NEOPLASIE DELLOVAIO ISTOGENESI EPIDEMIOLOGIA CLINICA GRUPPO ETEROGENEO DI NEOPLASIE PER.

NEOPLASIE DELL’OVAIONEOPLASIE DELL’OVAIO

ISTOGENESIISTOGENESI

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

CLINICACLINICA

GRUPPO ETEROGENEODI NEOPLASIE PER


CLASSIFICAZIONE ISTOGENETICA

TUMORI EPITELIALI

TUMORI GERMINALI

TUMORI STROMALI



TUMORI EPITELIALI

• originano dall’epitelioepitelio celomaticocelomatico di rivestimento

• 75% di tutte le neoplasie ovariche

• > 90% delle neoplasie ovariche maligne



Classificazione istologica dei tumori dell’ovaio

Tumori epitelialiTumori epiteliali

Tumori sierosi

Tumori mucinosi

Tumori endometriali

Tumori a cellule chiare

Tumori di Brenner

Tumori indifferenziati

Tumori misti

Cistoadenocarcinoma mucinoso:Cistoadenocarcinoma mucinoso:aspetto macroscopicoaspetto macroscopico

Cistoadenocarcinoma sieroso:Cistoadenocarcinoma sieroso:aspetto macroscopicoaspetto macroscopico



TUMORI GERMINALI

• originano dalle cellule germinalicellule germinali, dai tessuti embrionali o extraembrionali

• differenziabili in base alla determinazione dell’α-fetoproteina (AFP) e della gonadotropina corionica (HCG)

• tipici dell’infanzia e dell’adolescenza

• 5% delle neoplasie ovariche


Tumori germinaliTumori germinali

Disgerminoma

Carcinoma embrionale

Tumori del seno endodermico

Coriocarcinomi

Teratomi


Teratoma maturo:Teratoma maturo: aspetto macroscopicoaspetto macroscopico

Disgerminoma: Disgerminoma: Aspetto macroscopicoAspetto macroscopico



TUMORI STROMALI

• originano dallo stroma gonadicostroma gonadico specializzato e non specializzato

• ± associati con effetti ormonali

• 4% delle neoplasie ovariche


Tumori dello stroma gonadicoTumori dello stroma gonadico

Tumori a cellule della granulosa

Tecomi

Fibromi

Androblastomi

Tumori mesenchimaliTumori mesenchimali

Fibromi

Linfomi

Sarcomi


Fibroma : aspetto macroscopicoFibroma : aspetto macroscopico

Tumore a cellule della granulosa:Tumore a cellule della granulosa:aspetto macroscopicoaspetto macroscopico

NEOPLASIE EPITELIALI: CARCINOMA

il carcinoma dell’ovaio è una neoplasia a bassa prevalenza

ma ad elevata mortalità

EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:



EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: - 1^ causa di morte per neoplasie ginecologiche

- massima incidenza V-VI decade

- incidenza diversa per aree geografiche:

> incidenza nella razza caucasica, Europa nord occidentale, USA (10/100000)

< incidenza Asia, Africa, America Latina, Giappone (3-4/100000)



CR OVARICOCR OVARICO

TRAUMIRIPARAZIONE

GONADOTROPINE

FATTORI ENDOCRINI E RIPRODUTIVI

FATTORI DIETETICIFATTORI GENETICI


3 POSSIBILI EVENTI SCATENANTI

1. traumi ripetutitraumi ripetuti dell’epitelio di superficie durante le varie fasi del ciclo ovarico

2. invaginazione dell’epitelio di superficieinvaginazione dell’epitelio di superficie, nel periodo di riparazione che segue l’ovulazione, con

formazione di cisti inclusionali

3. stimolazione dell’epitelio inclusostimolazione dell’epitelio incluso da parte delle gonadotropine (LH-FSH)

EZIOLOGIAEZIOLOGIA


EZIOLOGIAEZIOLOGIA

PARITA’

• la nulliparità si associa ad un rischio aumentato

• il n° delle gravidanze è inversamente

correlato al rischio di ammalare di CR ovarico


EZIOLOGIAEZIOLOGIA

ORMONOTERAPIA

I farmaci che inducono l’ovulazione possono

aumentare il rischio di CR dell’ovaio

a causa della continua stimolazione gonadotropinica


EZIOLOGIAEZIOLOGIA

- FATTORI ENDOCRINI E RIPRODUTTIVI- FATTORI ENDOCRINI E RIPRODUTTIVI

MENARCA MENOPAUSA

menarca precocemenarca precoce e menopausa tardivamenopausa tardiva sono associati ad un rischio aumentato


RELAZIONE TRA OVULAZIONE E CANCEROGENESI

il rischio di CR ovarico è DIRETTAMENTE DIRETTAMENTE correlatoal PERIODO OVULATORIOPERIODO OVULATORIO ( n°cicli ovulatori dal menarca

alla menopausa)

il rischio di CR ovarico è INVERSAMENTE INVERSAMENTE correlato ai PERIODI ANOVULATORIPERIODI ANOVULATORI (n° gravidanze, allattamento,

assunzione di estroprogestinici)

EZIOLOGIAEZIOLOGIA


La correlazione tra OVULAZIONEOVULAZIONE e CARCINOMACARCINOMA è confermata da una serie di considerazioni:

NON ESISTONO T.OVARICI EPITELIALI PRIMA DEL MENARCA

LA FREQUENZA DEL CR OVARICO DIMINUISCE CON L’AUMENTAREDEL NUMERO DELLE GRAVIDANZE

SPERIMENTALMENTE L’AUMENTO DELL’ATTIVITA’ OVULATORIA,ARTIFICIALMENTE INDOTTO, COMPORTA UN AUMENTO

DELL’INCIDENZA DI CR OVARICO

EZIOLOGIAEZIOLOGIA


EZIOLOGIAEZIOLOGIA

- FATTORI GENETICI- FATTORI GENETICI

• rischio pari al 2% nelle donne che hanno già sviluppato un CR mammario

• 5-13%dei casi viene riconosciuta una predisposizione geneticapredisposizione genetica

• storia familiare positiva per CR ovarico correlata ad un rischio di ammalare

aumentato di 3,6 volte


•EZIOLOGIAEZIOLOGIA

- FATTORI GENETICI- FATTORI GENETICI

ESISTONO DUE SINDROMI DI ESISTONO DUE SINDROMI DI CR OVARICO EREDITARIOCR OVARICO EREDITARIO


breast and ovarian cancer syndromebreast and ovarian cancer syndrome

entrambe le neoplasie hanno incidenza maggiore che nella popolazione generale

presente nel 65-75% dei casi di CR ovarico ereditario


I geni le cui mutazioni predispongono al CR ovarico ereditario sono:

BRCA1BRCA1

90% dei casi

BRCA2BRCA2

10% dei casi


nelle famiglie che esprimono BRCA1 e BRCA2 esiste un

rischio del50%50% e del 26 %26 %

rispettivamente disviluppare cancro ovarico

entro l’etàdi 70 anni.

Nella popolazione generale tale rischio è del 1,8%


hereditary non polyposis colorectal hereditary non polyposis colorectal cancer syndromecancer syndrome

associata ad una maggiore frequenza di neoplasie colorettali ed endometriali

costituitsce il 10-15% dei casi di CR ovarico ereditario


QUADRO CLINICOQUADRO CLINICOSEGNI E SINTOMI

• ASINTOMATICOASINTOMATICO fino alle fasi tardive

KILLER SILENZIOSOKILLER SILENZIOSO

• 75-80% dei casi malattia avanzata alla diagnosi (III-VI stadio)

• 10% dei casi diagnosi allo stadio I DIAGNOSI OCCASIONALE

• 10% dei casi diagnosi di malattia limitata alla pelvi


QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

SEGNI E SINTOMI

sono tardivitardivi e dovuti all’aumento di volume della massaall’aumento di volume della massa ed alla presenza di asciteascite

- aumento di volume dell’addome ± dolore e meteorismo

- alterazioni della digestione ( stipsi, diarrea)

- anoressia e calo ponderale

- sanguinamento vaginale anomalo (raro)


DIAGNOSIDIAGNOSI

ESAME CLINICO:ESAME CLINICO:

1.PALPAZIONE BIMANUALE RETTO-VAGINALE

la massa deve essere abbastanza grande per essere palpata

NEOPLASIA BENIGNA CHE HA RAGGIUNTO GRANDI DIMENSIONI SENZA DARE

SEGNI E SINTOMI

NEOPLASIA MALIGNA INFASE AVANZATA


DIAGNOSIDIAGNOSI


2.PALPAZIONE E PERCUSSIONE DELL’ADDOME

evidenziano la distensione addominaledistensione addominale, la presenza di asciteascite e

la presenza di masse omentalimasse omentali


DIAGNOSIDIAGNOSI


3.ESAME CLINICO GENERALE

volto a ricercare la presenza di metastasi linfonodali superficialimetastasi linfonodali superficiali,

la presenza di versamento pleuricoversamento pleurico, l’edema agli arti inferioriedema agli arti inferiori


DIAGNOSIDIAGNOSI

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

ECOGRAFIA PELVICA - utile per diagnosi e follow-up

- alta sensibilità, ma bassa specificità

- superiore la metodica transvaginale

- metodica color-doppler per identificare la vascolarizzazione delle neoformazioni


DIAGNOSIDIAGNOSI

INDAGINI STRUMENTALIINDAGINI STRUMENTALI

ECOGRAFIA PELVICA Caratteristiche ecografiche di malignità :

- tumescenza cistica multiloculata con foci solidi

- tumescenza uniloculata con vegetazioni endocistiche

- tumescenza solida con spazi cistici

dopo la formulazionedopo la formulazione di un’ipotesi diagnostica su di un’ipotesi diagnostica su base clinica è fondamentale base clinica è fondamentale

la conferma istologicala conferma istologica


DIAGNOSIDIAGNOSI


DIAGNOSIDIAGNOSI

INDAGINI STRUMENTALI - BIOPTICHEINDAGINI STRUMENTALI - BIOPTICHE

BIOPSIA CON AGO SOTTILE SOTTO GUIDAECOGRAFICA

- permette la valutazione istologica che fornisce diagnosi certa

- rischio di spandimento endoperitoneale di cellule neoplastiche

CITOLOGIA DEL LIQUIDO PERITONEALE

- riservata a casi particolari

- importante per diagnosi e follow-up


DIAGNOSIDIAGNOSI

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

CEACEA- marcatore principale per neoplasie del colon, si riscontrano valori > a 5 ng/ml nel 65% delle pazienti con ADENOCARCINOMA MUCINOSO

-i valori tornano nel range di normalità da 2 a 12 settimane dopo chirurgia radicale della neoplasia

-una valutazione ogni 3 mesi dei valori del marcatoreè raccomandabile per

valutare l’eventuale ripresa di malattia

- utilizzare solo in caso di ADENOCARCINOMA MUCINOSO


DIAGNOSIDIAGNOSI

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIO

CA 125CA 125 -elevati valori nell’80% dei CR ovarici non mucinosi

- livelli correlati all’andamento della malattia

- non utilizzato come esame di screening

- utilizzato come mezzo diagnostico complementare e nel successivo decorso clinico


STORIA NATURALESTORIA NATURALE

INTRAPERITONEALE

RETROPERITONEALE

EMATICA

VIE DI DIFFUSIONE



DIFFUSIONE INTRAPERITONEALEDIFFUSIONE INTRAPERITONEALE

via di diffusione principale

Le cellule neoplastiche sfaldate cadono in cavità peritonealee si impiantano su

PERITONEOPERITONEOOMENTOOMENTOSUPERFICIE PERITONEALE DEL DIAFRAMMASUPERFICIE PERITONEALE DEL DIAFRAMMA



DIFFUSIONE RETROPERITONEALEDIFFUSIONE RETROPERITONEALE

Vengono interessati

LN LATEROCAVALILN LATEROCAVALILN INTRAORTICILN INTRAORTICILN PERIAORTICILN PERIAORTICILN LATEROAORTICILN LATEROAORTICILN ILIACI ESTERNI E COMUNILN ILIACI ESTERNI E COMUNILN PARAORTICILN PARAORTICI



DIFFUSIONE EMATICADIFFUSIONE EMATICA

via di diffusione meno frequente

-metastasi epatichemetastasi epatiche e polmonaripolmonari sono presenti alla diagnosi < 5% dei casi

-metastasi ossee ossee (osteolitiche) e cerebralicerebrali sono eccezionali


STADIAZIONESTADIAZIONE

LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE SONOGENERALMENTE POST-CHIRURGICHE

STADIAZIONE PRECHIRURGICA:STADIAZIONE PRECHIRURGICA: METODICHE DIAGNOSTICHE

-RX TORACE E APPARATO URINARIO -CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO

- LINFOGRAFIA- TC E RMN ADDOMINO-PELVICA

-CITOLOGIA PERITONEALE-LAPAROSCOPIA



LA DIAGNOSI DEFINITIVA E LA STADIAZIONE SONOGENERALMENTE POST-CHIRURGICHE

STADIAZIONECHIRURGICA

- CITOLOGIA LIIQUIDO PERITONEALE SE PRESENTE- VALUTAZIONE SITUAZIONE OVARICA

- ASPORTAZIONE TUMORE- ESPLORAZIONE CAVITA’ PERITONEALE

- BIOPSIE RANDOM DEL PERITONEO E DI TUTTE LE AREE SOSPETTE

- OMNETECTOMIA- APPENDICECTOMIA-LINFADENECTOMIA

-OVOSALPINGECTOMIA E ISTERECTOMIA SE NECESSARIO


PROGNOSIPROGNOSI

PROGNOSIPROGNOSI

STADIO CLINICOSTADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO

GRADO ISTOLOGICOGRADO ISTOLOGICOETA’ETA’

MALATTIA RESIDUAMALATTIA RESIDUAPOST-CHIRURGIAPOST-CHIRURGIA


PROGNOSIPROGNOSI1.STADIO CLINICO:1.STADIO CLINICO:

STADIOSTADIO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNISOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

Ia 90%

Ib 85%

Ic 80%

IIa 70%

IIb 64%

IIc 66,5%

IIIa 58,5%

IIIb 40%

IIIc 29%

IV 17%

Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadioSopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio


PROGNOSIPROGNOSI

PROGNOSIPROGNOSI





PROGNOSIPROGNOSI2.TIPO ISTOLOGICO2.TIPO ISTOLOGICO

TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO I-II STADIOI-II STADIO III-IV STADIOIII-IV STADIO GLOBALEGLOBALE

SIEROSO 83% 30% 40%

MUCINOSO 90% 33% 68,5%

ENDOMETRIOIDE 82% 35% 59,5%

CELLULE CHIARE 80% 27% 59%

INDIFFERENZIATO 58% 23% 33%

MISTO 77% 29% 53%

Sopravvivenza a 5 anni secondo il tipo istologicoSopravvivenza a 5 anni secondo il tipo istologico


PROGNOSIPROGNOSI

PROGNOSIPROGNOSI





GRADING ISTOLOGICOGRADING ISTOLOGICO

GXGX

G1G1

G2G2

G3G3

GRADO ISTOLOGICO NON STABILITO

NEOPLASIA BEN DIFFERENZIATA

NEOPLASIA MODERATAMENTE DIFFERENZIATA

NEOPLASIA POCO DIFFERENZIATA/INDIFFERENZIATA


PROGNOSIPROGNOSI3.GRADING3.GRADING

GRADO ISTLOGICOGRADO ISTLOGICO I-II STADIOI-II STADIO

G1 91,8%

G2 73,6%

G3 66,2%

Sopravvivenza a 5 anni rispetto al grado istologicoSopravvivenza a 5 anni rispetto al grado istologico


PROGNOSIPROGNOSI

PROGNOSIPROGNOSI





PROGNOSIPROGNOSI

5.ETA’5.ETA’

La prognosi è miglioreLa prognosi è migliore nelle donne giovaninelle donne giovani


PROGNOSIPROGNOSI

PROGNOSIPROGNOSI





PROGNOSIPROGNOSI4. MALATTIA RESIDUA POST-CHIRURUGIA4. MALATTIA RESIDUA POST-CHIRURUGIA

Sopravvivenza a 5 anni rispetto alla malattia residuaSopravvivenza a 5 anni rispetto alla malattia residua

MALATTIA RESIDUAMALATTIA RESIDUA SOPRAVVIVENZA A 5 SOPRAVVIVENZA A 5 ANNIANNI

non residuo microscopico 59%

non residuo macroscopico 55%

residuo < 2 cm 42%

residuo > 2 cm 15%


TERAPIATERAPIACHIRURGIA

il trattamento è elettivamente chirurgico

Forme iniziali : solo il 23% è diagnosticabile

agli stadi I e II

LAPAROTOMIA

ISTERECTOMIAANNESSIECTOMIA BILATERALEOMENTECTOMIAAPPENDICECTOMIA

+ esplorazione retroperitoneale con sampling linfonodale, lavaggio peritoneale, biopsie random della cavità peritoneale e di ogni lesione

sospetta


TERAPIATERAPIA

CHIRURGIA FORME INIZIALI

BASSO RISCHIO DI RECIDIVABASSO RISCHIO DI RECIDIVA

-STADIO IA-IB-T. BEN DIFFERENZIATO- T. NON A CELLULE CHIARE

CHIRURGIA RISOLUTIVA NEL 95%DEI CASITERAPIA ADIUVANTE: NON INDICATA

ALTO RISCHIO DI RECIDIVAALTO RISCHIO DI RECIDIVA

-STADIO IC-II-MODERATAMENTE O SCARSAMENTE DIFFERENZIATO

+ CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE


TERAPIATERAPIA

CHIRURGIA FORME AVANZATE CITORIDUZIONE (DEBULKY)

CHIRURGIA ESTESA

CHEMIOTERAPIA


TERAPIATERAPIA

CHEMIOTERAPIA

CT DI PRIMA LINEACT DI PRIMA LINEA - il CR ovarico è uno dei tumori più chemiosensibili

- in passato utilizzati soprattutto ALCHILANTI e ANTRACICLINE

-attualmenmte si utilizzano schemi terapeutici contenenti derivati del PLATINO

- buoni i risultati ottenuti con l’utilizzo dei TAXANI


PREVENZIONEPREVENZIONE

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno SCREENINGSCREENING è necessario che:

1. La malattia sia un importante problema di salute pubblica

Il carcinoma ovarico è una malattia importante

per la sua elevata mortalità , ma è caratterizzato da una BASSA

PREVALENZA


PREVENZIONEPREVENZIONESecondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno SCREENINGSCREENING è necessario che:

2. La neoplasia sia di facile diagnosi

La diagnosi di CR ovarico è oggi effettuata mediante ECOGRAFIAe dosaggio di CA125, ma entrambe le indagini non sono adeguateper una efficace prevenzione :

- < 50% dei CR ovarici precoci è associato a livelli elevati di CA125-in premenopausa , i livelli di CA125 subiscono variazioni con il ciclo mestruale-I livelli del marcatore possono essere elevati anche in condizioni nonneoplastiche- l’ECO è caratterizzata da un’alta quota di falsi positivi- l’accettabilità dell’eco transvaginale è alta in donne giovani ,ma bassa nelle donne in menopausa.



Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità per effettuare uno SCREENINGSCREENING è necessario che:

3. La storia naturale della malattia sia ben nota per permettere di stabilire i tempi

di esecuzione dello screening

Nel carcinoma ovarico la storia naturale non è nota così comenon è noto il tempo di progressione da uno stadio iniziale aduno stadio avanzato



Attualmente non è possibile effettuare screening per il CR ovarico ma……….

ESAME CLINICOESAME CLINICO

DOSAGGIO CA125DOSAGGIO CA125

ECO PELVICAECO PELVICA

Eseguiti ogni 6 mesi dall’età di40 anni offrono > possibilità di

diagnosi precoci.Nelle donne con familiarità per CR ovarico,

tali indagini vanno eseguite a partire dall’età 25-35 anni

NEOPLASIE DELLOVAIO ISTOGENESI EPIDEMIOLOGIA CLINICA GRUPPO ETEROGENEO DI NEOPLASIE PER.

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