XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/2013 1 Generalismo e specialismo La Medicina Generale nell’epoca...

XXV Congresso CSeRMEG 25-26/10/2013 1

Generalismo e specialismoGeneralismo e specialismoLa Medicina Generale nell’epoca

dello specialismoLa Medicina Generale nell’epoca

dello specialismo

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Massimo Tombesi


Un paradosso?Un paradosso?

• Medicina Generale: una “specialità al pari delle altre”?

– qualcuno ha un complesso di inferiorità, altri uno di superiorità (entrambi da respingere … più o meno …)

– il medico non specialista in qualche cosa (non limitato) sembra essere ad un gradino più basso ( un “generico”)

– Anche la Definizione europea di Wonca parla di MMG come specialista formato alla propria disciplina

– Parlare di “Parlare di “specialità generalistaspecialità generalista”, quando il generalismo ”, quando il generalismo è l’antitesi dello specialismo, sembra una contraddizioneè l’antitesi dello specialismo, sembra una contraddizione

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Lesione cutanea di 2,5 cm sul dorso di un mio nuovo paziente, pensionato proveniente da un’altra regione, visitato di recente più volte da cardiologi per

episodi di cardiopalmo, che l’avevano del tutto ignorata (il paziente non ne era neppure a conoscenza)

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Non è un paradosso.Non è un paradosso.

• la Medicina Generale è una professione generalista in ambito clinico;

• Ma con propri contenuti, competenze e metodi specifici (specialistici) su TUTTI gli aspetti della professione:– clinici (epidemiologia, metodo clinico specifico, gestione della

cronicità e comorbidità, tolleranza dell’incertezza)– relazionali (professione vs. scienza) – organizzativi (accessibilità, completezza, coordinazione, continuità)– su quelli della responsabilità (presa in carico complessiva, rispetto

dei diritti, capacità di rendere conto)– complessità del campo di azionecomplessità del campo di azione

• Anche gli specialisti hanno le loro specificità sugli stessi ambiti, ma sono DIVERSE

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Approcci diversi MMG/specialista Approcci diversi MMG/specialista

Territorio, contestonormale di vita

Ospedale, ambulatorio,struttura organizzata

Fasi iniziali preclinichesintomi sfumati

diversi problemi/patologie

Sintomi strutturati,follow up,

singola patologia

Il paziente si autodefinisce(si descrive), negoziazione

Continuità Controlli spot (in genere autoindotti)

Semeiotica clinicaDisponibilità di strumenti

diagnostici complessi

Diagnosi non semprepossibile né necessaria

Diagnosi obiettivoirrinunciabile

Terapia (prescrizione)Terapia, condivisione,ripristino capacità di coping

SpazioSpazio

TempoTempo

Comunicazione,Comunicazione,linguaggiolinguaggio

Anamnesi patologica

StrumentiStrumenti

ObiettiviObiettivi

DiagnosiDiagnosi

Fasi successiveFasi successive

Ma anche interessi diversi (professionali, economici …)Ma anche interessi diversi (professionali, economici …).

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Generalismo?Generalismo?

• Una definizione di generalismo può essere interessante dal punto di vista teorico, infatti è stata ampiamente dibattuta in molti ambiti, non solo medici– Generalismo come visione allargata– Specialismo come visione approfondita (e necessariamente

limitata)– Entrambi hanno forza e limiti, ma non si può sostenere che uno

sia più importante/necessario dell’altro– Tantomeno è sostenibile una visione quasi “gerarchica”

Non c’è niente di più “pratico” di una buona teoria, Non c’è niente di più “pratico” di una buona teoria, ma per noi è forse più coerente considerare l’argomento ma per noi è forse più coerente considerare l’argomento

in una in una prospettiva pragmatica, orientata al pazienteprospettiva pragmatica, orientata al paziente

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Frammenti di una vasta letteratura …Frammenti di una vasta letteratura …

““My mum couldn’t care less about the My mum couldn’t care less about the specialist/generalist categorisation. specialist/generalist categorisation.

What she wants is the right care at the right timeWhat she wants is the right care at the right time””D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health

““My mum couldn’t care less about the My mum couldn’t care less about the specialist/generalist categorisation. specialist/generalist categorisation.

What she wants is the right care at the right timeWhat she wants is the right care at the right time””D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health

New Zealand Family Practice, 2007;34:394

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Il generalismo per il pazienteIl generalismo per il paziente

• Mi serve un medico che:– Mi veda nel contesto generale della mia situazione – Mi aiuti ad essere in buona salute e definisca assieme a me un piano

personalizzato, in modo che io possa curarmi il più possibile autonomamente, o eventualmente con il supporto necessario

– Capisca e sia capace di identificare le cause della mia malattia – Mi aiuti ad avere le cure che desidero e di cui ho bisogno – Mi prescriva i trattamenti, ma sappia quando inviarmi a consulenza – Mi aiuti a servirmi dei percorsi di cura adeguati, dei consigli avuti e dei

supporti disponibili, e mi aiuti a coordinarli– Quando ho bisogno di cure, consigli e sostegno, mi renda disponibile il

personale appropriato, informato in dettaglio della mie condizioni

GUIDING PATIENTS THROUGH COMPLEXITY: MODERN MEDICAL GENERALISM. Report of an Independent Commission for the Royal College of General Practitioners And The Health Foundation - October 2011

Capace di una visione olisticaCapace di una visione olistica del paziente, allargata alle condizioni del paziente, allargata alle condizioni psicologiche, sociali, culturali, ambientali, oltre che a quelle cliniche, psicologiche, sociali, culturali, ambientali, oltre che a quelle cliniche, specie nella comorbidità (il meglio per il paziente non coincide con specie nella comorbidità (il meglio per il paziente non coincide con la somma di interventi ottimali per le singole patologie di cui soffre) la somma di interventi ottimali per le singole patologie di cui soffre) Che assicuri il massimo di autonomia Che assicuri il massimo di autonomia desideratadesiderata nella gestione nella gestione della cura (capacità di della cura (capacità di coping)coping). Rispetto dei diritti del paziente, . Rispetto dei diritti del paziente, capacità negoziali, empowerment, corretta valutazione e giusta capacità negoziali, empowerment, corretta valutazione e giusta considerazione delle possibilità e risorse del paziente considerazione delle possibilità e risorse del paziente

Che sia Che sia un clinico un clinico competente su diagnosi e terapiacompetente su diagnosi e terapia

Rispetto delle preferenze, garanzia dei diritti (capacità negoziali, Rispetto delle preferenze, garanzia dei diritti (capacità negoziali, comunicative, ruolo di advocacy e “difesa” del paziente)comunicative, ruolo di advocacy e “difesa” del paziente)Che non pretenda di fare il “tuttologo” (riconoscimento dei limiti Che non pretenda di fare il “tuttologo” (riconoscimento dei limiti delle propriedelle proprie competenze)competenze)Ruolo di coordinamento e supervisione, orientamento del paziente,Ruolo di coordinamento e supervisione, orientamento del paziente,reso consapevole dei percorsi seguiti e delle loro motivazioni. reso consapevole dei percorsi seguiti e delle loro motivazioni. Assunzione di responsabilità nella gestione multiprofessionale.Assunzione di responsabilità nella gestione multiprofessionale.Disponibilità di personale di supporto, per la Disponibilità di personale di supporto, per la completezza completezza delle curedelle cure

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Caratteristiche della Medicina GeneraleCaratteristiche della Medicina Generale

• Coordinazione• Accessibilità• Completezza• Continuità

Barbara Starfield

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CompletezzaCompletezza

• “Completo” significa:– Intero (nella forma): fornito di tutte le parti– Finito (nel tempo): giunto a conclusione

– Tutti gli interventi necessari (non sempre erogati direttamente dal MMG, ma sotto il suo controllo e la sua responsabilità)

– per tutto il tempo necessario (spesso indefinitamente)

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CompletezzaCompletezza

• Conoscenze e competenze cliniche su un vastissimo ambito di patologie e condizioni di rischio– capacità di fornire direttamente prestazioni che non necessitano di

competenze specialistiche – disponibilità delle strumentazioni e tecnologie di più comune

necessità (considerando il costo e le competenze necessarie all’uso)

• Nell’ambito clinico, la completezza dipende molto da formazione ed esperienza– La scarsa conoscenza o esperienza di condizioni frequenti, non

giustifica la delega allo specialista (se non transitoriamente)– richiede lo sviluppo – per l’appunto – di esperienza e competenza! – Qualunque “condizione frequente” è in genere competenza della MG

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Completezza clinica? Sì, però … Completezza clinica? Sì, però …

• Un MMG che sa “di tutto un po’”, ed è magari capace di fornire direttamente prestazioni (ECG, spirometrie, doppler, Holter, ecografie, ecc.) NON E’ - solo per questo - un generalista

• La completezza non riguarda solo prestazioni cliniche– Tuttavia, senza esercitare ed ampliare le proprie competenze

cliniche, il MMG non può che essere alla fine emarginato– Questo è ciò che si realizza in un sistema sanitario in cui i servizi

di II livello si appropriano di compiti di I livello• Tuttavia non è neppure la semplice abilità empirica nel navigare

turbolenze e complessità proprie del setting, che fa del MMG generalista uno specialista della Persona malata

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ContinuitàContinuità

• La continuità si realizza nella dimensione del tempo, ma può essere vista in modi diversi (entrambi necessari):– come sequenza di interventi centrati sulla patologia (in un

follow up programmato preciso, evidence-based, per un paziente - si spera - molto “compliante”)

– come presa in carico centrata sul paziente in una visione bio-psico-sociale (“olistica”) - con decisioni condivise - e allora i tempi e gli interventi debbono considerare tutti i bisogni emergenti nelle tre dimensioni

• può il MMG da solo gestire una presa in carico di tale portata può il MMG da solo gestire una presa in carico di tale portata con l’adeguata e necessaria continuità?con l’adeguata e necessaria continuità?

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ContinuitàContinuità

• Un elemento essenziale che caratterizza la MG impedisce di vedere nel solo MMG l’attore che lo realizza

• Completezza e continuità della presa in carico sono praticabili solo in una struttura multiprofessionale di MG– NON la coabitazione con specialisti, né la creazione di MMG “dedicati”

a singole patologie – MA la disponibilità di personale segretariale e infermieristico che

contribuisca alla completezza e continuità delle cure, per quanto di competenza, all’interno di una MG centrata sui bisogni dei pazienti

– (per questo facciamo convegni aperti al personale senza separazioni!)

• Il generalismo è cultura e prassi clinica, ma implica anche Il generalismo è cultura e prassi clinica, ma implica anche cultura, prassi e sviluppo organizzativo professionale che lo cultura, prassi e sviluppo organizzativo professionale che lo permetta effettivamente: permetta effettivamente: prendersi cura significa ESSERCIprendersi cura significa ESSERCI

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Formarsi alla cultura e pratica Formarsi alla cultura e pratica generalistageneralista

(in modo rigoroso)(in modo rigoroso)

Un programma triennale per i prossimi congressi e seminari dello CSeRMEGUn programma triennale per i prossimi congressi e seminari dello CSeRMEG

• Metodologia clinica in Medicina Generale

• Diagnosi e tolleranza dell’incertezza

• Riappropriazione delle condizioni cliniche di competenza della MG

• Piani di follow up e ambulatori orientati

• Strumenti diagnostici utilizzabili in MG

• Dalla relazione medico-paziente alla neurobiologia

• Informazione, linguaggio, negoziazione, condivisione

• Presa in carico e responsabilità della cura

• Il paziente come soggetto biologico, psicologico e di diritto

• Forme associative e integrazione dei giovani medici

• Verso una prassi multiprofessionale: infermieri, segretarie, MMG in gruppo

• Continuità assistenziale h24 (medici di CA)

• Informatica per la comunicazione in MG: dall’e-mail ai siti Web

Ricerca nel setting assistenziale e come setting assistenziale

Clinica della MGClinica della MG Medicina Medicina della Personadella Persona

Organizzazione Organizzazione professionaleprofessionale

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Ma la MG non può solo autodefinirsi!Ma la MG non può solo autodefinirsi!

• Il nostro “dover essere” o “voler essere” lo possiamo pensare come più ci piace e ci sembra giusto, tuttavia:– quello che possiamo realmente fare dipende anche dagli

interlocutori (sistema sanitario e pazienti) che definiscono gli spazi professionali effettivi, la domanda che ci è destinata, le risorse disponibili e anche la credibilità che ci è riconosciuta

– Tutto ciò deriva in parte da come la MG si è saputa presentare nel corso degli anni (non sempre molto bene …)

– e in parte dalle scelte del SSN, che non mai è stato realmente centrato sulle cure primarie (nonostante retoriche affermazioni)

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ConclusioniConclusioni

• Il futuro della MG non dipenderà solo dalle capacità e dalla buona volontà dei MMG in sé, ma anche:– dalla formazione universitaria, specifica e continua– dalla capacità della MG di fondarsi come comunità scientifica e

professionale, anziché vedersi solo come “categoria”– dell’assetto istituzionale e dagli spazi professionali che gli verranno

riconosciuti– dal ridimensionamento dell’invadenza della medicina specialistica e

dalla sua ricollocazione nel 2° livello di cure– dalla capacità dei pazienti di coglierne il valore aggiunto

Il terreno di gioco non è molto favorevole, Il terreno di gioco non è molto favorevole, ma se la generazione che si affaccia alla professione ma se la generazione che si affaccia alla professione

non vuol buttare via anni di studio e formazione, non vuol buttare via anni di studio e formazione, non ha sceltanon ha scelta: :

DEVE essere capace di pensare il futuroDEVE essere capace di pensare il futuro

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Il medico di medicina generale è Il medico di medicina generale è lo specialista della persona che ha davantilo specialista della persona che ha davanti

Come ogni specialista che si rispetti, deve averne una conoscenza completa ed

approfondita, e disporre di accurate capacità di indagine, decisione e intervento

Il medico di medicina generale è Il medico di medicina generale è lo specialista della persona che ha davantilo specialista della persona che ha davanti

Come ogni specialista che si rispetti, deve averne una conoscenza completa ed

approfondita, e disporre di accurate capacità di indagine, decisione e intervento

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Grazie dell’attenzione!Grazie dell’attenzione!

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