Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete Mellito · MED/49 Scienze Tecniche Dietetiche...

MED/49 Scienze Tecniche Dietetiche Applicate Educazione Alimentare

Corso di Laurea in Assistenza Sanitaria (SNT/4)

Dietoterapia ed Educazione Dietoterapia ed Educazione Terapeutica nel Diabete MellitoTerapeutica nel Diabete Mellito

Barbara Biffi e Letizia da Vico

Dietoterapia del Diabete Mellito

1550 a.c. papiro di Ebers

DIETE RICCHE IN CARBOIDRATI

NELLE CIVILTA’

Margaret A. Powers: Handbook of diabetes medical nutrition therapy. Aspen publishers Inc: Maryland,USA. pp 21-30,1998


NEL XVII SECOLO

VI SECOLO

DIETE POVERE DI CARBOIDRATI

Kahn CR e Weir GC J: Il Diabete Mellito Ed. C.Ronald Kahn & Gordon C. Weir.Vol II: pag 415-430,1994


Nel 1797 JOHN ROLLO

povere in carboidrati

diete ricche di

Margaret A. Powers: Handbook of diabetes medical nutrition therapy. Aspen publishers Inc: Maryland,USA. pp 21-30,1998


grassi

carboidrati

Nel XVIII e XIX secolo


Dal 1921 al 1950


Aumento dell’apporto di cibo

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION e AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION

DELLA SEZIONE UNITED STATES PUBLIC HEALTH SERVICE

ELABORANO

IL SISTEMA DI SCAMBIO

Alberti KGMM,De Fronzo RA: Keen H.e Zimmet P. II Diabete Mellito: Trattato Internazionale Ed. John Wiley &Son Ltd. Vol. II: pp 685-7. A23, 1992

Powers MA. A review of recent events in the history of Diabetes nutrition care. Diabetes Educ. 18: 393-400, 1992


Anni 50-60

ANNI 70 E 80

(SMBG)


DOLCIFICANTI


DOLCIFICANTIDOLCIFICANTI

Nel diabete di tipo 2, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, risparmiando calorie.

Nel diabete di tipo 1, permettono di avere un gusto simile allo zucchero, senza ridurre l’assunzione di altri carboidrati o aggiustare le dosi di insulina.


SACCARINA

Retrogusto amaro percepibile

Non tossica

Ira Remsen


ASPARTAMEASPARTAME

Gusto molto buono, ma con lievissimo retrogusto amaro

Non tossico

Perde il sapore dolce con la cottura

L’aspartame deve essere evitato nei pazienti con fenilchetonuria


CICLAMATOCICLAMATO

Retrogusto amaro percepibile

Disponibile anche in forma liquida

Può essere epatotossico se utilizzato in forti quantità


POLIALCOLIPOLIALCOLI

Gusto indistinguibile dal saccarosio

Potere dolcificante lievemente inferiore al saccarosio (0.8:1)

Apporto calorico trascurabile

Possono provocare diarrea


Uso del saccarosio

1994 ADA REVISIONE LINEE GUIDA SULLA NUTRIZIONE

ANNI 90


Metabolic effects of dietary sucrose in type II diabetic subjects.

12 pazienti diabetici di tipo 2Dieta contenente saccarosio vs. Dieta senza saccarosio

02

46

810

1214

8 10 12 14 16 18 20 22 24ora

glic

emia

(mM

)

ZuccNon zucc

Bantle JP et all. Diabetes Care. 1993 Sep;16(9):1301-5


LA NUTRIZIONE


Diabetes Control and ComplicationsTrials (DCCT)1993U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS)1998

OBIETTIVI DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE (SECONDO MEDICAL NUTRITION THERAPY):

Gli obiettivi consistono nell’ottenere e mantenere: 1 ) livelli di glicemia quanto più possibile vicino alla norma per la prevenzione o la

riduzione del rischio di complicanze del diabete;

2) livelli ottimali della lipemia che riducano il rischio di malattie vascolari;

3) livelli di pressione arteriosa nel range o vicino alla norma;

Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the AmericanDiabetes Associations Diabetes Care volume31,Supplement 1 January 2008


Prevenire e trattare le complicanze del diabete modificando l’assunzione dei nutrienti e lo stile di vita.

Promuovere la salute attraverso scelte di alimenti salutari abbinate ad un’adeguata attività fisica.

Indirizzare le necessità dietetiche rispettando le preferenze culturali, i desideri individuali e la volontà al cambiamento.

Mantenere il piacere di mangiare e ridurre il cibo solo quando esiste un evidenza scientifica.

Nutritional Recommendations and Interventions for Diabetes A position statement of the AmericanDiabetes Associations Diabetes Care volume31,Supplement 1 January 2008


Obiettivi della terapia nutrizionale (MNT) in specifiche situazioni:

For youth with type 1 diabetes, youth with type 2 diabetes, pregnant and lactating women, and older adults with diabetes,to meet the nutritional needs of these unique times in the life cycle


La consulenza nutrizionale deve tenere in considerazione le esigenze personali e la disponibilità al cambiamento delle persone con alterata tolleranza glicidicao diabete mellito. (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B )

TERAPIA MEDICA NUTRIZIONALE RACCOMANDAZIONI

Standard italiani per la cura del diabete mellito. AMD – Diabete Italia – SID 2009-2010


Non esistono evidenze per raccomandare l’uso di alimenti “dietetici” per diabetici (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione D)



LIMITAZIONE NELLO ZUCCHERO?

La limitazione nell’impiego dei dolci viene mantenuta soprattutto perché spesso i dolci contengono molti grassi.Nel diabete di tipo 1, l’impiego di zucchero richiede comunque degli aggiustamenti della terapia insulinica (oppure la riduzione dell’assunzione di altri tipi di carboidrati)



L’approccio principale per ottenere il calo ponderale è la modificazione dello stile di vita,che include una riduzione dell’apporto calorico e un aumento dell’attività fisica . (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)

SOVRAPPESO E OBESITA’

Il calo ponderale è raccomandato in tutti gli adulti in sovrappesocorporeo (BMI 25,0-29,9 kg/m2) o obesi (≥30,0kg/m2). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)



SOVRAPPESO E OBESITA’



Nel breve periodo sia una dieta naturalmente ricca in fibre vegetali sia una dieta a basso contenuto di grassi, sia una dieta a basso contenuto di carboidrati possono essere efficaci nel determinare un calo ponderale.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’attività fisica e la terapia comportamentale sono componenti fondamentali per un programma di calo ponderale e sono di grande utilità nel mantenimento dei risultati ottenuti. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)



Al momento non esistono evidenze per suggerire l’uso di diete a basso contenuto di carboidrati (ovvero con una restrizione al di sotto dei 130 g/die) nelle persone con il diabete. (Livello della prova II, Forza della raccomandazione D)

I cereali, la frutta, i vegetali e il latte magro sono componenti importanti di una dieta sana e devono essere compresi nella dieta delle persone con diabete tipo 1 e con diabete tipo 2. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione A)

Carboidrati



Sia la quantità, sia la qualità dei carboidrati dei cibi possono influenzare la risposta glicemica. Controllare la quantità totale dei carboidrati,attraverso l’uso delle diete a scambio o con il conteggio dei carboidrati, è una strategia chiave per l’ottenimento del controllo glicemico nel paziente insulino-trattato con uno schema multidose giornaliero (basal-bolus). (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)



Saccarosio e altri zuccheri aggiuntiSe assunti, gli alimenti contenenti saccarosio e altri zuccheri aggiunti devono sostituirne altri contenenti carboidrati. Se aggiunti al piano nutrizionale, devono essere gestiti attraverso l’aumento del boloinsulinico o con altri agenti ipoglicemizzanti.

In chi ha necessità di un apporto calorico controllato deve essere, inoltre, posta attenzione a non superare l’apporto calorico complessivo.

L’eccessivo consumo abituale di saccarosio e altri zuccheri aggiunti puòcomportare incremento ponderale, insulino-resistenza eipertrigliceridemia. (Livello della prova I,Forza della raccomandazione A)



Proteine

Nei pazienti senza storia di nefropatia l’introduzione di proteine dovrebbe fornire il10-20% della energia totale giornaliera introdotta con gli alimenti. (Livello di provaVI,Forza della raccomandazione B)

Nei soggetti con qualsiasi grado di malattia renale cronica, perridurre il rischio di evoluzione verso l’insufficienza renale terminale l’apporto proteico deve essere limitato alla razione dietetica raccomandata (0,8 g/kg). (Livello della prova II, Forza della raccomandazione A)



ProteineNelle persone con diabete tipo 2, l’introduzione di proteine può condizionare un aumento della risposta insulinica post-prandiale, senza aumentare la concentrazione del glucosio. Per questa ragione le proteine non devono essere utilizzate per trattare un episodio acuto ipoglicemico o prevenire un’ipoglicemia notturna. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

Al momento non è possibile raccomandare, nelle persone con diabete, diete ad alto contenuto proteico per favorire il calo ponderale. L’effetto, nel lungo periodo,di una dieta con un contenuto protidico < 20% negli individui con diabete non è noto. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)



GrassiL’apporto giornaliero di grassi saturi deve essere inferiore al 7-8%.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’apporto di grassi deve contribuire per non più del 35% all’energia totale giornaliera.(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)

Il colesterolo introdotto con la dieta non deve superare i 200 mg/die. (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)



Grassi

L’introduzione di almeno 2 porzioni alla settimana di pesce deve essere raccomandata, poiché fornisce acidi grassi n-3 polinsaturi. (Livello della prova II,Forza della raccomandazione B)

L’assunzione di grassi trans deve essere minimizzata (‹ 1%). (Livello di prova VI,Forza della raccomandazione B)

Oli di pesceOli di pesceacidi grassi polinsaturi n-3

il livello dei TG nel sangue e il rischio di trombosi


LeLe fibre alimentarifibre alimentari

Fibra idrosolubile: pectine, gomme, mucillaggini, galattomannani

FONTI: legumi e frutta

FUNZIONI: (formazione di gel)

•Rallentano i tempi di svuotamento gastrico ( senso di sazietà)

•Rallentano/riducono l’assorbimento di glucidi, colesterolo

Fibra non idrosolubile: cellulosa,emicellulosa, lignina (non carboidrato)

FONTI: cereali integrali, verdura

FUNZIONI: (trattengono acqua)

• aumentano la massa fecale

• accellerano il transito intestinale

•Riducono i tempi di contatto sostanze nocive o tossiche



ALCOOL

Una moderata introduzione di alcol, fino a 10 g/die nelle femmine (una porzione) e 20 g/die nei maschi (due porzioni), è accettabile se il pazientedesiderabere alcolici. L’assunzione di alcol dovrebbe esserelimitata nei soggetti obesi o con ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienticon storia di pancreatite. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)

L’assunzione di alcol nei pazienti che sono trattati con insulina deve avvenire nel contesto di pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per prevenire,soprattutto durante la notte, il rischio di pericoloseprolungate ipoglicemie. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)




Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1

I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell’insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina pre-prandiale sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti. (Livello di prova I,Forza della raccomandazione A)

Nei pazienti trattati con dosi costanti di insulina,l’introduzione dei carboidrati con i pasti deve essere mantenuta costante nella quantità e nei tempi. (Livello di prova III,Forza della raccomandazione B)



Interventi nutrizionali specifici nei diabetici tipo 1

Nelle persone con diabete tipo 1 la terapia insulinica deve essere integrata in un programma nutrizionale e di attività fisica individuale. (Livello della prova VI,Forza della raccomandazione B)

In corso di esercizio fisico programmato, si raccomanda l’aggiustamento della terapia insulinica. Qualora invece l’esercizio fisico non sia programmato, è opportuno prevedere l’introduzione di supplementiglicidici. (Livello della prova II, Forza dellaraccomandazione B)


Numerosi studi hanno dimostrato che l’approccio prescrittivorisulta inefficace, soprattutto nel lungo periodo, per il

raggiungimento degli obiettivi terapeutici (es. perdita di peso,controllo della glicemia) nei pazienti obesi e diabetici.

Fogelholm M, Kukkonen-Harjula K. Obesity reviews 2000 Oct;1(2):95-111Toubro S, Astrup A. Br Med J 1997 Jan 4;314(7073):29-34

Grodstein F, Levine R et al. Arch Inter Med 1996; Jun 24;156 (12): 1302-6


ADA Recommendations

Diabetes Care, 2004

Standard weight reduction diets, when used alone, areunlikely to produce long-term weight loss.

Structured programs that emphasize lifestyle changes,including education, reduced fat and energy intake, regular

physical activity, and regular participant contact, can produce long-term weight loss.


Piano sanitario regionale 2008-2010 – Regione Toscana


Permette ai pazienti di acquisire e conservare le capacità e competenze che li aiutano a vivere in

maniera ottimale la loro vita con la malattia. E’ un processo permanente che mira ad aiutare i pazienti e le loro famiglie a comprendere la

malattia e il trattamento, e a migliorare la qualitàdella loro vita …

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

OMS 1998



Educazione Terapeutica

Le persone affette da diabete devono ricevereun ‘educazione all’autogestione del diabete al momento della diagnosi e mantenuta in seguito per ottenere il maggior beneficio. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

L’educazione è più efficace se pianificata e organizzataper piccoli gruppi di pazienti.(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)




L’educazione all’autogestione del diabete va garantita all’interno del team da parte delle diverse figure

professionali (medico, infermiere, dietista, educatoresociosanitario) specificamente qualificate sulla base di una

formazione professionale continua all’attività educativa. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)




Nel lavoro di team è importante che la pianificazione e la conduzione dell’attività educativa siano svolte mediante

metodologie basate sui principi dell’educazione dell’adulto, che tengano conto dell’esperienza di vita della

persona e della sua personale motivazione al cambiamento.

(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)



Educazione TerapeuticaL‘educazione all’autogestione del diabete va rivolta anche ai

problemi psicosociali poiché il benessere emotivo è fortemente associato con gli esiti positivi per il diabete.

(Livello di prova III Forza della raccomandazione B)

L‘educazione all’autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell’’ambito delle

prestazioni fornite dal SSN, nell’ambito di un sistema integrato di interventi.

(Livello di prova VI Forza della raccomandazione B)

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