Corso di formazione per il personale sanitario addetto al programma di screening dei tumori del collo dell’utero

Reggio Emilia, 16-17 ottobre 2006

VACCINAZIONE E SCREENING

Carlo NaldoniAssessorato politiche per la salute

Regione Emilia-Romagna

Epidemiologia del carcinoma della cervice uterina in Italia

• Fonti di dati – registri tumori (22% della popolazione italiana) – Cause di morte ISTAT

• Anni 1999-2002– 3500 casi incidenti (10/100.000 donne tutte le età)– 370 decessi ca cervice– 1800 morti per ca utero in sede non specificata.– Tasso di mortalità corretto per misclassificazione:

3/100.000 donne.

Andamento dei tassi di incidenza e mortalità anni 1988-2002

fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence, mortality

and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).

0

2

4

6

8

10

12

1988-1992 1993-1997 1998-2002

tass

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ate

(x 1

00.0

00)

incidenza-incidence

mortalità-mortality

Tassi di incidenza e mortalità da carcinoma della cervice uterina

per classi di età fonte: AIRT Working Group. Italian Cancer Figures - Report 2006. Incidence,

mortality and estimates. Epidemiologia & Prevenzione. January-February 2006 (2).

0

5

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classe di età - age-group

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incidenza-incidence mortalità-mortality

Lo Screening in Italia La popolazione obiettivo di tutti i programmi di screening include circa il 63% della popolazione femminile tra i 25-64 anni di età.

L’adesione ai prgrammi varia considerevolmente tra regione e regione.Media compliance all’invito: 39%

In totale circa il 20-25% della popolazione obiettivo viene screenata attraverso i programmi regionali/locali.

Quarto rapporto dell’Osservatorio Nazionale Prevenzione dei Tumori Femminili (available at www.gisci.it)

Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero

Anno 2004

Donne 25-64 anni inserite nel

programma di screening

Donne invitate/donne

inserite in screening

Adesione all'invito

(risposta)

% % %

Emilia-Romagna 100,0 100,0 58,9

Osservatorio Nazionale Screening

63,6 81,7 37,7

• in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio

0

20

40

60

80

100F

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%

Programmi di screening organizzati maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato

ER: 82% (IC 79%-85%)

Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni

Paptest riferito negli ultimi 3 anni

0

20

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%

Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni

% donne che hanno ricevuto la lettera di invito

ER: 90% (IC 87%-92%)

606465666869

70

92

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20

40

60

80

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ReggioE ER Ravenna Modena Cesena Piacenza Ferrara Bologna

%

Dove è stato eseguito l’ultimo paptest? Struttura pubblica

ER: 70% (IC 66%-73%)

Incidenza età-specifica di CC e prevalenza di infezione HPV per età in Italia

Fonti: AIRT 2006 e Ronco 2005

0

5

10

15

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64Age (years)

On

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%)

0

2

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)

HPV prevalence

Prevalenza HPV in Italia

popolazione generale (2002): Torino screening 25-70 anni prevalenza 8,8% Brescia ambulatorio 18-63 anni prevalenza 6,6%

donne con citologia anormale (1995-01): Vicenza 15-60 anni prevalenza 35,3% Catania prevalenza 53,9%

donne con CIN2+ (2000-01): Firenze prevalenza 97,5%

Ronco G et al. European Journal of Cancer 2005; 41:297-305

Prevalence of HPV infection by age group in Turin,Italy

0

2

4

6

8

10

12

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18

25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-60

Age group

% H

CII

po

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eNTCC - Fase I

Prevalenza di donne positive al test HPV per età

P.Schincaglia – CPO Ravenna

Gardasil (Merck)• Vaccino quadrivalente (tipi 16/18/6/11)

• Somministrato in 3 dosi IM (0, 2 e 6 mesi)

• Adiuvante: alluminio

• Richiesta di marketing all’EMEA fine 2005, licenza ottenuta

Cervarix (GlaxoSmithKline)• Vaccino bivalente (tipi 16/18)

• Somministrato in 3 dosi IM (0, 1 e 6 mesi)

• Adiuvante: AS04 (Al(OH)3 + + MPL®)

• Richiesta di marketing all’EMEA marzo 2006

Vaccini preventivi contro l’HPV prossimi alla commercializzazione in Italia

Profilo di sicurezza durante il follow up esteso (GSK studio HPV-007):

Harper et al. Lancet 2006;367: 1247-55- ATP Safety analysis

* Includono ( benchè non tutte rilevate): malattie endocrine, muscoloscheletriche, connettivali, disordini del sistema immunitario, metabolismo e nutrizione, disordini respiratori e toracici.

1921N. Eventi avversi gravi

19 (5.5%)16 (4.6%)Donne con almeno 1 EAGEventi avversi gravi (EAG)

1910N. mal. croniche a nuova insorg.

18 (5.2%)10 (2.9%)Donne con almeno una malattia cronica a nuova insorgenza

Insorgenza malattie croniche *

9865Numero eventi avversi

81 (23.5%)54 (15.4%)Donne con almeno un evento avverso

Eventi avversi

PlaceboN (%)

VaccinoN (%)

Sieropositività e titoli anticorpali fino a 4.5 anni

Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55

1

10

100

1000

10000

mese 0 mese 7 mese 12 mese 18 [M25-M32][M33-M38][M39-M44][M45-M50][M51-M53]

0%17%

0% 0%12%11%12%10%10%6%

100%

100%100%99%

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100% IgG vaccino HPV-16

IgG Placebo

% sieropositivi

log (ELU/ml)

Mesi di follow up HPV-001 HPV-007

Infezione naturale

17 volte più alto

HPV-16

Sieropositività e titoli anticorpali fino a 4.5 anni

100%100%

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log (ELU/ml)

Mesi di follow upHPV-001 HPV-007

0%17%

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IgG Vaccino HPV-18

IgG Placebo

% sieropositivi

Infezionenaturale

14 voltepiù alto

HPV-18

Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55

Inf. persist. a 6 mesi

Inf. persist. a12m

Citologiaanormale

CINInfezione incidente

Efficacia (%) del vaccino HPV-16/18

Efficacia studio iniziale (001) Studi 001 / 007 analisi combinata

0102030405060708090

100110

ATPATP ATP ITT ITT

96%95% 100% 96% 100%92% 100% 93% 0/6*100%

ATP ATP ITT ITTATP

Harper et al. Lancet 2006; 367: 1247-55

Figure da Harper et al. Lancet 2004; 364: 1757-65

Conclusioni sulle evidenze disponibili ad oggi

Sicurezza:buon profilo di sicurezza a 4,5 anni su oltre 50.000 soggetti vaccinati

Immunogenicità:elevata immunogenicità con tassi di siero-conversione >98% per tutti i tipi di HPV target

Efficacia:elevata efficacia nel prevenire le infezioni incidenti, persistenti e le lesioni cervicali da HPV 16 e 18

Dove siamo con i vaccini preventivi contro l’HPV?

Studi di fase I: test iniziale del vaccino in piccoli numeri di soggetti adulti sani, valutano principalmente la sicurezza

Studi di fase II: studi più ampi, valutano l’efficacia (di solito attraverso l’immunigenicità) e la sicurezza nella popolazione target

Studi di fase III: studi pilota su cui si basa l’autorizzazione all’uso in termini di efficacia e sicurezza

Studi di fase IV o post-marketing: valutano sicurezzaed efficacia su grandi numeri investigando:• L’uso ottimale del vaccino (es. età, co-somministrazione)• L’efficacia in gruppi a rischio (anziani, immunodepressi)• Il mantenimento dell’efficacia e il monitoraggio della sicurezza a lungo termine

I tipi 16 e 18 di HPV sono identificati più frequentemente nei tumori cervicali

Munoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85.

53.5%70.7%77.4%80.3%82.9%85.2%87.4%88.8%

Casi di carcinoma della cervice attribuiti ai genotipi di HPV (%)

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53,5

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2,6

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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

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82

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16

IMPATTO POTENZIALE DEL VACCINO HPV 16/18

~20% 19%

1425% 24%

5260% 57%

6771% 73%

Riduzione Stima in potenziale Europa

Decadi

Anni

Mesi

Fonte: modificata da Clifford G, Franceschi S, Diaz M et al. Vaccine 24S3 (2006)

ICC

HSIL

LSIL

ASCUS

Lesioni cervicali : Piramide degli esiti in

Emilia-Romagna

Data estimated considering 5 milioni di Pap-test/year– ISTAT 2001, Passi 2006Sources: GISCI IV Rapporto Annuale (2005), Clifford 2005, Ronco 2005, AIRT 2006, Voglino 2000, Zerbini 2001.

~ 208 ~ 145 cases/yr

~ 2.360 ~ 1.400 cases/yr

~ 3.650 ~ 1.280 cases/yr

HPV-16/18Any HPV

Colposcopy

CIN1

CIN2/3

ICC°

~21.450 ~ 6.450 cases/yr

Adattamento dati italiani 975.000 PAP test in 3 anni

Endpoint per valutare l’efficacia teorica e pratica dei vaccini

Endpoint clinici:

• CIN1 • CIN 2-3 HPV+• carcinoma della cervice

Endpoint virologici:

• infezione incidente• Infezione persistente• rilevazione di genotipi specifici

Endpoint immunologici• Risposta anticorpale

COSTO IN USA DEL VACCINO QUADRIVALENTE GARDASIL

360 $

PER CICLO VACCINALE (3 DOSI)

Gap conoscitivi bisognosi di ricerca post-marketing

1.Epidemiologia dell’HPV

2.Vaccini HPV:• profilo di sicurezza a lungo termine• durata dell’efficacia • comprensione dei meccanismi immunologici

d’azione• pressione selettiva • cross-protezione• co-somministrazione• vaccini di 2° generazione

Gap conoscitivi bisognosi di ricerca post-marketing

3.Strategie vaccinali• definizione della popolazione target • accettabilità del vaccino• capacità di raggiungere le donne

socialmente deprivate• impatto sulle politiche di screening• valutazioni costi-efficacia

Fonte: presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per gli affari sociali un volto o una maschera? I percorsi di costruzione dell’identità. Rapporto 1997 sulla

condizione dell’infanzia e dell’adolescenza in ItaliaFirenze: Istituto degli Innocenti Firenze, 1997

Possibili scenari relativi all’introduzione del vaccino HPV

Vaccinazione individuale attraverso l’acquisto in farmacia

Vaccinazione delle adolescenti prima dell’inizio dell’attività sessuale

Catch-up donne 25 anni +

Attività di ricerca sull’HPV finanziate con i fondi ministeriali di ricerca integrata e della legge 138/2004 e coordinate dal CNESPS dell’ISS e dal CPO di Torino

Studio di fattibilità dell’offerta vaccinale in un campione di 30.000 donne Italiane di età compresa tra 22 e 26 anni residenti in aree urbane ed extraurbane del Nord Centro e Sud Italia servite da programmi di screening organizzato

Studio di prevalenza di infezioni da tipi oncogeni di HPV

Indagine CAP (conoscenza, attitudine e pratica)

sull’accettabilità della vaccinazione

Riflessioni Conclusive

E’ indispensabile proseguire le attività di ricerca e di sorveglianza post-marketing

E’ urgente definire raccomandazioni nazionali sulle migliori strategie vaccinali e concordare le politiche a livello regionale

E’ opportuno indirizzare la vaccinazione ai soggetti per i quali sono attualmente disponibili evidenze di efficacia e sicurezza

E’ indispensabile predisporre un registro dei vaccinati

E’ urgente definire metodologie per la logistica dei programmi vaccinali che vedranno coinvolti sia i servizi vaccinali che i servizi dei programmi di screening cervicale.

Grazie per l’attenzione

Un sentito ringraziamento alla D.ssa Serena Donati

CNESPS - Istituto Superiore di Sanità

Lo screening “privato” gioca un ruolo determinante in Italia

Globalmente circa il 60-70% delle donne italiane tra 25-64 anni si sottopongono a screening ogni 3 anni (studio Passi)

Quindi il 40-45% delle donne si sottopongono a screening “privato”

Fonti: Studio Passi, web-site: www.epicentro.iss.it/passi;

“Informazione statistica e politiche per la promozione della salute” web-site: www.istat.it

Lo Screening in Italia

Fonte: presidenza del Consiglio dei Ministri, Dipartimento per gli affari sociali un volto o una maschera? I percorsi di costruzione

dell’identità. Rapporto 1997 sulla condizione dell’infanzia e dell’adolescenza in Italia, Firenze: Istituto degli Innocenti 1997

Indagine CAP sulla salute sessuale e riproduttiva su oltre 6000 studenti del primo biennio di tutte le

tipologie di scuole superiori in 24 ASL di 11 regioni Italiane - anno 1998

Fonte: Donati S. et al. Salute riproduttiva tra gli adolescenti: conoscenze, attitudini e comportamenti Rapporti ISTISAN 00/7 Istituto Superiore di Sanità

Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva Ministero della Salute - 2005

Vaccino

Nascita

3°m

4° m

5° m

6° m

11° m

13° m

15° m

24° m

36° m

5-6 anni

11-12 anni

14-15

anni

DTP DTa

P  DTa

P   DTaP     DTaP Tdap

IPV IPV   IPV   IPV     IPV

Epatite B HB HB   HB   HB    

Hib Hib   Hib   Hib    

MPR     MPR1   MPR2#

PCV PCV    

Men C Men C  

Varicella   Varicella   Varicella*

Coperture vaccinali nazionaliICONA 2003