia-Romagna

Avanzamento del programma e adesione al 30/06/ 2006. Popolazione bersaglio 25-64 anni: 1.188.622

Donne aderenti

Risposta all'invito

Popolazione bersaglio in screening

N. % N. % %

641.197 59,0 53,91.094.441

Popolazione bersagliointeressata dal

programma

92,1

ONS* 2003 78,8 38,8ONS* 2004 81,7 37,7

* Osservatorio Nazionale Screening

Rilevazione puntuale al 31/12/2005

Allineamento al programma (%)

Adesione all'invito corretta (%)

Copertura del test (%)

PIACENZA 90,8 47,2 53,5

PARMA 76,1 60,1 47,9

REGGIO EMILIA 95,0 63,7 72,6

MODENA 100,0 62,0 67,7

BOLOGNA SUD 98,8 51,2 55,0

BOLOGNA CITTA’ 95,9 52,2 56,8

BO NORD 99,9 57,4 62,8

IMOLA 95,8 68,0 68,8

FERRARA 94,9 59,6 60,5

RAVENNA 89,6 65,4 64,9

FORLI’ 84,1 50,2 52,1

CESENA 95,0 53,4 64,9

RIMINI 99,7 53,5 59,4

RER 93,6 58,0 61,1

Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Popolazione obiettivo (1.188.622 donne di età 25-64anni)

Rilevazione puntuale al 30 giugno 2006

*Aderente: popolazione che ha eseguito il Pap-test nel programma di screening negli ultimi tre anni

^Da interessare: popolazione ancora da invitare o re-invitare

Popolazione femminile di 25-64 anni presente al 30 giugno 2006

53,9%38,1%

7,9% Popolazione aderenteallo screening*

Popolazione invitatanon aderente

Popolazione dainteressare^


Anno 2004

Donne 25-64 anni inserite nel

programma di screening

Donne invitate/donne

inserite in screening

Adesione all'invito

(risposta)

% % %

Emilia-Romagna 100,0 100,0 58,9

Osservatorio Nazionale Screening

63,6 81,7 37,7

• in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio

I round II round III round

Tasso di partecipazione 49,2 50,3 52,3

Tasso di adesione 62,1 63,0 60,6

TASSO DI PARTECIPAZIONE (%)

49,2

50,3

52,3

I round

II round

III round

STANDARD (RER): accettabile >=50% desiderabile >=60%

TASSO DI ADESIONE (%) COPERTURA STIMATA*

49,2

50,3

52,3

I round

II round

III round

STANDARD (RER): accettabile >=50% desiderabile >=60%

62,1

63,0

60,6

I round

II round

III round

STANDARD (GISCi): accettabile >=65% desiderabile >=80%

Tasso di partecipazione= Totale donne rispondenti/ totale donne invitate

Tasso di adesione o copertura= da schede di avanzamento semestrali

Adesione ai programmi di screening

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

1° 2° 3°

Round

N°

do

nn

e

Totale ad invito

Tot spontanee

Tot invito + spont

Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’uteroRegione Emilia-Romagna

Adesione all’invito (%)per classi di età

I round _______

II round _______

III round _______

0

10

20

30

40

50

60

70

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Risultati dall’indagine multiscopo salute Emilia-Romagna

54,6

44,1

85,3

74,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

65 e più

25-64 anni

Donne che hanno eseguito almeno un pap test nella vita (%): 1994 vs 1999-2000

1994

1999


Donne che hanno eseguito almeno un pap-test nella vita 1999-2000 (%): aree subregionali e fasce d'età

87,1

86,6

86,6

81,0

85,3

51,7

51,1

56,7

50,0

57,6

0 20 40 60 80 100

Provincia di Bologna

Comune Bologna

Province FE, RA, FO, RN

Province PC, PR

Province RE, MO

25-64 anni 65 anni e più


Donne di 25-64 anni che hanno eseguito almeno un pap-test per titolo di studio %: 1994 vs 1999

88,1

85,8

86,5

81,7

77,7

75,3

71,8

73,1

40 50 60 70 80 90 100

Laurea

Media sup.

Media inf.

Lic.elem./No tit.

1999 1994

+10,4

+10,5

+14,7

+8,6

0

20

40

60

80

100F

VG

Bol

zano ER

Tre

nto

Mar

che

Abr

uzzo

Bas

ilica

ta

Mol

ise

Pug

lia

Sar

degn

a

Sic

ilia

Cam

pani

a

%

Programmi di screening organizzati maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato

ER: 82% (IC 79%-85%)

Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni

Paptest riferito negli ultimi 3 anni

7580

828384868989

0

20

40

60

80

100

Cesena Modena Piacenza Ferrara Bologna ER ReggioE Ravenna

%

Screening per tumore cervice nelle Ausl dell’Emilia-Romagna

Paptest riferito negli ultimi 3 anni

ER: 82% (IC 79%-85%)

0

20

40

60

80

100B

asi

lica

ta

ER

FV

G

Tre

nto

Ma

rch

e

Ab

ruzz

o

Bo

lza

no

Mo

lise

Ca

mp

an

ia

Sic

ilia

Sa

rde

gn

a

Pu

glia

%

Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni

% donne che hanno ricevuto la lettera di invito

ER: 90% (IC 87%-92%)

899091

9294949595

0

20

40

60

80

100

Cesena Ravenna Modena ReggioE Piacenza Ferrara ER Bologna

%

Screening per tumore cervice nelle Ausl dell’Emilia-Romagna

% donne che hanno ricevuto la lettera di invito

ER: 90% (IC 87%-92%)

606465666869

70

92

0

20

40

60

80

100

ReggioE ER Ravenna Modena Cesena Piacenza Ferrara Bologna

%

Dove è stato eseguito l’ultimo paptest? Struttura pubblica

ER: 70% (IC 66%-73%)

Tasso di invio in colposcopia x 1.000 aderenti:

confronto 1° -2°-3° round valori regionali

28,5

31,8 31,5

26

27

28

29

30

31

32

1° round 2° round 3° round

Distribuzione delle donne con Pap-test positivo per diagnosi citologica (%)

49,0 58,5 59,8

38,032,3 32,3

13,0 9,2 8,0

0%

20%

40%

60%

80%

100%


HG SIL +

LG SIL

ASCUS / AGUS

Tassi delle lesioni citologiche x 1.000 aderenti:

confronto 1° -2°-3° round valori regionali

14,0

10,8

3,5

0,2

18,6

10,2

2,8

0,1

18,8

10,2

2,4

0,10

5

10

15

20

25

30

ASCUS / AGUS LG SIL HG SIL CTM

1° round

2° round

3° round

Pap test positivi (‰)

STANDARD (GISCi) invio in colposcopia (pap test positivi) accettabile ≤40 ‰, desiderabile ≤30 ‰


PIACENZA 11,9 22,1

PARMA 11,9 15,8 11,3

REGGIO EMILIA 28,0 23,1 25,1

MODENA 20,9 23,6 22,5

BOLOGNA SUD 37,7 45,3 36,3

BOLOGNA CITTA' 32,6 26,6 28,0

BOLOGNA NORD 36,4 46,0 28,8

IMOLA 31,6 57,6 48,4

FERRARA 32,9 42,4 54,4

RAVENNA 23,5 25,9 27,7

FORLI' 60,2 36,5 24,9

CESENA 34,8 40,4 29,4

RIMINI 41,9 53,1 65,5

REGIONE 28,5 31,8 31,5

Dati Survey Gisci 2001

Adesione all'invito (%) e tasso di richiamo (‰) per età

01020304050607080

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Ades. all'invito%

Richiami x 1.000

,

Lesioni citologiche per etàTassi lesioni citologiche per età (x 1000)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

ASCUS

AGUS

LG SIL

HG SIL

CTM

Percentuale di pap test ripetuti

donne che hanno ripetuto il pap test / donne con pap test inadeguato

68,3 70,2 73,1

0

20

40

60

80

100

1° 2° 3°

Round

%

Tempi di risposta: confronto tra round

STANDARD (RER) Intervallo test/referto negativo entro 21gg ≥70% accettabile;

entro28gg≥85% desiderabile;

% cumulative dei tempi di risposta citologica al test negativo

0

20

40

60

80

100

0-21 gg entro 28 gg entro 35 gg

% c

umul

ativ

e

1° round

2° round

3° round

Adesione alla colposcopia

STANDARD (GISCi) adesione alla colpo accettabile ≥80%, desiderabile ≥90%;

per hg/ctm accettabile ≥90%, desiderabile ≥95%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1° 2° 3°

Round

%

Tutte le citologie

HG SIL e CTM

% cumulative dei tempi per l’iter diagnostico

STANDARD (RER) Intervallo iter diagnostico entro 60gg ≥90%;

% cumulative dei tempi complessivi per l'iter diagnostico

0

20

40

60

80

100

fino a 30 gg entro 60 gg entro 90 gg


% cumulative dei tempi complessivi per l'iter diagnostico (citologia HGSIL/Cell.

tumorali)

0

20

40

60

80

100

fino a 30 gg entro 60 gg entro 90 gg


Adesione al trattamento

STANDARD (RER) partecipazione al trattamento accettabile ≥95%;

Adesioni al trattamento (%)

CIN1 HPV CIN2 CIN3 SqCa AdCa

PIACENZA

PARMA - - -

REGGIO EMILIA 100 100 100

MODENA 99 100 100

BOLOGNA SUD 95 97 100

BOLOGNA CITTA' 100 100 100

BOLOGNA NORD 100 100 100

IMOLA 100 100 100

FERRARA 100 100 100

RAVENNA 92 96 100

FORLI' 100 100 100

CESENA 100 99 100

RIMINI 100 100 100

TOT REGIONE 97 99 100

Adeguatezza del trattamento


% isterectomie in HPV/CIN1 0,28 0,30 0,34

% isterectomie in CIN2/CIN3 10,1 4,5 1,7

STANDARD (GISCi) isterectomie in CIN1 0%

STANDARD (RER) isterectomie in CIN2/CIN3 accettabile ≤5%, desiderabile ≤2%

29,5

59,3

11,1

28,1

65,8

6,0

22,4

73,7

4,0

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Distruttivo Escissionale Isterectomia

%

1°

2°

3°


Regione Emilia-Romagna

Adeguatezza del trattamento chirurgico

10,1

4,5

1,7

0

2

4

6

8

10

12

I round II round III round

% isterectomie in CIN2/CIN3

GISCi 2002/03: 3,5

Lesioni istologiche per etàTassi per 1.000

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64

Classi di età

HPV/CIN 1

CIN 2/3 e AdCa situ

SqCa+AdCa

CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA TBS 2001

ASC – USASC – H

Criticità: riproducibilità e concordanza diagnostica

Caratteristiche delle due serie

Distribuzione per età (%)

TBS 1991 TBS 2001 (n = 180,988) (n = 79,495) __________________________________________________________________

25-29 14.0 11.6 30-34 14.2 13.7 35-39 14.8 15.1 40-44 13.2 14.5 45-49 11.4 12.4 50-54 11.8 11.4 55-59 10.1 11.4 60-64 10.4 9.9 __________________________________________________________________

P<0.0001

Conclusioni

1) TBS 2001 non modifica significativamente

- il tasso dei Pap test inadeguati (O:A = 1.01)

- il tasso di richiamo (O:A = 0.96)

- il tasso di adesione al follow-up (O:A = 0.99)

2) riduce del 10% il tasso di ASC (O:A = 0.91)

3) ASC-H ha un valore predittivo di CIN2-3/carcinoma

- più alto di quello di ASC-US (VPP: 17.0 vs. 3.5%;

O:A = 4,87)

4) TBS 2001 è compatibile con lo screening cervicale di popolazione

968 con pap-test normale

verranno invitate nuovamente allo screening

dopo circa 3 anni

Ogni 1.000 donne che eseguono il PAP -TEST di screening

a 0,2 viene diagnosticata una NEOPLASIA MALIGNA

a 3,5 viene diagnosticata una lesione pre-cancerosa

il 98% dei trattamenti è conservativo

a 5,7 viene diagnosticata una lesione di basso grado

che spesso regredisce spontaneamente

il 45% dei Carcinomi squamosi sono microinvasivi

32 vengono richiamate per approfondimenti

diagnostici

Lesioni identificate dall’attivazione dello screening al 31/12/2004

Lesioni precancerose 6.096

Carcinomi 453 circa 40% sono microinvasivi

2.434 tumori prevenuti (grazie a identificazione di lesioni pre-cancerose)


Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero INDICATORI DI QUALITA’

e standard di riferimento Valori

accettabili Valori

desiderabili RER

1° round RER

2° round RER

3° round

Pap-test inadeguati % ≤5 ≤ 3 1,8 1,8 1,7

Tasso di invio in colposcopia % ≤ 4 ≤ 3 2,8 3,2 3,2 Ascus tra gli invii in colposcopia %

≤50 49,0 54,7 53,5

Partecipazione al II livello % ≥ 80 ≥ 90 87 90 90

Partecipazione al II livello (HSIL+) %

≥ 90 ≥ 95 91 93 93

partecipazione al trattamento % ≥ 95 98 99 99 Valore predittivo positivo (VPP). per CIN2+ %

≥ 10 ≥15 17,1 13,6 13,2

Detection rate (DR) CIN2+ grezzo (‰)

/ / 4,5 3,9 3,7

DR CIN2+ corretto per adesione alla colposcopia (‰)

/ / 5,1 4,2 4,0

Isterectomie CIN 2-3 % ≤ 5 ≤ 2 10,1 4,5 1,7

Isterectomie CIN 1 % 0 0,34 0,30 0,28 Intervallo iter diagnostico (entro 60 gg)

entro 60gg ≥ 90% 83% 80% 77%

Intervallo test/referto negativo 21gg ≥ 70% 28 gg ≥ 85% 74% entro

28gg 81% entro

28gg 85% entro

28gg

dati aggiornati al 31/12/2004

Trend dei tassi specifici per stato di screeningCASI IN SITU + MICRO DI ETA’ 25-64 ANNI

Trend dei tassi specifici per stato di screening

CASI INVASIVI (pT1+) DI ETA’ 25-64 ANNI

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

anno della diagnosi

Num

ero

di c

asi

in situ invasivi

Numero assoluto dei casi di tumori in situ e invasivi per anno di registrazione

Anno % intervento radicale (isterectomia)

Screen detected Non screen detected

Dubbio

1997 21,0 26,2 37,8

1998 25,0 22,8 26,0

1999 15,6 17,3 11,4

2000 15,9 17,7 5,3

2001 9,0 12,1 20,0

2002 7,4 8,7 15,8

2003 6,2 8,3 -

totale 13,6 17,0 20,8

Percentuale di lesioni precoci (in situ e micro) trattate radicalmente

per anno di diagnosi e stato di screening

Protocollo diagnostico per pap-test positivo (Linee Guida nazionali 2006 in

pubblicazione)

• Classificazione citologica TBS 2001

• ASC-H e H-Sil: direttamente colposcopia

• L-Sil: colposcopia (di regola) o triage HPV (se zona ad alta frequenza virus ad alto rischio)

• ASC-US: - triage HPV e colposcopia solo per virus ad alto rischio - citologia a 6 mesi - colposcopia

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