Valutazione in educazione sanitaria

Pio Russo Krauss

Responsabile Educazione Sanitaria ASL Napoli 1 Centro

Finalità della valutazione• verificare se l’intervento si è svolto o si sta

svolgendo come programmato

• sapere se l'intervento ha raggiunto i suoi obiettivi, se è stato utile, inutile o nocivo

• conoscere se i risultati conseguiti sono commisurati alle risorse impiegate

• verificare l’accoglienza e il gradimento da parte degli operatori, dei soggetti coinvolti, dei destinatari, della “committenza” o di altri soggetti

• individuare gli eventuali elementi utili, superflui e nocivi dell'intervento

• valutare se un intervento da svolgere è presumibilmente pertinente, coerente, fattibile, efficace, opportuno, efficiente

Parole diverse significati differenti• PRODOTTO: avere realizzato ciò che pensavamo servisse per

ottenere il risultato e l’esito desiderato (es. dare a tutti i pediatri formazione e materiale educativo per i pazienti; dare a tutte le scuole formazione per gli insegnanti, programmazioni educative, materiali didattici, interventi da parte di esperti e consulenza)

• RISULTATO: effetto realizzatosi grazie alla collaborazione del target intermedio e/o finale (es. i pediatri svolgono in maniera migliore la loro funzione di educatori sanitari; gli studenti hanno migliori conoscenze su come alimentarsi correttamente e su quanta attività fisica fare).

• ESITO: benefici per il target finale e/o per la comunità (es. i bambini fanno un’alimentazione più corretta; gli studenti fanno più attività fisica e mangiano meno snack; il Comune aumenta le zone pedonali e le aeree per lo sport).

• IMPATTO: beneficio di salute nella popolazione (es. diminuisce la percentuale di soggetti obesi; diminuisce l’incidenza dell’infarto). Dipende dal progetto ma anche da molti altri fattori

oggettiva, soggettiva, semioggettiva

• valutazione di processo• valutazione d’efficacia

(risultato/esito/impatto)• valutazione economica: - valutazione costo/efficacia - costo/utilità - costo/benefici• valutazione di gradimento• valutazione a priori (ex ante)

Valutazione di processo

Ha il fine di conoscere come effettivamente si è svolto o si sta svolgendo l'intervento (valutazione interna)

Solitamente è in itinere per potere attuare il controllo di gestione (“Come si sta svolgendo il progetto?”)

Sono state svolte le riunioni programmate? Quante persone vi hanno partecipato? Cosa hanno prodotto? E’ stato preparato il materiale didattico nei tempi e modi previsti? Se no per quali motivi? Le unità didattiche sono state svolte nei modi e tempi previsti dai soggetti individuati? Se no per quali motivi? Ecc.

Valutazione d’efficacia

Verifica dei risultati conseguiti (valutazione esterna), dell’efficacia:

Obiettivi di salute

Obiettivi di comportamento

Obiettivi di atteggiamento

Obiettivi cognitivi (conoscenze, competenze ecc.)

Valutazione economicaNella valutazione economica si

rapportano gli output agli input

(valutazione dell’efficienza)• valutazione costi/efficacia: output espressi

in unità fisiche (riduzione della mortalità, della morbilità, anni di vita guadagnati, giorni di malattia evitati ecc.)

• valutazione costi/utilità: output espressi in unità di misura di salute come “giorni di salute”, “anni di vita aggiustati per la qualità” (QALYs)

• valutazione costi/benefici: output espressi in unità monetarie

Valutazione di gradimento

Serve a verificare come un’iniziativa è stata accolta, se i soggetti coinvolti, gli operatori, la “committenza”, hanno gradito o meno l’intervento

Il gradimento di un intervento è solitamente una condizione necessaria, anche se non sufficiente, per l’efficacia

educativa

Valutazione analitica

• struttura organizzativa

• strategia educativa

• materiale didattico

• personale (gli educatori, gli organizzatori ecc.)

• destinatari dell'intervento

• il contesto dell'intervento

Valutazione a priori (ex ante)

Nella valutazione a priori si analizza l’ipotesi di intervento alla luce del contesto nel quale deve essere realizzato, delle acquisizioni della ricerca scientifica e di un sistema di riferimento teorico

Griglia per la valutazione a priori• coerenza agli obiettivi strategici (aziendali, regionali)

• coerenza tra motivazione del progetto e obiettivi; • coerenza tra obiettivi, contenuti e azioni;• coerenza tra obiettivi educativi e metodologie e tecniche

educative • coerenza tra attori e attività• disponibilità delle risorse occorrenti (costi)• realizzabilità e accettabilità delle azioni previste• risultati attesi• presunzione di efficacia (diretta, indiretta)• efficienza in rapporto ad altri possibili interventi• definizione di strumenti e procedure per la valutazione

di processo• flessibilità in caso di imprevisti• definizione di strumenti e procedure per la valutazione

d’esito e di gradimento• sostenibilità• equità

Cronogramma di un intervento1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Preparazione materiale didattico

Stampa materiale

Formazione operatori 1° liv

Formazione insegnanti

Test ingresso

Itinerario didattico

Incontri con insegnanti

Digitazione dati

Incontri con genitori

Test uscita

Elaborazione dati

Metodologia valutativa• determinazione dell’oggetto del

controllo (decidere cosa si vuole valutare e perché)

• misurazione: a) scelta di strumenti di misurazione

b) utilizzazione degli strumenti mediante procedure

c) registrazione dei risultati

d) lettura dei risultati;

• valutazione propriamente detta: e) confronto del risultato ottenuto con

criteri

f) espressione di un giudizio.

Controllo della temperatura

Interrogazione funzioni delle operazioni

FASI DELLA VALUTAZIONE

Si decide di controllare la temperatura

Si stabilisce su quali parti del programma interrogare gli studenti,

determinazione dell’oggetto del controllo

DETERMINAZIONE DELL’OGGETTO

DEL CONTROLLO

Si utilizzano termometri adatti

Si formulano le domande

scelta di uno strumento

MISURAZIONE

Si seguono procedure codificate

Si interroga usando un dato tono di voce, un dato tempo ecc.

utilizzazione dello strumento mediante procedure

Si annota la temperatura

Si ricordano le risposte date

registrazione dei risultati

Si leggono i risultati Si considerano i risultati

lettura dei risultati

Si giudicano i risultati (cosa dice la letteratura scientifica)

Si giudica se gli studenti hanno risposto in modo soddisfacente

confronto del risultato ottenuto con criteri codificati VALUTAZONE

Si esprime un giudizio sullo stato di salute del paziente

Si esprime un giudizio sulla preparazione

espressione di un giudizio tramite un codice

La misurazione deve essere valida, riproducibile, precisa,

accurata, omogenea, non ambigua, fedele

• Validità: accordo tra ciò che si misura o osserva (l’indicatore) e ciò che è in realtà

• Riproducibilità è l’affidabilità nel tempo e nello spazio della misura. E’ direttamente proporzionale a precisione e accuratezza

• Precisione scostamento dalla media dei diversi valori misurati.

• Accuratezza scostamento della media dei valori misurati dal valore vero.

Questa misurazione come è?

Valore vero Valore vero

Curva dei risultati delle misurazioni

Curva dei risultati delle misurazioni

Questa misurazione come è?

Valore vero Valore vero

Curva dei risultati delle misurazioni

Curva dei risultati delle misurazioni

• omogeneità gli strumenti e le procedure devono essere gli stessi oppure devono essere il più possibile standardizzati

• non ambiguità si deve misurare un solo elemento in maniera tale che l’interpretazione della misurazione sia chiara e univoca

• fedeltà in fase di registrazione e lettura riportare esattamente ciò che si è misurato, senza errori

Tipologie di strumenti per misurare il comportamento

1) il comportamento è riferito dal soggetto: interviste, questionari, test

2) il comportamento è rilevato da un osservatore: osservazione conosciuta dal soggetto (“osservatore visibile”), osservazione ignorata dal soggetto (“osservatore nascosto”); con o senza registrazione (video); libera o strutturata (con una griglia stabilita che guida l’osservazione).

3) il comportamento è rilevato tramite tracce (indicatori).

ESEMPIO

Igiene orale

- oggetto del controllo: 1) lavarsi i denti dopo i pasti, 2) lavarsi i denti in modo correttoQuestionario: ti lavi i denti dopo i pasti? Quante volte ti sei lavato i denti ieri? Quando ti sei lavato i denti ieri?

Osservatore che osserva se e come si lava i denti: la maestra a scuola (ob. 1), ass. sanitario che osserva come si lava i denti (ob.2)

Traccia: quanti bambini si sono portati lo spazzolino in una gita; quantità di placca batterica presente sulla superficie dei denti

Coefficiente di Spearman della correlazione tra le risposte ad alcune domande del questionario e l’estensione della placca sia in ingresso che in uscita (*)

DOMANDA INGRESSO USCITA

QUANTE VOLTE AL GIORNO TI LAVI I DENTI?QUANDO CAMBI LO SPAZZOLINO?

- 0.20 - 0.03

I TUOI GENITORI TI DICONO DI LAVARE I DENTI?MANGI CARAMELLE TRA UN PASTO E L’ALTRO?

- 0.215 - 0.06

0.01 0.08

+ 0.09 + 0.02

 L’estensione della placca è espressa come media delle osservazioni di due osservatori nelle due sedute di osservazione prima e dopo l’intervento.

Conclusione: in questo caso il questionario non è uno strumento valido (il soggetto tende a mentire)

 

  INDICE DI CONCORDANZA Nel tempo Tra gli osservatori

LAVAGGIO COMPLETO

SUPERFICE ESTERNA * - 0.01 0.27

SUPERFICE INTERNA

SUPERFICIE MASTICATORIA 0.70 0.87

MOVIMENTO VERTICALE

MOVIMENTO ORIZZONTALE 0.37 0.60

MOVIMENTO ROTATORIO

MOVIMENTO CORRETTO 0.71 0.77

PUNTEGGIO PLACCA

0.32 0.68

0.29 0.61

0.48 0.78

0.45 0.62

0.22 0.67

 * Per la variabile superficie esterna, il valore osservato non dipende da discordanze tra osservatori ma dalla mancanza di variabilità nelle osservazioni (assenza di casi di non lavaggio della superficie esterna)

Conclusione: l’osservatore è uno strumento affidabile

Indice k rilevato dal confronto delle osservazioni del lavaggio dei denti e dell’estensione della placca nel tempo e tra osservatori

Risultati prima e dopo l’interventogruppo

assistenti sanit

0 +

Gruppo controllo

0 +

Gruppo maestre

0 +

Lav parz/compl 14 9 9 15 12 6

Superf interna 73 29 122 5 95 10

Superf masticat 34 22 46 22 58 21

Movim corretto 64 45 126 1 96 12

Indice lavaggio 37 35 30 15 80 21

Indice placca 88 16 30 15 14 14

 

Odds e intervalli di confidenza dei risultati avutiGruppo assist san

Odds IC 95%

Gruppo maestre

Odds IC 95%

Lavaggio parziale 0,4 0,1-1,2 0,30 0,08-1,1

Superf interna 9,7 3,6-26,2 2,57 0,85-7,77

Superf masticatoria 1,4 0,6-2,8 0,8 0,37-1,54

Movimento corretto 88,6 12-657 15,7 2-123

Indice lavaggio 1,9 0,9-4,1 2 0,7-5,2

Indice placca 0,6 0,3-1,3 0,4 0,2-0,9

Conclusione: l’intervento svolto dalle maestre riesce a migliorare l’igiene orale

Definizioni di atteggiamento

Disposizione affettiva verso un oggetto

Costrutto che guida il comportamento umano, risultante da una dimensione cognitiva (le credenze), da una affettiva (la disposizione) e da una conativa (la tendenza all’azione).

Metodi diretti- Domanda singola:

“E’ favorevole alle misure che limitano l’uso dell’auto privata?”

- 3-4 domande (direzione, forza, centralità, impegno comportamentale):

a)“Bisogna ridurre l’uso dell’auto in città? Si No

b) “Com’è la sua convinzione su questo tema? Molto forte, forte ecc.

c) “Quanto è importante questo tema nella scelta del partito da votare alle elezioni comunali? Molto importante, importante ecc.

d) ha mai firmato una petizione per limitare l’uso dell’auto?

- Questionari di Likert pool di affermazioni riguardanti l’oggetto seguite da una scala di

accordo/disaccordo.

Valutazione degli obiettivi cognitivi

Gli obiettivi cognitivi hanno un contenuto e una forma.

Vi sono forme di “basso livello” (es. “sapere a memoria”) e di alto livello (es.

“mettere in relazione”, “applicare”).

Le tassonomie delle categorie formali dell’apprendimento cognitivo cercano di classificare le varie forme degli obiettivi cognitivi ordinandoli gerarchicamente.

categorie operazioni oggetti

conoscenza di contenuti (termini, fatti, ecc.)

definire, distinguere, ricordare, riconoscere

termine, significato, definizione, fatti,

conoscenza dei modi e dei mezzi di trattare contenuti (convenzioni, rapporti, categorie, criteri, metodi)

ricordare, riconoscere, identificare, acquisire

convenzioni, regole, mezzi, simboli, processi, cause, influenze, caratteristiche, criteri, metodi, utilizzazioni

conoscenza di generalizzazioni e astrazioni (leggi, principi, ecc.)

ricordare, identificare, riconoscere

principi, leggi, generalizzazioni, interrelazioni, formulazione

comprensione (traduzione, interpretazione, estrapolazione)

illustrare, riassumere, interpretare, spiegare, dimostrare, inferire, prevedere,

significati, definizioni, rappresentazioni, conclusioni, metodi, conseguenze, corollari

applicazione applicare, collegare, trasferire, utilizzare, classificare

principi, leggi, conclusioni, metodi, teorie, fenomeni,

analisi (elementi, relazioni, principi organizzativi)

scoprire, identificare, classificare, discriminare, dedurre

elementi, ipotesi, conclusioni, argomenti, relazioni, modelli, tecniche,

sintesi (produzione di un lavoro, di generalizzazioni)

scrivere, raccontare, produrre, creare, pianificare, progettare, sintetizzare, formulare

composizioni, strutture, modelli, lavoro, progetti, soluzioni, schemi, teorie, ipotesi

valutazione (su criteri interni o esterni)

giudicare, argomentare, validare, contrastare

esattezza, pertinenza, errori, verità, coerenza, fini, mezzi, teorie

Tassonomia di Bloom

Prove strutturate• Questionari, test: tabella della probabilità

numero di domande

vero-falso 3 risposte 4 risposte

1 2 3 4

2 4 9 16

3 8 27 64

4 16 81 256

5 32 243 1.025

6 64 729 4.096

7 128 2.187 16.384

8 256 6.561 65.536

9 512 19.638 262.144

10 1.024 59.049 1.048.576

Prove non strutturate

• Interrogazioni

• Produzione di un elaborato (relazione, cartellone ecc.)

Esempio• Obiettivi cognitivi: conoscere cosa significa rifiuto, biodegradabile,

riciclaggio, compost, CDR, smaltimento, discarica, inquinamento, sistema, feed-back; conoscere le caratteristiche e la tipologia dei rifiuti solidi (frazione umida, cellulosica, secca, ecc.); conoscere i danni derivanti da una cattiva gestione dei RSU e vantaggi e svantaggi delle varie forme di smaltimento, conosce i fattori causali del problema RS; sa affrontare il problema con un approccio sistemico

• Oggetto del controllo: tipologia dei RSU, danni, fattori causali, approccio sistemico

• Si definiscono gli obiettivi in termini operativi secondo la tassonomia di Bloom: es. conosce il significato di frazione umida; riesce a dare definizioni corrette di frazione umida; discrimina le sostanze che fanno parte dalla frazione umida da quelle cellulosiche e da quelle secche. Conosce la definizione di sistema; conosce la definizione di feed-back; ricorda le caratteristiche dei sistemi complessi; sa fare esempi di feed-back; sa costruire una rete di un problema complesso.

• Si definiscono gli strumenti di misura: es. questionario con domande a scelte multiple per gli obiettivi ……. e a risposte aperte per gli obiettivi …..., test di stadio cognitivo per le questioni ambientali

• Si definiscono le procedure (luogo, tempo, modi, chi ecc.)

• Si valuta confrontando con criteri

Test di sviluppo cognitivoMetti in relazione le cose che sono numerate nel

disegno e spiega la relazione esistente

Centro di Educazione Ambientale di Bilbao

Disegno della valutazione

• La valutazione è effettuata solo alla fine dell’intervento nei soggetti sottoposti allo stesso. Utilizzato quando si conosce già la situazione di partenza.

• La valutazione è effettuata prima e dopo l’intervento nei soggetti sottoposti allo stesso. Quando non è nota la situazione di partenza.

• La valutazione è effettuata prima e dopo l’intervento nei soggetti sottoposti allo stesso e in un gruppo di soggetti non sottoposto all’intervento.

Possibili fattori di errore

effetto cavia: il semplice essere “osservati” inficia la misura (assenza di spontaneità)

scelta di un ruolo: accondiscendente, oppositivo

cambiamento del soggetto per effetto della misura: in test ripetuti nel tempo

stile di risposta: alcuni soggetti tendono a dare risposte sulla base di criteri formali del test (es. risponde sempre con la risposta mediana)

distorsione dell’osservatore: per preconcetti, stanchezza, ecc.

cambiamento delle “qualità” dell’osservatore: per misure ripetute nel tempo lo stesso osservatore può cambiare le sue caratteristiche (diventa più indulgente, più severo ecc.)

Alcuni consigli

• Consultare sempre la letteratura sull’argomento e persone esperte

• Definire bene cosa si vuole valutare e perché

• Individuare le possibili difficoltà, prospettare i possibili fattori confondenti e cercare di neutralizzarli

• Prima di utilizzare un qualsiasi strumento di misura provarlo e validarlo. Ogni volta che è possibile utilizzare test già validati

• Motivare e formare chi rileva e trascrive i dati

• Utilizzare correttamente le procedure statistiche

Alcuni consigli su questionari e test

• Mettere in premessa il più brevemente e chiaro possibile le finalità e le istruzioni

• Curare la grafica: spazio sufficiente per le risposte, leggibilità, non ambiguità ecc.

• I questionari sulle conoscenze non devono contenere domande trabocchetto e devono contenere domande di differente difficoltà

• Evitare le doppie negazioni• Considerare il livello culturale dei destinatari e cercare di

essere il più chiari e univoci possibile • Nelle misurazioni eseguite in gruppo evitare che i soggetti

comunichino tra loro, possano copiare o influenzarsi a vicenda

• Dare un tempo prefissato che sia adeguato (se troppo lungo aumenta il rischio che i soggetti comunichino tra loro)

• Chi somministra il test dovrebbe essere un soggetto terzo (non facente parte dell’equipe del progetto)

• I test vanno somministrati in un luogo silenzioso e tranquillo

Piccola considerazione e ultimi importanti consigli

Valutare un intervento non è semplice, ma è importante. Chiedersi

perché,

per chi

cosa

si vuole valutare.

Coinvolgere tutta l’equipe e i portatori di interesse.

Piccola considerazione e ultimi importanti consigli

2Valutare un intervento occupa tempo e

risorse che vanno sprecate se non si progetta bene la valutazione e se non sono tutti

precisi e puntuali. Quindi

progettare bene (chiedere consigli, studiare ecc.), non fare il passo più lungo della

gamba, coinvolgere chi rileverà i dati, chi li trascriverà, chi li elaborerà e far

comprendere l’importanza del rigore metodologico e della precisione.

Prima di iniziare fare una o più prove. Poco dopo iniziato fare una verifica per

evidenziare e correggere gli errori

GRAZIE DELL’ATTENZIONE

Pio Russo Krauss

cedras@aslnapoli1centro.it