23 ° Congresso Nazionale CSeRMEG Costermano (VR) 28 e 29 ottobre 2011 1P.L. 2011.
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P.L. 2011 1
23° Congresso NazionaleCSeRMEG
Costermano (VR)28 e 29 ottobre 2011
2
FRAGILITA’ E VULNERABILITA’ IN SANITA’Un progetto di ricerca in medicina generale
(risultati preliminari)
Paolo Longoni - CSeRMEGe
Maria Teresa Greco - IRFMN
P.L. 2011
P.L. 2011 3
Partnership• Regione Lombardia (finanziamento)• CNPDS - Centro Nazionale Prevenzione e Difesa
Sociale (sponsor)• CSeRMEG - Centro Studi e Ricerche in Medicina
Generale (principal investigator; coordinamento)• IRFMN - Istituto di Ricerche Farmacologiche
Mario Negri (data entry; data analysis)• ASL Milano (randomizzazione pazienti)• Università di Verona, Dipartimento di Sociologia
I determinanti sociali influenzano in maniera significativa l’utilizzo delle
prestazioni sanitarie e, più in generale, l’accesso alle cure?
4P.L. 2011
F
V
5P.L. 2011
Obiettivo principale
• Valutare la frequenza (epidemiologia) del fenomeno vulnerabilità nella popolazione degli assistiti milanesi e il suo effetto (impatto) su indicatori di accesso alla prestazione sanitaria (raccomandata e disponibile), legati a variabili dipendenti sia dalle caratteristiche delle popolazioni interessate sia dai servizi erogati dal SSR.
6P.L. 2011
Obiettivi secondari/1
• Creazione di un sistema di descrizione e classificazione dei concetti di “fragilità” e “vulnerabilità” che sia applicabile nel contesto sanitario, con successivo sviluppo di uno strumento che sia appropriato per un utilizzo a livello individuale per identificare casi a rischio “diverso” di vulnerabilità
7P.L. 2011
Obiettivi secondari/2
• Identificare alcune tipologie di intervento implementabili a livello di MMG per ridurre l’effetto dei gap identificati
8P.L. 2011
Metodologia
• Studio descrittivo/non interventistico nel contesto
delle cure primarie, che si integra nella normale attività
professionale dei medici di medicina generale
• Campione di 90 medici di medicina generale della ASL
di Milano (7 Distretti)
• Popolazione di circa 130.000 assistiti
9P.L. 2011
Metodologia/2
• Fase descrittiva: 4 pazienti al giorno X 5 giorni
alla settimana X 6 settimane = 120 pazienti X 90
=10.800 pazienti
– Compilazione form A, valutazione fragilità e
vulnerabilità sui primi 4 accessi in studio
– Prime due settimane dei mesi di marzo, aprile, maggio
201110P.L. 2011
Metodologia/3
• Fase analitica: 8 pazienti X 90 = 760 pazienti
– Invito diretto a 8 assistiti pre selezionati
– In giorni scelti dal medico ricercatore
– Somministrazione consenso informato
– Intervista strutturata, form B e form C
– Indicazioni comportamentali
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Traccianti-Indicatori • Mammografia
– Popolazione target: donne comprese tra 50 e 69 anni– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti due
anni
• Pap-test– Popolazione target: donne comprese tra i 25 i 65 anni– Evento critico: mancata esecuzione del test di screening nei precedenti tre anni
• Fundus oculi– Popolazione target: pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o tipo 2
– Evento critico: mancata esecuzione del test nei precedenti due anni
• Riabilitazione cardiovascolare– Popolazione target: pazienti che hanno avuto un IMA negli ultimi 36 mesi
– Evento critico: mancata esecuzione del programma di riabilitazione dopo IMA12P.L. 2011
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lettere di invito a partecipare al corso di formazione: 1.125
iscrizioni al corso di start up: 157
presenze al corso: 100
reclutati: 93
completati: 90 8%
La partecipazione dei medici
m52%
f48%
sesso ricercatori
EtàMedia55 anni
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La partecipazione dei pazienti• Fase descrittiva: 10.800 schede “form A”
– Età– Sesso– Valutazione scala di fragilità– Valutazione scala di vulnerabilità
• Fase analitica: 794 pazienti arruolati– Somministrazione consenso informato– “Form B” valutazione eventi sentinella
• Mammografia• Pap test• Fundus oculi• Riabilitazione nel post IMA
– “Form C”• Scheda socio demografica ad hoc
•
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Fase descrittiva/1
• 10.798 schede su 10.800 attese
• Femmine 6.478 (60%)
• Maschi 4.226 (40%)
• Età media 60,3
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Fase descrittiva/2Valutazione della fragilità e della vulnerabilità
Val.
Frag.
n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% 0,18 12,8 13,1 14,3 12,3 10,1 9,0 8,5 8,0 6,6 3,1 1,4
Val.
Vul.
n.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
% 0,13 16,0 15,1 17,2 14,1 9,7 8,52 6,6 5,4 4,2 1,6 1,0
Media: 3,7
Media: 3,1
11,1
6,8
40,2
48,3
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Fase analitica/1*% di assistiti che hanno/non hanno effettuato la prestazione
Indicatore % SI %NO
Mammografia 77,29 22,71
Pap test 74,47 25,53
Riabilitazione post IMA 43,88 56,12
Fundus oculi 28,00 72,00
*794 pazienti arruolati, 781 report correttamente compilati
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Fase analitica/2Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Non avevo tempo 29,79 29,17 6,36 14,29
Problemi di lavoro 19,15 10,42 0,91 7,14
Paura del risultato 19,15 8,33 0 1,79
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Fase analitica/3Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Dimenticanza 17,02 20,83 0,91 5,36
Orario incompatibile 10,64 8,33 0,91 0
Nessuno me lo ha proposto
8,51 0 75,45 42,86
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Fase analitica/4Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Struttura scomoda 6,38 0 0.91 3,57
Paura del dolore 6,38 4,17 0 0
Nel mio caso non sarebbe servito
4,26 10,42 19,09 16,07
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Fase analitica/5Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Struttura difficile da raggiungere
4,26 0 0 0
Non consegnano il risultato
2,13 0 0 0
Tempi di attesa troppo lunghi
2,13 0 0 0
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Fase analitica/6Cause mancata esecuzione prestazioni
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Prenotata ma non eseguita
0 4,17 0 16,07
Sfiducia verso strutture ASL
0 0 0 0
Sconsigliato dai medici
0 4,17 3,64 0
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Fase analitica/7Informazioni ricevute dalla ASL
% SI % NO
Mammografia(screening)
81,77 18,23
Pap test 43,89 56,11
Riabilitazione nel post IMA
36,70 63,30
Fundus oculi 59,39 40,61
P.L. 2011 24
Fase analitica/8Informazioni etnodemografiche
% SI % NO
Etnia italiana 89,67 10,33
Padronanza lingua 95,47 4,53
Religione cristiana 91,94 8,06
Scolarità media superiore o universitaria 61,59 38,41
Convivenza con coniuge o coniuge e figli 60,45 39,55
Fumo 24,18 75,82
Alcool 90,68 9,32
Problemi con la giustizia (5,15% non risponde) 2,14 92,70
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Fase analitica/9Correlazione tra mancata esecuzione del test e indicatori sociali principali
Mx Pap test Riabilitaz. Fundus
Etnia non italiana + + - +
Religione - - - -
Scolarità + - + +
Vivere soli + - + +
Basso reddito + + + +
Disoccupazione + + + +
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Conclusioni/1Fattibilità
• E’ possibile condurre uno studio descrittivo anche in grandi ASL, con un numero rilevante di medici
• E’ necessaria la stretta collaborazione tra i diversi partner del progetto di ricerca
• E’ indispensabile mantenere uno stretto collegamento (e-mail) tra segreteria organizzativa e ricercatori
• Il finanziamento dell’iniziativa deve prevedere una ricompensa economica dei ricercatori
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Conclusioni/2Trasferibilità del metodo
• L’ assegnazione di un valore di fragilità e di vulnerabilità ai pazienti è prassi implicita in MG ma che può essere resa procedura standardizzata
• Sia la fragilità che la vulnerabilità media dei pazienti osservati sono relativamente basse, ma esistono discrete percentuali di pazienti che presentano punteggi di fragilità e di vulnerabilità elevati
• Individuare le frazioni di pazienti a maggiore fragilità e vulnerabilità è una priorità nel setting delle cure primarie
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Conclusioni/3Eventi critici
• Una buona percentuale delle pazienti target ha eseguito mammografia (77,29%) e Pap test (74,47%) come suggerito dalle linee guida
• La riabilitazione nel post IMA è stata praticata in meno della metà dei pazienti infartuati (43,88%)
• Il fundus oculi risulta praticato da una scarsa percentuale di pazienti diabetici (28%)
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Conclusioni/4Cause
• Le principali cause di mancata effettuazione di Mx e Pap test sono problemi di tempo o di lavoro, ma anche la semplice dimenticanza
• Cause rilevanti di mancata effettuazione della riabilitazione nel post IMA e del fundus oculi sono le opinioni dei pazienti e il consiglio dei medici i quali non consigliano o addirittura sconsigliano l’esecuzione
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Conclusioni/5Informazione ai pazienti
• L’ informazione ai cittadini da parte della ASL circa l’opportunità di eseguire i test raccomandati è risultata di livello buono nel caso della mammografia, discreto nel caso del fundus oculi, insufficiente nel caso di Pap test e riabilitazione nel post IMA
• Una cooperazione più stretta tra MMG e ASL sembra auspicabile per migliorare l’accesso alle prestazioni indispensabili
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Conclusioni/6Elementi di contesto
• Considerazioni su etnia, lingua, religione, scolarità, nucleo familiare, abitudine al fumo e all’alcol, eventuali problemi con la giustizia, sono importanti elementi di giudizio di ogni paziente, in grado di contestualizzarne eventuali disagi fisici e sociali
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Conclusioni/7Profiling
• Il mancato accesso ai servizi sanitari sembra dipendere più frequentemente dal basso reddito, dalla disoccupazione, e dal basso livello di istruzione
• L’ appartenenza ad etnia non italiana e a religione non cattolica interferiscono apparentemente in maniera sensibile, anche se va considerata l’età media sensibilmente più bassa dei pazienti immigrati