Neoplasie gsdastriche

Neoplasie dello StomacoNeoplasie dello Stomaco

Corso integrato di Medicina Interna e Corso integrato di Medicina Interna e Chirurgia Generale 1Chirurgia Generale 1

Prof. Domenico DUgoProf. Domenico DUgo

Neoplasie dello stomacoNeoplasie dello stomaco

BenigneBenigne

Polipi iperplasticiPolipi iperplastici

Polipi adenomatosiPolipi adenomatosi

Leiomioma Leiomioma

GISTGIST

MaligneMaligne

AdenocarcinomaAdenocarcinoma 97%97%

LinfomaLinfoma

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

OrienteOriente

Elevata incidenzaElevata incidenzaMalattia endemicaMalattia endemica

Diagnosi precoceDiagnosi precoceScreening di massa Screening di massa

Sopravvivenza a 5 aa: 60Sopravvivenza a 5 aa: 60--70%70%

Epidemiologia Epidemiologia

Occidente Occidente

Bassa incidenzaBassa incidenza

Diagnosi tardiva Diagnosi tardiva


Epidemiologia Epidemiologia

USAUSA

1965: 33 casi 100.000 2000: 7 casi/100.0001965: 33 casi 100.000 2000: 7 casi/100.000

14.000 decessi allanno 14.000 decessi allanno tasso di mortalit: 7,5/100.000tasso di mortalit: 7,5/100.000

Italia Italia 17.000 nuovi casi allanno17.000 nuovi casi allanno

6 % di tutte le neoplasie 6 % di tutte le neoplasie


AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Fattori di rischioFattori di rischio

Helycobacter PyloriHelycobacter Pylori

Gastrite cronicaGastrite cronica

Dieta Dieta (cibi ad alto contenuto di nitrati)(cibi ad alto contenuto di nitrati)

Pregressa chirurgia gastricaPregressa chirurgia gastrica

Polipi gastrici adenomatosiPolipi gastrici adenomatosi

Malattia di MntrierMalattia di Mntrier

Anemia perniciosa Anemia perniciosa

SintomatologiaSintomatologia

EpigastralgiaEpigastralgia 2020--95%95%

Calo ponderale Calo ponderale 2020--60%60%

Anoressia Anoressia 30%30%

Disfagia Disfagia 25%25%

Manifestazioni cliniche aspecifiche

DiagnosiDiagnosi

EGDSEGDS

Sede Sede

Aspetto macroscopico Aspetto macroscopico

Prelievi biopticiPrelievi bioptici

DiagnosiDiagnosiRX prime vie digerentiRX prime vie digerenti

Valutazione distensibilit gastricaValutazione distensibilit gastricaImmagini di minus/plus Immagini di minus/plus

Adenocarcinoma gastrico Adenocarcinoma gastrico

Tipo ITipo I: protrusione polipoide: protrusione polipoide

Tipo IITipo II: escavazione circoscritta: escavazione circoscritta

Tipo IIITipo III: indurimento con ulcerazione : indurimento con ulcerazione

Tipo IVTipo IV: ispessimento diffuso: ispessimento diffuso

Classificazione macroscopica sec. Classificazione macroscopica sec. BorrmannBorrmann


ClassificazioneClassificazione

Tipo 0I:Tipo 0I: tipo sporgentetipo sporgente

Tipo 0IIa:Tipo 0IIa: tipo superficiale elevato tipo superficiale elevato Tipo 0IIb:Tipo 0IIb: tipo superficiale piattotipo superficiale piattoTipo 0IIc:Tipo 0IIc: tipo superficiale depressotipo superficiale depresso

Tipo 0III:Tipo 0III: tipo escavatotipo escavato

Early Gastric CancerEarly Gastric Cancer

Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoria

Esame obiettivoEsame obiettivo Dosaggio CEA, CA19Dosaggio CEA, CA19--9, CA729, CA72--44

Rx toraceRx torace

Ecografia addome Ecografia addome

TC addomeTC addome--pelvipelvi

Scintigrafia osseaScintigrafia ossea

EcoendoscopiaEcoendoscopia

LaparoscopiaLaparoscopia


Ecografia addome Ecografia addome

TT Bassa accuratezza nella valutazione dellestensione Bassa accuratezza nella valutazione dellestensione del tumore primariodel tumore primario

NN Bassa attendibilit diagnostica nella valutazione del Bassa attendibilit diagnostica nella valutazione del coinvolgimento linfonodalecoinvolgimento linfonodale

MM Elevata sensibilit per metastasi epatiche e Elevata sensibilit per metastasi epatiche e versamento asciticoversamento ascitico


Frequente sottostadiazioneFrequente sottostadiazione

TCTC

TT Grado di infiltrazione del tumore primitivoGrado di infiltrazione del tumore primitivo

NN LinfoadenopatieLinfoadenopatie

MM Metastasi a distanzaMetastasi a distanza


Valutazione della profondit di Valutazione della profondit di infiltrazione del tumore primitivo infiltrazione del tumore primitivo (Advanced o Early Gastric Cancer)(Advanced o Early Gastric Cancer)

Difficile valutazione delle lesioni della Difficile valutazione delle lesioni della parete anterioreparete anteriore

Difficile valutazione della stazioni Difficile valutazione della stazioni linfonodali extra e perigastrichelinfonodali extra e perigastriche

Ecoendoscopia (EUS) Ecoendoscopia (EUS)


Elevata accuratezza per tumori con Elevata accuratezza per tumori con sconfinamento extrasieroso (T3sconfinamento extrasieroso (T3--T4)T4)

Accuratezza sovrapponibile alla TC per la Accuratezza sovrapponibile alla TC per la stadiazione dello status linfonodalestadiazione dello status linfonodale

Elevata sensibilit per la carcinosi peritoneale Elevata sensibilit per la carcinosi peritoneale

Laparoscopia Laparoscopia

Evita laparotomie inutili e consente la selezione di Evita laparotomie inutili e consente la selezione di pazienti candidabili a trattamenti multimodalipazienti candidabili a trattamenti multimodali

Stadiazione preoperatoriaStadiazione preoperatoriaLaparoscopia Laparoscopia

T3 T3 -- 44 Lfn. grande curva N+Lfn. grande curva N+

LLintervento chirurgicointervento chirurgico rappresenta rappresenta

tuttoggi lunica possibilit di cura tuttoggi lunica possibilit di cura

nel trattamento del cancro gastriconel trattamento del cancro gastrico

Terapia Terapia

Lesioni del terzo Lesioni del terzo distaledistale Gastrectomia subtotaleGastrectomia subtotalecon margini di resezione a 4con margini di resezione a 4--6 cm 6 cm

Gastrectomia totaleGastrectomia totale

Lesioni del terzo Lesioni del terzo prossimaleprossimale Gastrectomia totaleGastrectomia totaleRResezione polare superioreesezione polare superiore

Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

Terapia chirurgica Terapia chirurgica

Lesioni del terzo Lesioni del terzo distaledistale

Gastrectomia Gastrectomia subtotalesubtotaleo o

Gastrectomia Gastrectomia totaletotale

Gastrectomia subtotaleGastrectomia subtotale

Ricostruzione sec. Billroth IRicostruzione sec. Billroth IAnastomosi gastroduodenaleAnastomosi gastroduodenale

Ricostruzione sec. Billroth IIRicostruzione sec. Billroth IIAnastomosi gastrodigiunaleAnastomosi gastrodigiunale

Terapia chirurgica Terapia chirurgica

Lesione terzo prossimaleLesione terzo prossimale

Gastrectomia Gastrectomia totaletotale

Gastrectomia totale Gastrectomia totale

Ricostruzione con ansa ad Y sec. RouxRicostruzione con ansa ad Y sec. Roux Ricostruzione con ansa ad Ricostruzione con ansa ad omegaomega

Resezione polare Resezione polare superioresuperiore

Accesso toracoAccesso toraco--addominaleaddominale

Anastomosi gastroAnastomosi gastro--esofageaesofagea

Linee di resezione chirurgicaLinee di resezione chirurgica

Dissezione linfonodaleDissezione linfonodale

D1:D1: Rimozione completa dei linfonodi perigastriciRimozione completa dei linfonodi perigastriciD2:D2: Rimozione completa dei linfonodi gastrica sx, epatica comune, Rimozione completa dei linfonodi gastrica sx, epatica comune,

splenica e tripode celiacosplenica e tripode celiacoD3:D3: D2 + linf. leg.epatoduodenale, retropancreatici e radice mesentereD2 + linf. leg.epatoduodenale, retropancreatici e radice mesentereD4:D4: D3 + linf. paraaorticiD3 + linf. paraaortici

Classificazione TNMClassificazione TNM

T1T1:: tumore limitato alla mucosa e alla tumore limitato alla mucosa e alla sottomucosasottomucosa

T2T2:: a)a) tumore che infiltra la tonaca tumore che infiltra la tonaca muscolare propria muscolare propria

b)b) tumore che infiltra la tumore che infiltra la sottosierosasottosierosa

T3T3:: tumore penetrante la sierosa senza tumore penetrante la sierosa senza invasione degli organi contiguiinvasione degli organi contigui

T4T4:: tumore penetrante la sierosa con tumore penetrante la sierosa con invasione organi contigui invasione organi contigui

TT


N0:N0: assenza di metastasi linfonodaliassenza di metastasi linfonodali

N1:N1: invasione dei lfn. entro 3 cm dal invasione dei lfn. entro 3 cm dal tumore primitivotumore primitivo

N2:N2: invasione di lfn. perigastrici oltre 3 invasione di lfn. perigastrici oltre 3 cm dal tumore primitivocm dal tumore primitivo

N3:N3: invasione dei lfn. retropancreatici, invasione dei lfn. retropancreatici, paraaortici o mesentericiparaaortici o mesenterici

N0:N0: assenza di metastasi linfonodaliassenza di metastasi linfonodali

N1:N1: da 1 a 6 lfn. sedi di metastasida 1 a 6 lfn. sedi di metastasi

N2:N2: da 7 a 15 lfn. sedi di metastasida 7 a 15 lfn. sedi di metastasi

N3:N3: oltre 15 lfn. sedi di metastasioltre 15 lfn. sedi di metastasi

NN6^ ediz. TNM 20026^ ediz. TNM 20024^ ediz. TNM 19824^ ediz. TNM 1982


Mx:Mx: metastasi a distanza non accertabilimetastasi a distanza non accertabili

M0M0:: metastasi a distanza assentimetastasi a distanza assenti

M1:M1: metastasi a distanza presentimetastasi a distanza presenti

MM


Classificazioni istologiche Classificazioni istologiche

LaurenLauren (1965)(1965) IIntestinale (nell 1/3 distale)ntestinale (nell 1/3 distale)DDiffuso (nell 1/3 prossimale)iffuso (nell 1/3 prossimale)

W.H.O. (1977)W.H.O. (1977) AdenocarcinomaAdenocarcinomapapillare, tubulare e papillare, tubulare e mucinosomucinosoAA cellule ad anello concellule ad anello con castonecastoneIndifferenziatoIndifferenziatoAdenosquamosoAdenosquamosoa cellule squamosea cellule squamosea piccole cellulea piccole cellule

MingMing (1977)(1977) espansivo, infiltrativoespansivo, infiltrativo

Classificazione anatomopatologicaClassificazione anatomopatologica

Trattamenti palliativi Trattamenti palliativi

Malattia metastaticaMalattia metastatica

++sanguinamentosanguinamento

ostruzione ostruzione

ChemioterapiaChemioterapia

ChirurgiaChirurgia

in caso di substenosiin caso di substenosi StentStent

Linfoma gastricoLinfoma gastrico I linfomi intraaddominali primitivi I linfomi intraaddominali primitivi

rappresentano il 10rappresentano il 10--20% di tutti i linfomi 20% di tutti i linfomi linfociticilinfocitici

Il linfoma gastrico il pi frequente tra i Il linfoma gastrico il pi frequente tra i linfomi gastrolinfomi gastro--intestinaliintestinali

Rappresenta meno del 3% delle neoplasie Rappresenta meno del 3% delle neoplasie maligne dello stomacomaligne dello stomaco

Ha un incidenza di 1,5/100.000Ha un incidenza di 1,5/100.000

Linfomi intestinali Linfomi intestinali primitiviprimitivi

Linfomi a cellule B (80%)Linfomi a cellule B (80%) MALT type MALT type (Mucosa Associated Lymphoid Tissue)(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

-- Basso grado Basso grado -- Alto gradoAlto grado

Burkitt Burkitt A cellule a mantello (A cellule a mantello (linfomatosi polipoidelinfomatosi polipoide)) Altri tipi Altri tipi

Linfomi a cellule T (20%)Linfomi a cellule T (20%) EATL type EATL type (Enteropathy(Enteropathy--Associated T cell Lymphoma)Associated T cell Lymphoma) Altri tipiAltri tipi

Linfoma gastrico Linfoma gastrico

LinfezioneLinfezione dada HelycobacterHelycobacter PyloriPylori statastataindicataindicata qualequale fattorefattore didi rischiorischio perperlinsorgenzalinsorgenza didi unun linfomalinfoma gastricogastrico didi tipotipoMALTMALT

NonNon sonosono riconosciutiriconosciuti fattorifattori didi rischiorischiocerticerti perper gligli altrialtri tipitipi didi linfomilinfomi

Linfoma gastricoLinfoma gastrico

SintomatologiaSintomatologia

EpigastralgiaEpigastralgia Anoressia Anoressia VomitoVomito Saziet precoceSaziet precoce Astenia e malessere Astenia e malessere Sudorazione notturnaSudorazione notturna FebbricolaFebbricola


Rx prime vie digerentiRx prime vie digerentiValuta solamente la presenza di masse gastriche Valuta solamente la presenza di masse gastriche senza differenziare tra linfoma ed adenocarcinomasenza differenziare tra linfoma ed adenocarcinoma

EndoscopiaEndoscopiaLesame bioptico eseguito in corso di EGDS pu Lesame bioptico eseguito in corso di EGDS pu dare diagnosi sicura di linfomadare diagnosi sicura di linfoma

Diagnosi Diagnosi


Rx torace :Rx torace : eventuali lesioni secondarie eventuali lesioni secondarie

Eco addome :Eco addome : valutazione dello status linfonodalevalutazione dello status linfonodale

TC TC collocollo--toracetorace--addomeaddome--pelvi :pelvi : infiltrazione tumore primario, status infiltrazione tumore primario, status linfonodale ed estensione sistemicalinfonodale ed estensione sistemicadella malattia della malattia

Biopsia Biopsia midollare :midollare : origine midollare della malattiaorigine midollare della malattia

Ecoendoscopia :Ecoendoscopia : estensione parietale gastrica della malattiaestensione parietale gastrica della malattia

Stadiazione Stadiazione


IE :IE : interessamento esclusivamente gastricointeressamento esclusivamente gastrico

IIE :IIE : interessamento gastrico e di una o pi stazioni linfonodali addominali interessamento gastrico e di una o pi stazioni linfonodali addominali -- IIE linfonodi perigastriciIIE linfonodi perigastrici

-- IIE2 linfonodi celiacoIIE2 linfonodi celiaco--mesenterici ed iliacimesenterici ed iliaci

IIIE :IIIE : interessamento gastrico e di stazioni linfonodali sovra e sottodiaframmaticheinteressamento gastrico e di stazioni linfonodali sovra e sottodiaframmatiche

IV :IV : interessamento gastrico e di uno o pi organi o tessuti extralinfatici con o senza interessamento gastrico e di uno o pi organi o tessuti extralinfatici con o senza

interessamento linfonodaleinteressamento linfonodale

Classificazione sec. Ann ArborClassificazione sec. Ann Arbor


Chirurgia Chirurgia -- Pazienti con malattia allo stadio I e IIPazienti con malattia allo stadio I e II

-- Pazienti con malattia in stadio avanzato e con complicanze Pazienti con malattia in stadio avanzato e con complicanze quali sanguinamento, ostruzione e perforazionequali sanguinamento, ostruzione e perforazione

RadiochemioterapiaRadiochemioterapiaPazienti con malattia in stadio avanzato (III e IV)Pazienti con malattia in stadio avanzato (III e IV)

Trattamento Trattamento

Linfoma gastrico MALTLinfoma gastrico MALT

Diagnosi macroscopicaDiagnosi macroscopicaLesione piana solcata da erosioni con al centro una o pi ulcerazioni, a prevalente sede Lesione piana solcata da erosioni con al centro una o pi ulcerazioni, a prevalente sede

antraleantrale

Diagnosi microscopicaDiagnosi microscopicaCellule linfoidi centrocitoCellule linfoidi centrocito--simili : cellule di taglia medio grande con discreta quantit di simili : cellule di taglia medio grande con discreta quantit di

citoplasma e nucleo irregolarecitoplasma e nucleo irregolare

Strutture follicolariStrutture follicolari

Interazioni tra linfociti ed epitelioInterazioni tra linfociti ed epitelio

Diagnosi immunoDiagnosi immuno--fenotipicafenotipicaEspressione marcatori BEspressione marcatori B

Diagnosi Diagnosi

Linfoma gastrico MALT a basso gradoLinfoma gastrico MALT a basso grado

Linfomi MALT a basso grado IE Linfomi MALT a basso grado IE HP+ :HP+ : triplice terapia eradicante triplice terapia eradicante (inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina)(inibitori di pompa protonica + amoxicillina + claritromicina)

Linfomi MALT basso grado IE Linfomi MALT basso grado IE HPHP-- :: chirurgia radicalechirurgia radicale

Linfomi MALT a basso grado Linfomi MALT a basso grado IIE :IIE : chirurgia radicalechirurgia radicale

Linfomi MALT a basso Linfomi MALT a basso grado IIIgrado III--IV :IV : chemio e radioterapia + chemio e radioterapia + chirurgiachirurgia

Trattamento Trattamento


SopravvivenzaSopravvivenza

Stadio I e IIStadio I e II: 82: 82--95% a 5 aa95% a 5 aa

Stadio III e IVStadio III e IV: 25% a 5 aa : 25% a 5 aa

MALT a basso gradoMALT a basso grado: 91% a 5 aa: 91% a 5 aa

Neoplasie gsdastriche

Documents

Transcript of Neoplasie gsdastriche