Introduzione ai temi del XXVIII Congresso CSeRMEG (Guido Danti)

Nick van Woert Untitled (2011) in Meyers T. How is comorbidity lived? Lancet. 2015

Introduzione ai temi del congresso

Guido Danti

qualità delle cure

processi assistenziali

standardizzazioni

assetti organizzativiterritoriali complessi

PDTA territorialiPDTA ospedalieri

PIC Percorsi Integrati di Cura

Quale rilevanza ha il punto di vista del paziente?

“E’ tempo che i medici di famiglia prendano l’iniziativa per muovere l’assistenza medica laddove ci sono i bisogni; per assistere i pazienti e le popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma anche più efficace, più efficiente, sicuro e più equo”.

B.Starfield-2011

GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

Massimo TombesiLa diagnosi in medicina generale Introduzione al congresso


Massimo TombesiGeneralismo e specialismo


0= In salute = 19,2%

1 = Sviluppo dei sintomi = 40,7 %

2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7%

3 = Patologia singola complessa, Patologie

multiple = 17,7%

4 = Multimorbidita’ e complessita’ = 3 %

5=Terminalita’ = 1%

PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT

PDTA, DISEASE MANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

CARICO ASSISTENZIALE= COSTO

La piramide del rischio: pesi e misure diverse

STRUMENTI DI MANAGEMENT

Carico o peso 0

Carico 0,3

Carico 0,9

Carico 2,4

Carico 5,1

Carico 10,2

Maria Chiara CortiACG nelle cure primarie


75%

21,4%

74,3%

ACG: distribuzione per carico di malattia e utilizzo di risorse sanitarie nelle 6 ULSS

definizioni

COMORBIDITA’

Presenza di ogni altra patologia distinta preesistente o coesistente rispetto alla malattia “indice”

MUTIMORBIDITA’

L’intercorrenza di due o più malattie o condizioni mediche nello stesso individuo

I termini di comorbidità, multimorbidità, complessità hanno definizioni che possono essere rappresentate come un gruppo di insiemi e sottoinsiemi matematici in grado di identificare nella sua articolata totalità la cosiddetta medicina delle complessità.

Multimorbidità è definita come la qualsiasi combinazione di una malattia cronica con almeno un’altra malattia (cronica o acuta) o fattore bio-psico-sociale (associato o meno) o fattore di rischio somatico. [LA DEFINIZIONE DI MULTIMORBIDITA’ SECONDO EGPRN - Harrys Ligidakis - http://www.aimef.org/?q=node/188 ]


http://www.aimef.org/?q=node/188

Fabrizio ValcanoverSpecificità, metodo clinico e professione in medicina generale.

- Interfaccia tra sapere scientifico e saper profano- Immerso nel contesto- In una storia nel tempo con il paziente e la famiglia dei curanti (composta da uno o più attori: specialisti, infermieri, ass.sociali, segretarie, familiari, …....)


LA REGIONE VENETO ED I P.D.T.A. - E.RIZZATO 2016


Per quanto riguarda la variabilità di comportamento clinico esistono significativi margini di standardizzazionee riduzione della variabilità.Per fare questo lo strumento è il PDTA (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali) che rappresentano la sequenza spaziale e temporale delle attività che devono essere svolte da professionisti diversi per dare migliore risposte assistenziali ai pazienti.(E.Rizzato 2016)

Il loro impatto però non è chiaro. Diverse analisi sugli effetti dei PDTA descrivono una grande varietà di esiti.EUROPEAN PATHWAY ASSOCIATIONhttp://e-p-a.org/sito-internet-e-p-a/percorsi-diagnostici-terapeutici-e-assistenziali-pdta/


http://e-p-a.org/

http://e-p-a.org/sito-internet-e-p-a/percorsi-diagnostici-terapeutici-e-assistenziali-pdta/

Quello che è corretto per la patologia (EBM) rappresenta sempre la cosa migliore per il paziente? (NEJM 2004)

La composizione e il coodinamento dei teams sono le due componenti di complessità maggiore: “ come assicurare cure individualizzate con una standardizzazione a livello organizzativo?”. (La mancanza del) Coordinamento con gli specialisti rimane un problema aperto• L’allineamento tra le cure domiciliari ed i servizi sociali costituisce una sfida in tutti i paesi se non altro per la fonte diversa di finanziamento


La medicina di famiglia e i servizi territoriali credono poco all’utilità dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (PDTA) per singole malattie. Nella realtà questi servizi lavorano sempre più con pazienti affetti da morbilità multiple piuttosto che da una singola condizione patologica, e le scelte diagnostico-terapeutiche sono il frutto più che altro di una contrattazione con il paziente e i suoi familiari, mentre le finalità sono orientate soprattutto verso il mantenimento dei livelli di autonomia e la soddisfazione di bisogni di tipo sociale.

Post 125 – Un paziente, un percorsodi Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/06/2013,

in Post) http://www.scire-ausl.bo.it/


http://www.scire-ausl.bo.it/dblog/autori.asp?chi=Danilo di Diodoro

http://www.scire-ausl.bo.it/dblog/storico.asp?s=Post

http://www.scire-ausl.bo.it/

Sottotitolo: “Reti integrate sul territorio per presa in carico, ‘tecnoassistenza’ e Piani di cura personalizzati.

• Definisce a livello nazionale un “disegno strategico” per la gestione della cronicità, che le singole regioni potranno attuare sul proprio territorio in considerazione dei servizi e delle risorse disponibili (parte I del Piano)

• Detta linee di indirizzo su patologie con caratteristiche e bisogni assistenziali specifici (parte II del Piano). Malattie renali croniche e IRC; AR e artriti croniche in età evolutiva; Crohn e Rettocolite ulcerosa; Insufficienza cardiaca cronica; Malattia di Parkinson; BPCO; Insufficienza respiratoria cronica in età evolutiva; Asma in età evolutiva; Malattie endocrine in età evolutiva; Malattie renali croniche in età evolutiva.


La cura dei pazienti con condizioni multiple a lungo termine è estremamente complessa, e può coinvolgere il servizio sanitario nazionale a vario titolo.

Questo perché le diverse malattie croniche che coesistono nel medesimo paziente e i loro trattamenti interagiscono in modi molteplici, e la loro cura viene spesso suddivisa e frammentata tra diversi centri specialistici.

Il paziente con multimorbilità deve essere fatto oggetto di un approccio di cure personalizzato, che sia in grado, tra le altre cose, di produrre un miglioramento della qualità di vita, che tenga conto delle preferenze e necessità personali, dei rischi e benefici raggiungibili.

http://www.md-digital.it/home/index.php/evidenza-content/3031-linee-guida-in-tema-di-multimorbilita-e-cure-personalizzateUltima modifica il Martedì, 12 Aprile 2016 14:54 GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

http://www.md-digital.it/home/index.php/evidenza-content/3031-linee-guida-in-tema-di-multimorbilita-e-cure-personalizzate

health care ‘hassles’ sono le difficoltà che i pazienti sperimentano frequentando i servizi sanitari

I pazienti sono stati individuati nei registri delle condizioni croniche in cui vi fosse la combinazione di almeno due delle seguenti patologie; BPCO, cardiopatia ischemica cronica, diabete, osteoartrite e disturbo depressivo.Per esigenze descrittive, le difficoltà sono state raggruppate in 3 categorie di problemi:1. bisogno di informazioni e interazioni con col personale sanitario2. assunzione dei farmaci3. accesso ai servizi sanitari


18 RCTs hanno preso in esame interventi complessi e diversi tra loro per persone con multimorbiditàIn 12 studi, l’elemento principale dell’intervento è stato il cambiamento nella organizzazione della erogazionedelle cure generalmente impostato secondo il case management o integrato in un team multidisciplinary (CHM)1. Sono state registrate scarse o nulle differenze negli esiti (outcomes) clinici2. Si è vista una riduzione modesta nelle medie dei punteggi nelle scale della depressione negli studi che

avevano come obiettivo lo studio dei pazienti depressi3. Gli interventi hanno ridotto di poco nulla il ricorso ai servizi sanitari (low certainty evidence), 4. e possono migliorare di poco l’aderenza alle terapie (low certainty evidence), 5. Con probabilità migliorano leggermente le percezioni dei pazienti sul loro stato di salute (moderate

certainty evidence), 6. e probabilmente anche le percezioni del personale sanitario in termini di miglioramento della qualità delle

prescrizioni e della qualità della cura offerta (moderate certainty evidence).

I risultati indicano un miglioramento negli esiti clinici se gli interventi sono orientati a FATTORI DI RISCHIO quale la depressione o a specifiche DISABILITA’ FUNZIONALI in persone con multimorbidità.


FATTORI di RISCHIO


Conclusioni:Il numero dei farmaci prescritti è • il più potente predittore della frequenza diconsultazioni (approvigionamento e reazioniavverse)• il secondo più potente predittore di mortalità• può essere un indicatore semplice e affidabilenella valutazione della multimorbidità nellecure primarie.


Conclusioni:La percezione del proprio stato di salute rappresenta un semplice ma importanteelemento di autovalutazione che va usato per integrare le valutazioni cliniche sullostato di malattia dei pazienti con patologie croniche multiple.In particolare gli uomini, con tre o più patologie o con comorbiditàcardiovascolare e con una cattiva percezione del proprio stato di salute, necessitano di valutazioni cliniche approfondite e di interventi aggressivi per migliorare la loro salute fisica e quella percepita.


• DISEGNO: seguiti con PAP (PAI) vs cure usuali• RICERCATORI: almeno 20 MMG in team multi professionale/ULSS• OBIETTIVO: 400 PAP x regione con un sperimentazione di un set minimo di contenuti• OUTCOME: a 12 mesi1 – qualità della assistenza2 – volumi di prestazioni erogate3 – accessi al PS4 – ricoveri ospedalieri• METODI: identificazione proattiva dei pazienti con “algoritmi” validati (ACG)


Lavorare per OBIETTIVI

ORIENTARE INTERVENTI A PARTIRE DA FATTORI DI RISCHIO:

• Frammentazione delle cure

• Persone svantaggiate

• Malattia mentale

• Stato funzionale scaduto

• Autovalutazione critica

• Uomini con 3 patologie o rischio CVS elevato

• Politerapie

• Persone insoddisfatte della qualità delle cure ricevute*

ELEMENTI CARDINE

• Piani di cura individualizzati

• Coordinamento degli interventi nel team e con i servizi sociali

• Negoziazione degli obiettivi (specialisti)

• Scelta degli interlocutori (specialisti)

• Interventi proattivi se graditi ai pazienti

• Supporto segretariale per l’accesso ai servizi e regolazione delle agende dei pazienti

E gli altri?

incorporare il punto di vista delle personeJennifer ha 75 anni. 15 anni fa ha perduto il marito. Da allora è paziente del nostro team e si trova con una storia clinica piuttosto complessa: ha subito l’impianto di una protesi d’anca per osteoartrosi, è ipertesa, ha un diabete di tipo 2 ed una BPCO. Vive a casa propria ed è indipendente, riceve un po’ di aiuto dalla figlia minore, Elisabeth.

Io vado a farle visita regolarmente ed ogni volta mi accoglie dicendomi: “dottore, lei deve aiutarmi”. E, di seguito, mi elenca i suoi disturbi e le sue sensazioni: qualche volta hanno a che fare col cuore, altre volte con i polmoni, poi le anche … Ed ogni volta io le suggerisco - in accordo con le Linee Guida – una serie di esami che, alla fine, non migliorano le sue condizioni. Le sue richieste si fanno sempre più insistenti e la mia sensazione di impotenza e di inadeguatezza, assieme alla mia irritazione, crescono.

Oltretutto, ho a che fare con Linee Guida che sono contradditorie: per la BPCO a volte ha bisogno di corticosteroidi, che peggiorano il suo diabete. L’aggiustamento delle terapie per l’ipertensione (a volte la pressione è alta, altre bassa) non trovano la sua approvazione a cui si aggiunge quella contro la mia attenzione per la sua emoglobina glicata e i test di funzionalità respiratoria.

Dopo una quantità enorme di visite, Jennifer mi dice: “dottore, devo dirle quello che realmente mi importa. Il martedì e il giovedì vado a trovare i miei amici che abitano qui nel quartiere e con loro gioco a carte. Il sabato, vado al supermercato con mia figlia.

Per prima cosa, desidero un po’ di tranquillità. Non vorrei più cambiare in continuazione le terapie, soprattutto non dover fare questo e quello.

Nelle conversazioni successive mi è diventato chiaro come Jennifer ha formulato i propri obiettivi di vita. Allo stesso tempo hocompreso come le Linee Guida possono contribuire al raggiungimento degli obiettivi che Jennifer si è data. Ho continuato a farle visita ed ogni volta con molto piacere. So che cosa lei desidera e con quanta semplicità io possa partecipare alla sua vita.

Ora so che cosa desidera e quanto io possa essere semplicemente di aiuto nella sua vita.

(Prof Jan de Maeseneer)

buon lavoroe

buona permanenza

Introduzione ai temi del XXVIII Congresso CSeRMEG (Guido Danti)

Healthcare

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