La professione esercitata.

Seminario di primavera CSeRMEG 2011.

Guido Danti

Volendo immaginare iconograficamente il volto nuovo del medico di medicina generale … mi rifaccio all’esperienza del “navigare in mare”: pur acquisendo naturalmente la capacità di andare per mare, s’ha da fare prima i conti con la cartografia (l’arte del carteggio), con l’astronomia e oggi, pur non dimenticando affatto quanto precedentemente appreso, si naviga con l’ausilio delle più moderne tecnologie senza mai rinunciare alla supervisione della navigazione!

Guai a addormentarsi con pilota automatico inserito.

(Laura Avesani)

La navigazione di “bolina”

Professione: aspetti istituzionali

1)Riconoscimento accademico2)Percorso formativo specifico ed esclusivo3)Controllo del reclutamento e della formazione4)Spazio professionale di esclusiva competenza5)Discrezionalità e responsabilità (controllo dei

protocolli e metodologie della pratica professionale)

(E. Freidson)

Competenze professionali

• Capacità di agire con successo in un ampio spettro di situazioni e contesti (Cartoccio, 1999)

• Capacità di produrre un grande numero di prestazioni imprevedibili ma coerenti tra loro e adatte alla situazione nel rispetto delle regole (Reboul 1993)

• È non solo conoscere e non solo agire, consistono nella capacità di “saper progettare”

La tradizione professionale

– Profondamente radicata nel territorio– Capace di un approccio complessivo alla persona e

non semplice umanitarismo (Silvestroni)– Centrata sul cliente e con notevoli capacità di

proporsi al mercato: ospedalieri e specialisti – In un sistema a piena gratuità senza alcun

controllo della spesa e con una remunerazione a prestazione (notula)

– I pazienti disponevano di una facile accessibilità e di pronte risposte alle loro richieste

Era una navigazione d’altri tempi

La 833 e la navigazione in “solitaire”

Nasce la medicina generale

in assenza di riferimenti culturali ma può ispirarsi ad una ampia gamma di modelli professionali

si caratterizza subito per una estrema “variabilità” di impostazioni, soluzioni e comportamenti professionali

a confronto con il primo intervento di controllo della spesa: la remunerazione a quota capitaria• cambia il rapporto tra medico e paziente• genera l’interesse per la de-medicalizzazione

Gioventù e maturità

Sottolinea il “nascere di una unità” da tali singole vite di uomini, cosa che ci appare mai accaduta in passato quando le piccole vite della medicina di famiglia correvano come dispersi rivoli senza destino.

(Beppe Montagna)

Gli anni 80: i primi passi

• la MG descrive e sperimenta le soluzioni professionali: medicina di gruppo, accessi, problemi e presa in carico dei pazienti

• vengono fondate le società scientifiche• si delinea la cultura dello csermeg:– l’indipendenza– la multi-disciplinarietà – l’orientamento al paziente

Gli anni 90: le grandi innovazioni

• le scuole di formazione specifica• le riviste della medicina generale• la ricerca clinica• la fine della libertà clinica:– le note CUF– le EBM

• il SSN come cantierepermanente

Il millennium bug

• il SSN fibrilla tra governo della spesa e amministrazione della MG

• le scoperte e il marketing: qualità, appropriatezza e governo clinico …

• l’AIFA e il decreto sulla ricerca• il nuovo rinascimento:– competenze specifiche– il manuale di medicina generale– rischio e prevenzione– woncaurope 2006

Gli anni 10: rischio default

Dalla medicina dei miracoli• Radicamento nel territorio e

responsabilità dei pazienti• Associazionismo• Fattori produttivi• Sistemi informativi• La formazione dei giovani• La ricerca e lo sviluppo

– Clinica– Professionale

Alla medicina difensiva• Funzionariato• Ospedalizzazione del

territorio• Federalismo sanitario• L’invecchiamento della

popolazione• Il reclutamento corporativo• L’università

In rotta di collisione?

Le sfide che ci riguardano

L’epidemiologia della presa in carico

• Condizioni acute– codici bianchi vs overbooking– disponibilità sulle 12 ore– la connettività (rete) con la continuità

assistenziale e con l’ospedale– integrazione funzionale “standard” dei MMG

• Pazienti cronici• Situazioni complesse

L’epidemiologia della presa in carico

• Condizioni acute• Pazienti cronici– pesante concorrenza dei servizi specialistici– competenze professionali– è finita l’epoca della consultazione “a domanda”

per le consultazioni “programmate”– la connettività e i fattori produttivi

• Situazioni complesse

L’epidemiologia della presa in carico

• Condizioni acute• Pazienti cronici• Situazioni complesse– necessità di un modello assistenziale coordinato:

sanitario e sociale– connettività e integrazione con il distretto

sanitario e i servizi infermieristici– requisiti di qualità e valutazioni e revoche

Il ruolo del medico generale

• Da ruolo “funzionale”– insieme delle competenze professionali– responsabilità della cura dei singoli individui– funzione di gatekeeping

• A ruolo “strutturale”– insieme delle caratteristiche organizzative

(connettività , associazione, fattori produttivi)– responsabilità della cura di popolazioni– coordinamento e integrazione con i servizi

Le competenze professionali

• La vicinanza agli specialisti ed all’ospedale• La variabilità, la frammentazione e la

settorializzazione• Il lavoro in equipe multiprofessionale• La cura dell’individuo e delle popolazioni• La pediatria di LS e la scomparsa dei pediatri• Nuovi specialisti nella MG: palliativisti,

nutrizionisti, demenziologi …

La valutazione con l’appropriatezza

• Concepita come controllo della spesa• Non premia l’eccellenza professionale• Necessario un ripensamento dei criteri di

valutazione della qualità:– di struttura (Starfield)– di processo– di esito clinico (NHS)

Il paziente

• Nelle scuole insegniamo il metodo clinico “centrato sul paziente”

• Nella professione incontriamo sempre più pazienti attenti ad aspetti e problemi specifici e parcellari con orientamento “riduzionista”

• Il paziente ha smesso di essere centrato su se stesso?

Per finire• Multiprofessionalità• Società multietnica– Pazienti– Infermieri– Medici

• Medicina al femminile• Abbiamo conoscenze

adeguate della medicina generale e di tutte le sue sfumature?

Lo CSeRMEG e l’importanza di essere differenti

Grazie per l’attenzione