Neoplasie del corpo dell’utero

Prof. Guido Ambrosini

Università degli Studi di Padova

TUMORI DELL’UTERO

• Tumori del collo dell’utero (cervice)– Benigni: polipo cervicale– Maligni: carcinoma del collo dell’utero

• Tumori del corpo dell’utero– Benigni: miomi, polipi, iperplasia

dell’endometrio– Maligni: carcinoma dell’endometrio

TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO

Polipo endometriale

• Singoli o multipli

• Sintomi: perdite ematiche

• Diagnosi: ecografia/ isteroscopia

• Degenerazione maligna possibile ma rara

• Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa

Ecografia vaginale

Ispessimento endometrio

Eco con istillazione di liquido in cavità

polipo

isteroscopia

Rimozione con isteroscopia operativa (in

rapporto ai sintomi)

Ecografia vaginale isteroscopia

biopsia

Miomi(fibromi, fibromiomi, leiomiomi)• Tumori benigni derivati dalle cellule

muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi)

• Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben delimitati dal tessuto circostante

• Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni)• Singoli o multipli• Si riducono di volume in menopausa

Tessuto muscolare liscio e fibroso in proporzioni

variabili

Degenerazione dei miomi:necrosi e colliquazione

Tumori maligni del corpo dell’utero

1) Adenocarcinoma endometrioide (75%)

2) Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule chiare)

3) Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a cellule squamose)

4) Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.

Carcinoma dell’Endometrio

• Neoplasia ginecologica più frequente nei paesi occidentali

• Aumento dell’incidenza negli ultimi 20 anni (35-45/100.000 donne tra i 45 e i 65 anni)

• Relazione con lo sviluppo socio-economico

Eziopatogenesi

• Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone (ca endometrioide di tipo I)

• Fattori di rischio:– Obesità

– Diabete

– Menopausa tardiva

– Familiarità

– Assunzione di Tamoxifene

Iperplasia endometriale

• Aumento delle dimensioni dell’endometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa)

• Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone

• Sintomi: occasionalmente menometrorragia

Ovaio in post-menopausa

androgeniADIPOCITI

estrogeni

Carcinoma dell’endometrioTipo istologico

• Adenok endometrioide 59.6%

• Adenoacantoma 21.7%

• Adenosquamoso 6.9%

• Adenok a cellule chiare 5.7%

• Adenok papillifero 4.7%

• Adenok a secrezione mucinosa 1.5%

Progressione Ca endometriale

Diffuso all’esterno dell’utero

< 50% nello spessore del miometrio

> 50%

Ca endometrio: sintomi

Metrorragia o sanguinamento vaginale in menopausa

La comparsa di metrorragia avviene quando il tumore è ancora nelle fasi iniziali

Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui

Diagnosi

L’Ecografia transvaginale è un’utile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene.L’Isteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo.La revisione strumentale della cavità uterina consiste nell’asportazione in narcosi dell’endometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dall’Isteroscopia.

Ecografia transvaginale per la visualizzazione dell’endometrio

metrorragiaEcografia: endometrio < 5

mm

Atrofia endometrio nessuna altra indagine

Ecografia: endometrio

ispessito

Isteroscopia, biopsia

Stadiazione Ca endometrio e sopravvivenza a 5 anni

Stadio 0: in situ (100%) Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70-98%) Stadio II: esteso alla cervice (30-75%) Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi

e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%) Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della

mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3-10%)

Terapia

CHIRURGIA

Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale addominale + annessiectomia bilaterale e linfoadenenctomia.

Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e suo invio per esame citologico.

RADIOTERAPIA

Di tipo adiuvante.

CHEMIOTERAPIA

Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.

Sarcomi Uterini

Degenerazione maligna delle cellule stromali e/o muscolari

dell’endometrio e del miometrio

SARCOMI UTERINICLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA

Miometrio Stromaendometrio

Mistimulleriani

BenigniBenigni Leiomiomi Noduli

stromali

Adenofibromi

Basso Basso gradogrado

malignitàmalignità

Leiomiomi

mitoticamente

attivi

Miosi stromale

endolinfatica

Adenosarcomi

MaligniMaligni Leiomiosarcomi

Sarcomastromale

Mullerianimisti

SARCOMI

• 1-5% dei TUMORI UTERINI• 1,6-3,3 / 100.000 DONNE

Leiomiosarcomi

Sarcomi stroma endometriale

Tumori mulleriani misti (TMM)

SARCOMI

Leiomiosarcomi 54 aa

Sarcoma stromale endometriale

Sarcoma mulleriano misto 62 – 68 aa

Basso grado <50 aa

Alto grado >50 aa

Forme omologhe Forme eterologhe

SARCOMI

CLINICA

• Sintomatologia aspecifica• Perdite ematiche vaginali• Sensazione di peso• Dolore

SARCOMI

DIAGNOSI DIFFICOLTOSA

LEIOMIOSARCOMA Accrescimento rapido 2,6% Evoluzione da mioma 0,27%MMTSARCOMA

STROMA ENDOMETRIALE

Esame con speculum:

massa polipoide che fuoriesce dall’OUE

SARCOMIDIAGNOSI

• Ecografia – RMN: aree di colliquazione o di necrosi

• Biopsia isteroscopica: MMT 70 - 80%

SARCOMI

Comportamento clinico aggressivo Recidiva locale pelvica 14%

Metastatizzazione a distanza 33%

Linfonodi positivi nel I e II stadio dei: Leiomiosarcomi 3,5% MMT 15,4 - 20,6%

53%

SARCOMI

ANATOMIA PATOLOGICA

I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI

MUSCOLARI UTERINI SONO COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI

PER 10 HPF (10 CAMPI A 40X)

Leiomiosarcoma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

FIBROMI SARCOMI• Nodi multipli• Dimensioni variabili• Consistenza compatta• Aspetto fascicolato• Colore bianco grigio• Limiti definiti• Assenza invasione

vasale

• Singolo• Grossi >10 cm• Consistenza molle• Superficie carnosa• Colore giallo-bruno• Invasione tessuti

adiacenti• Invasione vasale

LEIOMIOSARCOMICRITERI ANATOMO- PATOLOGICI

N° mitosi x 10HPF

AtipieCitologiche

Diagnosi

0 – 4 -

LeiomiomaCellulato

0 – 4

+

LeiomiomaAtipico

>5 _ Leiomioma

Mitoticamente attivo

>5 + Leiomiosarcoma

LEIOMIOSARCOMI

Le donne (< 40 anni) con leiomiomi mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x 10HPF) devono essere sottoposte a follow-up.

La presenza di differenziazione epitelioide è considerata equivalente alla presenza di atipie.

LEIOMIOSARCOMI

I tumori con modificazione mixoide con infiltrazione dei margini o invasione vascolare hanno comportamento biologico maligno pur avendo attività mitotica bassa.

Tumori dello stroma endometriale

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE DIAGNOSI

A massa unica infiltranteA masse multiple di piccole

dimensioni Al taglio sono molli e di colore giallo-

bruno

Composti da cellule che ricordano quelle dello stroma citogeno dell’endometrio durante la fase proliferativa

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI

Margini N° mitosi x 10 HPF

Diagnosi

Pushing 0 – 2 Nodulo stromale

Infiltranti <10(1 – 3)

A basso grado

Infiltranti >10(>20)

Ad alto grado

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE A basso grado di malignità Sopravvivenza a 5aa 80-100%

Basso potenziale maligno Crescita espansiva endovasale ed endolinfatica

Possono infiltrare:a) Endometrio = massa polipoide a

superficie liscia

b) Miometrio = infiltrazione diffusa

TUMORI STROMA ENDOMETRIALE Ad alto grado di

malignità Sopravvivenza a 5aa 25-55%

Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla

diagnosi Aspetto polipoide con ampie aree

di necrosi che aggetta in cavità uterina pur infiltrando il miometrio

Tumori misti meulleriani

MIXED MULLERIAN TUMORDIAGNOSI

•Masse voluminose singole o multiple a larga base d’impianto

•Occupano tutta la cavità uterina•A superficie liscia •Aree di necrosi o emorragia•Al taglio: aree stridenti per la

presenza di osso o cartilagine.

MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI

Derivano dall’epitelio mulleriano.Sono caratterizzati dalla commistione

di elementi neoplastici:• epiteliali = componente

carcinomatosa, • connettivali = componente

sarcomatosa.

MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI

Componente

Carcinomatosa

Componente

sarcomatosa

Sarcoma stroma endometrialeLeiomiosarcomaFibrosarcoma

CartilagineTessuto m.striatoTessuto adiposo

EndometrioideSieroso, mucinoso, a c. chiare

OMOLOGA

ETEROLOGA

MIXED MULLERIAN TUMOR Andamento aggressivo più simile

ai carcinomiPrecoce invasione degli spazi

endolinfaticiRapida diffusione ai linfonodi

regionali

Rispondono a chemio con Platino

TUMORI MESENCHIMALI UTERINISTADIAZIONE

•Stadio I Tumore confinato al corpo uterino

•Stadio II Tumore confinato al corpo e alla cervice

•Stadio III Tumore extrauterino confinato alla pelvi

•Stadio IV Tumore extrauterino al di fuori della pelvi

TUMORI MESENCHIMALI UTERINI

• Occasionale per curettage• Accertamenti obbligatori :• RX torace• Ecografia pelvica - TAC addomino-

pelvica• Stadiazione chirurgica

intensiva

TUMORI MESENCHIMALI UTERINISTADIAZIONE CHIRURGICA

• Incisione ombelico-pubica• Washing peritoneale• LIAB con asportazione colletto vaginale• Omentectomia• Biopsie peritoneali multiple mirate e

random• Appendicectomia• Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica

TUMORI MESENCHIMALI UTERINIFATTORI PROGNOSTICI

a. Stadiob. Interessamento linfonodalec. Indice mitoticod. Grado di differenziazionee. Istotipof. Invasione miometrialeg. Invasione spazi linfovascolari

SOPRAVVIVENZA MEDIANA STADIO

I stadio 52 mesi

II stadio 16 mesi

III stadio 5 mesi

IV stadio 3 mesi

SOPRAVVIVENZA A 5aa ISTOTIPO/STADIO

Sarcoma 40%

Stroma endom. 39%

MMT 23%

I 53%II-IV 8%

55%12%

50%12%

RISCHIO RECIDIVA

LINFONODI + RR 2,7 OMOLOGHI RR 4,38 ETEROLOGHI

10-20 MITOSI/ 10 HPF > 20 MITOSI/ 10 HPF

61% 79%