Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente diabetico

BMIConsigli alimentari

Attività fisica

� l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in funzione dell’altezza

� la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo.

� Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in

metri: Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il BMI va interpretato come segue:

Indice di massa corporea

COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE D EL GRASSO

Sottopeso < 18.5

Normale 18.5 – 24.9

Sovrappeso 25 – 29.9

Obesità > 30

• La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da sarta il “ giro vita” . Una circonferenza addominale > a 102 cm per l’uomo e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale.

• Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una distribuzione viscerale del grasso.

Il bilancio energetico• Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del

bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche.• Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne

consuma, l’eccesso si accumula sotto forma di tessuto adiposo con un aumento del peso corporeo.

• Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha una riduzione del peso corporeo.

Energia introdotta

Energia consumata

BILANCIO ENERGETICO1 g di CHO = 4 kcal

1 g di Prot = 4 kcal

1 g di grassi = 9 kcal

Introito calorico Dispendio calorico

Bilancio energetico positivo

Bilancio energetico negativo

Aumento di peso Riduzione di peso

Calcolo del peso corporeo di riferimento

• Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 1.1 Kg. per ogni cm al di sopra di 152 152

• Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 0.9 Kg. per ogni cm di altezza oltre i 152

Calcolo del peso di riferimento 2Calcolo del peso di riferimento 2(semplifichiamoci la vita)(semplifichiamoci la vita)

• moltiplicate per 24 (BMI desiderabile) l’altezza espressa in metri elevata al quadratoquadrato

• Peso di riferimento = altezza2 (in metri) x 24• Es. per un soggetto alto 1,70 m = 69 Kg

IL CONSUMO ENERGETICO TOTALE

=Dispendio energetico a riposoDispendio energetico a riposo

+

Costo energetico per attività fisica e lavorativa

Calcolo del dispendio energetico a riposo

• Uomini = peso corporeo di riferimento (kg.) x 24riferimento (kg.) x 24

• Donne = peso corporeo di riferimento (Kg.) x 22

Formule Utili

Metabolismo Basale *

Uomini = 66,4+[13,7x(peso kg)]+[5x(alt. cm)]-[6,8x(età anni)]

Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]

1 MET = 1 kcal/h = 3,5 ml/kg/min VO 2

Stima dispendio energetico a piedi in kcalkm percorsi x kg peso x 0,9

Stima dispendio energetico in biciclettakm percorsi x 20 (in pianura)

*Harris e Benedict

Il MET

• Il MET viene utilizzato in formule metaboliche quale unità di misura del dispendio energetico umano.

• 1 MET = quantità di O 2 necessaria all’organismo per 1 minuto in condizioni di riposoriposo

• 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / min = = 0.0175 kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h

• Il MET rappresenta un multiplo del Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS significa fare un esercizio che richiede il doppio dell’ossigeno che è richiesto a riposo

Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per una persona di 70 Kg e intensità dell’esercizio in MET)

Attività Kcal MET Attività Kcal MET

Riposo a letto 10 / 60 1 Corsa (15 Km/h) 180 / 1080 18

Stare seduti 14 / 84 1.4 Bici (ricreativa) 60 / 360 6

Stare in piedi 17 / 102 1.7 Ciclismo (21 Km/h)

110 / 600 10Km/h)

Pulire pavimenti

36 / 216 3.6 Nuoto 100 / 600 10

Stirare 25 / 150 2.5 Calcio 120 / 720 12

Spolverare 22 / 132 2.2 Tennis 90 / 540 9

Danza (valzer) 50 / 300 5 Sci fondo 120 / 720 12

Marcia (4 kM/h) 25 / 150 2.5 Sci discesa 80 / 480 8

Corsa (9 Km/h) 100 / 600 10 Ginnastica 50 / 300 5

Costo energetico di alcune attività fisiche Costo energetico di alcune attività fisiche negli uomini (40negli uomini (40--64 aa)64 aa)

1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h

Sforzo vigoroso: > 6 METSforzo lieve-moderato: 2,5- 6 MET

<2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10

MET/ora

La Piramide Alimentare

Linee guida per la corretta alimentazione

• Consumare regolarmente pane (meglio se integrale), pasta, riso integrale e altri cereali

• Aumentare consumo di: • Aumentare consumo di: verdura, frutta e legumi

• 2 porzioni di verdura ogni giorno

• 2-4 pezzi di frutta ogni giorno

• 3 porzioni di legumi/settimana

Linee guida per la corretta alimentazione

�Aumentare consumo di pesce (ricco in acidi grassi omega-3) e ridurre quello di carne rossa

•Pesce almeno 2-3 porzioni/settimanaporzioni/settimana

•Preferire carni bianche (pollo, coniglio) alle carni rosse

�Preferire il latte scremato o parzialmente scremato

�Limitare il consumo di formaggi

Linee guida per la corretta alimentazione

� Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), ridurre grassi saturi (<10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die)• Limitare il consumo di

grassi/ alimenti di origine animaleorigine animale

• Evitare i grassi transidrogenati

• Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)

• Scegliere oli di origine vegetale, in particolare l’olio d’oliva extravergine

Linee guida per la corretta alimentazione

� Moderare il consumo di alimenti e bevande dolci

� Moderare il consumo di alcool• 2 bicchieri di

vino/giorno (maschi)

• 1 bicchiere di • 1 bicchiere di vino/giorno (femmine) salvo controindicazioni specifiche)

� Moderare il consumo di sale: <6g/giorno• Limitare l’aggiunta

di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate

1. Limitare l’apporto calorico proveniente dai gras si (< 30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi agli insaturi e tendere all’eliminazione degli acidi grassi transidrogenati.

• I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.

LINEE GUIDA PER L’ALIMENTAZIONE

sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.• Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale

idrogenazione (è un procedimento industriale usato per migliorare la capacità di conservazione dei grassi polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico sierico ancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti fritti dei fast food e i prodotti da forno.

• Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali idrogenati

• La dizione “grassi/oli vegetali” indica una dubbia qualità degli ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi vegetali ma saturi e sono molto utilizzati nella confezione di merendine e prodotti da forno)

• Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se non idrogenati:

VALUTAZIONE QUALITATIVA

idrogenati:1. sono ottenute da oli che vengono solidificati att raverso

procedimenti industriali a partire da grassi vegeta li o animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi f ra loro (possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma allo stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato nella pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso d ell’olio di palma o di cocco, del cotone o della colza .

2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si sp ecifica la natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista n utrizionale un’incognita importante.

• Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi p er 100 di prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poi ché i prodotti da forno sono confezionati con farine che sono a ba sso contenuto di grassi, questa quantità di grassi satu ri dipende con tutta probabilità dalla natura degli oli vegeta li contenuti

VALUTAZIONE QUALITATIVA

con tutta probabilità dalla natura degli oli vegeta li contenuti nell’alimento (es. oli di palma o cocco).

• Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comun i sono gli addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortof osforico e derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glassature), anche coloranti e conservanti.

Cosa controllare sulle etichette

• Il contenuto calorico• Il contenuto di grassi• Il tipo di grassi

� saturi/insaturi� è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?� è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?� la dizione “grassi/oli vegetali” non è

rassicurante (oli di cocco, palma, colza sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto contenuto di grassi saturi)

� evitare margarine• Contenuto in fibre• Conservanti

Come trasformare le indicazioni terapeutiche in comportamenti?

Intervento Prescrittivo

Prescrizione di uno schema dietetico e raccomandazioni finalizzate ad incrementare l’Attività Fisica

Intervento EducativoIntervento Educativo

Percorso di apprendimento finalizzato ad aumentando le conoscenze, le abilità e la capacità del paziente di fare autonomamente scelte alimentari sane.

Terapia Cognitivo ComportamentaleE’ un approccio educativo multidimensionale finalizzato a:

� migliorare conoscenze e abilità� favorire modificazioni cognitive,

emotive e comportamentali che aiutino a raggiungere atteggiamenti aiutino a raggiungere atteggiamenti positivi riguardo all’autogestione

� affrontare il problema del cambiamento utilizzando tecniche che derivano dalla psicologia cognitiva (ristrutturazione cognitiva, problem solving, training di assertività)

Come si sviluppa la dieta prescrittiva personalizzata

1. Fare una completa valutazione della alimentazione usuale per capire abitudini e gusti alimentari

2. Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente gradisce mangiare nella giornata.

3. Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni all’interno di liste di scambio

4. Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere il paziente che non è necessario seguire una dieta speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma che deve fare alcune variazioni al modo abituale di mangiare per migliorare il controllo della glicemia

Tempo di apprendimento • E’ un approccio pensato per essere effettuato in una

unica seduta ( circa 45/60 minuti)

• E’ un approccio semplice• I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono

probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna

Vantaggi / svantaggi

probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna routine

• Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa flessibilità:– per molti pazienti il più delle volte è impossibile

pianificare il pasto come descritto sul menù– molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi,

poco flessibili e monotoni – in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla

“carpetta” in cui sono contenuti i referti clinici

Intervento Nutrizionale Elementare(4 incontri a gruppi di 20 pazienti)

• E’ un percorso educativo in gruppo

• E’ strutturato in� Un incontro iniziale motivazionale

del Medico� 4 sessioni settimanali di 120 � 4 sessioni settimanali di 120

minuti a conduzione da parte di una Dietista

• Ausili Didattici:� presentazione in Power Point� manuale cartaceo suddiviso in 4

sessioni� schede per l’auto-monitoraggio

del peso corporeo � schede per l’educazione alla

corretta nutrizione

Obiettivi

� Acquisire la consapevolezza dei propri comportamenti alimentari

� Fornire uno strumento pratico per l’applicazione delle Linee Guida della corretta alimentazione (insegnare come fare corretta alimentazione (insegnare come fare scelte alimentari corrette in autonomia)

� Rinforzare il concetto della necessità di fare attività fisica regolare e dei benefici ad essa connessi

� Insegnare come svolgere un’attività fisica in sicurezza

Contenuti dell’Intervento Nutrizionale Elementare: Sessione 1

• Auto-monitoraggio del peso corporeo

• Principi nutritivi

• Il bilancio energetico

Calorie introdotte

Calorie consumate

Sessione 2

La Piramide Alimentare Il Diario Alimentare

• Monitorare gli alimenti consumati nella giornata

• Confrontare le scelte alimentari fatte rispetto a quelle raccomandate

� Le differenze tra le proprietà organolettiche degli alimenti crudi e cotti

Come realizzare una

Sessione 3: La spesa, le etichette alimentari, i metodi di cottura

� Come realizzare una cucina con pochi grassi

� Come esaltare il gusto di alcune ricette iposodiche

Sessione 4: Attività Fisica

� Attività fisica ed effetti sulla salute

� Esercizio fisico “furtivo” e strutturato“furtivo” e strutturato

� Informazioni relative a frequenza, intensità e durata dell’esercizio

Intervento Cognitivo-Comportamentale

•• Condotta da un team Condotta da un team multimulti--disciplinare disciplinare (dietiste, infermieri (dietiste, infermieri professionali, medici professionali, medici e psicologi.e psicologi.

• Si sviluppa in 14 incontri con gruppi di incontri con gruppi di 10 – 15 pazienti

• Ausili Didattici:• presentazioni in Power

Point• manuale cartaceo

suddiviso in 4 sessioni• schede per l’auto-

monitoraggio del peso corporeo

• schede per l’autocontrollo (diari)

Aspetti Caratteristici della TCCAspetti Caratteristici della TCC

•• non fornire alcuna prescrizione dieteticanon fornire alcuna prescrizione dietetica•• enfatizzare l’importanza di piccole, graduali enfatizzare l’importanza di piccole, graduali

modifiche dello “stile di vita”modifiche dello “stile di vita”•• proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso

del 5del 5--10%)10%)•• stimolare l’autocontrollo costantestimolare l’autocontrollo costante•• la terapia in gruppo permette di:la terapia in gruppo permette di:

–– condividere informazioni ed esperienzecondividere informazioni ed esperienze–– misurarsi con situazioni che stimolano la consapev olezza e misurarsi con situazioni che stimolano la consapev olezza e

la sperimentazione di nuovi stili comportamentali la sperimentazione di nuovi stili comportamentali –– aumentare il proprio repertorio di comportamenti as sertiviaumentare il proprio repertorio di comportamenti as sertivi–– ricevere e fornire supporto e ascolto empatico ricevere e fornire supporto e ascolto empatico

Programma delle sessioniProgramma delle sessionisessionesessione Argomenti e attivitàArgomenti e attività

11 La motivazione. TCC vs dieta. Lo yoLa motivazione. TCC vs dieta. Lo yo--yo. La metafor a della scalatayo. La metafora della scalata

22 Il diario alimentare. La rilevazione del peso Il diario alimentare. La rilevazione del peso

33 Le difficoltà legate al diario alimentare: eserci tazione in aulaLe difficoltà legate al diario alimentare: esercita zione in aula

44 Il conteggio delle calorie, le etichette degli al imentiIl conteggio delle calorie, le etichette degli alim enti

55 Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giorna liero. Le proteine alimentari Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornali ero. Le proteine alimentari

66 Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentar iAlimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari

77 L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fameL’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fame77 L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fameL’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La s azietà e la fame

88 Mangiare fuori casa: contare le calorie e control lare gli stimoli. I carboidratiMangiare fuori casa: contare le calorie e controlla re gli stimoli. I carboidrati

99 Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le riper cussioni Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le ripercu ssioni sull’alimentazionesull’alimentazione

1010 I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cognitivaI pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cogn itiva

1111 La famiglia e il supporto. La fibraLa famiglia e il supporto. La fibra

1212 La catena del comportamentoLa catena del comportamento

1313 Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evita re l’eclissiGestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l ’eclissi

1414 Il mantenimento del peso e gli alleati Il mantenimento del peso e gli alleati

Il diario Il diario alimentarealimentare

La tabella del La tabella del

pesopeso

Conteggio delle Conteggio delle caloriecalorie

Fasi:Fasi:�� Ai pazienti viene Ai pazienti viene

insegnato a contare le insegnato a contare le calorie della calorie della alimentazione abitualealimentazione abituale

�� Viene fornito un obiettivo Viene fornito un obiettivo di introito calorico di introito calorico

��Controllo degli StimoliControllo degli Stimoli((uso di strategie uso di strategie finalizzate a prevenire finalizzate a prevenire disinibizione ed disinibizione ed iperalimentazione)iperalimentazione)

��Ristrutturazione dei Ristrutturazione dei pensieri disfunzionalipensieri disfunzionali

Tecniche cognitiveTecniche cognitive

di introito calorico di introito calorico personalizzatopersonalizzato

�� I pazienti vengono aiutati I pazienti vengono aiutati a gestire a gestire quotidianamente il quotidianamente il proprio obiettivo calorico proprio obiettivo calorico in maniera flessibile e a in maniera flessibile e a ggestire con flessibilità le estire con flessibilità le situazioni convivialisituazioni conviviali

pensieri disfunzionalipensieri disfunzionali��Problem SolvingProblem Solving per per

stimolare i soggetti a stimolare i soggetti a cercare soluzioni efficaci cercare soluzioni efficaci per affrontare le situazioni per affrontare le situazioni problematiche e problematiche e migliorare la capacità di migliorare la capacità di prendere decisioniprendere decisioni

•• 822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi:–– Prescrizione Dietetica (n 405)Prescrizione Dietetica (n 405)–– Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)–– Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)

Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su

Efficacia comparativa e costi di diversi approcci Efficacia comparativa e costi di diversi approcci di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2

Atti del XVI Congresso Nazionale AMD Atti del XVI Congresso Nazionale AMD –– Sorrento 200 7Sorrento 2007

•• Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su 564564

•• Outcomes:Outcomes:–– Perdita di peso > 7%Perdita di peso > 7%–– % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per

le nuove terapie con insulina) le nuove terapie con insulina)

–– Incidenza di Nuove Terapie con InsulinaIncidenza di Nuove Terapie con Insulina

3

4

5

Calo ponderale medio (kg)

TCC

Terapia Cognitivo Comportamentale

INE

0

1

2

1 anno 2 anni 4 anni

P<0.001 Anova per misure ripetute

Intervento Nutrizionale Elementare

PD

Prescrizione Dietetica

% di soggetti a target per HbA1c (HbA1c ≤ 7)

40

50

60

70

TCC

0

10

20

30

40

1 anno 2 anni 4 anni

P<0.001 Anova per misure ripetute

TCC

INE

PD

Percentuale di soggetti che

vanno incontro a nuova terapia insulinica in

PD

INE

insulinica in relazione al gruppo di

trattamento

TCC

Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7% Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7% in relazione al gruppo di trattamentoin relazione al gruppo di trattamento

2,5

3

3,5

4* °

* °

** *

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1 anno 2 anni 4 anni

PD

INE

TCC

** *

* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE

1,2

1,4

1,6

1,8

Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al gruppo di trattamentogruppo di trattamento

**

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1 anno 2 anni 4 anni

PD

INE

TCC

* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE

Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Impegno del TEAM per Paziente e tempo di Esposizione del Paziente alla TerapiaEsposizione del Paziente alla Terapia

TempoTempo(min) (min)

Dietista/Dietista/PzPz

Tempo Tempo (min) (min) PsicoPsico--logo/Pzlogo/Pz

Tempo Tempo (min)(min)

Medico/pzMedico/pz

Tempo Tempo (min) (min)

Team/PzTeam/Pz

Tempo di esposizione

(min)

Pz/Team

PDPD 6060 -- -- 6060 60PDPD 6060 -- -- 6060 60

INEINE 2020 -- 11 2121 480

TCCTCC 4848 2424 1212 8484 12601260

Lifestyle Intervention

Percorso Educazionale Elementare su Alimentazione

e Attività Fisica

Conteggio dei Carboidrati (3

livelli)

Conteggio delle calorie/grassi

Menù personalizzatocon liste di scambiolivelli)

Pz. in terapia insulinica

intensificata

Pz. con DM2 insovrappeso/obesi

con liste di scambio

Tutti

Tecniche di supporto psicologicoTerapia Cognitivo Comportamentale