EXPANDED CHRONIC CARE MODEL IN TOSCANA

Luciano Valdambrini-Giovanni Carriero MMG Montepulciano-SienaCongresso CSERMEG Costermano 28-29 Ottobre 2011

I numeri della cronicità in Toscana >150.000 pz in trattamento con farmaci

antidiabetici, 30.000 con insuline Circa 770.000 pz in trattamento con

farmaci antipertensivi 11.000 IMA/anno 11.000 ictus cerebri/anno Pazienti >65 anni con BPCO: 100.000 Pazienti >65 anni con SCC 55.000 Pazienti >65 anni con almeno 3 malattie

croniche: 70.000

Attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale: DGRT 716/2009

Parere 37/2008 del Consiglio Sanitario Regionale

La scelta del modello si fonda sulla dimostrata “capacità, a differenza dello storico paradigma organizzativo delle cure primarie basato sull’attesa, di rispondere ad una fondamentale esigenza dei pazienti cronici, consistente nel poter confidare su uno stretto e continuo rapporto con un team di cure organizzato e capace di soddisfare i bisogni legati alla patologia con trattamenti efficaci (clinici, comportamentali e di supporto), informazioni e sostegno a livello assistenziale e sociale per mantenere la propria autosufficienza, follow up sistematici ed interventi correlati alla severità clinica, cure tempestive e coordinate sia nell’ambito del team, che nei rapporti con le strutture del distretto”

Azioni principali finalizzate alla realizzazione del modello

Gestione del progetto

Ogni ASL ha individuato un proprio referente per la sanità d’ iniziativa quale punto di contatto tra la direzione sanitaria aziendale e le strutture regionali di gestione del progetto

I coordinatori (MMG) dei moduli scelti dagli stessi MMG costituiscono l’interfaccia fra i MMG e il referente aziendale

Nel settembre 2010 ha iniziato i lavori la Commissione Regionale di Monitoraggio per l’attuazione della sanità d’ iniziativa (CORMAS) con funzioni di supervisione sull’andamento del progetto e di indirizzo sui temi attinenti la sanità d’iniziativa

Assegnazione delle risorse alle ASL: criteri in base ai progetti aziendali

Definizione di modello per informativa e consenso dei pazienti

Percorsi assistenziali e indicatori

Indicatori per Diabete Mellito tipo 2

Indicatori per Scompenso Cardiaco (1)

Indicatori per Scompenso Cardiaco (2)

Indicatori e percorsi per BPCO

Indicatori e percorsi per Ictus-Tia

Moduli: fase pilota ed estensione

Prevalenze diabete mellito per modulo

Prevalenze Scompenso Cardiaco per modulo

• Indicatori di processo e organizzazione delle cure primarie: la sanità d’iniziativa– Dati dallo studio sull’impatto della sanità d’iniziativa – RT –

ARS sui prevalenti MaCro per diabete al 31.12.09 assistiti / non assistiti di MMG appartenenti a moduli CCM – 2010 vs2009

Percorso formativo strategico dedicato: ottobre 2009-febbraio 2011

Informazione e partecipazione dei cittadini

Libretto informativo: “le malattie croniche-una verità e tanti pregiudizi”

Partecipazione a CORMAS Iniziative locali affidate alle aziende

Modello Siena

  ACCORDO TRA L'AZIENDA U.S.L. 7 di SIENA e la COOP MEDICI “2000” Soc. Coop. a r.l.       L'anno 2011 e questo dì del mese di Luglio in Siena,

presso la sede dell'Azienda AUSL 7 di Siena   TRA   L'Azienda U.S.L. 7 di Siena (C.F. 00388270522), con sede in Siena, P.za Rosselli, di seguito

denominata Azienda USL 7, nella persona del Direttore Generale Dott.sa Laura Benedetto, domiciliato per la carica presso la sede dell’Azienda USL 7 stessa in Siena - Piazza Rosselli, che agisce in esecuzione dell’atto deliberativo n. ________ del _____________ divenuta esecutiva ai sensi delle vigenti disposizioni di legge;

  e   La “Coop Medici 2000” Soc. Coop. a r. l. (C.F. 01003770524), con sede in Siena, Via Massetana

Romana 64, di seguito denominata Cooperativa, nella persona del Presidente Dr. Maurizio Pozzi, domiciliato per la carica presso la sede della Medici “2000” Soc. Coop. a r. l. stessa in Siena - Via Massetana Romana 64

Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000Allegato 7

PROGETTO ECCM (Expanded Cronic Care Model) nell'ASL di Siena

Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000Allegato 3

ATTIVITA’ EDUCATIVA-INFORMATIVA SULLA PROMOZIONE STILI DI VITA

Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000Allegato 1

STUDIO SPERIMENTALE DI ANALISI DELLE FRAGILITA’ PREDITTIVE DEL DISAGIO MENTALE

NELLA POPOLAZIONE GENERALE.e

PROFILING PSICOLOGICO-EMOTIVO DEL PAZIENTE DIABETICO: ANALISI DELLE DIFFERENZE

INDIVIDUALI CHE CARATTERIZZANO LA GESTIONE DI UNA PATOLOGIA CRONICA

Progetto Mito-si

           

  Accordo ASL 7 Siena – Coop Medici 2000

Allegato 9  

 

 

 

PROGETTO MITO.SI

Integrazione Mito-si

Funzione PDTA