Le posizioni scientifiche della medicina generale (Massimo Tombesi)

Le posizioni scientifiche della medicina generale

Le posizioni scientifiche della Le posizioni scientifiche della medicina generale medicina generale

Massimo Tombesi

Seminario di primavera 2008

CSeRMEGCentro Studi e Ricerche in Medicina Generale

Seminario di primavera

Costermano, 19 aprile 2008

Costermano - 19 aprile 2008 2

Negli ultimi mesi … Negli ultimi mesi …

• Un nuovo documento sulla terapia ormonale sostitutiva postmenopausale– prodotto per la Conferenza di consenso su “quale

informazione alla donna in menopausa” (Zadig, Negri, ISS, Torino il 16-17 maggio 2008)

• Un comunicato stampa sull’ennesima campagna di screening del cancro della prostata

• Entrambi i documenti sono stati sottoscritti dallo CSeRMEG assieme al Coordinamento Wonca-Italia


Un nuovo position paper sulla TOSUn nuovo position paper sulla TOS


La “timing hypotesis”La “timing hypotesis”

• L’attuale dibattito sulla TOS è incentrato sulla cosiddetta timing hypotesis, secondo cui:– gli effetti degli estrogeni sarebbero diversi (meno

sfavorevoli o benefici) nei primi anni dopo la menopausa rispetto a quanto accade in seguito

• Ciò riguarderebbe:– Il rischio CVS– Il rischio mammario– Deterioramento cognitivo, demenze e altri problemi

neurologici– In tutti questi casi non vi sono prove e vi sono invece numerose riserve da mantenere


• Il documento - 14 pagine corredate da 72 voci bibliografiche - analizza in modo dettagliato i dati disponibili in proposito:– ipotesi interessanti, ma – anche accogliendo la

timing hypotesis - non emergono implicazioni pratiche diverse da quanto sostenuto nel 2002

– La TOS, in accordo con tutte le linee guida, rimane indicata solo a scopo sintomatico, per sintomi gravi e non tollerati, a basse dosi e per il più breve tempo possibile (con un alto rischio di recidiva alla sospensione), e nella menopausa precoce


Le conclusioni …Le conclusioni …

Le conclusioni sono in linea con la necessità didare informazioni corrette, non fuorvianti, senza presentare rischi ridotti o assenti come se fossero benefici, ipotesi non provate come certezze


Il comunicato stampa sulla campagna per la prevenzione del cancro della prostata

Il comunicato stampa sulla campagna per la prevenzione del cancro della prostata

• Campagna indetta per il II anno in occasione della “Festa del papà” dalla “World Foundation of Urology” – Sconosciuta nel mondo, fondata dal suo presidente,

un italiano privo di curriculum scientifico• Patrocinata dal Ministero della Salute, dalla

Presidenza del Consiglio …– Avevamo protestato anche lo scorso anno– Si sono fatti rifilare ancora la “patacca”– È un indicatore di scarsa qualità politica


Posizioni scientifiche della MG?Posizioni scientifiche della MG?

• Molti istituti scientifici, enti, agenzie sanitarie e associazioni specialistiche, propongono le loro posizioni scientifiche

• Anche la MG può farlo, ma è una professione generalista, pragmatica, sia quando parla di patologie, sia quando fa ricerca:– Di che cosa si occupa la MG, quando parla di patologie

dal suo punto di vista?– Per quali oggetti si può propriamente parlare di

posizioni scientifiche della MG?


Principi e cultura della MG nelle nostre posizioni scientifiche

Principi e cultura della MG nelle nostre posizioni scientifiche

• La correttezza dell’informazione è un requisito di qualunque posizione scientifica della MG

• L’assunzione di posizioni scientifiche prudenti e critiche, tendenzialmente demedicalizzanti, fa parte della cultura della MG ed è coerente con: – lo “specifico processo decisionale”(*) della MG– il bisogno di “proteggere le persone dai danni che

possono causare screening, test o trattamenti non necessari”(*)

– Anche se rimangono incerti gli “effetti collaterali” di una informazione critica nel contesto culturale attuale (quantomeno siamo a rischio di isolamento)

(*) Definizione Europea di medicina generale (Wonca Europa 2002)


MG e industria della medicinaMG e industria della medicina

• Queste cose bisogna continuare a farle, qualificando la MG come comunità scientifica e professionale

• La MG non è solo una “categoria” di lavoratori

• Probabilmente la crescita di questa comunità dovrà essere esterna alla sua caratterizzazione come categoria (non è compito del sindacato)


Però …Però …


I pazienti vanno difesi, ma non solo …I pazienti vanno difesi, ma non solo …

La MG non può essere solo il luogo dove: – i pazienti vengono informati sui limiti e rischi degli interventi proposti dal MMG o da altri

–si cerca di assicurare autodeterminazione e processi di cura con modi e obiettivi condivisi


“Cosa stiamo facendo?”“Cosa stiamo facendo?”

• La MG è anche il posto dove:– si valuta e realizza la trasferibilità delle conoscenze scientifiche nel mondo reale • Nella pratica quotidiana, criticamente• Nella ricerca (vedi R&P, QuED, PPP …)

– si intraprendono azioni cliniche, assicurando:• Interventi a domanda (specie nell’acuzie)• Interventi e monitoraggi nel tempo, continuità delle cure (specie nella cronicità)

• Orientamento al paziente (sempre)• Responsabilità e accountability (verso tutti)


Oggetti funzioni e campi su cui servono posizioni scientifiche della MG

Oggetti funzioni e campi su cui servono posizioni scientifiche della MG

CRONICITÀ, CURE LONGITUDINALI, GESTIONE, ORGANIZZAZIONE• coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti

nel contesto …• erogare cure longitudinali e continue …• costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una

efficace comunicazione tra medico e paziente …

INTERVENTI A DOMANDA• contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei

singoli pazienti …• malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio

iniziale del loro sviluppo …

MODALITÀ SPECIFICHE DI APPROCCIO ALLA PERSONA MALATA• approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua

famiglia e alla sua comunità …• problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale,

culturale ed esistenziale.


Lo specialista in MGLo specialista in MG

• Nell’insieme, le competenze costitutive della Definizione europea di MG, identificano una attività specialistica del MMG

• Il MMG è specialista delle cure primarie:– per la continuità assistenziale (personal continuity) – per l’attività di coordinamento nel suo setting– per la peculiare logica del giudizio clinico che segue– per la natura negoziale della professione– per la varietà e tipologia di condizioni cliniche e patologie

affrontate (alcune in via esclusiva, molte croniche, altre limitatamente al I livello + sorveglianza)

– per il ruolo di interfaccia col sistema sanitario e di “agenzia” verso il paziente


Servono posizioni su questi aspettiServono posizioni su questi aspetti

• Che integrino conoscenze scientifiche assunte come riferimento alla pratica– Standard (?) non presi acriticamente– Valutazione di priorità, costo/efficacia

anche in termini di impegno richiesto– Come, che cosa, quando, perché, a chi, chi

• Che valutino la trasferibilità in sé e l’effettiva modalità con cui realizzarla e valutarla in termini pratici


• Per la relazione professionale col paziente (fiducia, conoscenza, lunga durata, rapporto coi familiari, centratura sul paziente)– il MMG è anche specialista “di questa persona qui

che ho davanti”– è il fiduciario del paziente che può assicurare

continuità e coordinamento delle cure• Per il rapporto col Sistema sanitario

– deve garantire accountability, gestendo anche conflitti (in entrambi i sensi) quando serve

• Per essere professionista e uomo di scienza– deve essere coerente con i comuni riferimenti

scientifico-professionali


Spazio professionale su tre assi(= tre agende in contemporanea)Spazio professionale su tre assi(= tre agende in contemporanea)

Medicina Generale, 2002

Sui tre assi:

Accettabilità – Accountability: il rapporto col SSN

Gradimento – Qualità: il rapporto col paziente

Efficacia – Risultato:il rapporto con leconoscenze scientifiche


Però …Però …


Organizzazione e identità della MG:differenti – e critici - punti di vistaOrganizzazione e identità della MG:differenti – e critici - punti di vista

• Esercizi di potere e deliri di controllo? Centratura sulle patologie? Quale rapporto tra “forme” e “contenuti”?– In che misura un assetto organizzativo influisce (positivamente,

ma soprattutto negativamente) sulla natura della relazione col paziente, sul ruolo, i fini e l’identità della MG?

• Se si propongono assetti organizzativi e funzionali nuovi, affermando che si vogliono preservare specificità, relazioni, stili di lavoro e identità della MG, non si sta cercando di ridurre l’impatto di quelle proposte di trasformazione? Di dire e disdire?– Una proposta di assetto funzionale e organizzativo presenta

rischi o propone banalità?Organizzazione della MG:

rischio, banalità o … normalità?


Il fascino discreto della MGIl fascino discreto della MG

• Ci siamo riconosciuti nelle storie di MG che questo libro racconta

• In nessuna di esse c’è traccia di riferimenti organizzativi

• Le storie sono appassionanti, ma non si prestano a racconti di cronicità, processi di cura, eventi, organizzazione

•Questi elementi sono sullo sfondo

La MG è più affascinante quando si limita a osservare e descrivere?


Posizioni scientifiche e realizzazioni pratiche …Posizioni scientifiche e realizzazioni pratiche …

• Bisogna quindi entrare nel merito:– produrre riferimenti coerenti con la natura e le

caratteristiche specialistiche dell’attività del MMG;– rendere documentabile l’attività, quando possibile sia

in termini di processi che di esiti;– in termini di popolazione assistita, pianificare e valutare

quanto fatto (epidemiologia, gestione dell’attività) – in termini individuali mantenere spirito critico verso tutti i

presunti “standard” (incidenti critici)• Affrontare il rapporto tra questioni organizzative

(l’organizzazione di agende), collocazione nel servizio sanitario, riferimenti scientifici e orientamento al paziente


Un’agendaUn’agenda

• Atti clinici strutturati in termini di:– che cosa, a quali assistiti, chi lo fa, quando, come,

dove, a quali condizioni, perché • Sguardo di popolazione, ma non epidemiologia:

– l’epidemiologia è il luogo dove le persone, i pazienti, vengono descritti (cumulativamente)

– la MG è il luogo dove le persone, i pazienti, si autodescrivono (singolarmente)

– nei confronti del paziente, l’agenda descrive l’offerta e la rende fruibile concretamente (se è accettata)


From EBM, and problemoriented quality, toquality goal oriented,o no?


Il tempo: la risorsa principaleIl tempo: la risorsa principale


Follie …Follie …

• Una mole tale di lavoro deriva certamente anche dal pretendere troppi interventi impraticabili e probabilmente inutili

• Forse è una fortuna non riuscire a fare tutto quanto indicato, ma …– questo avviene in modo casuale– Alcuni pazienti ricevono cure che altri nelle stesse

condizioni non ricevono– Alcuni pazienti a rischio vanno incontro ad eventi

patologici per mancanza di prevenzione o di monitoraggio di condizioni e patologie croniche

– Le diseguaglianze, di processi ed esiti, non sono casuali


• E’ molto azzardato pensare che una diversa organizzazione della MG impatti molto sulle diseguaglianze sociali

• Le diseguaglianze influenzano rischi e stili di vita, a monte di qualunque possibile organizzazione

Ma è provato che persone in condizioni svantaggiate sono meno abili nel gestire i propri bisogni di salute, nel cercare risposte ai problemi di salute in modo

adeguato, e nell’utilizzo dei servizi sanitari


Come farlo?Come farlo?


Una lunga lista di se e di ma …Una lunga lista di se e di ma …

• In termini di sperimentazione di modelli organizzativi– Individuando metodi e collaborazioni– L’efficienza non è un obiettivo, ma uno dei modi di rispondere

meglio a bisogni di salute e di rendere fruibili servizi utili• Avendo tutta la dovuta cautela per evitare:

– l’efficientismo fine a se stesso e le rigidità organizzative– di passare sopra la testa dei pazienti– di implementare attività a scarso o dubbio impatto sulla

salute o impraticabili– di cadere nell’estetica (o la mistica) dell’organizzazione– di autocentrarsi– di dimenticare il valore delle diseguaglianze (fuori dal

controllo dell’organizzazione) come determinanti della salute• Avendo però anche presente che la MG sta perdendo

ruolo, immagine, competenze e credibilità, con i rischi che ne conseguono anche per i pazienti

Le posizioni scientifiche della medicina generale (Massimo Tombesi)

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