WORKSHOP INTERATTIVO PAZIENTE GLAUCOMA

DALLA SCIENZA ALLA LAMPADA A FESSURA Monitorare e trattare il glaucoma nel lungo termine

10.00 Registrazione ECM 10.30 Giorgio Marchini Consegna del materiale didattico e spiegazione del metodo 10.40 Nazareno Giubilei Primo caso clinico – Spiegazione 10.50 Lavoro di gruppo dei partecipanti sul caso clinico introdotto 11.30 Giorgio Marchini - Matteo Sacchi - Nazareno Giubilei Role play: confronto interattivo con i partecipanti 12.00 Matteo Sacchi Secondo caso clinico – Spiegazione 12.10 Lavoro di gruppo dei partecipanti sul caso clinico introdotto 12.50 Giorgio Marchini - Matteo Sacchi - Nazzareno Giubilei Role play: confronto interattivo con i partecipanti 13.20 Giorgio Marchini Considerazioni riassuntive 13.30 Colazione di lavoro 14.20 Nazzareno Giubilei Analisi e report generale delle schede raccolte 14.30 Giorgio Marchini - Matteo Sacchi - Nazzareno Giubilei Role play: la parola ai partecipanti il Follow Up clinico 16.00 Giorgio Marchini - Matteo Sacchi - Nazareno Giubilei Incontro con l’esperto 17.00 Giorgio Marchini - Gestioni e link sul territorio: come procedere 17.20 Matteo Sacchi - Considerazioni conclusive e prossimi passi 17.30 Valutazione dell’apprendimento ECM

Razionale scientifico

Glaucoma e’ il termine comunemente usato per indicare un gruppo eterogeneo di neuropatie ottiche

progressive che hanno in comune una lenta degenerazione delle cellule ganglionari retiniche e dei loro

assoni con conseguenti alterazioni morfologiche della testa del nervo ottico e corrispondenti deficit

funzionali del campo visivo. La progressiva perdita della funzione visiva associata alla malattia

glaucomatosa e’ tipicamente irreversibile ed il glaucoma rappresenta la seconda causa di cecità irreversibile

nel mondo tanto che secondo le stime più recenti, più di 60 milioni sono le persone affette di cui 8 milioni

già bilateralmente cieche.

La malattia glaucomatosa nelle sue varie forme e’ una malattia cronica caratterizzata generalmente

da una scarsa o assente sintomatologia fino agli stadi terminali in cui i danni alla funzione visiva si rendono

manifesti sotto forma di riduzione tubulare del campo visivo e compromissione dell’acuita’ visiva centrale.

Non è raro per cui individuare soggetti in condizioni di danno terminale o pre-terminale nel corso di visite

oculistiche effettuate per altre ragioni.

La maggior parte delle forme di glaucoma è inesorabilmente progressiva nonostante la velocità di

progressione ed il rischio di cecità possa variare notevolmente da individuo ad individuo. Al fine di

inquadrare correttamente la patologia e stratificare il rischio il clinico deve essere in grado di individuare e

di integrare in modo critico le informazioni demografiche ed anamnestiche unitamente alle informazioni

che provengono dai test diagnostici in modo da allocare al meglio le risorse sia in termini di test diagnostici

da effettuare sia in termini di strategia terapeutica da impostare.

La gestione di una malattia cronico-degenerativa come il glaucoma, per lo più lenta e

paucisintomatica fino agli stadi terminali, in cui per la maggior parte del suo decorso i disturbi maggiori

sono causati dalle stesse terapie atte a rallentarla, non può prescindere da una cura particolare della

relazione tra medico e paziente. Il paziente infatti da una parte ha coscienza della sua malattia solo

attraverso ciò che gli comunica il medico, dall’altra non ha percezione del beneficio delle terapie

instraurate. Per tali motivi le probabilità che egli segua scrupolosamente l’iter diagnostico-terapeutico negli

anni dipende in massima misura dalle modalità comunicative con cui le informazioni circa la sua malattia e

l’importanza dei controlli e della terapia vengono conferite da parte del medico.

Lo scopo del presente corso, caratterizzato da una forte connotazione pratica ma integrato da contenuti più

classicamente didattici, è di fornire tutte quelle conoscenze necessarie ad un corretto inquadramento

diagnostico e ad una efficiente gestione clinico-terapeutica del paziente affetto da glaucoma con una

particolare attenzione al punto di vista del paziente stesso. Nell’ambito del corso verranno infatti affrontati

argomenti quali la ricerca di fattori di rischio finalizzata alla stratificazione del rischio individuale di cecità,

vantaggi, limiti, rischi e costi dei principali test diagnostici morfo-funzionali ad alto impatto tecnologico, i

principi alla base dell’individualizzazione della strategia terapeutica unitamente alle diverse strategie

comunicative nell’ambito della relazione medico-paziente. Il corso che verrà svolto alternando sezioni

pratiche, volte a sviscerare casi clinici reali con modalità interattive, e sezioni teoriche, ha lo scopo finale di

fornire tutte quelle conoscenze indispensabili per raggiungere l’obiettivo ultimo della gestione del paziente

con glaucoma ovvero la stabilizzazione del danno visivo ed il mantenimento della sua qualità di vita.

F O R M A T O E U R O P E O P E R I L C U R R I C U L U M V I T A E

INFORMAZIONI PERSONALI

Nome Matteo Sacchi Indirizzo Via Rezzonico 34, 22100 Como Telefono 3332582059 E-mail matteosacchi.hsg@gmail.com Nazionalità italiana Data di nascita 30/04/1982 Numero iscrizione Ordine dei Medici Chirurghi

e Odontoiatri di Como 5936 ESPERIENZA LAVORATIVA

• Date (da – a) Dal 10/2012 ad oggi • Nome e indirizzo del datore di lavoro

Ospedale San Giuseppe, Via San Vittore 12, Milano • Tipo di azienda o settore Clinica Oculistica, Università degli Studi di Milano • Tipo di impiego Oculista, Dirigente Medico I livello • Principali mansioni e responsabilità Responsabile Centro Glaucoma • Date (da – a)

04/2012-09/2012 • Nome e indirizzo del datore di lavoro

Ospedale San Giuseppe, Via San Vittore 12, Milano • Tipo di azienda o settore Clinica Oculistica, Università degli Studi di Milano • Tipo di impiego Medico Oculista, specialista frequentatore volontario • Principali mansioni e responsabilità Attività clinica, chirurgica e di ricerca • Date (da – a) 11/2010-03/2012 • Nome e indirizzo del datore di lavoro

Ospedale San Giuseppe, Via San Vittore 12, Milano • Tipo di azienda o settore Clinica Oculistica, Università degli Studi di Milano • Tipo di impiego Specializzando in Oftalmologia • Principali mansioni e responsabilità Attività clinica, chirurgica e di ricerca • Date (da – a) 08/2011 • Nome e indirizzo del datore di Lavoro

Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, USA • Tipo di azienda o settore Glaucoma Unit, Department of Ophthalmology • Tipo di impiego Observership • Principali mansioni e responsabilità Attività clinica e di ricerca • Date (da – a) 07-08/2009 • Nome e indirizzo del datore di lavoro

Strong Memorial Hospital, University of Rochester, NY, USA • Tipo di azienda o settore Cornea/External Disease Unit, Department of Ophthalmology • Tipo di impiego Observership • Principali mansioni e responsabilità Attività clinica e di ricerca • Date (da – a) 03/2008-10/2010 • Nome e indirizzo del datore di lavoro

Ospedale San Paolo, Via di Rudini 8, Milano • Tipo di azienda o settore Clinica Oculistica, Università degli Studi di Milano • Tipo di impiego Specializzando in Oftalmologia • Principali mansioni e responsabilità Attività clinica, chirurgica e di ricerca ISTRUZIONE E FORMAZIONE

• Date (da – a) 04/2012 • Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione

Università degli Studi Milano • Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio

Oftalmologia e scienze della visione • Qualifica conseguita Specializzazione in Oftalmologia • Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)

70/70 con Lode • Date (da – a)

07/2007 • Nome e tipo di istituto di istruzione o formazione

Università degli Studi Milano-Bicocca • Principali materie / abilità professionali oggetto dello studio

Medicina e Chirurgia • Qualifica conseguita Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia • Livello nella classificazione nazionale (se pertinente)

110/110 con Lode

CAPACITÀ E COMPETENZE

PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi

ufficiali.

PRIMA LINGUA italiano

ALTRE LINGUE Inglese, francese

• Capacità di lettura Ottima • Capacità di scrittura Buona • Capacità di espressione orale Buona

CAPACITÀ E COMPETENZE

RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc.

Ottime

CAPACITÀ E COMPETENZE

ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es. cultura e sport), a casa, ecc.

Ottime

CAPACITÀ E COMPETENZE

TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche, macchinari, ecc.

Conoscenza e utilizzo dei principali strumenti diagnostici di competenza oftalmologica, conoscenza e utilizzo degli strumenti informatici (pacchetto office e risorse web)

CAPACITÀ E COMPETENZE

ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno ecc.

Buone

ALTRE CAPACITÀ E COMPETENZE

Competenze non precedentemente indicate.

Attività sportiva agonistica (atletica leggera, judo)

PATENTE O PATENTI B

ULTERIORI INFORMAZIONI Autore di capitoli su libri di oftalmologia generale e oftalmologia pediatrica e

strabismo. Autore di articoli scientifici su riviste internazionali. Relatore in congressi nazionali e internazionali. Ha effettuato più di 800 procedure laser su segmento anteriore e posteriore. Ha effettuato circa 1000 interventi chirurgici su annessi e segmento anteriore. Il sottoscritto è a conoscenza che, ai sensi dell’art. 26 della legge 15/68, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali. Inoltre, il sottoscritto autorizza al trattamento dei dati personali, secondo quanto previsto dalla Legge 196/03.

Milano, 30/11/2013 NOME E COGNOME (FIRMA)___________Matteo Sacchi____________

CASO CLINICO 1

SESSO: uomo

ETA’: 53 anni

STORIA CLINICA: Buona salute generale, diagnosi di glaucoma da circa 2 anni con pressione

intraoculare massima riferita di 26 mmHg senza terapia in entrambi gli occhi, presenza di uno scotoma

arciforme incompleto nell’emicampo visivo superiore più accentuato nell’occhio destro rispetto al

sinistro con mean deviation di -7.4 dB nell’occhio destro e -5.3 dB nell’occhio sinistro. Il paziente

riferisce di essere stato sottoposto ad intervento di trabeculoplastica laser selettiva dopo 6 mesi dalla

diagnosi con buoni risultati anche se non ricorda i valori tonometrici. Il paziente, in terapia ipotensiva

oculare dal momento della diagnosi con beta-bloccanti topici (Timololo 0.5%) 2 volte al giorno in

entrambi gli occhi, ha eseguito 3 esami del campo visivo nei 2 anni successivi alla diagnosi che

mostrano la presenza di un peggioramento della profondità e della estensione degli scotomi

nell’occhio destro ed in minor misura nell’occhio sinistro.

L’acuità visiva corretta con -1.75sf risulta essere di 10/10 e I carattere per vicino in entrambi gli occhi.

L’esame biomicroscopico mostra una camera anteriore profonda ed un lieve deposito di pigmento

sull’endotelio corneale in entrambi gli occhi in assenza di transilluminazione iridea mentre l’esame

gonioscopico mostra un angolo aperto con trabecolato marcatamente pigmentato per 360°. La

pressione oculare risulta essere al momento della prima visita di 19 mmHg in OD e 18 mmHg in OS.

All’esame oftalmoscopico si rileva la presenza di un accentuazione dell’escavazione papillare OD>OS

con verticalizzazione dell’escavazione e presenza di notching al polo inferiore OD>OS. Il rapporto

cup/disc risulta essere di 0.75 in OD e 0.6 in OS.

L’esame dello spessore delle fibre nervose retiniche peripapillari e maculari eseguito mediante

spectral domain OCT mostra deficit focali associati ad una riduzione generalizzata con maggiore

gravità al polo inferiore in entrambi gli occhi.

Si richiede una curva tonometrica diurna che mostra valori che oscillano da 17 a 26 in OD e da 16 a 24

in OS.

Approfondendo il colloquio con il paziente si apprende inoltre che nonostante abbia assunto la terapia

costantemente nelle ultime settimane la ha interrotta per periodi più o meno lunghi diverse volte negli

ultimi 2 anni per varie motivazioni tra cui la scomodità della doppia somministrazione giornaliera,

alcune difficoltà sessuali che egli ha attribuito alla terapia stessa e la fiducia nell’efficacia del

trattamento laser effettuato in precedenza. Si decide quindi, dopo aver spiegato al paziente

l’importanza e la necessità della terapia, di impostare una nuova terapia a base di analoghi

prostaglandinici somministrati 1 volta al giorno in entrambi gli occhi e di ripetere la curva tonometrica

ed il campo visivo dopo 2 mesi. La curva tonometrica con la nuova terapia risultava essere 15-19 in OD

e 15-18 i OS ed il campo visivo stabile in OO. Il follow-up ad 1 anno, eseguito mediante campi visivi

eseguito ogni 4 mesi ed OCT mostra una stabilità sia pressoria che funzionale.

Diagnosi: Glaucoma pigmentario in paziente con scarsa aderenza alla terapia legata a scarsa

comprensione della malattia e ad effetti collaterali.

Strategia terapeutica impostata: comprensione delle problemtiche individuali del paizente, rinforzo

della relazione medico-paziente, impostazione di una nuova terapia che richieda un minor numero di

somministrazioni giornaliere, garantisca un maggior controllo pressorio a fronte di minori o assenti

effetti collaterali sistemici. Impostazione di un follow-up con visite ed esami funzionali ad intervalli

regolari.

CASO CLINICO 2

SESSO: donna

ETA’: 61 anni

STORIA CLINICA: la paziente, diabetica ed ipertesa sistemica, ben compensata con la terapia medica,

ha una storia di carcinoma mammario operato mediante quadrantectomia 3 anni prima ed è

attualmente in chemioterapia per una recidiva locale.

La diagnosi di glaucoma risale a 6 anni prima con una storia di pressione intraoculare massima di 24

mmHg in entrambi gli occhi. Attualmente la terapia topica consiste in un analogo prostaglandinico

somministrato una volta al giorno (la sera).

La paziente porta con se una serie di 6 campi visivi eseguiti in precedenza presso altre strutture che

mostra l’esetnsione e l’approfondimento di scotomi a carico prevelantemente dell’emicampo visivo

supero nasale più estesi nell’occhio destro rispetto all’occhio sinistro con parziale coinvolgimento

della fissazione nell’occhio destro.

L’acuità visiva corretta con +2.25sf in entrambi gli occhi risulta essere di 8/10 e Ic per vicino

nell’occhio destro e 9/10 Ic per vicino nell’occhio sinistro. La pressione intraoculare con la terapia in

atto risulta di 23 mmHg nell’occhio destro e di 19 mmHg nell’occhio sinistro.

L’esame biomicroscopico mostra una camara anteriore di profondità ridotta in entrambi gli occhi con

test di van Herick di grado 1. L’esame gonioscopico mostra un angolo di 5° di ampiezza, un iride

moderatamente convessa nell’occhio destro con la presenza di 2 sinechie periferiche isolate e un

angolo di 5-10° di ampiezza nell’occhio sinistro e un’iride moderatamente convessa senza sinechie

anteriori periferiche.

Si decide di effettuare una prova del buio che porta la pressione intraoculare a 28 mmHg a destra e a

23 mmHg a sinistra.

Si decide quindi di eseguire un’iridotomia periferica prima nell’occhio destro e poi nell’occhio sinistro

che determina un approfondimento immediato della camera anteriore in entrambi gli occhi.

La pressione oculare a distanza di 2 settimane dall’iridotomia risulta essere 21 mmHg nell’occhio

destro e 19 mmHg nell’occhio sinistro. Dopo prova del buio non si assiste a variazione della pressione

oculare che si giudica comunque troppo elevata visto il danno prossimo alla fissazione in occhio destro

e la giovane età della paziente. Si decide quindi di cambiare la monoterapia topica con una

associazione fissa di analoghi prostaglandinici e beta-bloccanti somministrata una sola volta al giorno

la sera.

La pressione intraoculare nelle 2 visite successive effettuate a distanza di 6 mesi ciascuna è risultata

non superare i 17 mmHg nell’occhio destro ed i 16 mmHg nell’occhio sinistro. L’analisi seriale dei

campi visivi eseguiti in occasione di ciascuna visita non ha mostrato segni di progressione

considerando l’analisi degli eventi effettuata mediante glaucoma change probability maps.

Si è noltre programmata l’estrazione del cristallino prima nell’occhio destro e successivamente nel

sinistro considerando la presenza di una iniziale/moderata cataratta ed il beneficio idrodinamico che

ne deriverebbe.

Diagnosi: Glaucoma cronico ad angolo stretto in fase di iniziale scompenso in paziente giovane e con

una danno funzionale prossimo alla fissazione

Strategia terapeutica: iridotomia periferica bilaterale al fine di risolvere il blocco pupillare relativo e

prevenire un blocco assoluto. Gestione della pressione intraoculare basale attraverso l’aggiunta di un

beta-bloccante in associazione fissa all’analogo prostaglandinico già in uso. Programmazione

dell’estrazione della cataratta bilateralmente.