Dietoterapia-Prova 2

5/7/2018 Dietoterapia-Prova 2 - slidepdf.com

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CAPITULO

29 • Terap la Nut ricional paraos Dis tu rb los doTra to Gastrointes tina l Alto 655

29 Peptica - Lesao com erosao na mucosa

au duodenal r esul tan te da agao

Gas tr ic as - L es6e s que estao associadas

rompimento da bar re ira mucosa gas tr iea.T era pia N u tr ic io n alp a ra as Disturbios do T ra toGastrotntest lnal A l t oPETER L. BEYER, MS, RD, LD

TERMOS·CHAVE

a r nobi l. za cao da porcao ma is i nfe ri or d o e so fa qo

e a fundo do estomaqo ao redor daquele.

Gastre ctomia - Her no cao de t odo 0 estornaqo( pa r e xemp lo , g as tre et om ia t ot al ) ou de par te del e

(hemigastreetomia).

Gas tri te - l nt lamacao do ast omaqo.

Gastrite Atr6f ica - lnf lamacao cronica do esto-

mage com deteri oracao da membrana mucosa e

g ltmdulas , resul tando em aclor id ria e perda do fa to r

intrf nseco.

Helieobacter pylori - T ip o de ba ct er ia que pode

intectar cronicamente 0 es tornaqo: aeredita-se que

seja 0 p ri nc ip al f at or c on tr ib ui nte para 0 desen-

volvimento de gas tr ite, u lcaras pap ticas e a te cancer

gaslricD.

Hernia H ia ta l - Furmacac em bolsa para fora

de uma porcao do e st or naqo para den tro do t or ax

a tra ve s do h ia to e so taq ic o do d ia fr agma .

Hipoglicemia Alimentar - Bai xo n iv el s er lc o de

g lieose man ifes tando-se por f raqueza, sudorese,

fome, nausea, ansiedade e tremorest a 2h apos

uma refeicao,

Mel ena - Eva cuacoe s enegreei da s, t ip o p ic he ,

indicat ivas de sangramento gastrointestinal.

NervoVago- 0 dec irno nervo craniano, que possu i

mui to s r amos que sup rem as l ib ra s sens iti vas para

o ouvido, a l ingua, a far inge e a lar inge; f ibras motoras

par a a f ar in ge , a i ar in ge e 0 esotaqo; e f ibras paras-

s ir npat ic as e v is ce ra is a le re nt es pa ra os o rg ao s

toracicos e abdominais.

Sfndrome de Dumping - Uma resposta f is lo lo -

gica compl exa ao rapido esvaziamento do eon-

t eudo h ip ert on lc o par a 0 duodeno e 0 jejuno.

s d is tu rb io s d iges ti vos est ao s it uados ent re os p ro -

blemas mais comuns no cuidado da saiide. Aproxi-

madarnente 30 a 40% da populacao adulta queixa-se

indigest iio freqiiente e rnais de 47 milh5es de consu lr as

ambulator ia is s ao r ea li zadas anualment e dev ido a s in tomas

relacionados ao sistema digestivo. C er ca d e 2,8 milhOes de

endoscopies e 5 milhoes de procedimentos cinirgicos envol-

vendo 0trato gastrointest ina l (GI ) sao realizadas no a no ( F ra nk

e c ol s. , 2 0 0 0; K o za k e O w in gs , ) 99 8; Schappert, 1998) .Os habitos alirnentares e os t ipos especff icos de alimentos

podern t er um papel s igni fi ca ti ve no inf cio, t ra tamento e pre-

vencao de mui to s d ist ur bi os G1. Em mui to s c as os, a d ie ta

tambem pode exercer um papel na me lhor a d. s en s ac ao d e

b em -e st ar d o p ac ie nt e e d . su a q ua li da de d e v id a, a le rn d a

r cd u ca o d e d o r , s o f ri rn e nt o e dos custos associados a s doencasAcJoridria - Ausencia de acldo c lo ridr ieo nas

sac recoa s gas tri cas apo s es tfmu lo max imo.

Aquilia Gastrica - Ausencia de acldo cloridricoe pep si na no suco ga st ri eo .

Azia - Uma quelmacao retroesternal relacio-

n ada ao r ef luxo de J iq ui do a ci do do e st orn aqo par a

o esotaqo.Celulas Parie ta is - Celulas grandes, situadas

na borda dasglandu las peptlcas do estornaqo,as quai s sec re tam acl do c lo ri dri co e p ro duzem 0

fator intrfnseco.

Dispepsia ( Indigest iio) - Termo gener ico uti l izado

par a descre ve r um desconf or to ep lq as tr lc o ape s

as refeit;:6es.

Doenca deRetluxo Castroesctagfco (URGE) - Fluxoret r6grado do con taudo estomacal e /ou duodena !

para 0eso lago ; pode ocorrer norma l mente , ou como

uma condl cao pat ol oq ic a c ro ni ca .

Endoseopia - Procedimento raa lizado para v isua-

lizar 0esofago, 0 estomaqo e a parte superior do

i nt es ti no de lg ado, u ti li za ndo uma sonda f le xf ve l

c om uma came ra .

-' Ep ig as tri co - Ref er e- se a r egl ao medi ana su-

per io r do abdome.

Esffncter Esofiigi.co Inferior (EEl ) - Os u lt lr no s

cen time tro s do e so fa qo , q ue impedem 0 refluxo

,'00 con te udo ga sl ri co par a e le ,

·Es.of_!lgite- lnt larnacao do esofago.

EsOfago de Barrett - Condicao na qual as celu-

las que recobrem 0 esotago distal se tornam anormais

e pre-maliqnas. •.

Fun~opl ica< ;a () ," : Procedi rnen to c irurqico para

o t ra tament o dae so tap lt e d e r el lu xo que envol ve

. .

Vagotomia de Celulas P arietais - R es see9ao ou

rsmocao da porcao do nervo vago que ine rva as celulas

par ie ta is com 0 objet ivo de reduz ir a secrec; :ao acida

gastrica.

Vagotomia doTronco - Ressecc;:ao ou rernocao de

porcoes do nervo vago para d im inui r 0est imulo coli-

nerqico das celulas parietais e reduzi r a res posta

cel ul ar a os e st imu la nt es , c omo a gas tr in a.

..• ~"

G I ( Be ye r, 1 99 8) . A T ab el a 2 9. 1 r el ac io na os distiirbios do

trato Gl superior descr iros neste capfrulo, as s intornas t ipicos

e as consequencias nutricionais.

DlSTURBIOS DO ESOFAGO , ;

o esofago inteiro funciona como urn iinieo tecido durante

a degluticao. Quando 0 bolo alimentar e movimen tado vo-

luntariamente da b o ca p a ra a faringe, ocorre 0 relaxamento

do esfincter superior, a alirnento desloca-se para den tr o do

e so fa g o e asondas peristaltic asmovent 0 bolo para baixo 110

esofago; 0esf fncter esofagico i nf er io r (BED rel axa par a per -

m it ir q ue a bolo alimentar passe para 0estornago (Fig. 29.1) .



656 5' TerapiaNutricional

Museulo erieofaringeo

( e sf m ct e r e s o la q ic o

superior)

Pa r t e toracica

do esofago

co m pressao

inlratoradca

negat i va

F IGURA 29. 1 - Es6 fago norma l. (Modn ic ado deP r ic e SA ,WilsonLM: Pathophysiology: clinical concepts of disease processes, ed5 ,

St. Louis, 1997, Mosby .)

O s d i sn ir b io s d o e so fa g o p o dem s e r c a us ad o s p a r t ra n st o rn o

d o m ec an is mo d e degluticao, obstrucao, inflamacao ou fun-

< ; li oa n or m al d o e sf fn c te r, C om o a d i fi cu ld a de n a d e gl ut ic ao(disfagia) e com frequencia 0r es u lt ad o d e um p ro b lem a neu-

rologico, discutida no Cap it ul o 4 3.

Refluxo Gastroesofagico e Esofagite

Fisiopatologia

o r ef lu x o o c as io n al d e c o nt eu d o g a st ri co n a o e um e v en to

i nt ei ra me nt e r ar e e m p es so as s au da ve is ; c er ca d e 7% d a p o -

p u la ca o p a ss a t er n a z ia diaria r e su l ta n te de r e fl uxo frequente

d o c o nt eu d o g a st ri co e a lg um as v e ze s d u od e na l p a ra 0es6fago.C er ca d e 20%" das adultos relatam s in tomas f requea tes de

a zi a e a p re va le nc ia du ra nt e t od a a v i da d e d o en ca d e r e fl ux o

_ g ~s c ir o esQmg !~ J tl $1 !~ )nQ s. E UM 25 a 3 5% ( Fr an k e cols.,2000; Sco tt e Gelho t, 1999) .

A s p e ss o as c om r ef lu x o g a st ro e so f ag ic o c ro n ic o p o ss u eme p is 6 di o s a ume n ta d os d e d o r s u be s te rn a l, e ru c ta ca o e e s pa s-

mo e so fa g ic o . Ou t ros s i nt omas podem incl u ir i rr it a ca o f a ri ngea ,

r ou q u id a o. es in tom as a sma ti co s , A d o en c a g ra v e p r ol on g ad apode r e su l ta r em esofagite, ulceracao, formacao de c i ca t ri -

z es , e st ri tu r a e . e m a lg u ns c a sa s, d is fa g ia ( F ig . 2 9 .2 ). O s s in -

tomas com freqilencia i n te r fe r em no sono, trabalho, eventos

s o ci ai s e n a q u a li da d e g l ob a l d e v id a . Um a p re o cu p ac ao m a ie rem p e ss o as c om r ef lu x o g a st ro e so fa g ic o d e l o ng a d u ra ca o I! -

o d es en vo lv im en to d e e so fa go d e B ar re tt , u ma c on di ca o n aq ua l a s c e lu la s q ue r ec ob re m a p a rt e d is ta l d o e so fa go s e t o r-

D am a no rm ai s e p re -m al ig n a s. 0 e s6 fag o d e B arrett e am e ta p la s ia q u e s e d e s e nv o l v e s a o r e s po n sa v ei s p e la i n ci de n -

c ia c re sc en te d e a de no ca rc in om a d e e so fa go n a p op ul ac ao( De Me es te r e D eM ee st er , 1 99 9; K at zk a e R u st gi , 2 00 0) .

A eso fagi te aguda pode s et e au sa da p ar ingestao deagente corrosive, inflamacao v i ra l a u i nt ubacao . 0 riscorefluxo e a ume n ta d o c om h e rn i a h i at al , p re s sa o r ed u zi da

EEl, tabagismo, pressao abdominal autueanaua ' ,W'IJ""", uoenpulrnonar obstrutiva), e svaz i amen to ga s tr i eo

m it o r ec or re nt e a u a ut ro s f at or es . A g ra vi da de d a

r e su l ta n te do r e fl uxo ga s tr oeso f ag i c o e i n fl ue nc i ada pa r

f at or es . E st es i nd ue m a c or np os ic ao , a f re qu en ci a e 0me de ref luxo gastrico; a res is tencia d a m uc os a; a

e sv az ia me nr o d o e so fa go e a t ax a d e e sv ez ia me nt o

(Goyal,1998).

A c or np ete nc ia d o E EL ta mb em e iinportante. A

de s te e s fi nc te r e i nf lu e nc ia d a p a r m u it os f at or es ,

o s d is t.irb io s t ip o e sc le ro de rm ia , ta ba gi srn o, d ie ta s e .d e m u sc u la tu r a l is a . A s p re s so e s no EE l t am b em diminuem

d u ra n te a g e st ac a o, n a s r nu l he re s q u e f az em u s a d e a n ti co n ..

cepcionais orais com progest er ona e ate mesmo no est ag io

f in al d e u m ciclo mens tr ual no rmal . Apesar da ma ior i a dos

c as as d e e so fa gi te e st ar em r el ac io na do s a o r ef lu xo d e C O n-t eu d o s g a sl ri co s , a e so fa g it e t am b em po de s e r e la ci o na r a in-f eccao v ir al e bac te ri ana, i nges tao de agentes corroslvos e ..

radiacao. 0 f ur no , a s g r an d e s d o s es a u a u sa c r6 ni co d e aspi-r in a a u d e d r og a s a n ti in f. ar na to ri as n a o e st er 6i de s ( DAI NEJ

e v a ri as o u tr as m e di ca c oe s o ra is podern aurnentar 0 r is c o d eesofagite em pe s soa s susce t fve i s (Goya l ,1998).

Tratamentos Medico eCirlirgico

o t ra ta m en to m e di co primario do r e fl uxo esofagico ed ir ec io n ad o p a ra a r ed u ca o d a s ec re ca o a ci d a, O s i ni b id o re s

d e b om b a d e p ro to ns , q ue d irn in uem a p ro du ca o d e acido.pelas celulas parietais gas tr icas, sao cons iderados as trata-

r ne n to s r n ai s e fi ca ze s , p o rem , f or m as m a is s u av e s d e r ef lu x op o dem s er t ra ta d as c om a n ta g on i st as d e r ec e pt or es d e H2 aua n ti ac id o s ( W e b b, 2 0 00 ). O s a g en te s p r oc in e ti co s p o dem s e r

u sa do s e m p es so as q ue p os su am e sv az ia me nt o g as tr ic o r e-

tardado, As medicacfies qu e elevam a pressao n o E El estao

a tu a lm e nt e em a v al ia ca o ( La n as e S a nt ol ar ia , 2 0 01 ) . A s a ti v i-

d a de s q u e r eq u er em i nc li na ca o f re q ue n te d e vem s er e v it ad a s

e r ed uz ir d a p ro ba bi li da de d e r ef lu xo n o p er io do n o tu rn o ,

e le va r a c ab ec a d a c ar na d e 4 a 6 p o l p ad e s er b en ef ic e.

Os 5 a 1 0% d e s p a ci en te s p o rt ad o re s d e r e fl ux o g a st ro e so -f ag ic o g ra v e q u e n a o r es p on d er am a o t r at am e nt o m e di cam en -'toso apos 3 a 6 meses p o dem s e rt ra tados c irnrgicamente a traves

da fundoplicacao, u rn p ro c ed ime n to n o q u al 0f undo do e sW-

mago e p as sa do a o r ed or d a p o rc ao i nf er io r d o e so fa go p ar ase limitar 0ref luxo (Kahrilas , 1999) .

C om o a n i co ti na d im in ui a p re ss ao d o E E l e a u so d e p ro -

d ut os d e tabaco c omprome t e a i n te g r ida de ga s tr o in t es t ina l ,

s eu u so e c o nt ra -i nd i ca d o ( G us ta fs s on e c o ls ., 2 0 0 0; K a ba t,

Ng eWynder , 1993; Mi t che l l, S a be l eAlexander, 1999) (verCriierio Ciinico: Tabagisrno e FUn , aa Ga s tr o in t e st i na l ). 0

f um a r d e c ig a rr o t em s id o e sr ud a do d a f o r m a m a is c o rn p le ta ,

principalmente porque ele e 0 p ri nc ip al u sa d o t ab ac o e a

exposicao a i na la ca o d ir et a d a f um ac a e c on si de ra da m ai er

que outras f o rm a s .

Terapia Nutricional

O s o b je ti v o s d o c u i da d o n u tr ic io n al s a o p a r a: 1 . p r ev e ni r ar e fl uxo ga s tr oe so f a gi c o; 2 . p r even ir a da r e i r ri t ac a o da mucosae so fa gi ca i nf la ma da d ur an te a f as e a gu da ; e 3 . r e du zi r a c a-

p a ci d a d e e ro s iv a o u a ci d ez d a s s e cr ec o es g a st ri ca s.

29 • Terapia Nutrlcional para as Dislurblos do Trato Gastrointestinal Alfo 65 7

F IGURA 29. 2 - Algoritmo de fisiopatologia: esofagit€. (Teor do algor itmo desenvov'do por John Ande rson , PhD, e S a nf or d C .Garner,PhD, 2000. Atualizado por P e te r L .Beyer, MS , RD, LD, 2002.)

85-724)·548-3



'_

658 5, ' TeraplaNutricional

OS etehos GI dotabaqis rno inc luem a reduc;ao da pressao

do EE l e d e s e sn n ct sr p u on co , refluxo aurnentado, alte-

r aQ ao d a n at ur ez a c os c on te uo os g as tr ic os , i ni bh ;a o d e s e cr e-

g a od e b ic ar bo n at o p an or ea ti co , e sv az ia me n to pa st nc o a ce le ra dc

de t iquidos e me-tor pHduodenal. A resposta secretoria acida

a gastrina OU a acsfucolina e consideravelmente aurnentada,

o ta ba gis mo t am be m p re ju dic e a capaddade d e c im et id in a e

o ut ra s d ro qa s d im in ul re rn a s sc re ca o d e . ac id o d ur an te .a n ol te ..

ntest inal

a q ue s ea cr ed ft a d es em pe nh ar um p ap el -c ha ve n a ulcerogenese.

A nicofina e r ss po ns a ve l p o r r n ui to s d os e te lt os d o u so d ot ab a co ,

m as a e xp os ic ao a um en ta da a os h ld ro ca rb on et os , r ad ic ai s d e

ox~gen~oe uma serle,de outras s~bstandas acredit~-se ~UE'

contrlbua para ca eseltos gera is . Flnalmante, 0 tahaqisrno im-

p ed e a c lc at rl za ca o e sp on ta ne a e a um en ta 0 r l SCO a a r a pi d ez

de rscorrenc ia de ulccras ass im como a prcnabt ldade deque

a .u lc er a i ra p er tu ra r e e xi gi r cirurgia.

2 9 • Te ra pi a N utr ici on al p ar a as Di stu rb io s d o Tr at o G a.s tr oi nte sti na l A lto 6 59

Jun,ao gastroesotagica

,,~Vl

r ?F IG U R A 2 9. 3 - H e rn ia p ar ae so !8 gi ca . ( Mo di ti ca do d e P ri ce S A,Wilson LM : Pa th oph ys i o lo g y : c l in i ca l c o n cep t s o f d i s e a s ep r o c e ss e s ,

ed 5, St. louis, 1997, Mosby . )

Muitas rnedidas ajudam a tratar 0 refluxo, ma s provavel-m e nt e a r na is e fi ca z e e v it a r a l im en ta r -s e a l guma s hor as a n te s

d e s e d ei ta r, A s r ef ei co es g ra nd es e d e a lt o t eo r d e g or du ra

d imi nu em a p r e ss ao n oE E l , r et ar dam 0esvaziamento gastrico

e a um en ta m a p ro du ca o d e a ci do l at en re , t od os o s q ua is a u-

m e n t am 0r is co d e refluxo e nq ua nt o a pessoa esta reclinada,B s sa m e di d a p o de s er d if fc il p a ra a lg u ns . e sp e ci al m en re p o r-

qu e nOS EUA a s r e fe ic ce s f ei ta s a no i t e s a o . c om f re q li e ncJa ,

a s ma jo r es e sao partede socializacao ou recreacao. A m a io -

r i a a dm ir e, c on t ud o , q u e e v it ar e ss e s a li m en to s a no i te r e duz

os seus sintornas.o tarnanho e a hora das refeicoe» tambe rn parecem ser

i m po rt an t es . D e it ar -s e a p os a s r e fe ic o es p o de a um e nt ar a p r o -

b a bi li da d e d e r ef lu x o, e sp e ci al m en te s e a r ef ei ~a o f or g ra n de ,

r ic a em go rd u ra o u p ro te fn a , A s r ef ei co e s g ra n de s e a s s o b re -

m es as q ue 5;;0 r ic as em go rd u ra e p r o te fn a e st im u lam q u an ti -d a de s s ig n if ic an te s d e s ec re cc es g a st ri ca s e a s r e fe i, oe s r ic as

r et ar da rn 0 e sv a zi ar ne n to g as tr ic o. A s p e ss o as c om r ef lu x o,p or ta nt o, t er ao m en os p ro bl em as s e c on su mi re m p ou co o u

n en hum a li me nt o p el o m en os 31 1 a nt es d e se deitar.

Para uma p es so a q ue p os su i e so fa gi te g ra ve , u m a d ie ta deb a ix o t eo r d e l ig u id o p o de B e rm a is b em t ol er ad a l o ic ia lm e nt e.

O s a li me nt os c om u rn p H " ci cl o, c om o a s s uc os c it ri co s, o st omat e s e os r e f t ige ra n te s podem causa r uma dor i n l e nsa quando

o e s l' lf a go e s t" i n fl amado . Em c i rc unst f tnc i as r a ra s . o s a l im en tosa sp e ro s p o dem c au s ar p er fu ra ~a o ( pa r e x em p lo , b at at as f ri ta s,

tipo chips, bolachas crocante .se cascassecas) .0papel dosc ond i~

men tos napa t o log i a dos d i st i lr b io8do I r at o01super iornao e claro,maq 0usa de lliimentos q u e s a o a lt am e nt e t em p er ad o s c om p6 d e

ch i li e p imen t a dor e i nopodem caUSarde.sconfortoquando 0 esOfago

est iver inf1amado (M:r rot taeFJoch, 1991;Rodiiguezecols ., 1998) .

E v it er c er to s a li me n to s e d ro g as q u e r ed u zam a p r e ss ii o nO

E El , p od ed . m el ho ra r a u p re ve ni r a s s in to ma s d o r ef lu xo . A s

g o rd u ra s d a d i et a, 0 a k oo l e o s c ar mi n at iv o s ( ho rt eH i .m e n ta )diminuem a p re s s ao d o E EL 0cafe e a s b e bi da s a lc 0 6l ic as

f er me nt ad as ( co mo c er ve ja e v in ho ) e st im ul am a s ec re ga o

d o a ci d a g as tr ic o. A lg um as m ed ic a~ 6e s, e sp ec ia lm en te o se li xi re s, p od em s er a ci da s o n t er urn pH a ci d o.

A obe si dade e p ro v av e lm e nt e u rn - f at ar q u e c an tr ib u i p a raa h er ni a h ia ta l e a r ef lu xo p or qu e a um en ta a p r es sa o i nt ra -

g as tr ic a. a pe sa r d e n ao 5e t er d es co be rt D q ue a p er da p ar -

c ia l d e p es o r ed uz 0$s in to ma s d e r ef lu xo ( Kj el li n e c ol s. ,

1 99 6) . P or em , a cr ed it a- se q ue a u ti li za ~a o d e r ou p a s f ol -

g ad as p or p es so as o be sa s o u d e p es o n orm al r ed uz a 0 ri sc o

d e r ef lu xo ( Qu ad ro 2 9. 1) .

Hernia Hiatal

Fisiopatologia

U rn f at or c om um q ue c on tr ib ui p ar a 0 r e fl uxo ga s tr oeso -

f ag ico e p ara a esofagite e a hernia hiatal, 0 esofago pass a

a tr av es d o d ia fr ag rn a p el o h ia to a u and e s of ag ic o , A u n do

do esofago a o a n el h i at al pede se tornar incornpleta , perrni-

tindo q ue 0 esofago o u u ma porcao s u pe ri or d o estemago se

m ova p a ra cirna do diafragma, 0 tipo mais c omum d e h e rn ia

hiatal It a h e rn ia p or d es li za me nt o e a f o rm a m en os c om um ea h e rn i a p a ra es o fa g ic a (M it ta l e B a la b an , 1 9 97 ) ( Fi g . 2 9 .3 ).

A p re se ng a d a h er ni a h ia ta l n ao I Ss in on ir no d e r ef lu xo ,mas ela aumenta 0 risco. 0 c an al h ia ta l n o diafragrna serve

c omo u rn " e sf fn c te r s ec u nd ri ri o " d u ra nt e a ume n to s a br u pt o s

n a p re ss ao i nt ra -a b dom in a l ( Ka h ri la s, 1 9 99 ) .

Q u an d o o e or re 0 r ef lu xo a ci do c om uma h er ni a h ia ta l, o sc o nr ei id o s g as tr ic os p o dem p e rm a ne ce r n o e s of ag o a ci rn a d o

h ia to p or m ai s t e mp o d o q u e s e 0 c a nal e s ti ves s e i n ta c to . Como

a s aumen to s na p re ssao mtragas tr ic a forcam os con te iido s

d ci do s d o e Sl om ag o p ar a c im a d o e s6 fa go , a s p es so as COlD

Mm ia h ia ta l p od em s en ti r d if ic ul da de q ua nd o s e d ei ta m o u

se i ncl i nam e pode J1 l s e n ti r m a is de sconf or t o epi gami co apos

r ef ei 90 e s g ra n de s e c al or ic am e nt e d e ns as .

Quadro 29.1- Diretrizes de cuidadosnutricionais para os

pacientes com refluxoe esofagite

Evita r a inges tao de rs f e it i oos vo lumos8 :s , r i cas emgorduras, principalmente 2 83h antes de se dellar

2 . E v ~ a rf uma r

3 E vl ta r c ho co la te , A lc oa ! e b eb id as q ue c on te nh am c af e i na

como 0 cafe

4 . E vi ta r 6 1 e o sd e n o r le la • manta5 F ica r em PQsi~ao eretae €v i1ara1h li - dadasf f si casv igorosas

l og o a p 6s a s r e fe i 'i 0 es

6 < E v it ar r ou p as m u it 9 a pe rt ad a s, e sp ec ia lm e nt e a p os a s

rafai,aes

7 . E vr ta r a lj me nt os a ci do s e m ui lo c on di me n1 ad os q ua nd o

exists inl18ma~ao

Terapia Nutricional

A dietoterapia p ar a h er ni a h ia ta l t em c om o objetivoa re-

duvao dos sintornas naquelcs pacientes com r ef laxo ou

esofagite, A terapia e similar aqucla para DRGE e esofagite:

o c on su me d e r e fe ic oe s m en or es , d e b ai xo t eo r d e g o rd ur a ee v it ar o s a li m en to s q u e p o dem a u rn e nt ar a s s ec re co e s g as tr i-

cas au reduzir a pressao d o E El . A c ir u rg ia n a o e semprei n di ca d a p a ra a h er ni a h i at al ; 0 c on tr o le dos s i nt o rna s a t ra ve s

de rnedicacoes e dieta e geralrnenre 0 tratarnento preferido,

Cancer da Cavidade Oral e Cirurgia

Fisiopatologia

o p a ci en t e c om diagnrisrico d e c an ce r d a c av id ad e o ra l,

f ar in g e o u e so fa g o p o de i ni ci al rn e nt e s e m a ni fe s ta r c om p ro -b lem as n u tr ic io n ai s j ii e xi st en t es e d if ic ul d ad e s p a ra a li me n -

tac;ao causadas pela massa tumoral, obs trucao , infeccao e

I l lc e ra , ii o o r al , a u a l coo l ismo , uma condi c ;a o c oexi s te n t e as-

soc ia da c om fr e quenc ia a e s s e s t umore s . O s de fi c it s nu t ri c iona is

p o d em S e f re sg a la d os p e lo t ra ta m en t o, 0 q u al c omum en le en -volve a r e ss e c~i i o c i rt ir g ic a , i rr a di a ,a o r e gi onal ou qu imio te -

r a pi a . Ma s ti gar ;i i o, de g lu t i, a a_ sa li va, a o e a cu i dade do pa l ada re sH i o f r eq l ie n t emen te a f et a das . PodeOl ocon·e r t ambem ca ri e s

d e nt ar ia s e x te n sa s. · o s te o o' ad io n ec ro s e e i nf ec ,o e s l ac ai s.

T amb em, p o de -s e e sp e ra r q u e a q u im io te ra p ia p rom ov a nau-

s ea s, v 6m it os e a no re xi a ( ve r C ap 40).

n o p as sa do p or qu e a i nf la ma ca o s ua ve d as t on si la s e consi-derada parte n at ur al d os esforcos d o s is te ma i mu ne para

J u ta r c o n tr a um a i nf ec ~i lo . Q u an d o n e ce ss ar io , 0 m e di co p o de

r em ov er a s tonsilas e m uma t en ta ti va d e reduzir 0 mimero e

a frequencia de infeccoes de ouvido, tonsilites e sinusites,

Os alimentos trios, de sabor suave, macios eiirnidos trazem

.maior c on fo rt o p ar a 0 pacientee oferecern maior protecao

c on tr a 0 sa ngr amen t o .nesperado da area cinirgica. Durante

as primeiras 24h apos a cirurgia, os alirnentos q ue s ao mais

bem ac ei t os i nc lu e rn b e bi da s l ac te as , c omo l e it e , leite maltadoe g ern ad as ; s or ve te o u f ro z en y o gu r t; s orv ete d e fr ut as ; e

nectares de pera, pessego ou damasco. No segundo d ia , o s

alimentos mornos e macios podern ser introduzidos; daf em

diante, os alimentos queutes podem ser in troduzidos cnida-d o sam en t e c on f o r me a cicatrizacao p ro gr ed ir e conforrneestes sejam tolerados. 0 paciente pode retornar a dieta nor-m al e m 3 a 5 dins.

Terapia Nutricional

Se 0paciente c om c an ce r o ra l for incapaz de se alimen-

t ar p or pertodos prolongados, 0 suporte nutricional pode

ser f or ne ci do p ar alimentacao p or s on da se 0 re st an te d o

trato gastrointestinal estiver funcionantc. As a l im eo ta~ 6es

p or g as tr os to mi a p od em s er u sa da s s e f o r n ec es sa ri a p ar a 0

s up ot te t ot al o u s up le me nt ar a alimentacao por longo prazo

par sonda. Se a o ra l f or possfvel apos a cirurgia, as reco-

rnendacoes dieteticas gerais incluern alimentos llquidos

ou de textura macia, iimidos pa ra t o rna r faceis mastiga,ao

e d e gl ut i~ ii o e r ef ei co e s p e qu e na s e f re q ue n te s d e d e ns id a de

calorica relativarnente alta. Os carboidratos complexes sao

preferidos aos acticares simples.o u sa p er io di co d e u ma s ol uc ao d e s al iv a a rt if c ia l t am -

b e r n e util, co mo 0 eo consume frequente de lfquidos parai mp ed ir q ue a b oc a f iq ue s ec a, A s s ol U9 5e s s al in as n or rn ai s

p a ra b o ch e ch o p o dem melhorar a mucosite E os anestesicos

t 6p ic o s p o dem s er u s ad o s p a ra a li vi ar a d o r. A s r es ta u ra ,5 e s

d en ta is n ec es sa ri as , a h i gi en e o ra l a gr es si va e 0 u sa d ia ri o d ef lu o r s ao r ec ome n da d os . A s I nf ec ~6 e s o r ai s s ao g e ra lm e nt e

f dn g ic as . I nf el iz m en te , a lg uma s m e di ca 9 0e s u s ad a s n o t ra ta -

m en to p od e m d ei xa r urn g os to m eta Jic o n a b oc a q ue p od ec om pr om et er a in da m ai s, 0 d es ej o· d o p ad en le d e s e a l im en -t ar ( ve r C a p. 40).

DISnJRBIOS DO ESTOMAGO .

Indigestao e D.ispepsia

FisiopatologiaA di speps ia ( i nd i ges t ll o ) e UJJ l t e rmo gener ic o f re queme -

m e nt e m i li za do p a ra d es c re v er o s s in tom as c omun s de des-

c o nf or to d o t ra to g a st ro i nt es ti n al s u pe ri or . Os s in to ma s d ed is p ep s ia s ao r el at ad o s em c er ca de u rn q ua rt o d os a du ll os e

pode i ncl u ir do r a bdom inal va ga, i nch . y o, m insea , r e gl l rg i ta , aoe e ru ct a~ ao . A d is fa gi a p od e s er r el at iv am en le b en ig n. e t er

p ou ca s c (m se qu en ci as o u p od e s er u rn i nd ic au or d e p ro bl e-m a s m a is s er io s . Os s in tom as d e d is fa g ia p ro lo n ga d a p o dems e r el ac io n ar c om o s p ro b lem as s u bj ac en l es . c om o 0 r ef lu x o

g a st ro e so fa g ic o g a s t ri te , u l ce ra p e pt ie a, e sv a zi am e nt o g as -

trieD r et ar d a do , d o en< ;a d a v es ic u la b ih a r a u c ii nc er . M u it as

85-724J-548-3

Clr)Jrgia da Boca.au do Esofago

A pa s u ma c iru rg ia e xt en sa d a b oc a o U d o e s6 fa go , p od e

s er n ec es s ar io f or ne ce r um s u po tt e n u ui ci on a l o ra l n a f or maJ f qu i da. Mui ta s f6rmlllas l J u tr i ci onalm ent e c omple t as e s ti i o

d i sponfve is ( ver Apendi c es 36 a 41) . Pa ra a d i ci onar va ri e da dea d ie m. o s a li me nt os c om un s c om o fm l a s, podem Ser feitos

n a f or ma d e p u re em i s tu ra d os c om a g ua a te s er em l iq u ef ei to s .

C om 0 e n vo I v ime n to O r al ll ,l ai s e x te n so , p o de s er n e ce ss ar iou sa r u ma s on da de g a st ro s tom ia a u j ej un o st om i a p a ra a dmi -n is tr ar a f 6n nu la _ A s s on da s d e a li me nt a, ii o e nt er al p od em

envolver 0 u sa d e f 6 nn ul as p ro nt as p ar a c on su mo o u a li nl en to s

c om un s c ol oc ad os e m um l iq ui di fj ca do r. S eo t ra to G I n ao

e st iv er f un c io n an t e. 0 s u po n e n u tr ic io n al p o de s er f om e ci dop a re n te ra lm e nt e ( ve r C a p. 2 3 ).

A s a mi gd al as s li o t e ci do l in fa ti co e p ar te d o s is te ma i mu -

no l 6g i co . A tonsi l ec t om i a e m en os c om um a tt la lm en te q ue

85-7241-548-3



6 60 5 ' T er ap la N otr ic io na l

p e ss o as p o ss u em s in t om a s q u e p e rs is te m a p es ar d a a u se n ci a

d e p a t o lo g ia e s pe c if ic a ( R ob i ns o n, 2 0 01 ; T a ll ey e c o ls ., 1 9 9 8) .E m p ac ie nt es c om d is pe ps ia n ao r el ac io n ad a a u r n p ro ce ss o

p a to lo g ic o e s pe cf fi co , d i ct a, e s tr es s e e o u tr o s f at o re s d e e s ti lo

d e v id a p od em c on tr ib ui r p ar a o s s in to m as .

Terapia Nutricional

As indulgencias dieteticas - volumes excessivos d e a li -mentes Oll e le v ad a i n ge s ta o d e g o rd u ra , a c uc a r, e a fe fn a , e s -

p e ci ar ia s o u a lc o ol - s ao c om um e nt e i m pl ic ad o s n a d is p ep s ia

( M is hk in e c ol s. , 1 99 7 ). 0 m an ej o d i et et ic o d a d i sp ep si a s em

cornplicacoes Ii s im p le s e p ro v av e lr n en t e t er n s id e r ec ome n -

dado dur an t e. ger a coe s : a l im en ta r -s e l e nt a rne n te , m a st i ga r bemo s a li me nt os e n ao b eb er o u c om er e m e xc es so . A r ea ca o a osestresses diaries tambern pode c on tr i bu i r pa r a 0desconforto

a bd om in al , c as o n o q ua l 0 tr at am en to c om po rta me nta l e as up o rt e e mo ci on al t am b em p od em a ju d ar . S e o s s in to m asp er si st ir er n a pe sa r d es sa s e st ra te gi as , r na is a va li ac oe s e a

d i et ot er ap i a d e ve rn s er a ju s ta d as a c a usa sub j ac e n te .

Gastrite eUlcera Peptica

Fisiopatologia

A ga s t ri te e as i l lceras pept icas p o d em o c or re r q u an d o a n or -

r na li da des i n fe c c ios a s, qu f rn i c as ou neura i s p r ovoc am 0 rorn-

p ime n to d a i n te g ri da d e d a m u c os a . A causa ma is c omur n de

ga s tr i te e u l c er a pep t ic a e a i nf ec c ao p o r Hel ic obact e r py l or i .

A i nf ec 9a o p ar H . py l or i e r es p on s av e l p e la i n fl am a ca o c ro -

n ic a d a m u co sa g as tr ic a, p el as i il ce ra s g as tr ic a e d u od en al ep ar a lg u ma s f or m a s d e g a st ri te a tr 6f ic a e c a n ce r g as tr ic o. O sf at or es q u e a fe ta m a o co rr en ci a e a g ra vi da de d os s in to m as

i nc lu em a idade d o p ac ie nt e n o infcio da infeccao i ni ci al , a

c o nc en t ra ,a o d o s o r ga n is rn o s, s u a c e pa e sp e ci fi ca e 0 estila

d e v id a e a s aU d e g e r al d o p a ti en t e. A i n fe c c; ao e tipicamenteconf inada a m u co sa d o e st 6m ag o ( Du nn e c ol s. , 1 9 97 ).

O s or gan i smos H. pylor i s a o ba c te r ia s G r am -nega ti va s c omf la ge lo s q ue f ac il it am a m o bi li d. de . E ss es o rg an is m os s aod e a lg u m m o do r es is le nt es a o m ei o a ci do d o e st ii ma go , m as

a p r o t e, ao a d ic io n al e f or n ec id a p e la s u a c o lo n iz ac ;a o a b ai xod a s u pe rf fc ie d am u c o s a e p o r s ig n if ic a nt e p ro d u ~a o d e u r e as e . .

A u re as e p er mi te a g er a, ii o d e a mo n ia p ar a f ac il it ar a a lc a-

A c ap ac id ad e d e o s a na li sa da re s r ob 6t ic os fa ze r em s eq ue n-

cias de comprimentos long08 de DNA automaticamente

e a r ap id ez c om a q ua l o s c omp uta do res po dem v arr er o s

bancos de dados de genes geraram uma nova d iSCipl ine

nas c i€mc ias biomedicas: a genomica. 0 sequenc iamenlo

de genamas para condi90es mic rob1anas oferece urn meio

eficienle de procurar partratamentos inusiladas para a doenya

f nf ec ci os a. Os es1udos do genom a de H. pylori sao Impor-

tantes nes ta esfera. Os organlsmos H.pylori vlvem apenas

no est 6mago humane e as v i as enz imat ic as que e les p reci ·

l in iz ac ao d os a rr ed o re s i me di at os . 0 t am an ho e a f o rm a d es -

s es o rg a ni sm o s v a ri am d e e s pi ra is a c a ch o s e b a ci lo s , d e pe n -

d en do d o m ei o d e c ul tu ra d o e sto ma go , A p re va le nc ia d e

i n fe c~ ao pOIH. pylor i e n tr e a populacao adulta varia de cercad e 5 0% e m p ar se s d es en vo lv id os a r na is d e 9 0% d a p op u la .

~ ao e m p ai se s e m d es en vo lv im en to , E nt re ta nt o, a pe na s 1 0 a

1 5% d a qu e le s i n fe c ta d os p e lo o r ga n ism o d e se n vo l ve ra rn u l -c er ac ao s in t om a ti ca . E x p os ic ao e p r ev a le n ci a n o s EUA pod e

s er d ec re sc en te c om 0 d ec or re r d o t em p o. A i nf cc ca o p or fl.pylor i em jovens e a go ra c er ca d e 1 0%, m as a i nc id en ci a e rn

p es so as c om rn ais d e 60 anos IE d e c erc a d e 50% ( La in e e

F e nd r ic k , 1 9 9 8) .A infeccao po r H . py l or i r es ul ta e m um e st ad o d e inflarna,

~ ao c r oni c a. A i n fe c ca o i n du z a i n f la m ac ao p o r am ba s a s r e s-p as ta s i mu ne s h u mo ra l e s is te mi ca , c om d an o r es ul ta nt e d ecitotoxinas produzidas p el o o rg an is mo d ura nte a resposta

inflamatoria pelo hospedeiro (G01 l1011one S i c il i a, 2001). 0

t ra ta m en to e n vo l ve t ip i ca rn e nt e a t er ap i a d e c o rn b in a ca o d e

t re s a q u at ro r ne d ic ame n to s , i nc lu s iv e b i sr n ut o , a n ti b io ti co s

e agentes ant i - secre torios. 0g r au d e r e s is te n ci a m i cr o bi an a aa g en t es e s pe c ff ic o s em d i fe re n te s p a rt es d e m un do e a s c e p a s

v a ri av e is d o o r ga n ism o p o d em n e ce s si ta r d o u s o d e p r ot o co -

l o s d i fe re n te s e d e c om b in ac o es d em e d ic ac oe s. A e rr ad i ca ~ ae

do or gan i smo re sulta na e l iminacao do e s ta do inflarnatorio e d e s

s in to m as ( Du n n e c ol s. , 1 9 97 ; L ai ne e F en dr ic k, 1 9 98 ; v erNovas T end tn c i as : 0G en om a d e Helicobocter pylori).

o u sa c rf in ic o d e a sp ir in a o u o ut ro s D A IN E, e st er oi de s,a bu so d e a lc oo l, i ng es ta o d e s ub st an ci as e ro si va s, u sc d e ta-

b ac o a u q u al qu er c om b in ac ao d es se s f at or es p o de t am be rncomprometer a integridade d a m u c os a (Abdel-Salam e cols.,

1 99 5) . A n ut ri ~a o e a s au d e g er aJ p re ca ri as p o de m t am be mcontribuirpara 0i n ic io e a g ra v id a de d o s s i n to rn a s e d a c ic at ri -

z a ,a o demora da .A s m u co sa s d o e st om ag o e d o d uo d en a s ao n on n al me nt e

p r o te g i da s da s a 9 i 'i e sp ro t e o li t ic a s do < l c idoga st r ic o e da peps i-

n a p o r u m a c ob er tu ra d e m u c o s ec re ta do p el as g Ja nd u la s n asp a re d es e p it el ia is d o e s6 f ag o i n fe ri o r a te 0duodeno supe ri o r.

A c am ad a m u co sa t am b 6m e pr o te g i da da i nva si i o ba c te r ia na

p el as a ,5 es d ig es ti va s d a p e ps in a e d o a ci do c lo nd tic o e a ss e cr e~ a es d a m u co s a. 0mueo c an t em b ic a rb o n at o s n e ut ra -

l iz an t es d e : le id o s e b ic a rb o na to s a d ic io n ai s s a o f o rn e ci d os

p e lo s u eD p a nc re a ti eo s e cr et ad o n o l um e n i nt es ti n al . A p r o-

dU9ao de muco Ii e s ti m ul ad a p e la a ,a o d a s p r os ta g la n di n a s .

sam para a sobrevivenc ia nes te meio ads tr ingente sao con-

t inuamente estabelec idas . H is uma serre de var la~5es ant i-

g en ic as q ue oc or rem. De sco br lu- se qu e mu it os ge ne s

c od if ic am para as v i as dev a rr sdura de f er ro , i nd ic ando um

papel c ruci al para 0 f er ro na sobrevivenc la de H. pylori noest6mago. A desGoberla do gen~ma e 0 seq uenciamsn10

16g ic o de a lv os -c have i rao permi ti r a e rl ac ao de p rodu tos

inedi tos inibi torios e bac tericidas contra as quais as mic ro-

b ios ainda nao 1iveram a chance de setornarem rE!sistentes

(Lee, 1998).

2 9 • T er ap ia N u tr ic io n al p ar a a s D is tu rh io s d o T ra to G as tr oi nt es ti na l A J to 6 61

o acido cloridrico e secretado pelas celulas parietais em r es -

p o st a a o s e st im u lc s p e la g a st ri na , a ce ti Jc o li n a e h i st am i na(Bojgaard e cols., J 996) .

A g a s t ri te a g ud a s e r ef er e a o infcio r ap id o d a i nf la m ac ao edo s sintornas. A ga si r i t e c r on i ca poder a o c or re r d u ra n te u r np erf od o d e m es es a d ec ad as , c om re du ca o e e xa ce rb ac ao

d os s in to m as . A g as tr it e p od er a s e m an if es ta r p ar m ei o d evaries sintornas, i n cJ u in d o n a us e as , v om it o s, m a l- es ta r,

a no re x i a, he r no r ra g i a e dor e p i ga s tr i ca ,

A gastrite c r dn i ca , c omum em adu lt o s ma is ve lhos , resulta

e m a tr of ia e p er da d as c el ul as p ar ie ta is d o e st om ag o, c om

u rn a p e rd a d e s ec re ca o d e a c i d o c lo rf d ri co ( ac lo r id r ia ) e f at o r

· i nt r fn s e c o (Ba ik e Rus se l, J 9 9 9) . O s p ac ie nt es p od em t er u m

ntvel ser icode B ' 2 b a i x o o u abaixo d o n o rm a l o u nfveisser icose le va do s d e h om o ci st em a , C o ns id er a- se q ue m u it os c as ast en ha m u rn a o ri ge m a ut o- im u ne , a pe sa r d e u m a p or ce nt a-g em s ig n if ic an t e d e c as a s p o d er r es u lt ar d e i n fe c ca o a l o ng o

p r az o p a r H . py l o ri ( Si p po n en e M a rs h al l, 2 0 00 ) :

TratamentoMedlco

A endoscop i a e u r n p r oc e dim en t o c om um u s ad o p a ra i d en -t i fi c ar os p r ob lema s ( ve r E m F oc o: Endoscop i a) . 0 t r at amen t o

d a g a st ri te i n cl u i a e rr ad i ca c ao d o s o r ga n ism o s p a to g en ic o s( po r e xemplo , H. pylor i ) e r e r no c ao d e q u a i sq u er a g en t es p ro -v o ca d or es . O s a n ti bi 6 ti co s , a n ti ac id o s, a n ta g on i st as d o s r e-

c ep to re s d e H 2 e i ni bi do re s d e b orn ba d e p ro to ns p od em ,

qualquer urn deles, d e sem pe n ha r um p a pe l n o t ra ta m en to d a

g as tr it e, d e pe n de n do d . c a us a p r ec ip i ta n te .

TerapiaNutricional

E m p es so as c om gastrite atr6fica, 0 estado de vitamina

B 12 d ev e s er a va li ad o p or qu e a a us en ci a d o f at or i nt nn se -c o e d e a ci do r es ult a e m m a a bs or, ao d es sa v ita mi na (v er

a d is cu ss ao s ob re • a va li a, ao d o e sta do d e v ita min a n osCaps. 4,'18 e 34).

Ulceras Pepticas

Fisiopatolosia

A s m u co sa s g as tr ic a e d u od en al n on na is s ao p ro te gi da sd as a ,B e s d ig es ti va s d o a ci do c lo rf dr ic o e d a p ep si na p el a

s ec re ,ii o d e m uc o, p ro du ga o d e b ic ar bo na to , r em o, ao d o

A mucosa do t rato GI super ior pode ser Vis ta, estudada· .

a le folografada por melo de urn endosc6plo, urn proced, ·

men to que envol ve a pes sagem de uma sonda ,flexfvel Gom

uma luz e urna ponta opt ica atraves do esofago para dentro

do est6mago ou intes tina delgado super ior. As erosaes , as

u lc er a< ;o es . a s aJteray6e s nos v as os s ang( i( neos e as des -

t ru iyoes das celulas da super lf cie podem ser idenl if icadas .

e x ce s so d e a c i do a tr av e s d o f l u x o s an g ii fn e o n o rm a l, a r ap id a

r en o v ac a o e r eg e ne ra c ao d a l es a o d e c e lu l a e p i t el ia l. U l ce ra

p ep ti ca s e r e fe re a u m a u lc er a q u e o c o rr e c om o r es ul ta do d .

q u eb ra d es sa s d ef es as n o nn a is e d es se s m e ca n ism os d e r e p ar o .T ip ic am en te , r na is d e u rn d o s m ec an is mo s d ev e e st ar m al

f un c io n an te p a ra q u e o c or ra 0 d e se nv o l v im e nt o d e u lc e ra s

pepticas sintornaticas. D i fe re n te d a s l es 5 es decorrentes de

gastrite e de outras formas de lesao superficial, a ulcera

peptica classics apresenta erosao atraves d a m u co sa dacarnada muscular para dentro da submucosa ou da pro-

p r ia c ama d a m u s cu l ar . A s u l ce ra s p e pt ic as d emon st ra rn ti-

picarnente evidencias de inflamacao cronica e processo de

cicatrizacao ao redor da lesao.

A s c au sa s p ri ma ri es d e u lc er as p ep ti ca s s ao a s i nf ec co es

pa r H . py l or i , u sc d e aspirina e d e o u t ro s D A lN E ( Fi g. 29.4)

e a s c h ar na da s t il ce ra s d e e st re ss e. 0 u so e xc es si ve o u a s f o r-

m as c on ce nt ra da s d e e ta no l p od er n d an if ic ar a m u co sa g as -

trrca, pi orar os sintornas d e u l ce ra peptica e jnterferir na

c ic at ri za ca o d a u lc er a, p or er n a s m od es ta s d o se s d e b eb id a

'alcoolica em pessuas completamente saudaveis nso parecem

c a usa r u l c er a pep ti c a, 0c o ns um o d e v i nh o e c e r ve ja a ume n ta

a s s e cr ec o es g a st ri ca s , e n qu a nt o a s b a ix a s c o nc en t ra c oe s d e

e ta n ol p o d em n a o f az e -l o ( B uj an d a, 2 0 00 ) . 0u s o d e p ro d u to s

de t a bac o d im inu i a s e c re c a o de bicarbonate, diminui 0fluxo de

s a ng u e d a rn u co s a, e x ac er b a a i n f la m ac ao e e s t . a s so c ia d o a s

c omp l ic a co e s a d ic io n ai s d e i n fe c ,a o p o r H . py l o ri .

Com o r es u lt ad o d o r ec o nh e cim en to p r ec o ce d o s s in t or n as

e d as c au sa s a ss oc ia da s d e u lc er a p ep ti ca , s ua i nc id en ci a, a

p r ev a le n ci a e 0mime ro de pr oc ed i rne n tos c i ri i rg i c os r e la c io -

nados a ela dirninuf ram notavelmente na s t r es i i lt ima s de cada s,

Em p a rt ic u la r, a e rr ad i ca c ao d e H . py l o ri e 0reconhecimento

d a l es ao e m p o te nc ia l d os D A IN E ( em t id o u rn i mp ac to c on -

s id e ra v el n a reducao d a i n ci d en c ia d a u l ce ra p e pt ic a ,

A u lc e ra p e pt ic a , n o rm a lm e n te , e D vo l ve d u a s r eg i5 e s p r in -

c ip a is : a g a st ri ca e a d u o de n al . A u l c er a pep t ic a n l i oc ompl i -

c a da em q u al qu e rum a d e ss as r eg i il es p o d e a p re se n ta r- se c om

s in a is s em e lh a nt es a q ue le s a s so c i a d os a d i sp e ps ia e g a s t ri te .

A d o r a b dom in a l Oil 0 d e sc o nf or to s ao c ar ae te ri st ic o s n a u l -

c er a g as tr ic a e n a d u od en al , e mb o ra a a no re xi a, a p er da d e

pe so , n~ usea s e v6m i tos e a z ia pos sam OCDITerom f re q l ie nc ia

l ev eme n te m a io r n a s p e s so a s c om u l ce ra g a st ri ca ( S ol l, 1 9 9 8) .

Em a lguns pa c ie n t es , a s u l c er a s pe p ti . ca s s a o a s s in t omat i ca s .

A s compii c a~ i 'i e s f r eq i ie n t es de hemorr a g ia e pe r fu r a~ ao aU-

m e nt am a s ig n if ic a nc ia d o q u ad r o c li n ic o .

Essas alteragoes podem entao estar corre lacionadas com

achados qurmicos, h is to l6gicos e c li rr icos para formular urn

diagnostlco. A .ndoscopla tambem e Impor tant . no manito·

ramanto a longo praza dos pacientes com Elsofag~tee gastrite

crOnlcas d e vi d o a p o ss i bi li d ad e de desenvolverem ies5es pre-

malignas D U carcinoma.

85-7241-548-35-7241-548-3



6 62 ~ . T era pia N utr ic lo na l

compttcacoes

E mb or a u m a ulcera c ro n ic a g e ra lm e nt e a p re se n te e v ol u -9 li o t 'p ic a c om sintornas caracteristicos, a s vezes hemorra-

g ia a u p e r fu ra c ao s a o o s p ri m ei ro s sinais dodoenc a , A s u l c er a s

p o de m p er fu ra r p ar a 0 i nt er io r d a c av id ad e p er it on ea l o upenetrar em u rn orgao adjacente (geralmente 0 pancreas),ou podem pr ovoc a r erosao em uma arteria e desencadear

h em or ra gi a m ac ic a. A m el en a, q ue s e r e fe re a p re se nc e d e

e v ac u ac o es c om f ez e s e n eg r ec id a s t ip o p i ch e , e ur n a chadoc omum a ss o ci ad o a ulcera peptica do idose. A m el en a

p o d e s er s u ge st iv a t an t o d e h emo r ra g ia g a st ro in t es ti n al a g ud acomo cronica,

Es f incte r eso fag icoinferior'

29 • Terapla Nutricional para os Dislurbios doTrato Gastrointestinal Alto 663

Fundo , corpoc a rd ia - a re ade gllmdulas

oxrnticas

secre to ras d e m u co ,

de acldo e de peps in .

Caracteristicas e Comparacoes entre Ulceras

Giistricas eDuodenais

E mn o ra a s u lc er as g as tr ic as p os sa m o co rr er e m q ua lq ue r

p ar ~a o d o e st om ag o, a m a io ri a o eo rr e a o l o ng o d a c ur va tu ram en o r d o e sr om ag o ( Fi g. 2 9. 5) . A s t 1l ce ra s g as tr ic as g er al -m e nt e e st ao a s so c ia d as c om g a st ri te d if u sa , e n vo l vim en t o i n -

flamat6rio das celuJas oxfnticas (produtoras de acido) e atrof ia

d as c el ul as p ro du to ra s d e a ci do e p ep si na c om 0aumento da

i da d e, Em a lg u ns c as o s, o c or re 0 d e se n vo lv ime n to d e u l ce ra

g as tr ic a a pe sa r d o d eb it o relativamente baixo de acido. A

h i por no ri l ida de an t ra l , a e s ta s e ga s tr i ca e 0a ument o do r e fl uxod u od e na l s ao c omun s n a u l ce ra gastrica e , quando presentes,

FIGURA 29.5- D i a g rama mo s t ra n do (A) a es t6mago e a duodenaco m Iesoes co m orosao (8) uma u l c e ra g a s t ri c a e (C) uma u l c e raduodena l .

d uo de na is q ue c om a s g as tr ic as , a m et ap la si a g as tr ic a p od e

ocorr e r na u l c e r a duodena l r e la c ionada a i n fe c ca o pa r H.pylori

(isto e, s u bs ti ru ic a o d a s c e l ul as d a s v il o si d ad e s d u od e na is p o r

c el ul as d e m u co sa t ip o g as tr ic a) . A s np re ss ao d e a ci do a tr a-

v es d o u sa d e b l oq u ea do r d e r ec ep to re s H 2 a u i ni bi do re s d abomba de pr6tons e usada no tratarnento de rilceras duodenais,

Tratamento Medico de LHeeras

tltceras Pepllcas

C om o a c au sa p ri nc ip al d a g as tr it e e d a u lc er a p ep ti ca e ai n fe cc a o p e lo H. pylori, 0 e n fo q ue p r im a ri o d o t ra ta rn e nt o

n a m ai or ia d os CilSOS e a e r ra d i ca c ao de s se r n ic r o rga n ismo ,Devido ii p r es en c e d e s u as d if er cn t es c ep a s e s u a r e s is te n ci arelativa n o m un do t od o, 0protocolo da droga geralmente en -

v ol ve a utilizacao d e d a is antibioticos rnais bismuto o u u rn

i ni bi do r d e b om b a d e p ro to ns . Apesar d o fa to d e que novosp r ot oc o lo s d e a n ti b i6 t ic o s i ra o c o nt in u ar a s er i n rr o du z id o s e

a v al ia d os , o s p ro t oc o lo s d e t ra ta m en to e n vo lv e rn c omb i ne -~i5esde tetraciclina, rnetronidazol, amoxicilina e claritromicina

( G om o ll o n e S i c il ia , 2 0 0] ; M i eh l ke , B a ye rd o rf fe r e G r ah am,

2 0 0 1 ) .0b is mu to e o s i n ib id or es d a b om b a d e p r ot on , c om o

a o rn ep ra zo l o u l an so pr az ol , t er n r no st ra do i ni bi r 0 cresci-m en to d e H. pylori e tern se demonstrado qu e 0 seu us a emais eficaz no t ra tamento de H. pylori que as antibioticos

a pe na s, 0 u so d e p ro du to s d e t ab ac o, a ic oo l , D A I NE e a sp i-

r in a i nt er fe re e m v ar ie s a sp ec to s d a t er ap ia d e u lc er as e a u-men ta r n a p r obab i li da de de co r np l ic a coe s .

t ll ce ra s d e E s tr es s e

A s u lc er as d e e st re ss e p od er n o eo rr er c om o u rn a c om p li -c ac ao d e q u ei ma du ra s g ra ve s, t ra um a, c ir ur gi a, c he qu e, i n-

su f ic i enc i a r e nal ou r ad i ot er ap ia , Um a p r eo c up a ca o b a si canas ulceras de estresse eo seu potencial hemorragico signifi-

c at iv o . A c re d it a- se q u e a i sq u em i a g a st ri ca s ej a a e ti ol o gi a

d e b a se , m as a s a lt er ae te s n a b a rr ei ra d a m u co sa e r e fl ux o d es ai s b il ia re s a u d e e nz im as p an cr ea ti ca s t am b er n t er n s id e

im pl ic ad a s, O s v e rd a de ir os m e ca n ism os n a o s ao t ot al m en t ecompreendidos ( Fr ie dma n e P e te rs o n, 1998). Os inibidores

d a b om b a d e p ro to ns , o s ' b lo qu ea do re s d e r ec ep to re s H 2, os

a n ti ac id o s e o u tr as r ne d ic ac o es t em s id o u t il iz a do s p a ra p re -v e ni r t il ce ra s d e e s tr es se n o s p a ci en te s d e a lt o r is co .

A s u lc er as d e e st re ss e q ue s an g ra m p od em s er u ma c au sa

s i gni fi c an t e de mor b ida de em pa c ie n t es c r it i camen te doen te s ,mas 0n o ss o c o nh e cim en t o d e p r ev e nc ao e t ra ta m en t o e fi ca z

ainda e i ncompl et o . 0 suc ra l fa t o, o s a n t ia c idos e os sup r e s so r esd e s ec re ca o a ci da a in da e st ao e nt re a s m e l ho re s d ro ga s p ar ae ss es p ac ie nt es ( Co ok e c ol s. , 1 99 6; L as ky e c o ls ., 1 9 98 ). O s

e sf or co s p ar a p re ve ni r a s u lc er as d e p re ss ao e m p ac ie nt es" e st re ss a do s " t er n e n f oc ad o a p r e ve n ca o a u l im i ta c ao d e c o n-

d i, 6e s q ue l ev am a hipotensao e i sq u em i a, d i st u rb i os r es p i-r at or io s e c oa gu lo pa ti as , a le m d e evitar g ra nd es d os es d e

co rt i cos t er o ide s quando pos sf ve l.

U lc er as A ss oc ia da s a o U s o d e O AI NE

o p ri me ir o m o do d e t ra ta me nt o d e u lc er as a ss oc ia da s a ouso d e DA INE e a s u s p en s a o d o m e di cam en to OU a redu,aod a s ua d os ag em q ua nd o p os sfv el , P elo f ato d e u rn m im ero

p od em a um en ta r a g ra vi da de d a l es ao g as tr ic a, N a u lc er ag as tr ic a, a h em or ra gi a e 0 i nd ic e d e m o rt al id ad e g er al s aomais elevados qu e na ulcera duodenal. .

A u l ce ra d u od e na l e c ar ac te n za d a p o r um a s ec re ca o a c id a

c o ns id e ra v el rn e nt e a ume n ta d a, s ec re ca o a c id a n o tu rn a e r e-

d U 9i io n a s ec re ca o d e b ic ar bo na to . A m al ar ia d as i il ce ra s

duodena is oc o rr e nosp r im e ir os c e nt t rne tr os do bu l bo duodena l ,

e m um a r e gi a o imed i at amen te a bai xo do p i lo r o .A obs tr ucj i o nav i a d e s af da g a st ri ca o e or re m a is c omum en te co m as i i lceras

85-7241-548-3 85-7241-548-3



664 5' TQrapiaNulritional

s ig n if ic a ti ve d e p a c ie n te s c om u lc er as i n du z id a s p o r DA INE

t ambem apre se nt a r i n fe c~aopor H. pylori c oncom i ta n t e ( So li ,

1998), a e r ra d i ca c ao de s se m i c ro r gan i s rno e t am b em u rn f oc o

da terapia. Os inibido res da b om ba d e p r6 to ns e d e a nt ag o-n is ta s d o r ec ep t or I f : ! s ao r ec o rn e nd a do s p a ra 0 t ra ta m en t o.

O s m et od os d e p r ev en ca o d a u lc er a p ep ti ca e m p ac ie nr es d er is c o ( i SIO e, idosos, pacientes c om an te c e den t es de ulcerapeptica e a qu el es e m u so d e a nt ic oa gu la nt es o u c or ti c o st e-

roides) estao sendo avaliados a tu a lm e nt e. A s prostaglandi

nas (misoprostanol) e os agentes anti-secretorios podern ter

a lg um v al or n a p re ve n, li o d a u lc er a, p or em p ou co s e st ud ostern sido realizados q ue d em o ns tr em uma protecao convin-

cente-nos-paeientes-de-alto risco.

Terapla Nutricional paraUlceras

Du ra n te v a ri as d e ca d as , o s f at or es d ie te ti c o s t er n a p re se n -

t ad o g an ho s e p er da s c om o u rn c om p on en te s ig ni fi ca ti ve n ac au s a e n o t ra ta m en t o d e d is p ep s ia , g a s tr it e e u l ce ra p e pt ic a .

D e sd e a i de n ti fi ca ca o d e H. pylori c omo a c o nt ri b ui nt e p ri n-c i pa l pa r a e s s es d i sn i rb i os, 0p a pe l d a d i et a e d o e s ta d o n u tr i-c iona l p reci sa s er novamen t e r e ava l ia do .

A s p ro t ef na s a li m en t ar es t ar np o nam l em por ar ia m en t e a ssecrecoes gastricas, ma s tambem estimulam a secrecao de

g a st ri n a e p e ps in a , 0 leite all c r eme , que e r am consi de ra dos

import a nt e s pa ra "forrar" 0 e st om a go n o i n ic i o do tratarnenro

d a u lc er a p ep ti ca , n ao e m a is c on si de ra da m ed ic in al . E rn e s-

t ud o s r ea li za d os em a n im a is , l ei te e c rem e f or am c o ns id e ra -

d os c om o te nd o e fe it o p ro te to r c on tra a g era ca o d e u lc erap ep ti ca , p or em n ao f or am t es ta do s versus ou t ros a l im en tos( D ia l e c o ls ., 1 9 95 ).

- 'O-pH ' de u rr r a li me nt o a nt es d a ingestao p o ss u i p o ue a

importancia terapeutica exceto naqueles pacientes comlesfies d a c av id ad e o ra l o u d o esofago. A maioria d o s a li -

mentes e c o ns id e ra v el rn e nt e m e no s a ci da q u e 0pH ga s tr i conorm al de 1 a 3. 0 pH e 0 d o s uc o d e l ar an ja d e t or an ja ed e 3 ,2 a 3 ,6, e 0p H d e r e fr ig er an te s d e u s o c o m um v ar ia d e2 ,8 a 3 ,5 ( Fl ic k, 1 97 0) . C om b as e n a s ua a ci de z j nt ri ns ec a,

a s s uc os d e f ru ta s e r efri ge ra nt es p are ce m n ao c au sa r U l-c er a p e pt ic a a u i nt er fe ri r a p re ci av e lm e nt e n a c ic at ri za ,a o .A lg un s p ac ie nt es r ela ta m d es co nfo rt o c om a in ge sta o d e

a li m" n to s .: a¢ :i d bs " rn a s a r es p os ta . n ao e c o ns is te n te e n tr eos . : . ~I!l.u,?s; os sintomas podem estar rela-

: ; . '

u a nt ~d a de s d e a lc o ol d e q u a l qu e ro , .I ~ s5e s super f ic i ai s de mUCOsa

s te n te s a u i nt er fe ri r n o t ra ta m en ta d a

u lc er a. pe p ti c, a' c, .~ q il St im o m ode st o d e a lc o ol p a re ce n a o s er

pa?9g~! Ij~g p.l ! !: "I ,~ ,~ ~ e~ ap e pt ic a, a n a o s er q u e e x is ta m f at o -

res 4e_I is_cg.! ' -l !§ 'Q9i.ado~ .o co ut ro l ad o, c er ve ja s e v in ho s a u-me~ .J l ign , jf i .. ~ al . i. v ,i@en te . _as_sec rC95e s ga s tr ic a s e devems er e v it ad o s n a p re se n ci a d e d o eo 9 a s in t om a ti ca .

T an to 0 . ca fe c om o a c af ei na s ao e st im u la nt es d a s ee re -9 ao acid a e t;m jM m p od em red uzir a p ressao n o E El; n oe nt an ta , n en hu m a d as d ua s s ub st an ci as t er n s id o f or te me n-

t e i mp lic ad a c om o a c au sa d e u lc era p ep tic a c om e xc e~ aod a s ec re ,a o a cid a a um en ta da e d es co nfo rt o a ss oc ia do a os e u c o ns umo .

Q u an do d os es m ui to g ra nd es d e c er to s c on di me nt os s ao

c o ns umi da s o ra lm e nt e o u c o lo c ad a s i n tr ag a st ri cam en t e s em

a ut ro s a li me nt os , e la s a um en ta m a s e cr e9 ao a ci da e c au sa mp e qu e na s e roB o es , t ra n si en te s e s u pe rf ic ia is , i n fl am a <; ao d a

29 • Terapla Nutrlclonal para os DjshjrbJo$ doTralo Gastrointestinal Alta> 665

muco s a d e r e v es ti m en to e a permeabilidade ou a

GI. Os condimentos discr iminados com maier

s ao a s p im e nt as c h il i, d e c ai en a e d o r ei n o , ,, ,, " ;e O -J ar ol 'e c o ls ., 1 9 98 ; M y er s e c o ls ., 1 9 87 ; V a su d ev a n eP e qu e na s q u an t id a de s d e p im e nt a c h il i a u d e

pungente , 0 capsico, pcdem s e rv i r pa r a9 8 0 d a mucosa por aumentar a producao de muco,

q ua nt id ad es p od em c au sa r d an a s up er fi ci a l d a

pecialmente q ua nd o c on su m id as c om alcool outantes conhecidos (Abde l-Sa lam e col s. , 1 9 95 ). Ada associacao c or nu m d e alimentos cnndir nerrtadoc

c o nf or to a b dom in a l e a e v id e nc ia d e a lt er ac o es

c om gr ande s quamidades como agentes de t e st ese mo st ro u q u e 0consume dealimentos condirnentadodieta ocidental npica cause o u a fe te a cicatrizacao

peptica ( M ar ro t ta e F lo c h, 1 9 91 ). N o minimo, um ap o rc en ta g em d e i n to l er an c ia s a c o nd im e nt os

I a ci onada a r espos ta s a l er g ic a s e spec f fi c as uxnmmaxe1 9 89 ) . 0 us o a l o n g o p r a zo d e c o n d im e nt o s, s ej a c om o

p ro te to re s o u prejudiciais, ainda nao foi bern estu

s an d e o u d o en c a.

C omo a s p ro st ag la nd in as d os a ci do s

om eg a -6 e st ao e n vo lv i da s n a f is io lo g ia i n fl am a to ri a,e c i t op ro t et or a d a m u co s a G l , e l a s tern side consideradas

o LIsa n o t ra ta m en t o d e infeccao po r H. pylori e daneO s e st ud o s in v itro e e m a ni rn ai s e s er es h um an osc o nf li ta n te s, c om a lg u ns m o st ra n do e fe it os p ro t et or es e

t ros relatando efeitos prejudiciais d e a mb os acidos graxos

om eg a -3 ( n- 3) e 6m eg a -6 . O s a c i do s g ra x os om eg a -3 , q u an d o

pr o te g i dos da pe rox i dac a o de l i pi deos , t e rn mos tr a do pr opr i e.d a de s a n ti in fl am a to ri as e p r ot et o ra s c o nt ra a l es a oprovocada pordrogas eH . pylori (Al-Shabanah, 1997; Manja ri •

e D as , 2 00 0; O la fs so n e c cl s. , 2 00 0; S hi mi zu e c ol s. , 2 00 1) .

A s e x pe ri en c ia s c li ni ca s a l on g o p ra zo n il o t em s id o r ea li za -

d a s u s a nd o a ci do s g ra x os e sp e cf fi co s e a i d e nt if ic ac a o d a d o se .

O Ufo rm a id ea l d e l ip id eo s a s ere m u sa do s n a d ie ta n ao f oiestabelecida.

O s e st ud os e m a ni ma is e e pi de mi o1 6g ic os m o st ra m a lg u-

r na r e la r ;a o pos it i va e n tr e a s boa s pn i ti c as d i et e ti c as ( inge s ta od e n ut ri eo te s a de gu ad os , f ru ta s e v eg et ai s e f ib ra s) e r is co

d im inuf do de compli c a, oe s po r i n f e c<; a ode H. pylori

e eo ls ., 1 9 97 ; H u o ge .N e u, J 9 97 ) .A d e sn u tr i< ;a o qu eou de de fi c ie nc ia de nu t ri e nt e s ou da de snu t ri < ;i i oge jne [- a li z a( l a~

d e p r o te in a s e c a l or ia s a fe ta r ap id ame n te a s c e lu la s em d iv i sa o

c om o a qu el as d o t ,a ta G I e a s d ef ic H !n ci as p od er ia m c om -p ro me te r a c ic at ri za l' ao d e f er id as . N o g er al , u ma d ie ta d ea lt a q u al id a de e e v it an d o a s d e fi ci en c ia s d e n u tr ie n te s p o de

o fe re ce r a lg um a p ro te ,a o c on tr a a u lc er a p ep ti ca e d es e m -

penhar u r n papel oa c i ca t ri z a, a o .

D e um a p e rs p ec ti va p ra ti ca , a s p e ss o as em t ra ta m en t o p a rag a st ri .t e e l !] ce ra p e pt ic a d e vem s er a c on s el ha d as a e v it ar 0

u sa e xc es si vo d e c on dim en to s e sp ec ff ic os , a lc oo l e c af e

( ca fe in a do e d e sc af ei n ad o ); a c o n s um i r um a d ie ta d e b o a q u a-

l id a de ; e u s ar s u pl em e nt os p a ra c omp e ns a r a s i na d eq u 89 0 esd ie te ti ca s c o nf or m e n e ce ss a ri o. C om o a lg u ns p a ci en te s p o -

d em t er o b st ru ,a o d e s a fd a g a st ri ca s ig n if ic an te o u b e zo a re s ,e a co n se lh !i ve l m a st ig a r b a st an te e e v it ar o s a li m en to s c omp el es q ue s ao d if ic ei s d e s er em p ar ti da s, e sp ec ia lm en te e mpe s soa s c o r np r o t es e s ou sem den te s a usen t e s (C i fue n te s - T ebare c o ls ., 1 9 92 ; E s cam il la e c o ls ., 1 9 94 ) .

A f r equenei a de r e fe i<; oe s e uma consi de ra , ao c on tr over s an o t ra ta m en to d e u l c er a p e pt ic a. A s r ef ei ,, 5e s p e qu e na s e f re -

p o dem a ume n ta r ° c on fo rt o, d im in ui r a c ha nc e d ea ci do e e s ti m ul am 0 f lu x o s a ng li fn e o g a st ri co , m a s

a um en ta r a p ro du ca o J iq ui da d e a ci do . H a

c on co rd an ci a d e q ue a s p e ss oa s a fe ta da s d ev er n

o c o ns umo d e r ef ei ,5 e s g r an d es , e sp e ci al me n te a n te sdel tar, p ar a r ed uz ir o s a um en to s l at en te s n a s ec re ca o

No c aso d e u lc er a d e e st re ss e, a alirnentacao enteral

e a allmentacao inicial pos-operatoria p od em a ju -a barreira m uc os a e a circulacao Gl, reduzindo

r is co d e u lc er ac ao p or e st re ss e, O s f at or es q ue a u-

o u d im in ue m a a ci de z g as tr ic a s ao r el ac io na do s n o

29.2.

Terapla Nutricional

o regime dietetico p a ra c ar ci nom a d o e st 6ma g o e deter-

m in ad o p el a l oc al iz ac ao d o c an ce r, a n at ur ez a d o d is tn rb io

f un c io n al e 0 e st ag io d a d o en c a. A g a st re ct omi a e u ma d ast er ap i as p o ss fv e is e a lg u ns p a ci en t es p o dem p a ss ar p o r d if i-

c ul da de s c om a n u tr ic ao a p6 s a o p er ac ao ( ve r a s e, ii o s ob re a

s fn d ro rn e d e dumping q u e a p ar ec e p o st er io r me n te n e st e c a-p ft u lo ) , 0 p a ci en t e COm c an c er a v an c ad o i n op e ra v el d e ve r e-c eb e r um a d i et a q u e s ej a a d ap ta d a p a ra T h ef o rn e ce r c o nf or to ,

A a n or ex i a q u as e s er np r e s e a p re se n ta d e sd e o s e st ag io s ini-ciais, Quaisquer preferencias alimentares , a menos qu e defi-

n i ti vamen te p r e jud i ci a is , s 1 l 0justificadas e 0paciente deve

ficar o mais confortave l possfve l , No s estagios finals da doenca ,

o p ac ie nt e p od e t ol er ar a pe na s u ma d ie ta l tq ui da o u p o de s er

ne c es s a ri a r e co r re r 1 1 n n tr i, ao p a re n te ra l. E n qu a nt o o u tr osp r oce d imen t os t e ra peut i cos s a o r e al i za dos COmoc ir u rg i a, r a -

d i o te r ap i a ou qu im io t e ra p i a, 0 suport e nu t ri c iona l pa ra 0pa-

c i en t e deve ser igualrnenre a g re s s ivo ( verCap . 40 pa ra discussao

adicional de cu i da do nu t ri c iona l du r an t e 0tratamento de cancer) .

Cirurgia G:istrica

G ra ce s a u rn t ra ta me nt o m ed ic o r na is e fi ca z, a c ir ur gi a

g a st ri ca e a g a st re ct or n ia p a ra u lc e ra peptica o c or re rn c ommenor f r equenci a . A g a st re ct om i a p a rc ia l o u t o ta l p o de a in d a

s er n ec es sa ri a q ua nd o a u lc er a p ep ti ca e st iv er c om pl ic ad acom bemorragia , perfuracao.Intratabilidade, c an c er o u o b s-

t ru ca o, o u quando 0p a ci en te f or i nc ap a z d e s e g u ir urn regime

medico.

A d e sn e rv a ca o v a ga l d imi nu i a e s ti m ul ac a o c o li ne rg i ca d a s

c el ul as p a ri et ai s e r ed u z a r es p os ta c el u la r a e s ti m ul an te s,c omo a g a s tr in a , Um a yftg©lomia de ~;illlJaplUiell!l a f et a a pe -n a s a a re a d a s e c re ca o a ci d a g a st ri ca , C om o 0a n tr o e 0piloro

p e rm a ne cem i n er va d os p e lo n e r v o v~lJ.fJ,0e svaz i amen to ga s -t ri ce p o de p ro c ed e r n o rm a lm e n te ; e n tr et an to , c omo a c ir u r-

gia e d if fc il e le va m ui to t em po , o s p ac ie nt es q ue t sm a lt o

ri sc o p ar a m orb i d a de e m orta lid ad e o pe ra t6 ri as n ao s ao

A s n eo pl as ia s m al ig na s d o e st or na go p od em l ev ar a des-

c om o r es ul ta do d as p er da s e xc es si va s d e s an gu e e

o u ,m a i s c omum en te , p o r o b st ru c ao e i n te rf er en c iac om a i ng e st n o a li m e n t ar . A m a io ri a d e s c an c er es

estDmago e t ra ta d a p o r m e io d a r es se cc a o c in i rg ic a ; p o r-

t an to , a s c o n si d er ac o es n u tr ic io n ai s s ao s em e lh a nt es a q ue la s.per t inentes 1 1 g a o t r e c t o m i a parcial ou total.

O s f a to re s q ue p ar ec em a um en ta r a r is co d e c a rc in om a d oe st oma g o i n cl uem i nf ec c ao c ro n ic a c om H. pylori (ver Em

Foco: S u lf or af an a e H. pylori), f ur n o, c o ns ume e x ce ss iv e d ea lc o ol , o b es id a de e c o n s um o d e u rn a d ie ta p o br e em a li m en -

. t o s f i b ro s es , a li m en to s e x ce ss iv ame n te s a lg a do s a u em c o n-s e rv a ou i nade quada em m ie ronu t ri e nt e s ( L i e Mobarh an , 2 000, ;

R o th e M o ba rh an , 2 00 1) . C omo o s s in to ma s s ao l en to s p ar a

s em a n i fe st ar em e a c re sc im e nt o d o t um o r e rapido, 0 carci-n om a d o e st 6m ag o n ao e f re q ue n tem en te o b se rv a do a te q u eseja muito tarde p ar a u ma c ur a. A p er da d e a pe tit e, fo rc a e

p e so f re q ue n tem en te p re c ed em ou tr os s in t om a s. Em a lg u nsc a ses , a a qu il l a g i l l > t. t it l aa usenc i a de a c ido c l o ri d ri c o e peps i na)a u a cl o ri dr ia p o dem e x is ti r p o r a n o s a n te s d o i n fc io d o c ar ci -

noma ga s tr i co .

85-7241-548-3



,666, 5 • Terapla Nutricianal

A i n fecr; : aopa r H. pylori e c o mum n a s r e gJ 6 es e m d e se n -

v c lv l me n ro o n c e h a tarnbern alta prevalencia de cancer

gastrico; portanto, a erradicacso desses organismo e uma metamsmca .rnoortants. 05 obstaculos a esta me t a l nc l usm a re-s is tenc la aos agentes ant im ic robianos convsnc ionals e pro-

blemas economlcos e pratlcos que lrnpossibililarn a usa

disseminado de annbloucos .D sulturafano, urn isotiocianato

29 • Terap la Nul ri cional paraos Dis tu rb los doTralo Gastrointes tina l Alta 667

a b un d an t s c o mo 0 s e u p r e cu rs o r g li co s in o Ja t o, e m c a rt a s v a -

riedades de brocolis e brotos de br6colis, e um potente agents

bacteriostatlco contra H pylori. He uma esperance de que es-

tes mecanlsmos passam funcionar de modo s1nergico para

tornecs r uma protaeao baseada na dieta contra acancer gas-

t r ic e em s e re s h uman o s .

Billroth Igaslroduooenoslomia

Dado s de Fahe y JW e181~Su l to ra pha n e I n h ib i s e x l r ece jul a r , i r '1 l r a ~l l u la r , a n da n f i b l ot l c -re s l st a ra s t r si o s [)f H~ } i co b BC 'o j r p y l or i a n dpre v e n t s b e n zo ja ]py ren e - in du ced s tomachtumors, Proc NatlAC(;Id Sci US A 99 : 7610 , 2002.

c a nd i da to s a e ss e p r oc e dim en t o. A v a go t om i a t ro n cu l ar c om

. p i l or o pl as ti a ( aum e nt o d o e s fl nc te r p i lo ri co ) s e ri a p r ov a ve l-

m e n te u t il iz a da n e st as c ir cu n st an c ia s ( F ig . 2 9 .6 ) .

A v a go t or n ia t ro n cu l ar n a o a p en a s i nt er rom p e a i ne rv a ca o

d a s c el u la s g a sr ri ca s p a ri et ai s c oma t ar nb em r es u lt a em d i s-funciio pi16rica e a n t ra l e pe ri sta l ti smo precario , A incorporacao

da piloroplasria au gastrojejunostomia perrnite 0 esvaziamento

g a st Ji co a d eq u a do ; c o nt u do , o s e fe it o s c o la te ra is p e s- o pe ra -torios de dumping, di arreia e p e rd u d e p es o i rf io a inda ocor -

r er n um a t ax a d e c e rc a d e 6% . A c ir ur gi a p ar a u lc er a g as tr ic ac o ns is te n a r em o ca o da area ulcerada, n or ma lm en te p or u m a

r e ss e c ca o ga s tr i ca pa r ci a l,

Terapia Nutricional Apiis aCirurgia Gastrica

A p 6s a m ai or ia d os t ip os d e c ir ur gi a g as tr ic a, a i ng es ta o

o r al d e a li m en t os e I iq u id o s e s us pe ns a a te q ue a fu nc ao d otrato or r et om e, U rn . v ez q ue a f u nc ao s ej a r e st ab el ec id a, o s

l fq u id o s s ao i ni ci ad os , a pe s i st o 0 p a ci en te p o de p r ag r ed i r

p ar a o s s 6 Ji do s c on fo rm e s ua t ol er an ci a c om b as e n o v o lu m e

e n a c o ns is te n ci a. S e a c ir u rg i a n e ce ss it ar d e um p e rl o do p r o-

l o ug a do p a ra a c ic at ri za c ao , 0p a ci en t e p o d e s er a li m en t ad o

e n te ra lm e nt e a tr av e s d e u rn a s o nd a , c o lo c ad a c om f re q ue n -

c ia c omo j ej u no s tom ia . 0 u so d e n u tr ic ao p ar en te ra l t ot al

( N PT ) e n o rm a lm e nt e r es e rv a do p a ra p a ci en t es c om c om pl i-

c a co e s p o s- o pe ra to r ia s q u e a tr as a rn a a li m en t ac a o e n te ra l p o r

u rn p er fo d o p ro lo ng ad o ( ve r C a p . 2 3 ).

o primeiro t ipo de l fquido perrni tido por boca e normal-mente agua, em geral administrada n a f orm a d e gelo, em

p eq u en as q ua nt id ad es e p er mi ti nd o q u e 0 p ac ie nt e a d er re tan a b oc a, o u c om o p eq ue no s g ale s fr eq ue nte s d e a gu a, A l-guns pacientes podem tolerar a agua e m t em p er at ur a a m-biente au agua merna m el ha r q ue agua gel ada ou fria,

Quan t id a de s p o st er io re s e m a io r es e a s v a ri ed a de s d e f lu i do

podem ser of e re c ida s , m a i s t a rde seguidas de pe qu e n as q u an -

t id ad es d e a li me nt os m ac ia s, d e a mi do e baixo teor d e p r o-

t ei n • . O s a li me nt os a !t am en te c on di me nt .d o s, g o rd u ro so so u h i pe lt 6 ni co s p o dem n a a s el b e rn t ol er ad o s p e Io p a ci en t e.

A s r ef ei ~5 es o u l an ch es p eq ue no s e f re qU en te s s ao n or ma l-m e nt e m a is b e rn t o le ra d os q u e a s r e f ei ~ 5e s g r an d es . M u it asd ie ta s " l iq u id a , t ot ai s" ( v er Ta b el a 2 1 .7 ) s ao r ic as em a ,u e ar

e l a ct o se . O s l i q ui d os d e b a i xo t ea r d e l ac to s e em a i s i so t en i co sp o d em s e r s u bs ti tu i do s .

Pro v o cameno a dumping q ue a

t e cn i ca d e B i Jl ro t h I I

o p re ju iz o n u tr ic io n al o co rr e e m o u tr os p ac ie nt es a pe s ag a st re cr omi a, e n u rr o s p o ss u em d i fi cu ld a de em r ec u pe ra r 0

p e so n o rm a l p r e- o pe ra to r io p a r: L i n ge s ta o i n ad e qu a ua d ea l im en t os c o r n r e la c a o a a n or ex i a o u s in t om a s r el ac io n ad o s11indrome de dumping; o u 2 . m a a bs o rc ao d o a li m en t o i n ge -rido, Os pacientes q u e t iv er am g as tr ee to m ia t ot al o u quase

t o ta l c om f re q ue n ci a t em d i fi cu l da d e p a ra c o ns um ir g ra n de squant idades de a limento e podem preci sa r lamar urn habitopermanente 0 consumo das varias pequenas re fe icoes dia ria s ,

Sindrome de Dumping

Fisiopatologia

A s in d rom e d e dumping e u rn a r e spo s ta f i si o16g ic a c om -

plexa a p re se nc e d e q ua nt id ad es m ai or es q ue 0 h a bi tu a l d ea li m en t os s o li d os e I iq u id o s n a p o rc a o p ro x im a l d o i n te s ti ned el ga do . A s fn d ro rn e d e dumping g e ra lm e n te o c or re c omo

u r n r e su l ta d o d a p e rd a d e r eg u la c ao n o rm a l d o e s va zi ar n en t og a st ri co e dBS r es p os ta s g a st rc in t es ti n ai s e s is te m ic as a um arefeicao. A m a io r ia dos sin tomas pode ser reproduzida em

i nd iv id u os n o rr na is a tr av es d a i nf us ao d e u rn a d os e d e c ar gad e g li co se n o j e ju no ( Ve ch t e c ol s. , 1 9 97 ).

A s tn d rom e p o d e o c or re r c omo r es u lt ad o d a g a st re e to rn i at o ta l a u sub to t a l, da man i pu l a ea o p i J6 rl c a ou de f undopl i ca t u ra( Bu fl er e c ol s. , 2 0 01 ). A i nc id en ci a d a s f nd ro m e d e dumping

v a ri a a p ro x im a d am e nt e e n tr e 5% a p 6s c ir u rg i as m e no r es a te

tantoquanto 4 0% a p6 s a gastrectomia total (Vecht e c o ls .,1 99 7) . A p os p ro ce di me nt os c mi rg ic os n os q u ai s p er ma ne -

c e rn p o rc o es d o e st oma g o, 0 t am a oh o d o e st oma g o r em a ne s -c en te p od e a urn en ta r d e a lg um a fo rm a a p6 s u m p er fo do d ev ar ie s m es es . O s p ro ce di me nt os m ai s n o vo s q ue p re se rv ama s s eg m en to s p ro x im al e d is ta l d o e st om ag o e c ri am p eq ue -

n o s r es e rv a to r io s s eme lh a nt es a o e s tom ag o tem a ju d ad o areduzir os s in t om a s d e dumping.

VagotomiaDependendo da extensao da vaqotornia, ocorre-

reduyao nasecrecao de acidc cloridrico e 0

esvaziamento gastrico e lento. FreqOen temen teO G OT Te a slndrorne de dumping

apes essa cirurgia

FIGURA29.6 - Proeedimentos gastrieDScirlirgieos.

AI9a aferente

Billroh II

gastrojsjunostomia

s e oe e a s, c o m e e s te a t or r ai a , p e r c a d e

peso. dumping. v6mnos e p t o /ne r ru ; ao

t ac i ed a re , o c or r em c o mma l o r n -e q De n ci a

n a I B c n ic a d e a m r o t h I I q ue n a B i ll ro t h I

O s s in to m as p od em o co rr er e m v ar ie s e st ag io s; c ar la u rndeles relacionado ao dumping dos alimentos e bebidas no

i nt es ti no d el ga do , m as a s mecanismos variam, Ne m todos

o s p ac ie nt es s of re m t od as a s c on se qu en ci as o u n o m es m o

g r au . N o p r ir ne ir o estagio, as pacientes p od em p as sa r p o rp le ni tu d e a bd om in al e n au se a dentro de lOa 20m in do

c on su m e d e u m a r ef ei ca o, E ss e e st ag io p od e s er a tr ib u fd o

a distensao do intestine delgado por a l im en t os e lfquidos,

mais uma modesta alteracao d e f lu i do pela circnlacao

sisternica no intestine d el ga do c om o r es ul t a do d e ingestaod e a li me nt os q ue s e t or nam hiper toni cos pel a al'aO de eo-

zimas digestivas. O s p ac ie nt es p od em , ao mesmo tempo,passar p o r r u bo r es , f reqdencia cardlaca rapida, fraqueza,

I ra n sp i ra ,a o e a n e c e ss id a de d e s e nt ar -s e a ll d e it ar -s e . E s sec o nj u ll lo d e s in t or n as s is te m ie o s f o i o r ig i na lm e n te a tr ib u id o

11 p e rd a d e l f q u id o d o e sp a ,o v a sc u la r para 0 le i to mesentencD

e t r at o Ol. 0 I fq u id o m ud a da c ir cu l a, ao s is te m ic " p a ra 0

!rata GI, m as a pa re nt em en te n ao 0 s u fi ci en t e p a ra s e ( r es -

p o n sa v el p e la m a g ni tu d e d o s s il ll oma s v a sc u la re s . A g o ra s e

s a be q u e o s p a c ie n te s c am e s se s s in t om a s i n ic ia is d e dumping

e s ti io p a ss an d o p o r um a d imi n ui ,a o n a r es is te n ci a v a sc u la r

Piloroplastiao refluxo duodenal

f reqOentementeo c o rr e a p 6 s e s s a

cirurgia

Removido

Hesseceac gas tr ica parcial

Teenles de Boux-en-Y

p e ri fe ri ca e , t a l ve z, f o rm a ca o d e pool e sp la ncn ic o ( v is c e ra l )d e s a ng u e,

No es tagio intermedia rio q u e p o d e o co rr er d e 2 0m in a mais

de Ih a p 6s a alimentacao, os pacientes podem pa ss a r po r inchaco

a b dom in a l, f la tu le n ci a a ume n ta d a, d o r d e c o li ca a b dom in a le d ia rr ei a. O s s in t or na s " c ol o ni co s " s a o p r o v av e lm e nt e r el a-c io n ad os a o a um e nt o d a r na a bs or ca o d e c ar bo id ra to s e o u -

t ro s g en er os a li me nt ar es e a f er me nt ae ao s ub se qu en te d o ss ub st ra to s q ue e nt ra m n o c 61 00 ( ve r C ap . I).

o e st ag i o f in a l, q u e o c or re 1 a 3h a p 6s um a r ef ei ca o , e st arelacionado Ii. hipogl icemia reativa, algumas vezes c hamadad e h i po g li cem ia a li rn e nt ar , O s p a ci en t es p c de rn p e rs p ir ar ; fi-

car ansiosos, fracos, trernulos o u c am feme; p o d em t er d i fi -c uJdade pa r a s e c onc en t r ar (Quadro 29:3). A di s tr i bu i ,a o c i p ida ,

a s si m · com o a h i dr 6 li s e e a a b so r 9i io d e c ar b oi d ra to , p ro d u zum a e J ev a .a o e x ag e ra d a n o n l ve l d e i n s u li n . c om um d e cl in i o

s u bs e qU e nt e n o n f ve l d e g l ic o se s a ng u in e a. A s a lt er a~ 5 es r a-

p id a s n a g l ic o se s an g u ln e a e a s ec re ~ ii o d e p e pt id iw s i nt es ti -

n a is , p o li pe p ti d eo i n su l in o tr 6 pi co d e g l ic o se e p o li pe p ti d eo1 s eme lh a nt e a o g l uc a go n p a re c er n s e r, p e lo m e n os , p a rc ia l-

m e n te r es p on s ev e is p e lo s s in t om a s;

Tratamento Medico

A g r av i da d e d o s s in tom a s v a ri a d e s u av e a r eJ at iv ame n ted eb il it an te , d ep en d en do d a n at ur ez a d a c ir ur gi a e d as p ra ti -

cas die te tieas do i nd iv i duo. As impli c a~ 5e s a c ur to e a l o ng o. p " a za s a o n um er as a s, m a s a s i n t: er ve n ,o e s d i et et ic a s p o dem

r ed uz ir o u e !i mi na r o s s in to m as n a m ai or ia d as p es so as . A sm ed ic a, oe s q u e t o rn am m ai s J en ta a m o ti li da de g as tr ic a p o-

d em s e r a c o n se lh a da s p a ra a q ue le s c u ja s s in t om a s p e rs is te ma p 6s a lt er ar a s M b i to s d i et et ic o s_

85-7241-548-3 85-7241-548-3



668 5. Terapi a Nutricional

:.~?;~l::~ ;"W!·t"."" ~" -. .. '. '."_- ", .. ,

: ; ( q u . a - t ~ r c r ~ ~ ~ 3 · , ; , ot>i t~~t~~~secul(lado.. ..

; ' . ~ i : ~ ~ ~ r : ' ; ) ~ " ~ . ·, i fp~':~~~~i~~~~:~~fi~;e:· · \ : ~ . ; ' ~ ~ ~ . i n ~ se fe i0es , .~ i ;m] j~ i~as du ran te todo 0 dl~.

p ' iQv~ye lmen te resL i lt~ r~@mmelho rabso r<; i lo~ . r a l e . " " " .transference de HqLJi~o~m~nos intensa

2, Alimenlils 'r icos .mproi~ii ii is·e nicderados emgordu ras sao

r ec or ne n da dn s , c om c al or ta s s ul ic ie nt es p ar a manter 0 peso

o u g an ha r p es o d e a co rd a c om a n sc es si da de . C a rh ui dr at os

-""--~olT!plexos:pod.m.. ., r incl~lrI r lS~ei: lSm·to",rados-~--·-··-

' 3 . A i n ge s ta o de a l im e n lo s ncos em· f ib ra . d im inu l a velocidade·

do'transilo' n o I talo GI superio r e aumema a v is cos ldade.No

en lan lo , deve · sa tornar cu i d ado com pedacos g r an de s e

e l ev a da s q u en l id a de s d e f i b ra s , p r ir l ci p al m en l e n a s ~ s ! ~ .n o Se s

e~fag. icas Oil via de said~gast r ica a u d i~rurbios da rnot ihdade

4. F l c a ; - e m ' deeubit6·HOrsal.e eviteratividades f fs icas d ur an te . .

w .1h · · ap61,as :r e ie ii )OOsod.r . , a juda ra re ta rda r0 '".

'.' eSlraziameni'cig "~ ico . ' .

. 1 : ) i f ige; i inq-; ;kf&1uil i ir~srefei900s p ; ; i e a e acelerar0 transilog8sfiOinteSiir ial:hBi.quanlidades adequadasde IIquidos

d ev er n s er conscmldas d u r a n t e ' d d ec on e r d o d ie, em

, . .peq·u~na~~qua"n!~.d~~e~d~~~.a : ~ i : ; : . · : : ; c ' · . .

6: Sonienlr j'quantidades"IT lUita'p'equemisde cocas hipert6nicos

e 'concen tr adosdev~mser inger idas~ Nestes ss tao inc lusos

refr igeran1es~sucos, tortas, bolos;.bl 'Scoitose sobremesas

c onq s la d as 1 8naose r quando fo r fe i tos com adoeemes)

7. A l ac tose ,especia lman le no le~eou no s o rv e le , p o ds ser

mal tolerads dav idoao r ap id o t re n sl tc e , portano, p od sr a s er

n e ce s s ar ia e v it a -l o s. Q u e ij as e i o g ur te s S a o p r o v a\ le lm !? n 1 ~ ~

...J!! .al~~em oler~.d ,?s

ccmpucacoes

O s p ac ie nt es s in to m at ic os , a po s a c ir ur gi a g as tr ic a , c omf re qu en ci a p er de m p es o. A p er da d e p es o p od e s er a tr ib uf dait inges tao inadequada resultante do medo e da ans ie da de,

com f re quenc ia , a s soc ia dos a os s i nt o rna s c onfusos e c o m fre-quenc i a penosos.A lguns pa c ie n te s podem a s soc ia r os s i n toma scom 0 a te d e s e a l im en ta r a o i n v es d e a tr ib n ir a e le s p ad r6 ese sp ec ff ic os , v o lu m es a ll t ip o s d e a li me nt os c on su m id os . O s

p ac ie nt es a lg um as v ez es p o de m r el ac io na r c or re ta me nt e a

c on s u mo d e ti po s d e a li me nt os c om s of ri me nt o, m as ra ra -

m e nt e p o d em s e le ci o na r a li m en t os a p ro p ri ad o s c om b a se n a ss u as e x pe ri en c ia s c Om a l i m en t os a u r ef ei ,o e s.

A p 6s a lg um as f or ma s d e c ir ur gi a g as tr ic a, p o de m o co ne rm a a b so r ~1 i o e e s te a to r re ia a le m d e dumping e hipogl icemia,

C e rc a d e 1 0% d e ss e s p a ci en t es p o ss u em e st ea tom li a c li n ic a -men t es i gni f ic a n te s e c unda r ia a o t r ii n s it o r l i p ido , pe r da de l i pas e

g as tr ie a o u i ns uf ie ie nc ia p an er ea ti ca o u b il ia r. D ev id o a osd is ti ir bi os n o m ome nt o d e e nt ra da d o a li me nt o llQ intestinod el ga do e it l ib er a, ao d e h or mo ni os e e nz im as i nt es ti na is ,

a e fi ci en ci a d a i og es ta o p od e e st ar r ed uz id a. O s p ac ie nt esque c r am t a le r an t e s a l a ct o s e, a n t es da c im rg i a ga so 'i c a , podempn ss a r p o r um a d e fi ci en c ia r el at iv a d e l ac ta s e, s e ja p o rq u e 0

a li m en t o e n tr a n o i n te s ti n o d e lg a do e , p o s te ri o nn e nt e, p a ra ac o rr en te s a ng i li n ea o u p o rq u e a t ax a d e t ri lo s it a p e l o i n te st in ode l ga do pr ox ima l e aumentada .Anem i a, os t eopor ose e de f ic i enc i as s e le c ionada sde v i tam inas

e m in er ai s p od em o eo rr er c om o r es ul ta do d e r na a bs or ~a o a

l o ng o p r az o o u i ng e st ao d i et et ic a I im i ta d a, A d e fi ci en c ia d ef e rr o pode se r a t ri bu fve l : a p e rd a d e s e cr ec ao a ci d a, q u e n o r-

ma lmen t e f a ci l it a a r ed uc ao de compost os de f e rr o , pe r r n it i ndoo s eu c on su m o; 0 transitu rapido; 0 contato diminuido co m

l o ca is d e a b so rc s o d e f e r ro o u p e rd a d e s a ng u e. A d e fi ci en c iad e v i ta m in a B I 2 p o d e c au s ar um a a n em i a r n eg a lo b la st ic a , S e a

q u an ti d a de d em u c o s a g a st ri c a f o r r e du z id a , 0fa tor intr inseco

p od e n ao s er p r o du zi do e m q u an ti da de s a de qu ad as p ar a p er -

m i ti r a c om p le ta a b so r ca o d a v it am i na B J2 e p o de r es u lt ar em 'a ne mi a p er ni ci os a ( ve r C ap . 3 4 ). 0 c r es c im en t o ba c te r ia no

e x ce s si v e n o i n te s ti n e d e lg u do p ro x im a l o u n a a lc a a fe rc n te

p ed e c on tr ib ui r p ar a a d ep le ca o d e v it am in a B 12 p o rq u e a s

ba ct e ri a s c o rnpe tem com 0hospedei r o pe l a u t i l iz a ca o dam i na , A p o s a g a st re c tom ia , p o rt an to , o s p a ci en t es g e ra lm e nt e

r ec e ber n i n j ~6e s p r of il a ti c as de v i tam iua BI 2ou como r e ser va .Gracas as c cmpl ic a coe s do r e fl uxo ou s i ndr omede dumping

associadas a s gastrectomias tradic ionais, outros procedirnentoss a o usa dos , i nc lus i ve vago tom i a t r oncu l ar , s e le t iva a u de c e lu l a

parietal, pilororniotomia, antrectornia, esofagoje junostomia

ROJa-eJl- Y, e s of ag o je ju n os tom ia d e a lc a e b o l s as f ei ta s d e s e g -

m en to s je ju n ai s a u i le o ce ca is ( O ku y am a e c o l s. , 1 9 97 ; T om it ae c ol s. , 2 0 01 ; U ra s e c ol s. , 1 99 7 ) ( ve r F i g . 2 9. 6) .

O s a na lc go s d a s om at os ta ti na s ao u sa do s p ar a t am ar r na islento 0esvaziamento gastrico em pa c ie n te s c om e sva z iament o

n ip id o e s tn dr om e d e dumping. A a ca rb o se , u r n i n ib i do r d ah id r ol as e o :- g li eo s id e o, n o nn a lm e n te u s ad o p a ra t ra ta r a d i a-

b et es m el it o T ip o 2 , t e rn s id o u sa da e m a lg um as p es so as c om

sfndrorne de dumping (Ng e cols., 2 0 01 ). A acarbose i ni be a

d ig es ta o e a a b s or ca o ~ e am id o , s ac ar os e em a l to s e. A a ca rb o se

p o de e n fr aq u ec e r a h i p e rg l ic emi a o u a h i p o g li cem ia a li m en ta r

r el ac io n ad a a o dumping, m a s p o ss u i 0 p o te n ci al d e p i or ar 0

g as c ol on ic o e a d ia rr ei a. A Tabela 2 9 .2 r el ac io n a a lg um as

d as o u tr as m ed ic ac oe s c om u ns u sa da s n os d is ti ir bi os G L

29 • Terapla Nutriclonal para as Dlsturblos do Tralo Gastrointestinal Alto 669

I lM 4 ! ¥ 3 1 D ro ga s c om un s u sa da s n o

t ra t ame n to d e d is tu r bi os

gastrointestinais' : :. : .; ) ·' · ', { ," " ; -r : ;: J 'l f 3: i ! ' : ,\ . :: ' ;. ~ : ;. ' . " . .. . , f

"'''''~~¥~JL:q~;SOIA~~.IP~9.A9:::· ~':,

. ' . P ro le ge .a co b e rt u ra do e s l6mago e pede

.:.:~.'.'"auri1enf~t it r e si s l! § nc ia d a ' r r it J"cosaao , . . ,

, " . ,. d an a pa r a c ido ou enz ima t iCO" . " : . ' ~> ..

m en to d a s fn dr om e d e dumping. D ev e- se t er c ui da do , c on -

t u do , c om 0 u sa d e f on te s d e f ib ra s f or ma do ra s d e v ol um e.V a no s c as es d e o b st ru c jt o f or am r el at ad o s c om 0 u s a d e g om ag u ar e c u tr as s u bs ta n oi as v i sc o sa s q u a n d o g r an d es q u an ti d a-

d e s f o ra rn c o ns umi d as , e s pe c ia lm e n te s em a g ua em q u an t i-dade adequada. •

Ba s ic ament e , l im a dieta q u e t e n ha c omo proposito preveniro s s i nt om as d e s in dr om e d e dumping e d e a l gu rn m o do m a is

rica em t eo r d e g o rd u ra ( 35 a 4 5% d as calorias), p o b re em c ar -

b o id ra to s s im p le s e r ic a em p ro t ef n as ( 20% d a s c a lo ri as ), T a ldieta inl ajudar 0p ac ie nt e a a ti ng ir e m an te r 0p eso e 0 es-

tado nutr ic ional ot imos, As listas de subst ituicoes fornecidas no

A p en d ic e 5 3 p o d em s e r u s ad a p a ra c a lc u la r a i n g e st ao d e c a r -

bo i d ra t o e e ns ina r 0 pa c ie n t e sob re 0 c on tr o l e de c a r bo i d ra t os,

O t ra tamento da ulcera peptjca tern envolvido ten1ativas

d e c on tr ol ar a s ec re Qa o g as tr ic a a ci da p ar a C ur ar e p re ~

v e ni r a recor renc ia de u l c e ra s du o de n a is .

A nte s d e 1 990 : O s medicos comey 8 ra m a r ea li za r r es se c9 5 es

gastr icas. 0t r a tamen to p re co ce t e nt a va c i ca t ri z ar p e la n e u tr a -

1 i 2 a9a o do a c id o ga s tr i co coma modi fi e a, a o da d i e l a e a d i el ab a sE ' ad a n o l e it e e c r em e p a ra Ser consumfda em pequenos

gales.

1 9 43 : D r . L es te r D ra gs te dl r ea li zo u a pr imeira v a go 1omia t ro n cu l a r

para l imitar a -E! s timu la9ao cOJinergica da ·· s ec r eg a o de a c id o .

gast r ico. ISSQ f ev ou a c ir ur gi a q ue c om b in o u resse~6es gas~

tricas corn vagotoTl}ia.

D e -c ad a d e 1 96 0 ": A d ie ta s u av e c am q ua tr o n fv ei s, c om e 9a n do

no Es ta g io t c emo umad i e l a de p e q u en o s go le s e p r og r ed i ndo

para 0 Es1agio 4. u ma d le ta s ua ve ji be ra l q ue o rn it ia a pe na s

c ho co la te , h or te la , p im e nl . d o r el no e b eb id a s . Ic o al ie a s, f oi

Ap6 s a g a st re ct omi a, os p a ci en t es , c om frequtncia, naot ol er am a l a ct os e e a pe na s p eq ue na s q ua nt id ad es ( 6g o u m e-

n os p or r ef ei c; ao ) p o d em s er c on su m id as d e u rn a v ez . E ss es

p a ci en t es s e d a o m e lh o r c om q u ei jo s o u i og u rt e n a o a d oc a doq u e c om f ei te l iq u id o . O s s u pl em e nt o s d e v it am i na D e c al ci c

p o d em s e r n e c es sa ri es q u an d o a i n g e st ao d e p r o d ut o s d e l at i-cfnio e reduzida. Os produtos c om er ci ai s d e l a c ta s e e s ta o d is -

pon i ve i s pa r a a que l e s c om s i gni f ic a n te rn a absorc ;aode lac tose( v er C a p. 30) .

Quan d o a e s te at o rr ei a f o r u r n p r ob l em a , a s f o rm u la s c u joc o nt eu d o d e g o rd u ra e de r iva do pr im a r iamen te dos t r ig1 i ce -

r fd eo s d e c ad ei a m ed ia p od e m s er m ai s b er n t ol er ad as . F 6 r-m u la s s up le me nt ar es s ao d es cr it as n os A p en di ce s 3 6 a 4 1.

o Q u ad ro 2 9 .3 f om e ce d ir et ri ze s d e n ut ri ca o g er al p ar a OSp ac ie nt es c om s fn dr om e d e dumping a pos c i ru r g ia ga s tr i ca :t o da vi a, c ad a d ie ta d ev e s er a ju st ad a c om b as e e m u rn h is to -

r ic o d i et et ic o e s o ci al c u id a do s o d o p a ci en t e.

RESUMO

o t ra ta m en t o p a ra d i st u rb i os d o t ra to G I m ud ou d ra s ti ca -m en te n o u lt im o s ec ul o, D u ra nt e m u it cs a no s, a s p ac ie nt esr ec eb er am " d ie ta s d e s or ve r" c om g ra nd es q u an ti da de s d e

l ei te e c rem e p o rq u e s e a cr ed ir av a q u e i s s o r ev es ti ri a a c o be r-tu ra d o e st om ag o e r ed uz ir ia a d or, Depois, descobriu-se,

q u e e ss a d i et a e ra i n ef ic a z, A d i et a b ra n d a h is to r ic ar n en t ee nv o lv ia q ua tr o E st ag io s d e t ra ta me nt o, c or ne ca nd o c om 0

E sr ag io 1 c o m o a d ie ta d e s er ve r e p ro gr ed in do p ar a 0 esta-

g i o 4 , um a d i et a b ra nd a l ib e ra l q u e o rn it ia a p en a s c h oc o la te ,

h o rt el a, p im en ta d o r ei no e b eb id as a lc oo li ca s. 0 p ro gr es son o t ra ta m en t o m e di co d e ss e s d i st u rb i os e li m in o u p r in c ip a l-m en t e a ne ce s si dade -de s se n f ve l ngido de t e ra p i a nu tr ic i ona l

(ver E m F oc o: Ma rc o s n o T r at am e nt o D i et et ic o d o s D i sn i r-b i os G I Supe ri o re s ).

u sa d a p ar a a te nd e r a v a r io s n fv ei s d e cica t r i z8cao . Os antiaci-

d o s p a r a n e u t ra l iz a r 0 acido e o s a n t ic o l in e r g ic o s p a r a r e du z i r

a q u an t id a de de a c id o p ro du 2i d o f o ram ampl amen te u s ado s .

1970: A p r im e ir a v a go t omi a de ca l u la p a ri e ta l f o i r e al i za da p a ra

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c lme t id in a . A r a :n i ti d in a , 0 s eg un do a nt ag on is ta d e receptor de

H 2 • produziu maior supressao d e a c id o pela manha que a naitecom dosagem dfarla duas vezes a da c imet id ina, com quatro

d os es p or d ia . A d ie ta s ua ve fo i r ef in ad a p ar a t ar a pe na s d oi s

nrve,s: rastrita e liberal.

2000: A erradica,ao de H..pyloripelo u so d e antibioticos, anti·

ac idos, antagonistas de r e ce p to r es d e H;2 e f ni bi do re s d e b o mb a

d e p ro to n. A s a lt er aQ -i 58 s d a d i el : a s a o mfnjrnas e espec (f i cas

p a ra c p a cl e nl e .

Terapia Nutricional

D ev id o a os p ro bl em as q u e a co m pa nh am a a li me nt ae ao ,

a s p ac ie nt es c om s m dr om e d e dumping c om f re q ue n ci a n a o

comem 0 s u fi cl en t e, t er n d i ar re ia p e lo a um en t o d a a ti v id a de

i n te s ti na l e p e lo b a ix o p e so , d e sn u tr id o s e f r u st ra d os , O o b je -

t iv o p r im a ri o d o c u id a do n u tr ic io n al e restaurar 0e s ta d o n u -

t rieional e a qualidade d e v i da .P ro te in as e g o rd u ra s s ao m a is b em t ol er ad as q u e o s c ar -

b o id r at o s p o rq u e s a o h i dr o li sa d as m a is l en tmn e nt e em s u b s -Ulodas o smo t ie am e n le a ti va s . O s c ar b oi d ra to s s im p le s, c om o

l ac to s e, s a ca ro s e e d e xt ro s e s a o h i dr o li sa d os r ap i dam en te ;

p o rt an to , a s q u a n ti d ad e s d e vem s e r l i m it ad a s, p o rem , o s c a r-b o id r at o s c omp l ex o s ( am i do s ) p o d em s e r i n c lu f do s n a d i et a.

O s l fq u id o s e n tr am nO j ej un o r ap id am en te e a S8 im a lg u nsp a ei en t es p o d em t er p r ob l em a s p a ra t ol er ar 0 8 I f q ui do s c omas refe i<;ooes.O s p a ci en te s q u e p o ss u em p ro b lem as g ra v es c om

dumping p o de m p as sa r m el bo r s e I im ir ar em a q u a nt id ad e d e

l 1q u id o s c o ns umi d os c om a s r ef ei 9 0e s o u s e t om a T em l iq u i-

d o s a p en a s e n tr e a s r e f ei 9 0e s , s em a li m en t o s 6 li d o. D e it ar -s eim ed ia ta me nte a p6 s a s r ef ei, oe s t am be m p od e d im in ui r a

g r a vi da de dos s i n toma s .o u s a d e s u pl em e n to s f ib r os o s p o d e s er b e ne fi ce n o t ra ta -

m e nt a d a s fJ 1 dr ome d e dumping por que e l es r e duz em 0 tempo

d e t r1 in si to G I s up eri or e d im in ue m a t ax a d e a bs or ,a o d eg li co s e. d i mi nu i nd o , a s si m , a r es p os ta a i n su l in a ( v er A p e n-

d i c e 54) .A pe c ti oa , a f i br a d i e t e ti c a c on ti da em fm t2s e vege ta i so u a s g o ma s ( po r e xe mp lo , g u ar ) p od em s er i lt ei s n o t ra ta -

85-7241·548-3 85·724)-548-3

Mod if i ca do deWa rn e r CW ,Mc i s a a cRL . : The e v o lu t i on o f peptic u l ce r thera py; a ro l e l o r t empo ra l co n tro l o rd ru g de l iv e ry, A nn N Y A ca d sa 618 :50 4 , 1991 .



670 •5 • Terapia Nulricionai

Hoje, felizmente, 0 cuidado nutricional para 08 pacientes

c om d is tu rb io s G l s upcr io rc s e mais especffico, individuali-

zado e multo mais eficaz g ue no p as sa do d ev id o a n ma io r

conhecimento demecanisrnos nenroenrtorrinos, pat6genos e

agentes ambientais. o profissional de nutricao tern muito mais

ferramentas e rnanipulacoes diereticas disponfveis que po-

dem intensificar a cirurgia eo tratarnento geral.

Jim e u rn homem branc o de 45 anos, ·um executive que v ia ja

bas tante em seu t rabalho. Sua altura e 6 pes e e le pes a 1861b ,

Recentemente v is itou seu medico rec lamando de desconfor toG I s uper io r, E le r el at a t requen tes a tacuss deaz ia no rneo c a

noile eperdeu 151bdurante a uHimoam semrealizagao inlencional

de dieta, J im ocasonasnents t ambem sen te azi a l ogo apes 0

consumo de refei,ces e alimentos especff icos. 0medico deJim

diagnostieou refiuxo esofagieo e estudos radiograficos revelaram

hernia hiatal.

J im rec abeu uma boa quan ti dado de c cnse lhos c om rel agao

a os a li rn en to s e d le ta s e sp ec il ic os d e u rn a v ar la da de d e fortes,

mas e le est a confuse sabre 0que deve comer. J imss ta v indo

consu'talo para discuti r as terapias nut r. clonas .

1. 0que e azi a? A herni a h ia ta l t er n a lga a v er c om l ss o?

2 , Par que J im poder ia s en ti r a zl a no rnc io da noi te?

3. Por queJ im pcdor .a s en ti r que lmacao apes 0 c onsomo de

cer tos alimentos au refei r;oes?

4 , P or q ue vo ce su co s q ue Ji m p er dsu p es o?

6 , Voc e rec omenda que e le r eeupere a pes o?

6 , Que r sc cmendacoes v oc e dar ia para r eduz ir ou p reveni r

as s ln tomas de J im?

o sr,Sm~h leve 0 estomapo removido como rest.ltaco de cancer

'gastrieo e esta tendo dificuldades com inchaco, nausea etontura

l ogo ap6s as ref ei ~6es , Pcs te rl c-ment e, apes a ref ei r; ao , e le

c om f reqi ienc ia s en te dar per c ol ic a abdom inal e d ta rr sl a

1, 0 que voce acha que poderia ser respcnsavsl poles

diferentes s lntomas que a sr. Smi th ssta sentindc?

2. Ha quaisquer medldas dleteticas que poder iam preveni r 0

desconforto pes-prandial?

3 , Hoi , quai sque r r nedi cacoes que podsr ia rn a juds r nes sa

<$ltua.1I01

4, Haquaisquer procedimentos c irurglcosque poder iam reduz ir

ap robab ll idade de que ess es s in tomas nao oco rr am ap6s

a gastrectomia?

• Webs it es Relevantes

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30 • Terapla Nutrlcional para Dlsturblos doTrato Gaslroinlestinallnfer loT' 673

S fn dr om e d e A h ;a C eg a _ D ls tu rb lo do crescimento

bac ler ia no e xcessi vo de r na absor cao re su lt an te

secunda r ia a a lt er acoe s na anat omi a do I nte st in e

del gado en vo lv endo uma a lg a que e desconectadado t ra to intes tina l p rinc ipal .

S fnd rome d o I n te s ti n o C u rt o (SDS ) _ S ind rome de

rna ab so rcao r esul ta nt e de resseccoss maior es do

intes tino delgado ; carac te rizada por d la rreia, estea -

torrela e desnutr lcao.

Slndrome doIu test ino Irr itavel (SIl) _ Um padraode fezes anormal associado a si ntomas de disfun-

g ao i nt es ti na l q ue pers is te por mai s de 3meses em

1 ano .

. T r lg lt ce rj de os d e C ad ei a M ed ia ( TCM ) _ Trlacilqliceroia

com ac idos gr axos de 8 e 10 carbonos de compr i-

men ta - c ur tos 0 suf ic iente para serem absorvidos

d ire tament e no sangue po rt al .

30APITULO na quant idade de enz i ma

:·D(:osltonlla - Cri agao c lr urq lc a de uma abe rt ur a

da i le o at ra ves de um est oma na par ede

Intolenl1l~'~ ii L acto se - I ncapac idade de d iger ir

em galac tose par uma dsf tc ienc ia da enz ima

T era pia N u tric io n al

para Disturbios do T ra to

Gastro in test ina l Interlcr

"r"-ll]]O[ICOS - Substancias dietsticas usadas para

o cresci menta de bacterias intestinais

Probiotlcos - Fon te de bactsrlas ccnsumlda oral-

e nl e para r es tabel ecer a pr esenca da f lo ra i nt es -

bensjlca.- Os con te udos f ecai s, i nc lus iv e bac te -

aisquer secrec5es gastrointestinais e ali-nao d iger idos au absorvidas.

PETER L. BEYER, MS, RD, LD

As m o di fi ca co es d ie te ti ca s e m d is ni rb io s n o t ra to i n-t es ti na l s a o p l an e ja d as p a ra a li v ia r o s s in t or n as , CO r-r ig ir a s d e fi ci en c ia s e , q u an d o p o ss fv e l, r ef er ir -s e a

causa prirnaria da d ifi cu ld ad e. N a d oe nc a, a a va li ac ao d a

na t ur e za e da gr a vi da de do pr ob lema ga s tr o in t e st i na l p r im a r io

precede 0 alvo de terapia medica , nutr ic ional e o u tr as f o rm a s.

A s i n ge st o es a ume n ta d as d e e n er g ia , p ro t ef n a, v i ta m in a s, I ti -

n e ra is e e le tr o li to s s ao f re q ue n tem en te e x ig id a s p a ra r ep o r

o s n u t ri en t es p e rd id o s c omo r es u lt ad o d a s c a p ac id a de s d ig e s-t iv a e a b so r ti v a p re ju d ic ad a s. A c o ns is te n ci a, f re q ue n ci a d erefeicdes e out ra s ca racte rfst i c as d a d i et a p a dem s er a lt er ad a sp a ra s e a d eq u ar a s n e ce ss id a de s d o p a ci en te . A t er ap i a n u tr i-

d o na l ( TN ) p a ra t cd o s o s p a ci en t es c om do en c as i n te s ti n ai sd e ve s e r i n d iv i du a li za d a. P a r e s sa r az ao , o s p r i nc fp i os a p re -

s e nt ad o s n e st e c ap i tu lo s ao a s d ir et ri ze s g e ra is .

g as es n o t ra to G I s up er io r o u i .n fe ri or . A a ss oc ia ca o e nt re a

q ua nt id ad e d e g as n o t ra to GI percebida pO l ' u r n i nd iv f duoe a q u an t id a de r ea lm e nt e med in a n ao e sempre precisa

( L ev i t t e c o l s. , 1996). A i na ti v ida de , mot il i dade G I d im inu i da,

aerofagia, c om p on en te s d ie te ti co s e disnirbios G I p od em

c on rr ib ui r p ar a a q ua nt id ad e d e g as i nt es ti na l e o s s in t om a srelacionados aos g ases em u m ind ividuo. .

o g as n o trato i n te s ti na l supe ri o r r e su l t a, primariarnente,

d a d e gl ut ic a o d e a r ( a e ro f ag i a) e , e m m e no r e x te n sa o , d e r e a -, o es q u f rn i ca s q u e o c or rem du ra n te a d ig es ta o d es alimentos.

N o rm a lm e nt e, a p en a s p e qu e na s q u an t id a de s d e a r e n go l id oa u g as es d is so lv id os n o s a li rn en to s f az em s eu t ra je to a te a

colon. Al ta s concentracoes de N 2 e 0 2 n o g a s re tal , subs tanc ia s

pr e se n t es na a tmosf e ra em a l ta s c onc en r ra c c es , podem ind ic a ;aerofagia. A a er of ag ia p od e s er e vi ta da d e c er ta f or ma p ara li m e n t a r- B e le n tam en te , r n as ti ga r c om a b o ca f ec h ad a e a b s-

t er -s e d e t am a r l fq u id o s p a r m e io d e c a nu d os .A p ro d uc ao a um en ta da d e g a s p o d e o co rr er n o e st om ag o e

no i n t es t ino pe l a f e rmen ta c a o ba c te r ia na , pa r ti c u la nnen t e c om

o c on su m o d e c a rb o id ra to , e p od e r es ul ta r e m d es co n fo rt o ed i s te nsao abdom ina i s. ° c r es c im en t o ba c te r ia no exc es s i vep ad e o co rr er n o e st om ag o a u i nt es ti ne d el g a da c om o bs tr u-~ ao p ar ci al , c om d is mo ti li da de n as d oe nc as i mu ne s a u a p6 sa l guns p r oce d imen t os c i n ir g ic os .

A s q u an ti da de s a um en ta da s d e H 2 e COz - e , a l gu m as v e-zes, CH, - n o g a s r et al c om p H f ec al d im in ui do i nd ic ar n f er -m en t ac a o ba c te r ia na c o l on i c a e xc es s iva e suge rem r na abso r ca od e u r n s u b s tr at a f er m en t av e l. A s q u an t id a de s e t ip o s d e g a s e sp r od u zi do s p o dem d e pe n de r d a m i st u ra d em i c ro o rg a ni sm o s

n o c 6 10 n d o i n di vf d uo . 0 c o ns umo d e g r an d e, q u an ti d ad e sde f i br a d i e te t ic a ( e spe c ia lm en t e f i br a soh ive l ), am idos r e si s -t en te s, l ac to se e m p es so as q ue s ao d ef ic ie nt es e m l ac ta se o uq u an t id a de s m od es ra s d e f ru t os e o u a lc 0 6i s- ag u ca re s ( com ao s o rb i to l) p o dem r es u lt ar em p r od u ca o a ume n ta d a d e g a s n o

co l on e f l at u le nc ia a ument a da.o c an s um o d e f ru to se n o s E U A , e sp ec ia lm en te d os s ue os

d e f ru ta , d ri n qu e s c om f r u ta s e x a ro p e d e m i lh o de a lt o t ea r d ef ru to s e n o s r ef ri g er an t es e d o ce s, t er n a ume n ta d o s ig n if ic a ti -vamen te nos a nos r e ce n t es . 0n f ve lm e d i a d e f r u to s e n a d i et a

TERMOS·CHAVE

A ero fa gi a - Deg lu tic; :ao de ar,

Bolsa Il ea l - Cri acao c ir urq ic a de um r eser va -

Iorio pequeno, usando dobras do i leo distal, que

e l ig ado ao r et o.

Borborigmo - Rufdo intestinal.

Colite U l ce ra ti v a - Dosnca l n tl ama to r i a da mucosa

colonica.

Col os tomi a - Criacao c irurgica de urna abertura

para den tro doco lon a traves deurnss toma naparede

abdominal para permi ti r a detacacao .

Constipacao - Condi 9ao na qua l a f re qOenci a

ou a quan ti da de de fezes e reduzida.

. D e nn a ti te Herpetifonne- Disturbio cutaneo variante

da doenca cel iaca .

Dlar re ia - Volume e quantidade de Ifquidos

ano rmai s das fe ze s.

D ie ta d e A lto T ear d e F ib ras - D ie ta que conternmai s de 25g de f ibr a d ie tet ic a,

D ie ta d e Residuo M inim o - O ie ta que re su lt a

em volume fecal d im inuido .

Div er ti cu li te - lnf larnacao dos diverticulos.

Diverticulose= Presenca de herniacoss da mem-

b rana da mucosa a tr aves das camadas muscul a-

res da parede colonlca..Doen~a Cel iaca - Termo comum para a enteropat ia

senslvel a gluten.

Doenca de Crohn - Uma doanca inflamat6ria

cronlca, granulomatosa de eliologia desconhecida

envolvendo 0 intestino delgado ou grosso que resulta

em di ar re ia , e str it ura s, f is tul as , r na absorcao e a

necessidade de resseccao c irurqica .

Doen c a I nt es ti n al I n fl am a to r ia ( IBD ) - Termo geral

para dosncas l n f la r na t o ri a s do intestino de etialogia

desconhecida, inclusive doanca de Crohn e col ile

ulcerativa.

Enter opat ia Sensf ve l ao Glu ten (Doenca Cel iaca )-

Sfndrome precipi tada pela lnteracao imuno l6gica

de a liment os que eon ter n g lu te n e cel ul as i nt es -

tinais; car ac te ri zada po r a chatament o das vilcsl-dades do intes tino delgado .

Espru Refratario > Doenca celiaca que persiste

rnesrno apes a adersncla a uma dl eta rigida sem

gluten.

Espru T ro pic al - Sindrome de e tioJog ia desco-

nhecida que causa diarreia e rna absorcao mas

nao e responsiva a t er ap ia de di et a sem gl ut en .

Esteatorreia - Quant idades excessivas de gor -

dura nas fezes, como vista nas sfndromes de rna

absorcao.F is tu la - Passagem anormal ent re dois o rga05

internos, ou de um orgaa interno para a super tf cie

do corpa.

Fitobezoares+Obsfrucoss do estcmaqoccrnpostas

de alimentos vegetais parcialmente diger idos.

F lato _ . Gas no t ra to gas trointes tina l expel ido

a tra vs s do anus .

FlatuH!llcia - Acurnulo excessive e passagem de

gas pelo.trato gastrointestinal.

PROBLEMAS INTESTINAIS ,COMUNS

Gas Intestinal e Flatulencla

Fisiopatologia

Os ga ses i n te s ti na is i nc lue rn n i tr ogen i o (N2)' ox i gen i o ( 02),d i6 xi do d e oarhono (C02), hidrogenio (H2) e. em a lg uma sp e ss o as , m e ta n a ( CH4). C er ca d e 2 00m L d o g a s e st a n o rm al -

m en t e p r e s en t e no t r at o ga s tr o in t e st i na l e a s humanos e xc re t ar nu rn . m ed ia d e 7 00 mL a c ad a d ia . C on tu do , a d if ere nc a n aq u an ti da de d e g as i nt es ti na l e nt re a s i nd iv id uo s e d e u rn d ia

para 0ou t re va r ia mui to ( S tr oc ch i e L ev it t , 1998). Quan ti da de sc ons ide r ave i s de ga spodem se r e ngo l i da s a u pr oduz i das den tr od o t ra ta G I e p od em s er a bs or vi da s p el o t ra to a li me nt ar n ac o rr en t e s a ng u in e a e e x pi ra d as p e lo s p u lm o es , e x pe li d as p o re r uct a ca o au e l im inada s r e ta lm en t e .

Q u an do a s p ac ie nt es r ec la ma m d e " g as e m excesso", po -d e rn e st ar s e r e fe ri n do a o a ume n to d e v o l ume a u f re q ue n ci a d epassagem de g a s ( fl ar u le n ci a) . T amb e rn p o dem r ec lam ard e d is te ns ao a bd om in al o u c6lica a ss oc ia da a o a cu mu lo d e

85-7241-548-3



674".5 • Terapia Nutricional

'd ia ria e st a n a fa ix a d e 3 5 a 4 0 g, q ue e s u fi ci en t e em m u it as

c ri an ca s e a du lt os p ar a r es ul ta r e m r na a bs or ca o d e f ru to se e

e voc ar s i n to r nas . A sacarose e n o rm a lr n en t e b e rn t o le ra d a,m a s em g r an d es q u an t id a de s t am b e r n p o d e r es u lt ar em q u an -

t id a de s a ume n ta d as d e s u b st ra to f ec al .

Terapia Nutricional

Na a v al ia c ao d o p a ci en t e, d e ve -s e p e rg u n ta r s e 0problema

e a p ro d uc so a ur ne nt ad a d e g as o u s e 0 p a ci en te p o ss u i d i fi -c ui d a de c om c 6l ic a e distensao porgue 0 as nao esui sendo

e li m in a do . I na ti v i d a d e, d i sm o ti li d ad e a u c b st ru c ac p a rc ia l

p o d em s e r c o n tr ib u in t es p a ra a i n ca p ac id a de d e m ov er g u an o

t id a de s a n or m ai s d e gas p ro d uz id o. 0 r no vi me nt o o u 0 exer -

c ic io p o de a ju d ar a e xp el ir o s g a se s p or m ei o d e e ru ct ac ao o u

eliminacao retal,

A ~ n fa s e primaria no t r at amemo dietetico e ri reductio dos

alirnentos fontes de carboidrato qu e sao capazes d e s e r m al

a b so r vi d os e f er m en t ad o s, i n cl us iv e l eg u rn i no s as , f ib r as s o -

Iuveis, am id o s r es is te n te s e a cu c ar es s im p le s c omo f ru to s e e

a lc o oi s a c uc a re s , Q u an d o o s c a rb o id ra to s M o d i ge ri d os p a s-

s am p a ra 0 c 6 10 n , f e rm e nt ad o s em g ra u s v a ri av e is em ! ic id o sg ra xo s d e c ad ei a c ur ta e g as es . O s g as es p ri rn ar io s i nc lu er n

1-12,CO

2 e, em cerca de U01 terl'O do s i nd iv l duo s, C 1 -14.A pro-

p e ns ao am p la rn e nt e c o nh e ei d a d a s l e g umi n os a s p r od u zi rem

f l at os ( ga s) e s ta r e la c ionada it p re se n ca d e n a o a p en a s am pl asq ua nt id ad es d e f ib ra , m a s t am b em a e st aq u io se e r a fi no se -

c a rb o id ra to s g u e s a o a p en a s p a rc ia lm e nt e d i ge ri d o s n o i nt es -

t i na de l ga do .

A p ro du ,a o e m e x ce ss o d e gas p o de t am b er n e s ta r r el ad o -

nada a d o se d e c ar b oi d ra to c an s um i do . O s m n id a s c omo p l ie s,

i te ns d e p an if ic 89 aO e v eg et ai s a mi H ic eo s p od em s er q u as e

c o rn p le ta m en t e d i ge ri do s em po r~ 6 es n o rm a is , m a s q u an d oc on su m id os e m g ra n d e s q u a nt id ad es p o de m d ei xa r u m a f rn -

9110considenivel de r e~ idL lo s n a o d i ge ri d o a u n a o a b so r vi d o

p a ra a a 9 ao b a ct er ia n a n o c 6 10 n .A s p ra p ri ed a de s d e a lg u n sch am ad as d e a lim en to s fo rm ad ares d e g ase s p od em s er

e xp li ca da s s im p le s m e n te p el o t ip o e q ua nt id ad e d e a 9u ca r,a m id o OL l ib r a q u e e le s c o nt S ll ).

Constipa'<30

Fisiopatologia

A cons ti pa~11Qe um a d a s d o e n ~ as i n te s ti n ai s m a ls .c omun s

n as so ci ed ad es o ci de nt ai s, e la O COI Te m 5% a m ai s d e 2 5%d a p o p u l a\ ,1 i o, d e p e nd e nd o d a d e f in i, ao d o d i s ta rb i o ( C an d el li

e c o ls ., 2 0 01 ) . A s d e fi n i' (o e s d e c o ns ti p a, ao t en d em a s e r a l -t am en te s ub je ti va s, m as n on n ah ne nt e i nc lu em f ez es d ur as ,

e sf o r, o p a ra d e fe c ar e m ov im e nt o s i n te s ti n ai s n a o f re g ii en t es .

P e lo ' me n os em p a ci en t es i d os o s, a s f ez es dU ra s , e v a c ll a~ a o

i nc om p Je ta e d if ic ul da de d e e li mi na ,i la d as f ez es p o de m s erm a ls p r ob . le m at ic a s q u e a f a l ta d e f re q ue n ci a d e m ov im e nt o sintestinais.

o p es o n o rm al d as f ez es e d e c er en d e 1 0 0 a 2 0 0g d ia ri a-

m en te e a f re gu en ci a n or ma l p o de v ar ia r d e u rn a v e z a c ad a 3d ia s a t re s v ez es p or d ia . 0t em p o d e t ra n si to n o n na l a tr ay es

d o t ra tD G I v ar ia d e c er ea d e 1 8 h a , a pr ox im ad am en le , 4 8 h.

A s p es so as q ue c on so me m u ma d ie ta q ue c on te m a s q ll an -

tJ da de s re co me nd ad as d e fi bra d ie te tic a n a f orm a d e f ru -t as , h o rt al i, as , p ae s e c er ea is d e g r ao s i nt eo ra is t en de m a t e rfezes m aio res e rn ais m acias re la tiv a~ en te face is d e

e li mi na r, A lg um a s p es so us q ue a cr ed it am s er er nr io s m ov im e nt o s i n te s ti na is f re q ue n te s e q u e

comenda coes d i e te t ic a s e ou t ra s r e la t iva s iI saiide VUU~lm 11Ca,,,

p e rt u rb a da s q u an d o i ss o n a o OCO lT e t e n tam c o rn p en s ar

o u sa d e m ed ic ac oe s e e ne ma s.

As c au sa s r na is c om u ns d e c on st ip ac ao e m p es so as c om -

pletarnente saudaveis inc luem ausencia repetida de resposta

a o i rn p ul so d e d e fe ca r, f al ta d e f ib r a n a d i et a, i n ge st ao i n su fi .c ie nt e d e l i qu id o e u so c ro ni co d e i ax am es . A t en sa o

ou a ansiedade podem agrava r acondicao. A cons tipacao c ronica

pode t ambe r n resultar de uma variedade de causas, conforme

d es cr it o n o Q u ad ro 3 0. 1.

Tratamento Medico para AdultosA prirneira a b or d ag e rn d o t ra ta rn e nt o d e c o ns ti p ac a o e g a -

r an t ir a f ib r a d ie te ti c a , f l ui d o e e x er ci ci o a d eq u ad o s e a te n di .

m en to a o i mp ul se d e d ef ec ar . O s p ac ie nt es d ep en de nt es d el ax a ti v os s a o n o r m al rn e nt e e n co ra j a d os a u s ar p r od u to s r n ai s

.suavcs.e reduzir a dose .a te que .a retirada soja c omple r a. Quandoa ccn st ip acao nao e arnenizavel pe l a tratamento couserva,

dor , i s to e, 0paciente e i nc a pa z d e c o ns um ir um a q u an t id a dea d eq u ad a d e a li m en t os f ib ro s es o u d e e x er ci ci o , s u bs tf ln c ia s

p ar a p ro rn o ve r a e va cu ac ao r eg u la r d e f ez es m a ci as p od er ns er p r es cr it as . O s a ge nt es f or ma do re s d e v o lu m e, c om o a c e-

l u los e, de ri va dos da he rn i ce l ul os e, s emen t e s deps f l io , s emen t e

de Iinhaca, plantago e agentes osmoticos c om o l ad o se ,

h id r6 xi do d e m ag ne si o e s orb it ol p od em s er u sa do s_ O s

am ol ec e do r es d a s f ez e s c om o 0Co la ce p o d em s er u s ad o s. A sim pa ct a, o es d a s f e z es p o d em n e ce s si ta r d e a v al ia ~ ii o a d ic io -

oal, m e d ic a ,D e S o ra is m a is a d st ri ng e nt es , c o ns um o r ap i do d e

Quadro 30.1 - Causas de constipalfao

rosso

O Q e ~ ~ a ~,LJr?l7l~scular 5~6temjcaq ue l eV a a d e f ic i Emc i a d os

. .mu§ c u~os ·· va lun t a .r i o s

6 i~ i~p;~pa~i i tpDb' r~~m f ibr.s

Gravidez

GastTOtntes,t in! l iS

. - c a n c e r -

.Doen" , s da·p . rte 'Bup. r ior ,Qolra l o·gas !l o l n t • • l l ~a l

D oe " 9. ' d o i n te . t inD d e lg ad o r e s u ll a ndo em :

F a lh . d e p rDpu l s ao aD l ongodo OOlon(i n t i re i . eo lon i ca)

Falha da passagem palases l r i l u ras a.nor re ta i s

., ·"(6bsfiii~ao dil saida)-

S i nd r o me d o ~ n te s ti r lo i rr i ta v el

F i ss u ra a n al a u h e mo r r6 i da s

Ab u s o 'de l a xat i v es

Da l jo s d e S i dd i ql J i MA , C ash; ! l! DO : Gae : lrQ il l te s t in a l d i so r d er s . i n the elderly,

Camp Tf ! l lr23:349, 1 9 97 ; D e Li !l o A R a n .d R o se S : F u n cl io n al b o we l

d iso-rders in tf i8' geria tric:pa tien-I :cons l ipa lion , leca l impacllon and feca l

inoonti~er1j::.9, Am J Coil G<3strool ltero{95 :901, 2000.

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3D • TerapiaNulriclonal paraDlstLirbiosdo TraloGastrolntestlnat lntertor 675

g ra nd es v o lu m es d e l fq ui do s, e ne ma s o u e va cu ae ao d ig it al(C an de lli e c ols , 2 00 1). E m c as es m ais e xt re me s, c om o 0

m e g ac 6 lo n t ex i co , a c ir u rg i a p o d e s e r a c o n se lh a da .

Tratamento Medico para Lactentes e Crianl;:as

Ce re a d e 3 a 5% d e t e d a s a s v i s it as d e p a ci en te s p e di at ri co s

na o i n te rna dos e s ta o r e la c io n ad a s 11c ons t ip nqa o c ron l ca , No s

c a sos r na is g r a ves , ha c o lo n f la c id o i ns e ns fv e l ~ d i s te n sa o e

s e d es en vo lv e c on st ip ac eo . A p 6s 0 t ra ta m en t o i n ic ia l c om

laxatives e lubrificantes, a ingestao d e f ib ra e 0 proximo

f o co d e c u id a do . U r n h is to ri co e u r n e x a rn e f fs ic o c u id a do s os

seguidos de educacao dos pais e da cr ianca , a intervencao

c om po rta me nt al e a u so a pr op ria do d e l ax at iv es c om f re -q i l@nc i a oc a s ionad rama ti c ame l ho ra ( Loen i ng-Baucke, 2002)( vE rCap . ! O J .

Terapia Nutricional

A terapia nutrici anal primaria pa m a constipacao e 0

c o ns um e a d eq u ad o d e a rn b as f ib r as d i et et ic a s s o l" v e l e i n so -l uv el . A f ib ra a um en ta 0 J iq u id o c ol 6n ic o f ec al , a r na ss a

microbiana, 0peso das fezes, e a frequencia e t ax a d e tran-s it o c o lo n ic o , A f ib r a t am b e ru amolece a s f ez es e t o rn a m ai s

f ac il s ua e li mi na ca n. A m ai or ia d o s a du Jt os e d as c ri an ca s

00& E U A c cn so rn e h ab it ua lm e nt e c er ca d e m e t ad e d a q ua n-t ;d a de d e f ib r a r ec om en d ad a ( In s ti tu t e o f M e d ic in e , 2 0 0 2) .

E ss as re co me nd a9 5e s p re cis am s er d ad as p or e se rit o n ap ri m ei ra v e z.

A q u an ti da de r ec om en d ad a d e f ib ra d ie te ti ca lc er ea d e

14g p or 1 .0 00 k ca l. P ar a as m u lh er es a du lt as , a d ie ta d ev e

c on te r 2 5 g d e f ib ra d im ia me nt e e , p a ra o s h o m en s, c er ca d e3 8g ( In st it ut e o f M ed ic in e, 2 00 2 ). A f ib ra e ma i s f omeci da

atraves de g r a os i n t eg r a is , f r ut a s, ho r ta l i~ a s , l e gum inosa s , s e -

m en te s e n oz es ( Ma rl et t e e ol s. , 2 0 02 ). E ss es a Em en lo s s ao

ricas 81)1 n ut ri en te s e f it oq u im ic os s au d av ei s e p o de m a tu arc omo pr e -b i 6 ti c os pa r a man t er a m i c ro f lo r a c o l on i c a de sej a da_

Os f a re l os e a s s up le m en to s d e f i br as e m p o p od em s er u te isp a ra p e ss o as q u e n a o p o d em a u q u e n li o c O ll se g uem c o n s um i r

qUBll t idadessuf ic ientes- de a Um en t os f ib r os o s. Q u a nd o a s a l·te ra ,6 es n a d ie !a e a s p ad ro es d e a ti vi da de n ao m el ho ra m a

cons ti pa gao , j u s ti f ic am ·se ma i s a va li a ,5e s .

Dieta de Alto Teor de Fibras

A f ib r a d a d i et a s e r ef er e p ri n ci pa lm e n te a o sm a t e ri ai s c o -

m e st fv e is d a p l an ta n a o d i ge ri ve is p e la s e n zim as n o t ra to d i -

g e st iv o s u pe ri o r d o s s e re s h um an o s. E l a g e ra lm e nt e c o ns is te

em c el u lo s e, h emi ce lu l os e , p e ct in a s, g om as e l ig n in a . A s de-

f in il 'o es m ai s n o va s p o de m i nc lu ir m at er ia is a m il ii ce os e

o l ig o ss a ca rf d eo s q u e s a o, p e lo m e n a s , p a rc ia lm e nt e r es is te n -t es a s e n z ima s d i ge s ti v as . A l gum as f o rm a s d e f ib r a e am id o s

r es is te nt es t am b em p o de m B e rc ha ma da s d e pre·biOficos. 0termo fibra alimentar t en d e a s e r ef er ir 1 1m a te ri a v e ge ta l,

m as n ao e ur n t e rma quan ti t at i vo . 0resfduo na o e a mesmoq u e f ib ra e e s se t er m o S e r ef er e a o r es u lt ad o f in a l d o s p r oc e s-

50S d i ges t ivo , s e c re t 6 ri o , a bso rt i voe f e nnen ta t ivo . De s sa fmma ;a um en ta r a f ib m d ie te ti c a p o de r es ul ta r e m d eo it o f ec al a u-

m e nt ad o , PO l' em , a um e nt ar a l ac to s e d i et et ic a ( um a li m en t o

s em f ib r a) p a ra um a p e ss a a q u e a b so r ve m a l a l ac to s e t am h emllumentariB 0 pe so f e ca l ( r ei l fduo ) .

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A dieta de. alto teor d e f ib ra n o Q u ad ro 3 0. 2 fornece mais

d e 2 5 g d e f ib r a d i et et ic a , d e p e nd e nd o d o s a li m en to s s e le c io -

n ad o s. U m a d ie ta t er ap eu ti ca d e a lt o t eo r d e f ib ra s p o de e x-c ed er 2 5 a 38g, m as q u an ti da de s m ai or es q ue S O g p ar d ia

na o s iio p rovave lmen rs neces sa rias e podern aumen ta r a

distensaoabdomlnal e a flatulencia excessiva em a lg um as

pessoas. 0A p el ld ic e 4 2 f or ne ce u rn a l is ta d o t eo r d e f ib rado s alirnentos.

I de al me nt e, a f ib ra n a d i et a d ev e s er i ng er id a n a f o rm a d e

a li m en to s c omo f ru ta s, h o rt al ic as , p a es e c er ea is " d e gr ac s i n -t eg n us , l eg um in o sa s , n o ze s e s er n en t es . E s se s a li m en t os n a o

s ao a pe na s r ic os e m f ib ra s, m as s ao e xc el en te s f on te s d e v i-

l am i na s , m i ne ra is , e le m en t os t ra c o, a n ti o xi d an t es e varios

f it o qu im i co s p r ot et o re s , O s p o s- fi b ro s os o u a s c o nc e nt ra d os

de farelo podem ser necessaries para se obter 0 nivel defibra d e se ja d o em a lg um as pessoas. Varies desses con centra-

d os d is po nf ve is n o m er ca do s ao p al at av ci s e p od em s er a di -c io n ad o s a o s c er ea is , i o gu r te s, c ompo ta s d e f ru t as , s u co s o u

sopas, 0 usa de alirnentos c om o f o n t e d e f ibra s re sulta em b e ne -f ic io s p e lo t eo r d e f ib r a e n u tr ie n te s e f u c qm r ni co s p ro te to re s .

o c o zi rn e nt o n a o d e st ro i a f ib r a, a p es a r d a e s tr ut u ra p a de rmudar . 0 co ns um e d e o ito c op es d e ag ua d e 8 0z (2 L) d e

lfquidos, diariamente, e recornendado para facilitar a eficacia

d e u rn a d ie ta d e a lt o t ea r d e f ib ra s. A o b Sh 'u ~i io g as tr ic " e ai m pa ct u ,i io f ec al p o d em o c or re i q u an d o b o lo s d e g e l s f ib ro s es

Oll f ar el os n ao s ao c en su ru .d os c om l iq ui do s uf ic ie nt e p ar ad i sp e rs a r a s f ib ra s . C u id a do s a p ro p ri ad c s s a o t am b em justi

fi ca do s p ar a p es so as c om e str it ur as G I o u s in dr om es d e

d i sl T Io t il id a de . N e ss a s s it u a, 5 es , a t ea r d e f ib r a d a d i et a d e ve

s e r I e nt am e nt e a ume n ta d o, l ev a nd o q u as e u r n m e s p a ra a ti n -

g i r i nge s t5e s de 25 a 3 8 g d e f i b ra p o rd i a ( In s ti tu te o fM e d ic in e ,2002) .

N o i n1 ci o d e u ma d ie ta d e a lt o t eo r d e fi br a, a s e fe ito sc o ]a te ra is d e sa g ra d av e is p o d em OCO lT e rom o f la tu \ en c ia a u -

m e n ta d a, b o rb o ri gmo , c 6 li ca s o u d i ar n li a. U r n a ume n to g r a-

dual na i ng e st ao d e f i b ra a jl ld a a a J iv i 'l J e s s es s in t om a s. S e a ss u pl em e n to s d e f ib ra sa o l\tilizados, as d o se s d ev em s er e s-

p a lh a da s c om a s r e fe i, 5 es , p re fe ri v el m en t e em du as Oll mais

p eg ue na s d os es p o r d i a, e a i n ge ,t ao d e H q u id o p o de p r ec is a r

Quadro 30.2 - Di re tr izes para asd ie tas de .

.alto"teor,de tibras·:-.~."".,,:,c"~.""'~

1 . A um e nl ar 0 C O ll SL im a d e paes, c e re a is e f a ri n ha s

de g r ao s i n te g ra i s e o u tr o s produ1as de I. 1 1 . . . .

ecaroQos

3 . C on S'L Im ir .

. Iegumlnosas , eonlor rne. lneeessar ! (, : ,

i n ge s t ao d e f ib r a d e pe lo

4 . A l Jmen1a r0 c o nS Umo de

drar iamente

• P o el e aurnenlB r( J v o lu m e d a s f e z es , a a g ua f ec a l elou Q - g a s , A q L J a n -1 F d a d e

q ue c ausa s i n tomas c l in i c o. s \ l a r i a en1 r .eos i r rd i v fd l lO l ; :_ A i d ade d o

i nd iv r c: ! uo, a p r e s~n r ;: ad e d oen tj : aGJ ou deSl1u tri~ao,qualque; resse~-o

d o tr a lo G I , e U SQrecente do t ra to G I to do s i m pa ct am a tolerancfa.

, . . . , .,.



676 ·5 • Terapia Nutr ic lonal

s e r a um e n ta d a a om e sm o t em po . a s d i st U rb i os G I a s so c ia d osc om a i n ge s ta o i n ic ia l d e f ib r as n o rm a lm e nt e d imi nu i d e nt ro

d e 4 a 5 d ia s, m as a lg um a um en to n a f la tu le nc ia e n o rm a l c omum a a lt a m g e s ta o d e f ib ra s . A d i et a d e a lt o t ea r d e f ib ra s e r n a is

e fi ca z q u an d o c o ns umi d a c o nt in u am e nt e p o r v a ri es m e se s .

Diar'reia

Fis iopatologla

A d i ar r ci a e caracterizada pela evacuacao frequente de fezes

lfquidas, normalmente, e x ce d en d o 3 0 0mL , acompanhada de

um a p e rd a e x ce s si v a d e l fq u id o e e le tr 6 li to s , e sp e ci al m en t e

s 6d io e potassio. Ocor re quando Mum t ransi te excess ivamente

r ap i do d e c o nt er id o s i nt es ti n ai s a tr av e s d o i nt es ti n o d e lg a do ,digestao enzimatica diminuida de gene ros a l im en tf c io s , a bso r-

ya O d im i nu f da d e l iq u id o s e n u tr ie n te s o u s e cr ec a o a ume n ta d ad e J iq u id o s n o t ra to G I ( Br an sk i e c ol s. , 1 99 6 ; F i n e, 1 99 8 ).

As causas podem est ar relacionadas a doenca inflamatoria;

. . I n fe c co e s c om a g en te s f ~n g ic o s, b a ct er ia n os 0.0 v i ra i s; m ed i -· ca ,o e s; c o ns umo excessive de aciicares; uma superffcie de

m u co s a a b so rt iv a i n su f ic ie n te o u d a ni fi ea d a o u d e sn u tr ic a o.

A s d i ar re ia s o s rn o ti ca s o c or rem q u an d o o s s o l u to s o sm ot i-c ame n te a ti v os e s ta o n o t ra to i nt es ti n al e s a o p o u e o a b so r vi d os ,

Os e x ernp lo s i n cl u em a d i ar r ei a qu e nc ompa nha a s i nd ro rn e de

dumping e a p6 s a i ng es ta o p o r p es so as c om um a d ef ic ie nc ia

de l a ct a se .A s d ia rr ei as s ec re to ri as s ao 0 r es ul ta do d e s ec re ca o a ti va

d e e le tr 61 i to s e a g ua p e lo e p it el io i n te st in a l. A s e x ot ox i na s

ba c te r ia na s, v i ru s e s e c re c a o au r nen t ada de hormoni o i n te s ti na l

causam diarreias secretorias agudas. Diferente da diarreiaosmotica , 0j ej um n a o a li vi a a d i ar re ia s e cr et or ia .

A s d ia rr ei as e xs ud at iv as s ao s em p re a ss oc ia da s a o d an en a m u co sa .o q u e l e v a a u rn d er ra ma me nt o d e r nu co , l fq ui do ,s an gu e e p r o te fn as p la sm at ic as , c om u rn a ct im u lo l iq ui do d e

eletrolitos e agua no intestine. A liberacao de prostaglandinae c it o ci n a p o d e e s ta r e n vo lv i da , A s d i ar re ia a s so c ia d as c om a

d o en c a d e C r oh n , c o li te u l ce ra ti v a e e n te ri te p o r r a d ia 9 ao s a o

exsudativas.

A s m e d ic a cf ie s , e s pe ci al m en t e o s a n t ib i ot ic o s, p o d em c o n-

t ri b ui r p a ra a d i ar re ia d e v a ri as m a ne ir as .' as a n t ib i 6 ti c os po-dem r ed uz ir 0 " sa lvamen to" pel as bac te ri as colon icas . das

p e qu e na s q u an t id a de s d e g e ne ro s a li m en tf ci o s q u e e s ca p am

d a d i ge sm a e da a bso r< ; a o. O s an t ib i 6 ti c os de amplo e spec t rop o de m r ed u zi r m u it o o s n u m er os d e b ac te ri as c ol il ui ca s q u e·

. nO Imalmen te . conv . er t em osmoti c amen t e a s mol e cu l a s a t iva s

( ca rb o id ra to s e a mi no ac id os ) e m g as es e ! ic id os g ra xo s d e

c ad ei a c ur ta ( SC F Al . a s S C FA s ao n or ma lm en te a bs or vi do sd o l um e n · d o c 6 10 n e n qu a nt o a q u an t id a de p ro d u zi d a e s ti v er. pr 6x im a i o· no rm al . A a bs or ,i io d e S C FA t am b em a ux il ia

a a bS O fy ·a o d e e le tr 61 it os e a gu ;i d o c 61 0 n ( Cu n ha , 1998).

A e rr ad i ca ya o d a s b a ct er ia s d o c 61 0 n r es ul ta e m . cu m ul od e m o le cu le s o sm o ti ca me nt e a ti va s e a bs or ya o r ed u zi da d e

e le tr o li to s e a g ua .S e m ais s ub str at os q ue 0 u su al fo re m a bs or vid os , c om o

o co rr e c om f re qi ie nc ia e m p ad en !e s a gu d am en te d o en te s, ae le v a< ; ao r es u lt an te n a o smo l al id a de p o d e c au s ar um a c o n5 i -d ed v el p er de d e l iq ui do . a s a nt ib i6 ti co s t am b em p o de m t er

e f ei t os d i re t o s sob r e a f un ,i i o or ( Ba rt l et t , 2002 ; Kyne e co l s. ,2 00 1 ) ( ve r C ap . 1 9 ). A e li tr om ic in a, p or e xe mp lo , a um en ta amotilidade GI A e r it r omi c ina . a c l ar i tr om ic i na e a c l i ndam ic i na

p od em a um en ta r a s s ec re y5 ~s G L F in al me nt e, a lg un s a nt i-

b io t ic o sp e rm i tem a p r ol if er ac ao o p o rt u ni st a d e ' . !> "SlIIlOSc om p et it iv os n o t ra to G L a s o rg an is mo s a u a s

d uz id as d im in ue m a a bs or ca o e a um e nt am a s ec re ,i loq u id o e e l e tr o li to s . a Clostridium difficile e rnais comumenrsa ss o ci a d a c om d i ar re ia r el ac io n ad a a a n ti b io ti co s e e

s av el p or 1 0 a 2 5% d os c as os , m as Clostridium .

S a lmone l l a, S h ig e l la , C ampy l obact e t; Y er s in i a en t e ro c o l it i ca · ·

e E s ch e ri ch ia c o li t am b em s ao im pl ic ad o s n a d ia rr ei a 3$SO- ;

c ia d a a a n t ib i ot ic o s ( B ar tl et t, 2 0 02 ; J o b e J a c o bs , 1 9 97 ; K y n e·e cols ., 2 ( 01 ) . A c l inda rnicina , a spenic i l ina s e a sc e f a l ospo r inaS .e st ao a ss oc ia dn s c om m al ar f re qi ii ln ci a · co m a np"p"v~I,,; ';

m e n to d e i n fe c g1 i o p or C. difficile e a su a ocorrencia

d o u um er o d e a n t ib i 6t ic o s u s ad o s, d a d u ra c ao d a eX po s i, 1 ioda saiide geral do pacien te. .

Co m 0 v i ru s d a im un o de fi ci en c ia h um an a ( H l V ) e o u tr ose s ta d os d e d e fi ci en c ia i m un e , v a ri es f at o re s p o d em c o nt ri b ui r

p a ra a d i a rr ei a, i n cl u si v e a s e fe it o s t 6 xi co s d a sm e d ic a co e s, a

p r ol if er ac a o d e o r ga n ism o s o p o rt u ni st as e a s m a ni fe s ta ~ oe s

G I d a d o e nc a e m s i ( F in e, 1 99 8; M it ra e c ol s. , 2 0 0 1) . a risco

a um en t ad o d e i n fe c ca o o p or tu n is ta t ar n bem e s ta a ss o ci ad o "

co m 0 USD d e a g en t es a n ti n eo p la s ic o s ( Fi n e, 1 9 9 8; K o rn b la ue c ol s. , 2 00 0 ) e d es nu tr ic ao g ra ve . a s a nt ia ci do s ( es pe ci al -m en te o s s ai s d e m ag n es io ), o s b l o qu ea do re s d e r ec ep to r d e

H z de histamina e os inibidore s d e b om ba d e p r 6t on tambem

s ao im pl ic a do s n o s c a so s d e d ia rr ei a,A d i ar r ei a c a us a da p e la muc os a fun c io n a l l imi t ad a rc s ul ta d e

c on d ic oe s d e a re a a bs or ti va i na de qu ad a a u t ra ns it e r ap id o

d o q u im o , c om o p od er ia o co rr er n a d o en ca d e C r oh n a u a p6 s

a r es se cc ao i nt es ti na l e xt en sa , E ss e t ip o d e d ia rr ei a e co mf re q ue n ci a c o rn p li ca d a p e la r n a a b so r ca o d e l iq u id o ( es te a -

t o rr e ia ) e DU t rOSmac ronu t ri e n te s e m i c ronu t ri e n te s ,

Tratamento MEidico

Com o a d ia rr ei a e u rn s in to m a d e u rn e st ad o de d o en ca , a

p r im e ir o p a ss o 110 t ra ta m en t o m e d ic o e i d en t if ic ar e t ra ta ro p r ob l em a s u bj ac e nt e. A p r6 x im a p r io r id a de e c u id a r d a r e-p o si ca o d e l i q u id o e e le tr ol it o, A s p e rd a s d e eletrolitos, espe-

c ia lm en te p ot as si c e s od io , d ev er n s er c or ri gi da s n o i ui ci o

p el as s ol uc oe s o ra ls d e e le tr 6l it os d e g li co se c om p o ta ss ic

a d ic io n ad o , C om a d i ar re ia i n tr a tavel, e sp e ci al m en te em u r n

l ac te n te o u c ri an c a p e qu e na , a a li m en t ac a o p a re n te ra l p o d eser exigida . A nu t ri 91 iopa r e n te r al pode a t e s e r ne c es s :l . r: i ac ir ur gi a e xp lo ra t6 ri a f or a nt ec ip ad a o u c as o n ao s e e sp er e

qu e 0p a ci en t e r ea s sum a a j n ge st ao o ra l t ot al d e nt ro d e 5 a 7

d ia s ( v er C a p. 2 3 ).

Terapia Nutricional para Adultos

A t er ap i a n u tr ic io n al p a ra a d ul to s c om d i ar re ia i n du i a re ·pos i ,, · ao de hgu i dos e e le tr 6 li to s p e rd id o s p e la a d i9 3 .0 d e c al ·

dos e SO l ll 'i 0eSde e l et r 6l i to s . Na ma ior i a dos c a sos de d i a rr e ia ,um a d ie ta d e r es ld u o m i nim a ( Ta b el a 3 0 .1 ) p o de s eT i n ic ia d aconforme 0 e p i s6d i o a gudo e r es o 1v id o . A s q u an t id a de s m o -

d es ta s d e g o rd ur a p od em s er u sa da s s e o s m ec an is mo s d ig es -

t iv o s p a ra J ip f de o s e s ti v er em i nt ac to s . O s a lc 0 6i s a \ ,u c ar es , a

lactose, a f ru to se e g ra nd es q ua nt id ad es d e s ac a ro se p od e mp i or ar a s d ia rr ei as o sm6 t ic as e p o d em p re c is a r s e r l im i ta d os .C om o a a t i vi d ad e d a s d i ss a ca ri d as e s e o s m e ca n ism o s d e t r a ns -

p o rt e p o dem s e r d im i nu i do s d u ra n te d o en g a i n te st in a l infIa-

ma t6 ri a e i n fe c c ios a , o s a y ll c ar e s podem pr e ci s ar s e r l im i ta dos

( R um e ss e n e G udma n d- H o ye r, 1 9 98 ) .

85·7241·548·3

3 0 • T e ra p ia N u tr ic io n al p a ra D i st ur b io s d o T r al o G a sl ro i nt es ti n al ln f er io l l sn

A lim en lo s a s er em l im il ad os e m u ma

d ie ta d e p ou co o u m in im a r es id ua

ma tab s o rp t lo n a n da b dom in a l d i st r e ss a f te r i n g e s t io n o f f r u c to s e , s o rb i t ol , a n d

fruc l .ose-sorbflol mix tures, Gas!r ( )enlerology9S:694, 1 9 9B ; GLJdmand ·H oy er E :T h e

c l ir d c al s i gn if i canc e o f d i s acc h a ri d e ma rd iges l io n , A mJ C On l I Iurr5g:( suppl):735 ,

1 9 B 4 ;P , c h eT e l at Co l o -n r c l e rmen l a tl o r i l n~ uenc es l ow e r esoph ac ear sph oct e r

1 unc tl o n i ngas t r oesoph agea l r e f ll l x d i sease , Gfls t(oel1!erofogy l24:694, 2 00 3 ; e H e c

SS et a l : I s co f fe e a co l on i cs t imu~n l? Eu r J G . a s l t o e n l e r o ' Hepa lo l l 0: 113 , 1998 .

a uso de quant idades modes t as d e a l ime n to s ou suplementosdieteticos contenda cornponentes prc-bioticos, c omo pe c ti na ,

· f ru t ose , o l igos s ac a ri de os , i nu li na , a ve ia , f l oeDs de b an an a e

c hi ca ri a, p o de a ju da r a c on tr ol ar a u t ra ta r a d i a rr e ia . E l e s

f av o re cem a m a nu t en ~ ao d o s p r et en s os l ac to b ac il o s amiga-

v e is e d o s m i cr 6 bi o s b if id o s e p o dem p r ev e ni r 0 crescimento

e x ce s si v o d e m i cr or g an i sm o s p o te n ci al m en t e p a to g en i co s( Gi bs on , 1 99 9 ; V a n L o o e C O J8 .,1 99 9 ). a s S C FA e m q ua nt i-da de s f i si o l 6g i c as s e rvem como ur n substra to para colon6ci tos,f ac il it am a a b so ry a o d e l ig u id o e s ai s, e p o dem a ju d ar a r eg u la r

a moti l idade GL a m a te ri al f ib r os o e vanos t i pa s de a l im en t os

p re -b i6 ti co s t am b em t en de m a t or na r m ai s l en to 0 esvazia-men to ga s tr iCD ,modem 0 trllosito GI t ot al e m an te r a a gu a.

A i ng e st ao d e a lg u n s t ip o s d e p r ob i 6t ic o s ( fo n te s d e b a c te -r ia s u sa da s p ar a r es ta be le ce r a f lo ra i nt es ti na l b en ef ic a) n a

f or ma d e a li me nt os e m c ul tu ra o u s up le me nt os , c om o u s emp l 'e -b i 6t ic o s, e m od es tam en t e b em -s u ce d id a em d i ar rt ia r e-l ac io n ad a a a n ti bi 6 ti co s , d ia rr e; a d o v ia ja n te , c re s ci m en t o

ba c te r ia no exc es s i vo e a l guma s d i a rr e ia s pe d i at r ic a s . E neces-sm o e s tu d o a d ic io n al , m a s a lg u ns p r od u to s p a re cem S e r pr o -

m i s so r e s em ap l ic a~ 5e s e spec i fi c as (Madsen , 2001 ;Sz a j ewskae M ru k ow ic z, 2 0 0 I ).

85·7241-548·3

A diarreia i n te n sa e cronica e acompanhada pela desidra-

t a, ao e d e pl ec e o d e e le tr o li to s , S e t ar nb em f or a c om p an h ad a

p o r i nf ec ,a o p ro lo ng ad a, a i mu no d ef ic ie nc ia o u d oe nc a i n-

flamatoria, rn a a b so r ca o d e v i t am i n a s, m i ne ra is e p r o t ef n a o u

lipideo podem tambem ocorrer e o s nu tr i en t es pod ern p r ec i sa r

s e r r e pos tos pa r en t e ra l m en t e ou en t er a lm en t e. A p er da d e p o -t a ss i o a l te r a a mot i! i da de i n te s ti na l, e nc o ra j a a a nore x i a e pode

i n tr o du z ir u rn c ic Io d e d e sc o nf o rt o i n te st in a l, A p e rd a d e f e rr o

p e lo s a ng r am e nt o G I p o d e s er g ra v e 0 s u fi ci en t e p a ra c a us a ra n em i a. A s d e fi ci en c ia s n u tr ic io n ai s em s i c a u sam a lt er a, o es

na mucosa, c omo dirninn i ,a o d e a l t ur a dasvilosidades e secre-, ao r ed uz id a d e e nz im as , c on tr ib u in d o a in d a m a l a p a ra a m ila b so r ca o . C o n fo rm e a d ia rr ei a c ome c a a s e r e s ol vet, a a d i ca od e q u an ti da de s m ai s n o rm ai s d e f ib ra a d ie ta p od e a ju da r a

r es ta ur ar a f un ca o n or ma l d a m u co sa , a um en ta r a a bs or ca od e e le tr ol it o s e a g ua e a u rn e nt ar a f ir m ez a d a s f ez e s.

a a li me nt o n o l u m en e ne c es s a ri o pa r a r e st a u r ar 0t ra to G I

comprometido apos a doenca e pe r iodos de jejum, A reali-

m en ta ca o m a is c ed o a pe s a r ei dr at ac ao r ed uz 0 d e bi to d a s

f ez es e e nc ur i' ) a d ur ac ao d a e nf er rn id ad e. A r ep o si ca o d e,

m ic ro nu tr ie nt es o u a s up le me nt ac ao p ad e t am b em s er u ti !p ar a a d ia rr ei a a gu da , p ro v av el me nt e p o rq u e e la a ce le ra aregeneracao normal das ce lula s epi tel i a is da mucosa danificada.

Terapia Nutricional para Lactentese Crlancas

A d i ar re ia a g ud a e m a is p e ri g o s a em l ac te n te s e criancaspequenas, que sa o f a c i lm en t e de s id r a ta dos pe l as grandes perdasd e l fq u id o . N e ss e s c as a s, a r ep o si ca o d e l iq u id o e e le tr o li to sdeve se r agre ss iva e imediata , As solucoes padrao de reidratacao

oral recomendadas pel a O r g an iz ac an M u nd ia l d a Sa i ide (OMS)d es de 1 9 86 , e p el a American Academy of Pediatr ics (AAP)

c on te m um a c on ce nt ra ca o d e 2% d e g li co se ( 20 gl L) , 45 a

9 0 rnE q IL d e s 6 di o, 2 0 rnE qI L d e p o t a ss ic e um a b a se d e c i t ra to

( Ta be la 3 0 .2 ). A s s ol uc oe s r na is n ov as , c om o sm o la ri da der ed u zi d a ( o sm , - 1 30 a 2 2 0mO smI L ) t er n m o st ra d o s er i g ua l-

m e n te o u m a is e fi ca z es n o t ra ta m en t o d e d i ar re ia p e rs is te n tee m c ri an ca s ( H ah n, K im e G ar ne r, 2 0 02 ).

Ui:!U;i!") S o lU 9 ao d e r ei dr at ag a o o ra l:

c omposi< ; :ao e rec e it a

Dado s da Wo r l dHe a l t hO rga n i zaU o n, 1986 .

• A s o J u ! t a o deve sar I r e sC8 , f e it a a ca da 24h .

,



678 ,p. Terapla Nutriciona!

As solucoes m a is n o va s c omo P e di al yt e, I n fa ly te , L y tr en ,E qu al yt e e R eh yd ra ly te c on te nt g er al me nt e m en os g li co se e

u rn p ou co m en os d e s al e e st ao d is po nf ve is e m f ar ma ci as .a lg uma s s e rn p r es cr ic ao . A t er ap ia d e r ei dr at ac a o o ra l e me -

no s i n va s iv a e mais acessfve l que a re idra tac i lo venosa e , quandousada com criancas, permite que o s p a is tomem parte da r e-

c up er ac ao d e s eu f il ho ( Go ep p e K at z, 1 99 3) .

U m a p ro po rc ao s ub st an ci al d e c r ia nc as c om 9 a 2 0 m es esd e i da de p od e m an te r i ng es ta o a de qu ad a q ua nd o l he s e o fe -

r ec ida uma d ie ta l fquida OU s em i -s a li da c o nt in u am e nt e d u -

r a n te su r to s de d i ar r ei a aguda . Me smo dur an t e a d i ar r ei a a guda,o i nt es ti ne p od e a bs or ve r a te 6 0% d o a li me nt o c on su rn id o,

A lg un s p ro fi ss io na is t em d em o ra do e m a do ta r a p ra ti ca d er ea li m en t ac ao p r ec o ce a p os a d ia rr ei a i nt en s a em l ac te n te s,

apesar da evidencia d e q ue "descansar 0 intestine" e real-mente mais d a ni fi ca n te ( B oo th , 1 9 93 ) . Um r el at a r ec en t e d or el at a d e g r u p o d e trabalho do F i r st Wo r l dCong r es s o f P ed i a t ri c

G a st ro e nt er o lo g y, H e p at ol o gy ; a n d N u tr it io n s ug er e q ue a s

e st ra te g ia s d e ve rn s e r c o es iv a s e u n if or m es a o s e r ef er ir em

a os p ro bl em as d a d ia rr ei a p ed ia tr ic a p ar a r ed uz ir a s m o rt es

· ·' em t od o a m u nd o ( Da vi ds on e c ol s. , 2 00 2) . A p re sc ri cs o d eum a d i et a l fq u id a c la ra d e a lt o t eo r d e a cu c ar n a o e apropriadap a ra a r ec u pc ra c ao d a d ia rr ei a.

Esteatorreia

Fisiopatologia

A e st ea to rr ei a, o u g or du ra e m e xc es so n as f ez es , e um a

c o ns eq u en c ia d e d o en c a, r es s ec ca o cinirgica d e o rg ao s e n-v ol vi do s n a d ig es ta o e a bs or ca o d e l ip fd eo . N or ma lm en te ,90 a 98% da gordura ingerida e a bso rv i da; m a s , na esteatorreia,a p o r ce nt ag em r es ta nt e n as f ez es p od e a um en ta r a te 2 0% o u

mais, 0diagnosrico e n or ma lm en te f un da me nt ad o e m uma

p ro po rc ao d e g or du ra f ec al e g or du ra i ng er id a o u u rn c oe fi -

d en te d e a bs or~ ii o: c on su mo e m d i eta q ue c on te nh a d e 7 5 aIOOgde gor dur a e n o rm a lr ne n te e o ns umi da p o r 7 2 h, a q u an -t id a de d e g o rd u ra f ec al r ea lm e nt e c o ns umi da e r eg i st ra d a, e

o t eo r d e g o rd u ra f ec al e a n al is ad o . 0 l im i te s u pe ri or d e g o r-du r a f e c a l no rmal e s ta ge r alm ent e na f a ixa de 7%.A e s te a tom ; ;i a

p o de r es u lt ar d a : 1 . s e cr e~ ao i n ad e qu a da d e b i l e s ec u nd a ri a 1 1

h e pa to p at ia a u o b st TL l ~i io b i li ar ; 2 . s in d rom e d e a l~ a e e ga ;

3 . i n s uf ic ie n da p a nc re at ic a; 4 . r ea b so r~ a o i na d eq u ad a d e s ai sb i li a re s de c or r en t e de doen ,a s que envo lvem 0f l ea d i st a l ( c omo

no e sp ru , doen ,a de Cr ohn au i r ri t a, a o G I ); ou5 . r e es t er if i ea , ao

· ci eg o rd u ra d im i nu i da e f o rm a ,f io e t ra n sp o rt e d imi n ui do s d e

q u il omf cr on s , c oma p o de s er v is to n a a b et al ip o pr o te in emi ae l i nf a ng i e ct a si a i n te s ti na l. 0Quad ro 3 0 .3 r el ac io n a d is tu r-

b io s a s so c i a d o s Iima absor ~ ao .

Tratamento MedicoCom o a e s te at o rr ei a e u rn sin to ma e n ao u ma d oe n,a, a

c au sa s ub ja ce nt e d a r na a bs on ,a o d ev e s er d et en ni na da e t ra -t ad a . C om a i n su f ic ie n ci a p a nc re at ic a , e n zim as p a nc re at ic as

o ra is p o dem s er u s ad a s p a ra a ume n ta r a d i g e st ii o d e l ip f de o s.

Terapia Nutricj~nal

A e st ea to m' :i a p od e r es ul ta r e m p er da d e p es o c r6 n. ic a ep od e n ec es sit ar d e in ge st ao a um en ta da d e e ne rg ja c om -p en sa to ri a, p ri ma ri am en te n a f or ma d e p ro te in a d ie te ti ca e

Q u ad ro 3 0.3 - o .o e n9 as e c on di "o e s '- , ,_. :

asso9 iadas a ma abs o r 't a o .

30 • Terap ia Nut ri ci onal para Dlsturbtos do Trato Gas trointes tinal Infer ior 679

d e s an du ic he s a u o ut ra s p re pa ra cc es e p od e s er u sa do p ar a

s u bs ti tu i r a s g o rd u ra s n a m a io ri a d a s r e c ei ta s . N o r r na lr ne n te ,

d os es d iv id id as d e m en os d e 1 5g d e 6 1e o p o r re fe i9 1io s ao

m a is b e rn t ol er ad a s e a b s o rv i da s q u e a s q u a n ti da d es m a io re s ,Q ua nd o p re se nt e a e st ea to rr ei a, h a u rn r is co a um en ta do d e

d e fi ci en c ia s d e v i ta rn in a s, e s pe ci al me n te v i ta m in a s l ip o ss o -l uv e is e d e fi ci en c ia s d o s r n in e ra is c al ci o, z in c o e r n ag n es io .

Estrituras e Obstrucao Gastrointestinais

Fisiopatologia

A do en c a i n te s ti n al i n fl am a to ri a ( lE D ), a u lc er a p e pt ic a,as cirurgias Gl, a s t um or es o u a s ententes por radia ,l io po-

d em ob st ru i r p a rc ia l o u c omp le tam en te a t ra to GJ c omo t am -bern 0 p od em a s s eg me nto s fe ri do s o u n ao f un cio na is , A s

o b st ru c oe s n o e st 6ma g o q u e r es u lt am d a i n g e st ao d e a li m en -

tos v eg et ai s c ha m a d os f it ob ez oa re s e s ao m ai s c om un s e m

p a ci en t es q u e sao e de nt ul os , p os su er n d en ti ca o p re dx ia o u

u sa m p ro te se s, O s a li rn en to s c om ume nt e i nc ri m i n ad o s n a

f o rmac ao- def l robe zoa r es i nc luem caSCMdeba t a t as , ba gacosd e l ar an j as e d a t or on j a p o rem , m u it o s a li m en t os q u e s a o CO n -

s ur ni do s e rn g ra nd es p ed ac os o u q ue p os su em p el es d if tc ei sd e m as ti ga r p od em s er p ro bl em at ic os . Q u an do a o bs tr uc ao

OCO IT en o i nt es ti n e, 0 p a ci en te n o rm a lm e nt e s e nt e i n ch a co

prolongado, distensao a bdom ina l e do r e, algumas vezes, nauseae vom i to ,

Terapia Nutricional

C om o a f ib ra n ao e d i ger i da em qua lque r g r a u s i gni f ic a n te( ex ce to p el a f er me nt ac ao n o c ol on ) e , c om o a m as ti ga ca o

naoeu rn m odo c o nf ia v el d e r ed u zi r 0 t am a nh o d o s a li rn e n-

to s fi bro se s, a mb os a q ua nti da de e 0 t am a nh o d o m a te ri alf ib r os o d e vem s er n o rr na lm e nt e c o nt ro la d os . Um a d ie ta r es -

t ri ta e m f ib ra s e m g er al r es tr in ge f ru la s, h ar ta li ,a s e g ra osb ru to s e f om ec e, n on na lm en te , m en os d e 1 0 a 1 5g d e f ib ra

die te tica , gera lmente Da f or m a d e m a te ri a em p a rt lc u la s . E s -

p e ci al m en te , c om a s o b st rl il ;o e s o u e s tr it u ra s d i st ai s, p o de

s er b e ne fi co m a nt er a s f ez eg m a ci as i n cl ui n do q u an t id a de sm a de st as d e f ib ra , p o rem d e p u rt ic u la s d e p e qu e no t ar na n ho .A l gu n s c a so s d e o b st ru , ii o i nt es ti na l p o dem n e ce ss it ar d e

J lq ui do s e la ro s a u d e r es tr i, ao t ot al d e a li me nt os e n ut ri ,a opa re n t er a l e l i qu i dos usa dos quando ne c es s :1 r io .T r a ba lha r c om

o med ic o e n e ce s sa ri o p a ra d e tem li na r a n a tu r ez a, 0 l oc a l e ad u ra ,a o d a o b st ro c ;: ao d e m od o q u e a t e r ap i a n u tr ic io n al p o ss aser individualizada .

DOENt;AS DO INTESTINO _,

DELGADO '.

Doen~a Celiaca (Enteropatia Sensivelao Gluten)

Fisiopatologia

A do el l, a c el ia ca , o u e n te ro p at ia s en s iv e l a o g l Ut en , r e su lt a

d e u ma r es po st a i mu n. e i n ad eq ua da m ed ia d a p e la s c el ul as T

a o g lu te n n ao d ig er id o e m p es so as q ue s ao g en et ic am en te

p re d is p os ta s. A p re v al en c ia d a d o en< ;: ap o de t er s id e s u be st i-m a da n o p a ss a do e .a g or a e c on si de ra da c om o c er ca d e 1 e rn

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13 3 pessoas n0 5 BUA. A prevalencia e m a is a lt a em p a re n te s d ep es so as c om d oe nc a c el fa ca ( Fa sa no e c ol s. , 2 00 3) . 0 i ni ci oe n or ma l m e nt e d es de a I ac ta nc ia a te a i ni ci 0 d a f as e a d ul ta

p ore rn , 2 0% d os c as os o eo rre e m a du lt os c om r na is d e 6 0anos ( Fa rr e ll e Kelley, 2002).

o gluten s e r ef er e a f ra co es e sp ec if ic as d e p ep ti de os d e

p ro te fn as e nc on tr ad as n o t ri go , c en te io e c ev ad a, E ss as m o -l ec u la s d e p c p t fd e os s ao m od if ic ad a s d u ra n te a a b s o rc ao p a raurna f or m a q u e dispara um a r es p os ta l o ca l e, e m m u it os c a-

s as , u ma r es po st a i mu ne s is ts mi ca . N o s c as as n ao t ra ta do s ar ~s p os ta i m un e e x ce ss iv ame n te f o rt e e a r es p os ta i n fl am a r6 -n a r es u lt am e v en tu a lm e nt e em d a no a muco s a i n te s ti n al s e-creciio alterada de neuropept ideos e funcoes digest iva e absortivadirninufdas. As celulas das vilosidades s e t o rnam deficicntes

em d i ss ac a ri da s es e p e pt id a se s n e ce s sa ri as p a ra a d i ge st ao e ,rarnbem, no s carreadores necessaries para transportar nutrientes

n a c o r re n te s a ng u fn e a. A e x te n sa o d a s v i lo s id a de s m ud. m u it om as a atrofia e o a chat amen t o sufic iente s das vi losidades ocor reeventualrnente para comprometer a absor~aode micronutrientese m a cr on u tr ie n te s ( Fi g. 3 0 .1 ).

A libera,§o diminufda de hormonios pep ti de os do i n te s ti nodelgado resulta em s ec recoes r eduz idas da vesicula biliar

e do panc re a s , con tr ibuindo a inda mai s par a a r na digestao,

A d oe nc a p ri rn ei ra me nt e a fe ta a s p o rc oe s p ro xi ma l e m ed iad o i nt es ti n o d e lg a do , a p es ar d e s e gm en t os m a is d is ta is p o de -re m t am be m e sta r e nv olv id os . C om o a s s in to rn as n ao s ao

e sp ec .f ic cs e v ar ia rn m u it o, a d ce nc a e el ia ca p ad e s er d ia g-n o st ic ad a e rr on e am e nt e d u ra n te a n os c omo i n te s ti n e i rr it av e la u o u tr os disnirbios GI.

A doenca t ambem pode estar associada a OUlrOSestadosi n fl am a to ri o s c omo d e rr n at it e h e rp e ti fo r me ( uma v a ri an te d ad o en c a c el ia ca q u e e n vo lv e a p e le ), d o r m u sc u la r e a rt ic u la r

e outras doencas auto- imunes como a tireoidite e d i a be t es

T i po I . A d o en c a c e li ac a e normal r ne n te c onsi de ra da c r on i c ae r eq ue r o mis sa o d e g lu te n d a d i eta d ura nt e t cd a a v id a. A st ax a s d e m o rb id a de em o r ta li da d e p o d em s eT a um en t .d a s e rnp es so as q ue p os su em d ia gn 6s ti co s e rr on eo s a te m ui to t ar de

o u e m p es so as q u e s a o i nc ap az es d e s eg ui r a d i et a ( Se ra ph ine M ob ar in , 2 0 02 ). o r is co a um en ta do d e I in fo m as e o ut ra sm aJ ig ni da de s i nf lu en ci a a m o rb i d a d e g er al e 0 r is co d e m a -

l ig ni da de s p ar ee e s er a um en ta do n aq ue le s q ue c on ti nu ama c on sl lm ir o s a li me nt os q ue e on tS m g lU te n (T ro nc oa e ec o ls ., 1 9 96 ) . 0 Q u ad ro 3 0. 4 r el ac io na a s m an if es ta ,o esextra-intestinais.

o diagn6st ico de doen<;acel iaca e f e it o pa r uma combina , ao- d e a v al ia ,t ie s c li n ic as , l ab o ra to ri ai s e h i st o l6 g jc as , p o rem , a

b i 6p s ia d e i n te s ti n o d e lg a do e a p o nt o f in a l d o d ia g no s ti co .A d o en 9 a p o de s e t am ar a p ar en te q u an d o um l ac te n te c ome .; aa s e a li me nt ar c om c ere ai s q ue c on te m g lu te n o u e la p od e

n ao a pa re ce r a te a m et ad e d e v id a, q ua nd o e la p od e g er d i s-p a ra d a o u d e sm a sc ar ad a p a r e ir ur gi a G I , e st re s se , g ra v id e z

o u i nf ec ,a o v ir aL A a pr es en ta c; :a o e mc ri an ,a s p eq ue na s ema i sp r ov jve l de i nel u ir os s i nt omas r nai s " c l a s si c os" de d i a r rt i a

e e s te a to r re i a, f e ze s f < '! ti da s, nc ha~o abdom ina l , a pa ti a e poucog an ho d e p es o. N o f in al d o s eu e st ab el ec ir ne nt o, a p ri me ir a

manifesta,ao e m a is v a ri ad a e p o d e i n cl ui r o u tr os d is tu r bi osi n fl ar na t6 ri os e a u to -i m un e s, f ad i ga g e ne ra li za d a, f al ha emg a nh a r o u m a il te r a p e so o u a s c o n s eg i ie n ci as d e m il a b so r ,1 i ode nu t ri e n te s , i nc lus i ve a nem ia s , o s t eoporose ou coagu l opa t ia

r e la c ionada I I v i t am ina K. E nt re ta nt o, 5 0% d os p ac ie nt esc eU a co s p o ss u em pOUCOSu n e nh um s il lt om a 6 b v io e a lg u nsp od em e sta r a cim a d o p es o n a s ua a pre se nt ay ao (F as an o eC a ta ss i, 2 0 01 ; H i ll e c o ls ., 2 0 02 ) .

Ingestao nadequaoa . ,

lnsufic ienc ia p~ncreatiGGi ',:

. H ipe rs ec ,eyao de acido:g~~lnco

Ressecy30 gas trica . .. :,. :~,~, ._ .

Metabol ismo ahera oodesalS .~1i;lre ,s,i:Ilml:mna~ praiuQ ~ de .micelas .. '. . . ' .

Doeneah,;p.alobili.ar· . . . .

Circ"'a,ao ~niero-hepatica h11eirompidade sals biIIares

C r es c im e nt o b a ct er a no e x ce s si v e

D r og a s q u e. p rs c ip lt a m a s s a is b i li ar e s.

A no rm al id ad es d o t r a ns po rt a d as c al ul as m u co s as

A n or r na l id a de s b i oq u im i ca s o u g e ne t ic a s

De f lc l e rc i a de d i s sa ca ri d a s.e

M a a b s or y ao d e m o n cs s ac a ri de o

D i st u rb io s e s ps c if ic o s d e r n a absorcao de amhoacdo

Abetal l ]X lproteinemlJ

' Ma a b so r. ao ·d e v it am ln a Bi ,

Doe" ,a c.,iaea• D i 6 tU r ti o ~ i n tl a ma t er io s o u i n fi lt ra t iv o s

D o e "> a d e Cr o hn "

C o l lt e u l c e ra t i va

Amiloidose

Esc lerOderma

Esp r u t r opi c a l

A l e rg i a gas t ro i n t es t i n al

Enter i le iniecclosa

D o a n c a d e Wh i ppl e

L i n l oma i n t es t i n al

E n te n te d e r a di a ~i io

Entente induzida por drogas

D i s iU rb i o s endOc ri nos e rn e ta bo l i cos

S in dr om e d o i nt es ti no c ur to

A no rm al id ad es d os s is te m as l in la ti co s a v as cu la r I nl es ti na l

U n fa n g ie c la s ia i n te s ti n al

I n su li c ie nc : ia vasc u la r mesen t er i ca

I n su l ic ie n ci a c a rd ia c a c o ng e s ti v a c r an i ca

D a d o: s d e B e ye r P l : S o on b o we l s y nd rom e . i n C o u l st o n A M , R O O < . l ,

Monson ER, ed i tors: Nu l r /f i on I n ' hep rev r :nhon and t r ea tmen t of disease, e d 1 ,

San D i ego , : 2 001 ,A c ad emi c P r es s: SU f1 da r umA e t a t Nu t ri 1 i ona l

managemenl of sh (l r t b ow e l s y n :d r ome fnad u l t s , J GrIn GaslwenlBm{34: 207,

2 0 0 2: . p o do l sk y O J < : ln f la m m a w r y b o w e l d j se a s 9, N E n gl J Med 3 4 7 : 4 -1 7 , 2 Q 0 2 ;

M i trC lAD a t a t : Managemen t o fd i a r rh ea i n H IV- i n fec led pa ti e n ts , Int JsmAIDS 12 : 630 , 2001 ; B , a n sk i De t a f : Ch ron i c d i a rrhe a a n d ma~b so rp tl o n ,

Pedfatt- CUnNor t h Am43 : 307 . 1996 ; e Rn e ' KO :{ ) ia r rhea . h1Fe ldmanM ,

S ie is e r lg e r MH, Scharschmldl SF,edito rs : Gas t ro i n tes f ina l and f i ve r d i sease ,

ed 6 ,P h i l ad e lp h i a, 1 9 9 8, WB Saund er s . .

c a rbo i d ra t o c omple xo . Os t r ig l ic e ri de os de c a dei a med ia ( TCM)

p o dem s er l ls a do s n a d i et a p o rq u e p o ss u em u rn c o rn p ri m en to

c ur to d e c ad ei a, p er mi ti nd o u ma a bs or ~a o m ai s f ie il n a a u-s e nc ia d e a ci d os b i li ar es , O s < i ci d os g r ax o s d e c ad e ia m e di a e

c ad ei a c ur ta s ao c ap az es d e e nt ra r n o s an gu e v en os o p or ta lpa r a t r ansport e d i re t o pa r a a f i ga do sem se rem r e ss i n te t iz a dos

em t r ig l ic e ri deos na c e lu l a i n te s ti nal .O s T CM e st il o d i sp o nf ve ig em a lg um as f 6r m ul as e n te ra is

e t am be m c om o 6 1e o T CM (8 ,3 kc al lg ; 1 c olh er d e s op a =

116kcal) . 061eo e m ai s b er n u sa do q ua nd o i nc or po ra do n osa li me nt os a o i nv es d e s er a dm in .i st ra do p or u m a c ol he r. 0

T CM p od e s er u sa do p ar a f az er m ol ho s d e s al ad a s, r ec be io s

85-7241-548-3



680 5' Terapia Nutricionat

A

30 • Ter ap ia Nul ri ci onal par a Dis lu rb io s do T ra to Gas tr oint es li na ll nf er iO 'l 681

ser refrataria 11 terapia dietetica devido a ingestao inadvertida

de g l u te n , i n suf ic i enc ia panc re a ti c a, i n te s ti no i r ri t ave l , c r es c i-m en ta ba c te r ia no exc es s ivo , i n to l e ra nc ia a f ru to s e a u o u tr as

e n fe rm i da d es G I c o ex i st en t es ( A bd u lk a r: im e cols., 2002).

Tratamento Medico

A in stit uic ao d e u ma d ie ta s em g lu te n d im in ui m ui to 0

processo a u to - im u ne , e a mucosa i n te s ti na l no rmalment e vo l taao normal; todavia, alguns pacientes podem necessita rde meses

a u a te a no s d e t er ap ia d ie te ti ca p ar a a r e cu pe ra ca o m ax im a.

A s f ra ,5 e s t cx i ca s d e p e pt fd e o d o s r es p ec ti v os c er ea is d e vem

s er e vi ta da s p or t od a a v id a. 0 e sp ll l < ef ca ta ri a p o d e n ao r es -ponderinteiramente a remocao do g l u te n , ou e l e pode r e sponder

a p en a s t em por ar ia m en te . M u it os d e ss es p a ci en te s , c o nt u do ,ma s t r am uma r e spos ta a e s te r 6i de s, a z at i op r ina , c i cl o spo r ina

a u o ut ra s m ed ic ac oe s c la ss ic am en te u sa da s n as r ea co es i n-

flamatorias a u imu n ol 6 gi ca s . P a ra a lg u ns , 0 t ra ta m en to d eD u tr a d o en c a s u bj ac en t e p o de r es o lv e r a in d a m a is o s s in tom as

(Fig. 30.2).U r n n o v o es tudo identi f i cou a fracao d e p e p l id e o d a gliadina

que c ausa 0pr obl ema ( ver Novas T enden c ia s : Endopept idase

B a ct er ia n a - U r n N ovo T ra tam en to p a ra D o en c a C e li ac a? ).

Terapia Nutricional

A c omp l et a r et ir ad a d e g l ut en r es u lt a em m e lh o ra c lf n ic a.A d i et a r e qu e r u rna ma ie r muda n ca de v i da por pa r te dopa c i e n te

p ar a a de ri r a e la 0 su fi c ie n t e pa ra oc a si onar r e rn i s sa o . T an toq u an to p o ss iv e l, a dieta om it e t o d as a s fonte s die tet ic as de trigo

(gliadina), centeio ( s ec a li na ) e c e vada (hordefna), e a s f o n te s d e

f ra co e s d e p ro lam in a ( Th om ps o n, 200l) (ver Tabela 30.3).

A de it a d e ve , i n ic ia lm e nt e, s er s u pl em e nt ad a c om v i ta m i-

n a s, m i ne ra is e p ro t ef na e x tr a p a ra c o rr ig i r a s d e fi ci en c ia s er ea b as te ce r o s e s to q ue s d e o u tr ie n te s. A a n em i a d e ve s er t ra -

t ad a c om f er ro , f ol at o a u v it am in a B 12' d e pe n de n do d a n a tu -r ez a d a a n em i a. A a dmi ni st ra c ao d e c al ci c e v i t am : in a D p o de

s er n e ce s sa ri a p a ra c o rr ig i r a o s te o po r os e o u a o s te oma la ci a.A s v it am in as A e E p od em s er n ec es sa ri es p ar a r ep or a s r e -servas esgotadas pe la e s tea torreia , A vitamina K pode s er p r es -

crita p a ra p u rp u ra , · sa n gr am e nt o o u t em po d e p r ot rom bi na

p ro l on g ad o . A r ep o si ca o d e e le tr o li to s , e l iq u id o s e essencialp a ra a q ue le s q u e e st ao d e si dr at ad o s p e la d i ar re ia g r av e .

A qu el es q ue c on ti nu am a t er m a a bs or ca o d ev er n t or na r

u rn s u pl em e nt o d e mul t iple s vi taminas e m iner a is pa ra atingir,

p elo m en os , a s v al ore s d e re fe re nc ia p ar a in ge sta o d e n u-

trientes (DRI).0 TCM pode a ju d ar a f o rn e ce r c al or ia s, e s pe -c i alm ent e e r npe s soa s c om e s te a to r re i a.A i n to l e ra nc ia it lactosee a fr ut o se , a lg uma s v e ze s, o c or re a p os a d o en c a c el fa ca . Um adieta d e b aix o t eo r d e la ct os e o u frutose pode ser uti l para

c on tr ol ar o s s in to m as , p el o r ne no s, i ni ci al me nt e. U m a v ez

qu e 0 t ra t o G I r e to r ne a s u a f u n ca o m a is n o rm a l, a a ti vi d ad eda l a ct a se pode t ambem re torna r e u m a experiencia de ingestao

d e J ac to s e p o de s e r t e n ta d a.N a d i et a t r ad i ci onal , 0 tr:igo, 0 c en te io , a c ev ad a e a a ve ia

s ao n o nn a lm e nt e e x c1 u id o s. R e ce n tem en te , a n e ce ss id a de d ee xc lu sa o d e a ve ia d a d ic ta d e p es so 3s c or n d oe n, a c el ia c a ede rma t it e he rpe t if o rme t em s i de de saf ia da (Ja na tu i nen e co l s. ,

2002). A s r na nj fe st a~ Oe s c lf ni ca s e G I d e s en si bi li da de a og lu te n n ao p ar ec em r ec or re r e m a va li a, 5e s d e i ng es ti io d ea ve ia q ue d ur em d e 6m e se s a 5 a no s o u m a is . P or er n, a te q uen ume ro s m a io re s d e p a c ie n te s t en h am s id o a v al ia d os , a lg u ns

F IG U RA 3 0.1 - (A ) Fotomicrograiia .o e ba lxa def ini98.o(aume~to de 1 00 x ) de um a mucosa duodana l h u ~a n a n o rm a i. Observe asvi iosidades iongas e finas. (8) Fotomlcrogra i l8de b a l x a r e s o lu ca o ( a umen to de 1 0 0 x ) . d e ~mo s tr a d e um a b io p si a d e Intestlno.delgadop e ro ra l d e u rn p a ci en t e c om e n te ro p at ia p o r g l ut en . O b s e rv e a p e ~d a c om p le ta ca s v u o s id s de s e 0grande i n fi l tr a do de l e u coc l to s nal am ina p r opr i a. (DeF l oc h MH : N u tr it io n a n d d i et t he r ap y In ga s tr o in t e st i na l d i s ee s e , N e w Y o rk , 1 9 8 1 , Plenum Medica l .)

Quadro 3 0.4 - Nlanjfestagoes::." . " exti',H nteslinais e

. .. .. .. .".". ·,~s~~q\a,'~~5a,90~!14fa~ce.Haca

A s p es so as c om s us pe it a d e d oe nc a c el ia ca s ao a in da m ai sa v al ia d as q u an ta a o p a d ra o g e ra l d e s in t om a s e h i s t6 ri a f am i -l ia r e , e nt ao , s ao t r: ia da s u sa nd o- se t es te s s or o1 6g ic os , q ue

i nc lu em a p re se n, a d e anticorpos antiendcmisiais (AEA),i m un o gl ob u li na A ( IgA ) o u a n t ic o rp o s I gG - AGA ( an t i c or p OS

a n t ig l ia d ina ) ou 0 a ut o- an tl ge no q ue p ar ec e d is pa ra r a r es -posta imune ( t ransglutaminase tecidual I gA [ tT G J) C H i l i eeols., 2002; Mus ta la h i e c o ls ., 2002; P e ta ro s e c o ls ., 2002).

Algumas pe s soa s que se a c r e d it a va se rem por ta do ra s de doencacelfaca podern ser def icientes e m I gA e , p o rt an to , o s n iv ei sd e I gA s ao n or rn al me nt e p es qu is ad os p ri me ir o. O s t es te s

s o ro l 6g ic o s t am b em po de rn s er u s ad o s p a ra m on it o ra r 0pro-

g re ss o d e p e s s o a s c om do en c a c el fa ca c o nf ir m ad a ,O s t es te s s or ol og ic os s ao a lt am en te e sp ec ff ic os e s en si -

v e is p a ra d o en c a c el fa ca , m a s 0p a dr ao i d ea l p ~ a 0 diagnos-t ie o f in a l e a in da a b i6 ps ia d e m uc os a intestinal (Farrell eKelly, 2002). Com o a b i6 p si a i n te st in a l e r e la t ivament e e a rne d e ve s er r ea li za d a p e la e n do s co p ia d o t ra to G I s u pe ri o r, e la

nao e n o rr n alm en te u s ad a p a ra a t r: ia g em i n ie ia l. C om o a a l-

t e ra c ao d i e te t ie a pode ri a a l te r ar a s r e su l ta dos de d i a gnc s ti c o ,a a va li ac ao d o d ia gn 6s ti co i ni ci al d ev e s er f ei ta a nt es q ue 0

paeiente remova d a di et a t o do s o s a l i me n to s q u e c o n tem g lu t en .

O s p ri n ci pa is s in tom as c lf ni co s n o rm a lm e nt e d im i nu em

n a m a io ri a d o s p a ci en te s 2 a 8 s em a n a s a p 6s c o ns umi remum a d ie ta s em g lu t en , m a s, p a ra a lg u ns p a ci en te s , p o de l ev a rm ais te mp o. C om 0 c on tr ol e r ig id o d a d ie ta , o s n (v ei s d ea n t ic o r pos e spec f fi c as nonnalment e s e t o rn am indet e ct a vei s

em 3 a 6 m eses n a m a io ria d as p esso as , m as em alg un s ar ec u pe ra ,i io p o de s e r m a i s l en t a ( Fa rr el l e K e ll ey , 2002; Hil l

e e o ls . , 2002). Um a p eq ue na p or ce nt ag em d e p a ci en te s p o d e

85·7241-548·3

m e di co s e p a ci en te s p o dem s er r el ut an te s em a d ie io n ar p r o-

d u to s d e a v ei a a d ie ta . M u it o s p r od u to s d e a v ei a p o dem e st ar

c o nt am i na d os c om 0 t r : igo ou o ut ro s g ra os e a contarninacao

p o de n a o s er f ac il m en t e d e te c ta d a. 0e st ud o a l on go p ra zo

em po pu la c oe s m a io r es e a s d i re tr iz es n g id a s c om r eI a~ i! o it

con ta rn inac jt c de g raos que con tent g lu te n e m p ro du to s d ea ve ia p od em a ju da r a r e so l v e r a q ue st ao n o f ut ur o.

Os produtos fei tos de m i lho , batata, arroz, so ja , t a p ioc a ,a ra ru t a, a m ar an to , q u in o a, p a in c o e t r: ig o s ar ra ce n o p o dem

s er s u bs ti tu t es n o s p ro d ut os a li m en ta re s, Q u an d o s e u s am a sfarinhas, e importante qu e elas tarnbem nao estejam conta-

m in ad as c om f ar in ha q ue c on te m g lu te n d ur an te a m o ag em ,

O s p ac ie nt es p od em s en ti r d if er en ca s n as t ex tu ra s e no s s a-. b o re s d e ' al im e nt os c omun s u s an d o a s f ar in h as s u bs ti tu t as ,

m a s a s n o v a s r ec e it as t am b er n p o dem s er b a st an te a ce it av e is ,l im a v e z q u e a a ju s te s e ja f ei to . E r n a lg u ns p a rs e s, e s pe ci al -mente 0 a mi do d e t ri go p ro ce ss ad o, t er n s id e c on si de ra do

s nf ic ie nt e p ob re e m g lu te n p ar a s er s eg ur o p ar a c on su m e,

m as , e m out ros pai ses, a f ra ,a o d e protelna remanescente,

a po s a e xt ra ca o p o d e s er e xp re ss a a pe na s c om o n it ro ge n] 0

ou p rot efn u a o i nv es de gluten ma is e s pe ci fi co ou t eo r de gliadinad o p r od u to f in a l. Q u an d o se Ie urn r 6 tu l o d e p r o d ut o q u e r e la -c io n a a p en a s 0 t eo r d e n it ro ge ni o, n ao B e e c ap az d e e st ar

c er to q u al a f o o te d e n i t ro g en i o r em a ne sc en t e o u s e a p ro te ln ae ra g li ad in a o u urna o u tr a p ro te fn a ( Th omp s on , 2001). As

o rg a ni za 9 0e s c el ia c a s n a Am er ic a d oN o r te n s o r ec ome n dam ,ainda, 0c on su m e d es se s p ro du to s d e a m id o d e t ri go o u p ro -d u to s d e a v ei a. A T a be la 30.4 a d ia n te f or n ec e s u ge st 6 es p a ra

i nco r po ra r f a ri nhas subst i tu t as em r e ce i ta s ,

A d ie ta p ar a d oe nc a c el ia ca r eq ue ru ma m ud an ca m ai or n a

d ie ta o c id e nt al , O s a li m en t os f ei to s d e t ri go , e m p a rt ic u la rp i le s , c er ea ls , m a ss a s e i te n s d e p a ni fi ca ca o , s ao c o ns umi d oscomo generos alimentfcios p r ima r ie s n a d i et a americana. Um a

v er da de ir a d ie ta s em g lu te n r eq ue r a l ei tu ra m et ic ul os a d osrotulos de t odos os i tens de panificacao e a J im en tos embalados,

O s g ra os q ue c on t e rn g lu te n n ao s ao a pe na s u sa do s c om o u rni ng re di en te p ri ma ri o, m as p od em t am be m s er a di ci on ad osdurante 0p ro c es sa rn e nt o o u p re p ar ac ao d e a li m en t o. A p r o-

t ef na v e ge ta l h i dr ol is ad a p o de s er f ei ta d e t ri go , s o ja , m i lh oo u r ni st u ra s d e ss e s g r ao s ( ve r T a b e la 30.5).

A ausencia de s i nt o rn a s a po s c on sum i r g l u te n naOs i gn i fi c anecessariamente qu e as celulas d o tra to G I n iio estejam

d a ni fi ca d as . A c o nd i ca o p r ec ip i ta n te u s ua lm e nt e c o nt in u a ae x is ti r, e 0 g lu te n c au sa a s a lt er ac oe s d e m u co sa d en tr o d e

h o ra s; c o nt ud o , o s s in t om a s patentes p o dem l ev a r 8 semanas

o u m ai s p ar a r ea pa re ce re m o u p er ma ne ce re m l at en te s. O s

a du lt os q ue c om ec am e p a ra m u rn a d ie ta s er n g lu te n v ar ia svezes podem atingir eventualmente u rn e st ad o n o q ua l e le snao respondam iI d i et a. A s complicacoes da jejunoilefte

u l ce r at iva c r oni c a e a s r nan i fe s ta c fi e s e x t ra - in t es t ina i s podem ,

s e des envo lver , 0 r is co d e doenca maligna, espec.almente

linforna, e a umen t ado , e a a d er e nc i a a d i et a s em glu te n parecereduzir 0 r is co ( Sa ra p hi n e Mobarin, 2002; Troncone, 1996).

Espru Tropical

Fisiopatologia

o e sp ru t rop i ca l e uma s in dr om e d e d ia rr ei a q ue o co rr e

e m m ui ta s a re as t ro pi ca is . A d ia rr ei a p ar ec e s er d e u rn t ip oi nf ec c io s o, e o s o r ga n ism os i nt es ti n ai s i de n ti fi ca d os p o demdi fe r ir de uma re g i ao dos t r 6p i c os pa r a a ou t ra ( Far t hi ng , 1998).

Dados de H i l llD e ta l : Ce l ia c d i s ea s e wo rki n g g ro up re por t o C ) ! t he f i r s two r l d

congress 01 ped[a tric gas toen lero logy, i1epa lo !ogy and nutri t ion , J P e d i a t r

Gastroentero Nutr35:785, 2 002; F asano A ,Ga t a s s i C :C u r r en t app roac hes .

to d iagnosis and t r e atmen t o foe l i a o d i s ease : an evo lv i ng sp ect r um,

GastroM6roagy 120 : 636 , 2001 .

19A ' " imu-n' Jg1obul ina.

85-7241-548-3



662 5 t Terapia NutricionaL

D A Na ' AO I NT ES T LN O

DELGADO

A tr of ia e a ch at am en to

da s v i L os i dade s

Area reduztda para absorcao

Def ic ienc ia celular de

dlssacaridases e peptidasesCarreadores reduzidos

de n u t r ie n tes

FIG UR A 30.2 - ALgoritmo de fis iopatologia: coenca cellaea (enlerapatia sens fve l ao gluten au aspru nao tropical), (C onteuco do

algoritmo desenvo lvido por John A nderson, P hD , e Sanford C, G arner, PhD , 2000, Atuahzado por Peter L. B ey er , M S, R D, LD , 20 02,)

85·7241-548-3

. . . . . . . . ~

-- 1

30 • Terapla Nutricional para Disturbios do Trato GastrointestinaL Infer ior 683

R e ce nt em en te , o s c ie nt is ta s I de nt ifl ea ,a m u ma fr a< ;i ia d e

p ep li de o d e 3 3 a mi no ac id os da 26 6 a mi no ac id as d a g li ad in a

Q ue d is pa ra a r es po st a i n1 1 am at 6r la d es tr ut lv a n a d oe m; ac eH ac a

(Shan e cols. 2002),0 fragmento parees s er a m es mo daque-

Ie co s g ra os q ue oon ts rn glu ten , P a re e e q u e e s sa fr ag ao d e

peplideo e resistente a d ig es ta o p or e nz im as d ig .s ti va s hu-

manas n or ma is , m as e le poos s ar d eg ra da do p ar encopepti-

d ase s b ac te ria nas . E m c sm oos p re lim in ar es , a de st ru i,a o do

f ra gm en to d o p ep li de o pela a di ,a o d a e nz im a e nd op ep ti da se

I mp ed iu a r es po st a i mu no l6 g ic at fp ic a v is ta c om a o o e nc a c el ra ca

A esperance e q u e a s e n zi m as endopeptidases orals possam

ser usaoas como um supleme-rto oral para'digerir 8 destruir 0

f ra g me n to a s pe c lf ie o de g li ad in a n os a li me nt os q ue con tenham

gluten, permitindo, assim. seu consume.

" N U T , ! . ! , D ls ta s e m g lu te n p ar g ru po s a li me nt ar es

PRODUTOS

ALIMENTARES A li ME NT O S P E RM IT ID O S A L IM ENTO S a U EST I ON AVEI S

L e ne m a ta c o, s o rv e te f e n o com

i ' ng re di e n te s n a o pe rm il i do s

D e, lv ad os d o l el te L ei te , n at a, a m a lo ri a d os s or ve te s, l er te lh o,

i og u rt e p u re , q u ei je , c r ea m c h ee s e, a li m en t os

c o m q u ei jo p r oc e ss a do , q u el jo conage

P .e s: p ao e i te ns d e p an if ic aq ao c on te nd o

amaran to , a ra ruta , 1 r i go sa r rac eno , fa rel o de

m il ho , l ub a, m ai se na , l in ha ,a , l ar in ha s d e

l eg u mi no s as ( fa l ja o , g r ao · de · bi co , l a va ,

I .n t ll h e, . r vi lh a ), p a ln c o, f ~G u la d . b a ta t a,

a m id o d e b a ta t a, quinoa, l a re lo d e a n oz .

I ar l nh a s d e a r ro z ( br a nc o , i nt e gr a l, d o ce ),

s ag u, f ar in ha d e s or go ,f ar in ha d e s oj a,

f ar i nh a de b a ta i a d o ce , i a pi oc a '· . , . I f ",c",,, ,-( ce re a l a f ri ca no )

B e bi da s l ac te as , i og ur te c om s ab er ,

f r o zen y ogurt , c reme azedo, mo lhos

d e q ue ij o, r ec he io s d e q ue ij o

Far inha de 1 r i go sa r rac ena

A li ME NT 0 5 N A O P E AM IT IO O S

P ae e l ts ns d e p an ll ic a~ ao c on te nd o t ri o

go, centelo, ,triticale, c e vada, a vel a , g e rR

m e d e t ri go , f ar el o d e t ri go , f ar in ha d e

e . .I ri g o i n t e gr a l, f ar in h a d e g l ul e n, f ar in h a

de l r i qo-duro, amldo de trrgo, f are lo de

svela. b u l g u r ; fecula, semolina a base

da l ; go , ' ' 'Re l la , kamu( einkom,emmer,

~r ro , a l l rne l '1 t~srnP?rtados com 0 ro -. t u i o ;'se~·giu1~·~·Ju-e-pod'8'~' cont~r j"n-g r ed ie n te s n a n p e rr n it id o s, p o r e x emp lo ,

a mi da d e t r ig oCe rea l s ma t ina is f e it o s de t r igo , c e n t e io ,

t r i ti ca le , cevadae aveia;cerea i s com

e xt ra to d e m a lt e a u s ab or d e r na lt e

adicionados

M as sa s f eh as d e t ri go , a rn ld o d e t r ig o e

o u tr o s i ng r ed i en t e, n a o p e rm i ti do s

T ac os d e f a ri nh a d e t r iq o, t or ti lh as d e

trigo

Pe i x es e n l a ta do s em ca ldo de veqetaa.

, c on te nd c H VP /H PP ', P er u r eg ad " ' 0 . 1 : ,i nj et ad o c om H V P/ HP P' , F ra ng ci . . .> e:

c an ge la da c on te nd o c al do d e ( r a 0 9 0 ." . .( f e i t o com ing red ientes n a o :. :, - .l..::./\.

permitidos) ,;:~L:5."L. - - , ~ .) ' . :: - .~ - ;: : % '.

· > ' , ' ; ; ! : ; ; : : i . ; l ; ~ j

(Continua)

D er iv ao os d e g ra os

Cereais:

Quentes : t locos d e a ma ra nt o, f ub a, c re me

de t r i go sa r rac eno , c reme de a r roz( i n tegra l;

branco), can jica , f locos d e a rr oz , f lo co s d e

q ui no a, t lo eo s d e s oj a e c a nl lc a d e s oj a

F r i o s: G ra o s " i n eha dos " : ama ran to , t r i go

s e r ra ce n o, m i l ho , pai~D, a r ro z, t r o co s de a r ro a

e c er sa is d e s o ja

M " s s a s ~mae~rr~o; " 'espague le e l a lh a ri m d e

f ar in h as d e "f ei j ao ; m i lh o , e r vi lh a , b a ta t a,

,- -quinoa;'arroz;-soja'e'-srroz'setvagem

V ar la do s: t ac os d e m il ho , t or ti lh a d e m il ho

Ce rea ls d ea r r o z e m i lh o , a l i men to

d e a r r oz e s oj a

M a ss a d e I rl g o s a rr a ee n o

Camese

.alternativas

B ol ac ha s d e a rr oz , a lg un s b ol os d .

a r ro z e b o lo s d e p l ao c as e s to u ra d as

Cam8S deli o u p ro ca ss ad as c om o

I IngOI<;a ,presunto , b a c o n , p a st a s d e

d e c a rn e e d e s a nc iu l eh e s, b o lo d e

c ame , bo lo s d ec a r ne conge lados ,

s a ls ic h as , p a te s , s a ls ic h as d e

_____ e _e .;""',"""4~_,~~_V ie na , s al si ch a b ol on ha , s al am e,

~ " "" "' '' '' ;' '' "' '' '' '' ~ '_ ' '' '' '' '~ p r od u to s q u e i m it amc ame a u p e ix e ,e xt en so re s d e p ra du to s d e c am e

Ovos: avos :.. S ubstilutos d e O V O S , ovossecas

O u tr o s: l en t ih a s, g r an -c ie -b i ee , e r vi lh a s, f ei j5 e s, F ~ ij D es c o zl c os , n o ze s a s sa d as

nozes,'sementes, to fu - secas - ·· · · .

Fru las : fnnas e s uc os f re sc os , c on ge la .d q~ ~ H ee he io s d e l o r ta s d e t r u ta s, trutas

en lataoos 'secas, frutas ou ho~a li9as com molhos

, e , e S a ta t as J nl a s ( po r s xs m pl c , a q ue l as

~ ., ' ,• . _ ,_ ,.• . __ ';,~ ,e :,~'..::_ ,_ eml~ ei\au",O J9sJ ,., ' ". '

C al dn f ei lo e m e a sa , c ub os d e c al do s er n - . - v, -S6p'as"e"nlatadas,'misturas em peg luten, sopas c rernosas e 'ca ld ( ls - fEi tQ5Com'" '~" ' - parasopa 'secas.bases de sops s·

os i ngredien tes perm llidos . ". cubes de c aldo

C a rn e . p e ix e , a v es : f r es c os

F r ut a s e h o rt a li ~ s

Sopas

85·7241·548-3



I · 684 5' TerapiaNutricional

M o dl ti ca d o d e C a s e S . M o l lo y M , a n d Z a rk a da a M , F r omC a n a di a n C e li a c A s s o ci a ti o n: C il li ac d is sa se n ee ds B d i el f or l if e, Oc t obe r 2 000 . R ev l s. oeS ad ic l ona i s de a b rl l, C a se S ,

A p ri l 2 0 02 e J u n h o 2 0 0 3.

• Sa a f o n t e v e ge t al e m H V P/ H PP ( pr o te f na v e g et a ll 1 id ro l is a da l pr o ie i na d e p l a n ta b l dm l ls a da l n a o l o r i de n tl fi ca d a o u s e a f o nt e f o r a p r ot e ln a d o l r i go , a H V PI H PP c le v e s e r

esttada

TerapiaNutricional

E import a nt e c o rr i gi r a s a nemi a s r e la c ionadas (ver Cap. 34).

A deficiencia nutricional pode aumentar a suscetibilidade aagentes infecciosos, agravando ainda mais a condicao,

Como na doenca celfaca, as vilosidades intestinais s ao e n-

c u rt ad a s, m a s a s a l te ra co es d a s s u p e rf ic ie s c el ul ar es s ao m u it omenos g ra v es . A m u co s a gastrica pode estar atrofiada e in-flamada, com secrecao d im i nu fd a d e acido clorfdrico e f a to r

intnnseco.O s s in tom as i nc lu em d ia rr ei a, a n or ex ia e d is te n sa o a b do -

m i na l, a ss im c omo s in t om a s d e d e fi ci en c ia n u tr ic io n al , c omo

c egue i ra no t ur na, g l oss i te , e s toma ti t e, que il o s e, pa li dez e e dema

A anem i a pode r e su l ta r da s deficiencias de fer ro, acido f6licoe v i tam ina B12.

DEFICIENCIAS DE ENZIMAS DABORDA EM ESCOVA INTESTINAL

Tratamento Medico

o t ra t amen to e nvol ve a r e st a ur a ca o dos l f qu i dos , e i et r6 l it o se nutr ientes. 0e sp ro t ro pi ca l p ro nt am en te r es po nd e a a nt i-

b io ti co s d ea mp lo e sp ec tr o e t er ap ia c om f ol at e. J un to c omou tr os n u tr ie n te s, c o nf o rm e n e ce ss ar ia , a f ol at o e adminis-

t ra do o ra lm en te , S mg p ar d ia , j un ta me nt e c om v it am in s B 12

( 1 .000mg/me s ), i n tr amuscu la r , ale q ue a s s in to ma s c ed am ,

O s e st ad o s d e d e fi ci en c ia d e e n zima s i nt es ti na is e n vo l v e rn

as def ic ienc ias das d is saca ri dases da b ord a em esco va n amembrana da c e lu l a mucosa . A s de fi c ie nci e s de d i s s a ca r ida sesp o dem o c or re r c omo : 1. d e fe it os c o ng e ni to s r ar os , c om o a s

d ef ic ie nc ie s d e s ac ar as e, i so ma lt as e o u l ac ta se v is ta s n or e cem - na sci do ; 2 . f o rma s gener a li z ada s s e cunda ri a s a doenc a s

q u e d a ni fi ca rn 0 e p it el io i n te st in a l ( po r e x em p lo , d c en c a d eC r oh n o u d o en c a c el fa ca ); a u ,m a is c o rn um e n te ; 3 . um a f or ma

85-7241-548-3

'"0 • Terapia Nutricional para Dlsturblos do Trato Gastrointestinal tnferirar 685

M o di fi ca d o d e C a se S : Gfu ten - t ree d i e t : 8 comprehens ; v e resour ce gu i de , ad 2,

S aska tc h ewan , 2 003 ,C ase Nu t ri t io n C onsu lt i n g .

• A r ma z en a r em um r e cp ie n te h e tm e ti co e u s ar 7 / , x ic a ra ( 21 5 mL ) d a m i st u ra A o u

1 xicara ( 25 0mL ) d am l s fu r e B p a ra 1 x l c ar a ( 25 0mL ) d e t a r in h a d e t r i go , U m a

c omb ina ' fa o d e a-mes e am l d cs l o me c e u r nm e l h or p r od u lo s em guten. P a ra a s

ml s lu r a s esp ec' t lc a s d e fa r inh as , ve r 8 S r ac e - li a s e r n l i v ro s d e r ec el l a s sem glu1en

ussndc LJmHva r l ed ad e d e fa r lnh as sam g l u len ,

genet i cament e a dqui r ida ( po r exemplo, de ficiencia de lac tase) ,

q ue n or ma lm en te a pa re ce a p6 s a i nf an ci a, m as p od e a pa re -c er j a a os 2 a no s d e i da de . P ar a p ro po si to s d es se C ap it ul o,a pe na s a rn a d ig e st ao d a l ac to s e e d e sc ri ta em d e ta lh e s ( ve r

Cap. 45 p a ra um a discussao dos disturbios metab6licos).

Ma Digestao de Lactose e Intoleranciaa Lactose

Fisiopatologia

Aintolerancia a lactose e a i n t ol er an c ia a c ar bo id ra to m a is

c om um e a fe ta p es so as d e t od os o s g ru po s e ta ri os , A r na d i-g e st ae d e l ac to s e e i nt o le ra n ci a a l ac to se s ao c au sa da s p or

um a d e fi ci en ci a d e l ac ta se , a e nz im a q u e d ig e re 0 a cu c ar d ol ei te . A l ac to s e, q u e n a o e h i dr ol is ad a em g a la ct os e , e a g li cc s e,n a p ar te s up er io r d o i nt es ti no d el ga do , p as sa p ar a 0 colon,

o n de a s b ac te ria s fe rm en ta m a la ct os e e rn S CF A e g as es ,

85·7241-548·3

dioxide d e c a rb on a e g as hidrogenio, 0 c o n s um o d e p e qu en a s

q u an ti da d es d e ve s er d e p o uc as c on s eq u en c ia s p o rq u e am bo so s S CF A s ao p ro nt ar ne nt e a bs or vi do s e o s g as es p od em s er

a b so rv id o s o u e li m i n a d os . A s quantidades maiores, normal-

m en te m ai or es q ue l 2g , c on su mi da s e m urn on i co a l ir nen t o

(a quantidade t ip ic am en te e nc on tr ad a e m 2 40mL d e leite),

p o dem r es u lt ar em m a is s u bs tr at e e n tr an d o DO c o lo n q u e p o d e

s er a dmi n is tr ad o p o r q u ai sq u er p ro c es se s n o rm a ls . C omo e oc as o c o rn q ua lq u er a 9u c ar m a l a b s or v id o , a l ac to s e p o de a tu a r

o sm o ti ca rn en te e a um e at ar a a gu a fecal e a f e rme n ta c ao r a pi d a

pe l as ba c te r ia s i n te s ti nai s pe de r e su l ta r em incha co, f la t ul e nci a

e colicas. Em alguns cas os , podemccor re r f ezes m ole s o udiarreia.

Setenta porcento dos adul tos em toda a populacao do mundo,

especialmente negros, asiaticos e sul americanos , sao defi-c ient es em lactase, 0 que implica ser 0 declfnio da enzima

l a ct a se a pos 0 i nf ci o d a i nf an ci a u rn e st ad o r na is n or ma l e a

su fi c ie nc ia de l a ct a se e a no rm a l. A p es ar d e t er s id e s u ge ri do

qu e a persistencia de l a ct a se e induzida pela continuacao do

leite n a d ie ta , a p6 s 0 d es ma me , n en huma evidencia f oi e n -

c o nt ra d a, a te h o je , p ar a a p oi ar essa teoria. E ma i s p r ovave lq u e a m a nu te n ca o d a l ac ta se d u ra nt e t od a a . v i da a du lt a r e fl i ta

a c o n ti nu a ca o d e u r n a a nt ig a m u ta ca o g e ne ti ca ( ve r Em P o co :

T ol er an ci a 1 1L ac to s e - Urna Anoma li a I ncomum?) .

T ip i ca rn e nt e, a a ti vi da d e d a l ac ta se d e cl in a e x po n en c ia l-

m en te no desmume para cerea d e 1 0% do valorneonata l. Mesmo

e m ad ul to s q ue re ts m u rn a lto n fv el d os n iv eis d e la ct as e( 75 a 8 5% d os a du lt os b ra nc os d e h e ra ne a d a E ur op a O ci de n-t al ), a q u an ti d a d e d e l ac ta se e c er ca d e m e ta de d aq ue la d e o u-

tras sacaridases, como asacarase, e-dextrioase ou glicoamilase

(Gray, 1993).0 declmioda lactase e c amumen te c onhec i doc om o h i po l ac ta si a; a f or ma a d ul ta e 0 t ip o rn ais c om um d e

d ef ic ie n ci a d e l ac ta se ( Sr in iv a sa n e M i no c ha , 1 9 98 ).A i nt o le ra n ci a s ec u nd a ri a 1 1a ct os e t am b er n p o de s e d e se n -v o lv e r c om o um a COns e qu e nc ia d a i nf ec ca o d o i nt es ti no d e l-gado, disturbios inflamat6rios, HIV ou desnutricao. Em

c r ia nc as , e l a e t ip ic am e nt e s ec u nd a ri a a i nf ec co es v ir ai s o u

b ac te ri an as . A a ti vi da de d a l ac ta se p od e t am be rn SeI lenta

p ar a r et or na r a p6 s a D U Ir i, aO p a re nt er al p ro lo ng ad a. A r nad iges tao da l ac to se c om t od os os s eus s in to rnas pode tam-b e rn o c or re r em a d ul to s c om s fn d rom e d o i nt es ti no i rr it av e l

o u em criancas c om do r a b dom in a l r ec o rr en te , mesmo qu ede s t e nham a t iv i dade Donna! de l a ct a se ( S ri n iva san e M inocha ,1998) .

A deficiencia de l a ct a se e g e ra lm e nt e d ia g no s ti ca d a c omb as e e m: L uma h is t6 ri a d e s in ro ma s G I q ue o eo rr em a p6 s ai ng e si ao d e lei te; 2. u rn t es te p a ra ufveis anormais de hidro-

genic na respiracao; au 3. urn teste de tolerancia a lactoseanormal, 0t es te d e tolerancia a lactose foi originalmente ba-

seado e m uma d os e o ra l d e l ac to se equivalente a quant i da dede I u ar to d e l e i te ( 50 g ). S e 0paciente river a e nz ima l a ct a se

i n su fi ci en te , a g li co s e s an g ii fn e a p ro d uz id a p e la l ac to s e a u -m en ta m en os d e 2 5m g/ lO Om L d e s ow acirna d o n fv el d e j e -

j um e o s s in to rn as Gl p od em a pa re ce r, C om o a p ro du ca o d eh i dr og en i o n o c 6 10 n a ume n ta s ig n if ic at iv ame n te , s e a l ac to s enao f or d ig e ri d a n o i nt es ti ne delgado e 0hidrogenio absor-

v i do n a c o rr en te s an g ul ne a e e x a la d o a tr av e s d o s p u lm o es p o des er u sa do c om o u rn o ut ro t es te d e r na a bs or ca o, 0t es te d e

h id ro g en io n a e x a la ca o r no s tr a n fv e is a ume n ta do s 6 0 a 9 0m i nap6sa i nges t ll o .Re c en t emen te , doses r nenor es queSag de l a c t os et er n s id o u s ad as p a ra a p ro x im a r r na is a in d a 0c o ns ume i d ea l

d e l ac to s e d o s d e ri v ad o s d o l ei te .

686 5. Terapia Nulril:ional30 • Terapia Nutrlclonal para Dishltbios do Tralo Gaslroinlestlnallnferior 687



•

Sopas, e n la t ad a s, m l st u ra s

secas para s cp a, b as es d e

s op as e c al ce s e m c ub es

Gotd"ra .

Sobremesas.Mo lnos d e s a la d a

Pud lm de lene imislUras oara

, " B ! t ; ~ ~ ~ 1 5.

Lemon-curd

. i .a sc as d e b at at a de to r tl l n a

e g r a D S d e s o la t o rr a do s

c on te r a mi de d e m il ho O U

- Pc d er n c e nt e r t r ig o c o mo u r n i ng r ed i en t e

P o de m c e nt e r l a lh a ri m OL J c ev ad a. A s s op as e m c re me sao, c o m f r eq u en d a, e n gr o ss a da s

com r a n n n aPodem comer HPP ou HVP .(do trigo)

Os femparos p od em c an te r I .r in ha d e t r ig o, a mi do de trig<> o u p ro t sl n a d e t r lq o h lc ro h sa d o

Os temperas podern c an t er l a ri n ha d e t ri g o au amido d. Irigo

A ren te de a rn ido po de ss r 0 Irlgo

Alguns'chas i n s t a n t an e o s ; c ha s. he rb el s, s ub st it ut es d e c af e e o ut ra s b eh id as p od e rn t ar

a G ni vo s d e g r ii o s

O s s ub st hr to s n ao t ac ts cs [ po r e xs rn pl o, b eb id as d e a rr oz e b e b ld as d e s o ja ) p od sm

c e nt e r c e va d a, extrato d e m a l le d e- c e va da a u a ve laN a rm a lm e nt a e s ps s sa o o c o m f ai in h a

A l gum a s b a ta t as f n ta s eonism 1r igo

As m l st u ra s d e ternpe-o p ad em c en te r f ar in ha d e t r ig o , a m id e d e I ri go o u p r o le r na d e t ri go

bldrolisada

Contem amido, que p od e s e r t ei lo d e t r igo

Podem c on te rl ar io ha d o t r ig o, a mi do d e I ri go DU p r ot ei n a h id r ol ls ad a d o t r ig o

P o dem c o nt s r v in a gr e 'd e malt. que n ao " l se nt o d e g lu te n

D e C S SE IS~ Glut~rl · frel ; Jdiet: a cDmpft ' ihensJvt te. ; ;oUfGeguide, a d 2 , Saskatchewan, 2003, C a s e Nutri t ion Consu lt ing.

HPP = pro te in a de p tama h id roJ i s .a da :HVP -= pro te in a v e ge ta l h l d roj s a o a

Terapia Nutrii:ional

o t ra tamento da insuf ic ienc ia de lac ta se reque r a ltera-

95es dieteticas. Os sintomas de intolerancia a lactose sao

aliviados pelo conSl1mo reduzido de alimen!os que cantem

lac to se . As pes soas que evi tam p rodu to s de la ti cinio devem

tamar sup lementos decalcio e ler OS r6tuJos dos ingredientescuidado samente (Sr in iv asan e Minocha, 1998) . Uma d ie ta

completamen te sem lac to se nao e necessaria ern pessoas

deficientes em lactase. A maioria daqueles que digerem mal

a lac to se pode con sumir u rn poueo de lac to se (6 a 12g ) sem

s in to tn as maiores , e spec ia lmen te quando con sumida com

refei ,Des ou na forma de que ijos au p rodIJ tos de lat ic fn io

corn cultura. Muitos adultos com intolerllncia a quantidades

moderadas de lei te podem, f in al rn en te , s e adaptar e talerar

1 2g ou mai s de l act os e no l ei te (0 equ iv alen te a 240mL de

leite com teor total de lactose) quando introduzidos gradual-

mente, em incrementos, durante varias semanas (Srinivasan

e Minocha, 1998).

Aparenternente, a exposi£20 incrementada ou contInua a

quant id ades c re scen te s de ayuca r fermentavel pode levar

iI toledncia melhorada, nao como urna consequencia de pro-

dw;ao aumen tada da enz ima lac ta se , mas talvez pela f lo ra

colonica aumentada. rssa tern sido mostrado com alactulose,urn carboidrato nao absorvido que e bioquimicamente similar

11actose (Bezkorovainy, 200 I). As diferen9as individuals na

tolerfuJda podem serelacionar ao'estado de adaptayiio co16nica.

o consumo regular deleite por pessoas def'icientes em lactase

pode amnentar 0 limiar no qual ocorre a diarreia_

Com freqliencia , os derivadas s6lidos ou semi-Solidos do

leite como osqueijos envelhecidos sao bem tolerados porque

o esvaziamento glistrico desses genero. alimenticios e moislenlo que para as bebidas I:' ic teas e 0 teor de lactose e baixo.A tolerancia aoiogurte pode ser 0resultado de j3-galactosidase

~5'n41-548-3

Qu a n do a } n 1o l er am: '[ ~ a l a ct o se f o 1 d e se r lt a pala pr imeira

vsz, em 1963, parecia ser uma oc:orrenc~arara, surgindo

apenas ocasionalmente na populacao branca. Como a capa-

c id ad s d e digerir a lactose e ra m ed id a e m p es so as d e a mpl a

v ar ie da de d e b a se s e tn .c as 8 r ac la ls , l og o s e t or no u a pa re n ta

que 0 desaparecimento d a e nz lm a l ac ta se logo apes 0 des-

marne, OU pslo menos durante 0 inicio da infanc la, era rea l-

mente a candl~ao predominante {normal) n am ai or ia d a

popu la t; :aa r nu nd ia l. C am p ou ca s e xc e9 5e s, a s t ra to s i nt es ti -

n ai s d e m am ft er os a du ho s produzem p o uc a, s e a l g um a , lactasea p e s 0 d es ma me . ( 0 le i la d e p ! nfp ed es - I oc as , r no rs as e l ec ss

m ar in ho s - n ;; o c on te m l ac to se .)

A exce!(Bo da to l e ra n o l a a l a ct o se a t ra l u 0 i -n e ra ss a d e g e 6 gr a fo s

eout ros preccupados com a evolucao da populaeao mundia l.

U m a r nu ta ca o gene- rica q ue f av o re ce a t ol en 'i nc ia a lactose

parees tel SUlgido-h1i mais 00 mem: , s '10 :DOOanos q ua nd o a

i nd us tr ia d e l at lc ln lo s f oi i nt ro d uz ld a p el a p ri me ir a v ez . P re s u-

m 1v e~ me nte , e ra te rl a o co rn oo e m l oca ls o nd e 0 cc ns um o de

leite Era encorajado devido a. algum g ra u d e p r. va ca o d ie te ti ca

e em grupos p ar a o s q ua is 0 l eit e n ao e ra fe rm en t a do a nte s d o

consume (A termenta980 q us br a g ra nd e p ar te d a l ac to se e m

rnonossaeanosoa) A mutaG80 tsrla perelstido seletivarnenta,

p or qu e e la p ro rn ov er ia m at s s au ce , s ob re vl ve nc ia e r ep ro cu -

~ ij o d aq ue ls s Q u e p o rt av a m 0 gene .

P ro PO S- S9 q ue a m LJ ta ¢o o co rr ta e m r na is d e u rn a l oc al iz e.

980 e s nta o a co rn oa nh av a m ig ra 90 es d e p op ul a, Be s p ar t od o

o m un do . E la c on ti nu a p rr na rl am en te e nt re a s b ra nc os d o nor-

te d a E ur op a e e m g ru po s e tn ic os n a indja~A fr iC B e Mongolia.

A r na i s a lt a trequencia( 97 % ) d e t o te r an c la a lac tose o co rr e n a

Suecia -9 Dinamarca, sugerindo u ma v an ta ge m s el eti va a u-

m on ta na n aq ue le s c ap ez es d e t ol er ar a lactose relac ionada aexposi~ao l lmltada a l u z u l t ra v lo let a 1fprca d as J a tl tu ds s d o n o r-

t e, (A lac tase tavorece a absorcac de calcic, a qual e Hmttadan a a u s en cl a d e v i1 am in a D p ro du zi da p el a exposig8.o dapets aIuz 801ar) (ver Cap.4).

D er iv ad os d e ~ er te e r am d es co nh ec ld os n a A me ri ca d o N or te

a te a c he ga da d os s ur op eu s. D es ta fo rm a, o s a me ri ca no s n a-

t lvos e todos os lmiprantes nao europeus estao ent re os 90%

d a p op ul ac ao m un di al q ue t cl er ar n p ou co 0 leite, q ua nd o t ol e-

ram. lsto tern implicaQ5espr~ticas com respeito aos progra-

mas de a limentag80 em grupo , t al s c omo cat es da rnanha e

e lm oc os e sc oJ ar ss . F e1 i2 me nt s, a rna.or la d a s p e ss o as intole-

rantes ,i lactose e cspaz ' d e d i g er i r 0 J el te e m q ua nt id ad es p e-

quenasamoderadas.

mic robiana na cul tn ra bac te riana gue fac il it a a d ig es tao de

lactose no intestine. A presen~a da galactosidase depende da

marca e do metcdo de p roce ssamen to . Como essa enz ima

microbiana e sensivel ao congelamento, cfroien yogurtpode

nao ser bern tolerado, mas aadi,ao de probioticos pode rnudar

issono futuro (Davidson e cols., 2000).

A enzima la ct as e e as pr odut os do l ei te t ra tados c om a

enzima lactase (por exernplo, Lactaid) estao disponfveis para

as que digerem mal a lactase que tem desconforto com a

ingestao deleite , Aspreparacoes comerciais delactase podem

diferir um pouco em seus efeitos na excrecao dehidrcgenio

na exalacao e na r c duc f o dos sintomas (Ramirez e c o l s. , 1 9 94 )

e na suaeficacia (Srinivasan e Minocha, 1998).

DOEN<;AS I~TESTINAISINFLAMATORIAS .

As duas principais fonnas de doen,a intestinal inflamat6ria

(IBD) sao a doen,a deCrahn e acolite ulcerativa. 0infclo deIBD ocorre com maior fregii<~ncia em pacientes com 15a 30

anos, mas algumas pessoas possuem 0 primeiro ataque da

doen~a mais tarde nav ida adu lta. Ambos a s sexas sao igual -

ment e af et ada s. A cau sa da IBD nao e complctamente co-

nhec ida, mas el a par ece envo lv er a i nt er a, ao dos f at or es

ambientais, microflora do hospedeiro., predisposi,ao geDf;(ica

e uma respo sta imune ano rmal ou auto- imune naP? rede in-

testinal. Pelo menos, parte da suscetibilidade (e talvez com-

portmnento e complica~oes) deIBD foi rnapeada naSrnuta<;oes

g~neticas em diferentes cromossornos. Os genes especfficos

85-7241-548-3

e OS seus papeis, contndo, nao foram cornpletamente lraba-

lhados (Ahmad e cols., 2001; Hugo! e cols., 2001).

A forte r e spo st a i n fl ar n at o ri a em e xce s so , com envolvimento

local e sistemico dos leucocitos, resulta na Iiberacao de pro-

teases, prostaglandin a s , l e uc o t ri e nos , e i cosa noi de s e r a di c ai s

de oxigenio livre. A resposta imunologica exagerada parece

ser g randernente responsavel p elo dana oco rr ido no tec ido

Gl (Laroux e Grisham, 2001; van Dullemen e cols., 1997).

Os gatilhos para 0 ataque inicial e exacerbacbes subse-

quentes provavelmente incluem uma resposta inflamatoria

exage rada a .u rn mic robic e spec ff ico, on cornb in acoe s de

mic robios , no lumen do t ra to Gl (Beut le r, 2001; Podolsky,

2002) (Fig. 30.3).

As a le rg ia s a limentares e out ra s reacoes imuno logica s a

alimentos especfficos tem side consideradas na patogenese

de IBD e ,ce rtamen te , o s seu s s in tam.s; con tudo , a inc id en -

c ia de a le rg ia s a limentares documen tada s, compa rada com

as intalerallcias alimentares, erelalivamente peguena. Em uma

.valia,ao objetiva de 375 pacientes com doen~a 01, as rea-,6eB adversus a alimentos ocorreram em 32% dos pacientes,

se sllspeitou de aJergias em 14,4% e asalergias foram confir-ma das em 3, 2% d os pa ci ent es (Bi schof f e tols., 1996) . A

permeabilidade d. parede intestinal asmoleculas de alimento

e fragmentos de ceJulas e provavelmente aumentada nos es-

tados inf lama t6 rios , p ermi tindo interay iio aUn ientada de

antfgenos com as sistemas imunol6gicos do hospedeiro.

As intolerancias alimentares de varios tipos ocorrem mms

que dUBSveze s em pessoas corn lBD que na popula,ao em

geral (Ballegaard e cols_, 1997). Exceto por urn pequeno aa-

menta na ocorrencia de intolerllncia it lactose, todavia, os

pad r6es nao sao con si sten te s ent re a s ind iv fdua s ou a te de



68 8 5 • Te ra pi a Nu tr ic ion al 30 • Terap ia Nul ri ci onal para Disturblos do Trato Gastrolnles tinal Infer lc :l~ 689

u r nm om e nt o p a ra 0s e gu in t e , A s r a zoe s pa r a a s i n t o l er a nci a s

a li m en t ar es e sp e cf fi ca s o u i n es p ec ff ic a s sao a bu nd an te s e

p r ov a ve lm e n te r el ac io n ad a s a o estagio, a Iocalizacso e asm a ni fe s ta < ;: 5 es d o p ro c es s o d e d o e n c a, A s o b st ru e oe s G I p a r -dais, a rn a absorcao, a diarreia, 0 transite GI a 1 t er a do, a ss e c re 90e s a umen ta da s, a s a ve rsoe s a l im en t ar e s e a s soc i ac oe s

sao poucas, pnrern sao alguns dos problemas pe lo s q u ai s p a ss am

a s p e ss Da s c om IB D (R eif e c ols ., 1 99 7). N em a s a le rg ia sa l il ne n ta r es , nem a s i n t o l er f tnc i as , t oda vi a , e xp l ic a rn c ompl e-

tarnente 0 a ta qn e a u a s manifesracoes g e ra is p a to 1 6g i ca s o uc li ni ca s e m t od os o s p ac ie nt es ( ve r C ap . 3 2) .

N o rm al me nt e, q ua nd o u rn d es af io a nt ig en ic o a u t ra um ao c or re , a r es p os ta i m un e m o st ra -s e a a lt u ra d a s it u ac a o: e J e

entao e d e sa ti v ad o ( ec o nt in u a a s e r m a n t id o em v e ri fi ca ca o )ap6s 0desafio se resolver. Na reD, as mecanismos regulatorios

s ii o d e fe it u os o s a u o s f at o re s q u e e st ir n ul am a r es p os ta i m un e

e a f a se a guda sa o i n t e ns if i ca dos , l e vanc e it f ib rose e deslrui<;iio

t ec id u al . 0 c u rs o c lf n ic o d a d o e n ca p o de s er s u av e e e p is 6 di coa u g r av e e n a o r em i te n te .

F IGURA 30. 3 - A lgor itmo de f is iopa lo lagi a: doenc a i nt es ti na l l nf tama to rl a. (Conl el ldo do a lgor itmo desenvo lv ldo par J ohn Ander son.

PhD , e San fo rd C .Ga rner , PHD , 2000 . A tual lz ado par Pet er L . Beye r, MS, AD, LD, 2002. )

Ambas , a d o e n ca d e Crohn e a col l ieulcera t ive, compar t i lbam

a l guma s c a ra c te r is t ic a s c l in i c as . P a r e xemplo , I r uo l e ra nc ia s

a li m en t ar es , d i ar re ia , f eb r e, p e rd a d e p e so , a n em i as , d e sn u -t r i9 l io , f a lha de c r es c im en t o e man i fe s ta , oes e x t ra - in t e st i nai s(ar tr ft ica, dermatologica e hepatica) ocorre m em ambas as

doenc as .A s doenca s , e n t re t a nt o , pos suem caracterfsticas dis-t in t as em r el ac a o a s u as c a ra c te ri st ic a s g e ne ti ca s, a p re s en t a-,ao clfnica e tratamento (Tabela 30.6).

A s p es so as c om IB D e st ao e m r i sc o de v ar ia s f or ma s d e

d e sn u tr i, ao e 1 1n u tr ic a o d e ve -s e d a r a m a io r c o ns id e ra c aoe rn c ad a e st ag io d a d o en ca , A p es ar d e a d es nu tr i, ao p od er

ocorrer e m a mb as a s f o rrn as d e roD, e m a is p ro va ve l q ue

s ej a u m a c on si de ra ca o m a io r, e p ar a toda a v id a, d ev e s er

p ar a p ac ie nt es c om d oe nc a d e C ro hn . E m a mb as a s f o rm a sd e l BD , a r is co d e d oe nc a m a li gn a e a um en t ad o c o rn d o en -

9 a d e lo ng a d uracao . A s razo es p ara 0 r is c o a ume n ta d onao e s ta o f i rm emen te e s ta be le c i da s , mas p o d em e st as asso-

ciadas co m 0 e st ad o p ro li fe ra ti ve a um en ta do e as fatores

nutricionais,

85·7241-548·3

M o d f fi c ad o d e B l a ck J, Mat assa r in - J E lcOOsE , ed i t o rs : Luckmann & SO((;'nSf!ns m~diCI'Jf·sl)rgjG81 n u rs in g , e d 4 , P h il a d el p hi a , 1 9 9 3 , w e gaueders.

85-7241·548·3

690 5' Terapia Nutr icional', ..



Doenca de Crohn

Fisiopatologia

A do en c a d e C r oh n p o de e n vo lv e r q u al qu e r p a rt e d o t ra to GL

d a b oc a a te 0 finus. 0 pad rao mai s cornum de envolvimento( ce rc a d e 5 0 a 6 0% dos c aso s) e a combinacao do: Ileo distal

e c ol on ; 1 5 a 2 5% dos c ase s e n vo lv em a p en as 0 intestino

deJgado o u a pe n a s 0 c o lon (Kornb l ut h e cols ., 19n). Nas

p o rc o es d o i n te st in e e nv o lv i da s, a i n fl am a ca o p o de p u la r a re ase, por tanto, esses segmentos saudaveis do intestine s e s ep a -

ram das por coes inf lamadas, 0 envoi vimento da mucosa , nadoenca de Crohn, e t ransmural , pois ela afeta todas as cama-

d as d a m u co sa . C on fo rm e a i n fl um ac ao , a u lc er ac ;a o, o s a b s-

c es so s e a s f is tu la s s e r es ol ve m, a f ib ro se , 0 espessamento

m uc os o e a f or ma ca o d e f er id as p od em o co rr er , c au sa nd osegmentos estreitados do i nt es ti no , est ri tu ras l ocal izadas e

o bSl rU , ao p a rc ia l o u c or n pl et a d o h ir ne n i n te st in a l.

Tratamento Medico

" A cirurgi a pode ser ne c es s ar i a pa ra repararas estrituras au

remover porcoes do intestino quando 0 tratamento medico

f al ha r. C er ca d e 5 0 a 7 0% d as p es so as c om d oe nc a d e C ro hn

sao submetidas a cirurgia re lac ionada a d o en c a ( H yam s, 1 9 96 ;

P at el e c ol s. , 1 99 7) . A c ir ur gi a n ao c ur a a d oe nc a; a r ec id iv a

com f re qu en ci a a co rr e d en tr o d e 1 a 3 a no s, a pe s a c i ru rg ia , e

a c ha nc e d e u m a n ov a o pe ra ca o e m a lg um m om en to d a v id a

do pa c ie n t e e d e , a p ro x im a da rn e nt e, 3 0 a 70%, d e pe n de nd o d o

t ip o d e c i r ur gi a e d a i d ad e n a p ri me ir a o p er ac ao , A s r es se cc o esm ai or es d o i nt es ti no p od em r es ul ta r e m g ra us v ar ia ve is d e

r na a bs or ca o d e I f qu id os e n ut ri en te s. E m c as os e xt re mo s, o s

p ac ie n te s p o dem t er r es se cc fi es e xt en s as o u r nu l ti pl as , r es u l-t an do e m s fn dr om e d o i nt es ti no c ur to e d ep en de nc ia d a n u-

tri ~ii o p are nte ral p ara m an te r a i ng es ta o d e n utri en te s e ah i d ra t ac a o adequadas .

Colite Ulcerativa

Fisiopatologia

A coli t e u l ce r at i va e nvo lve a pena s 0c o lon , e a doenca sempr es e e ste nd e d o re to , 0 e xa me m ic ro sc 6p ic o m os tr a m uc os a

i n fl a rna da demodo c l if u so , no rma lmen t e, c ompequenas u l ce r as .

A d o en c a c o nt in u a ( ao i nv e s d e a r e as p u la da s) e caracterfstica,o e nv ol vi me nt o d a s er os a, d as e st ri tu ra s e 0 estreitamento

s ig ni fi ca nt e s ao i nc or nu ns , p or em , a s an gr am en to r et al a u a

d i ar re i a s a ngu i nol e n ta s a o r e l a ti vamen te c omuns ( J enk i ns , 200 l ;J ew el l, 1 99 8) ( ve r T a b el a 3 0. 6 e F ig . 3 0. 4) .

Aco li t e u l ce r at i va oco rr e ma i s c omumen te em pe s soa s j ovens

de 1 5 a 3 0 a no s, co m Urn p ic a s ec u nd a ri o a o s 50 o u 6 0 a no s,

a pe sa r d e n en hu m g ru po e ta rio s er i se nto , A s p es so as c om

do en ca d e l on g a d u ra ca o e s ta o em r is co a ume n ta d o d e c an c er .N a d oe nc a g ra ve e c or n 0r is c o a um e nt ad o d e c a n ce r, e reco-m en da da a re rn oc ao c om pl et a d o c olo n, c om a c ri ac ao d eum a i le o st omi a, b a ls a i le al a u a n as tom os e i le o an a l,

Tratamento Medico

A s m et as d o t ra ta rn en to e m IBD s ao p a ra i n du z ir e m a nt er

a e st ad o nU !r ic io n aL 0 t ra la m en l o d a s m a ni fe st a, oe s G I p ri -m a ri as p ar ec e c o rr ig fr , d a m e sm a f on n a, am a i o ri a d as c ar ac -

t er is ti ca s e x tr a- in t es ti na is d a d o en , '. a s a g en te s m e di co s m a is

F)GURA 3 0.4 - D oe ne a d e C ro h n (esquerda) e oolite ulcerativa(direita). E nqu a nt a a dosnca d e C r ah n e n va lv e t ip i cam en te a in.t e st i no de l ga da e g ro s so d e um am a n e ir a s egm en t ar , c om a r ea s'pu laoas " intermedi:!Has,a caliteulcerativa e geralment9'Um procas .

s o d e doenca conl iguaque co rneca no r e to e p r ogr i de de maneiraretrnqrada para envolvercompr imentos vanaveis do colon, (Mo-d i fi c ado de Cot ra n KS ,Kuma r V, Robb ins S I :Robbins' pathologicb a s is o f d i s e as e , ed 4, Philadelphia, 19S9, WB Saunders.)

e fi ca ze s d ur an te o s e st ag io s a gu do s d a d oe nc a s ao a s c or ti -

c os te r oi des , a pe sa r de os a gent e s a n ti i nf l ar nat ri r io s ( a rn i nos s a,

l ic ila tos), agentesimunossupressores (c iclospor ina , aza t iopr ina ,

m e rc ap to p ur in a ) e a nt ib i6 t ic o s ( m et ro n id a zo l) p o de rem s eru s ad o s p ar a a m a nu te n ca o d a r er ni ss a o. C a da u rn t er n p o t en -

c ia J p ro pr io p ar a a s c on se qu en ci as m ed ic as e n ut ri ci on ai s(Regueiro, 2000). Um do sm a i s n o vo s a g en te s t er ap e ut ic os e o

f a to r de ne c r ose monocl onal a n ti tumor ( a nt i - TNF) ( i nf li x ir nab ) ,urn agente que inat iva urna das c i tocinas ir r fIamat6r iaspr imar ias.

Ele e n or ma lm en te u sa do e m c as os m ai s g ra ve s d e d o en ca d e

C ro hn e n o t ra ta me nt o d e f is tu la s, m as n ao s e t e rn m o st ra doq ue s ej a e fi ca z n a c o li te u lc er at iv a A F ig ur a 3 0. 5 m os tr a u rna 1 go ri tm o p a ra r ev e rt er a f al ha d e c re sc im e nt o p e di at ri co .

A s i nv e st ig a co e s d e v a ri as m oda li d ad e s d e t ra ta m en to p ar a

o s e sta gi os a gu do e c ro nic o d e IBD e st ao e m a nd am en to ei nc lu e rn n o va s f o nn a s d e d ro g as e xi st en te s, a ss im c om o n o va s

a g en te s q u e t ~m c om o a lv o r eg u la r a s c i to c in a s, e ic o sa n oi d eso u o u t ro s m e di ad o re s d a r es p os ta em c as e a l a i n fl am a to ri a/ d a

f as e a g ud a ( H ol tm a nn e c ol s. , 2001; P an e s, 2 0 01 ; Regueiro,

2 0 00 ). 0 u s o d e c u l tu ra s d e p r e -b i ot lc o s e p ro b io z ic o s e con-s id er ad o p la us fv el p or qu e c ad a u m d el es t er n 0 p o te n ci al d e

a l te rar a microflcra or, a ss im c om o a r e sp os ta i mu ne n o u f ve li n te s ti nal (Madsen , 2001).

TerapiaNutricional

A s p e ss oa s c om IBDe st ao em r is co a ume n ta d o d e p ro b le -

mas nutr icionais pOT r az oe s r el ac io n ad a s I I d oe n ca e s eu I ra -

t am e nt o, d em od o q u e 0obje t ivo pr imario e r e st a ur a r e man te ro e st ad o n u tr ic io n al d o p a ci en te ( Qu a dr o 30.5) . Os alirnen-t os , o s s u pl er ne n to s d ie te ti co s e d e m i cr o nu t ri en te s, a n u tr i-9a oen t e ra l e a pa r e n te r al de vem , t odos , s e r usa dos pa ra r e al i za re ss a m is sa o. A d ie ta e o u tr os m ei os d e s up or te p od em m ud ar

d ur an te a s r em is so es e e xa ce rb ac oe s d a d oe nc a, A s p es so asc om I BD , c om f re qu en ci a, p os su er n m ed os e c on ce pc oe s e r-

r on ea s c om r el ac ao a o s ig ni fi ca dr , d e s in to ma s G J m en or es

a u m aj or es e o p ap el d os a li me nt os e d a n ut ri ca o, O s p a ci en -

t es s ao , t am b em , f re q ue n tem en te c o nf u nd i do s p e lo s c on s e-

l ho s d e c omp a nh e ir os , v a ri os m e io s e p ro fi ss io n ai s d e s au d e.A educa , ao e a f or ma -c ha v e d e t er ap ia .

3 0 • T er ap ia N u tr ic io na l p ar a O is lU rb io s d o T ra to G as tr oi nt es ti na l I nf er io r 6 91

Paraatingir0crescimenlode recuperagao,ca iculara .1ngeslaode u rn ad ie ta .enteralelementarbasea·ca nopeso idealpora l tura . .. + . . .

Ap6s 3 meses ,reava l la r 0 es tado

nutr ic ionaldo pBcientee paramet res de

c r es o l m e n ta

Aconse lhar a ,

suplementa,ao oralcomurna16rmulapol imMca.c a lo r lc a rn e n te d e n sa

tAd eficitjnciade I s.

crescimento 'e g r av e o u t ~

a ~~_6_~~._~ ~~~~~!

t Nao

A dm in i st r ar d i et a e l em e n ta r

e n te r al n c lu m a pOI in lusao

nasoqasmcacont inua ,60a8OkcaJA<ge pesocorpora l ,ale 0pacientea~nglramaturidadeou nlvelsde

t c r es c im e n to n o rma l sAdoenc a deCrohn Ii t. 0 pacientenao cleve astar

_~_~~~. ~.ag." da?__ ..~ 1 N ao tom and oesterO id s.

lSfm " A d i , . i [ n i S t r a r u rn a f 6 rmu la - :

, . . ~ . j inlant11ehitlrolisado i:: A 'c ria nca tern· Sim ill de proteins com .

....-_.-_ __ --!~.~:.,,~.i ~ : ? ~ ~ _ :J TC~~~~~~~~~~~~ .

O~·e~i"er6I1j~-;"p~dem·~j: '-AdmTnis~rar'dleta ele~ent~~'

ser usados para III I enteral noturna por maio deI 'controtar os s mtornas, 'lnfusao naseqastrlca 1

p o r e rn a dosagem d ev e ~ ;--.... : c on ti nua. 60 a SOkc aVkgde .s er p eq ue na s ob I I

: .' c on tr ol e r fg ido c om 1 :in icio da te ra pia de f;

die ta e leme nta r .:

. .....-

_.

j: pes o c orpo ra l, por 1 r nes de ' :

j~ 4 ate, pe/o menos, 1 ana ; [L .: ; - : : : ' : : : - . ~

FIGURA 30 .5 - A lgori lmopa r a r e ve r te r a de fi c ie nc ia de c r es c ir nen t o em pa ci e n te s ~ ed ia t ri c os c om dosnca de G r ohn.TCM ~ t r iq l ic e -r i de os de c a dei a med ia . (Modi f ic a dode RD 11:5,1991, Norw ic k -Ea t on Pha rmac eu t ic a ls , NewYor k,N .Y . )

A d ie ta e a s n ut ri en te s e sp ec ff ic os p od em d es er np en ha r

m an ut en ca o n a m a n ut en ca o o u o c as io na r a r em is sa o d e IBD.A c ap ac id ad e d a n ut ri ~a o p ar en te ra l o u e nt er al d e i nd uz ir a

r em is s ao d e ffiD t e rn s i de debat ida M v a ri os a no s , e a q u es t1 i oa in d a n aD e s ta i nt ef ra m en t e r es o 1v id a . P el o m e n o s , n a l eo ri a,

o u so d e d i et as lfq uid as d e p o uc os re sfd uo s e b ~x o t eo r d ef ib ra s p o de d im i nu i r a c ar ga a n ti ge n ic a 00r e duz ir a s popu la -

~ 6e s m ic ro bi an as n o c 61 0n . A s e xp er ie nc ia s c li ni c~ s c om

nu tr i~ 5 es p a re nt er al e e nt er al e o u lr oS s u pl em e nt os t er n s ld oc on fu n di da s p < ;> ru rn p e qu e no n u rn er o d e p a Cl en te s, p e la s

692 .~5 • Tarapia Nutricitmal 30 • Terapia Nutriciol laf para Disturblos do Trato Gaslroi ll test inal lnferior 693



Quadro 30.5- Problemas potenciaisrelacionados a nutri~aoassoclados a doenea

intesti nalinflamat6ria

Anem ia s re l aco n ada s a p er da d e a a n pu e e p ou ca i n ' g e s t a b

a lirnentar , _ ' < , " . ' ~ . ~ ' :, / . " ,E s tr e it a me n ta g a st r oi n te s ti n al \ G l) e e $ t r ' t u r a 8 : q u e : i e v a · m ~ a ' "i n ch a go , n a us e a , c re s ci m en t o b a ct e rl a no , e X C e !: i sJ l lo e , diarreia

I n Bam a ~a o e r e ss e cc ce s c in . 1r g ic a s r e s u . i t ; : m d o em di_a~, r~iae r na

a b so -c ao d e s a ls b ll ia re s, 'T I ' . ~. . " , . ' , . ,. 'Qut(·i~'ntes

Secrs,6e.G! aumentadas . " ,.....

aumenlado l e v a n d " o ' , £ ' d 1 a'-~~'.:'-}~~

Dorabdominal, n a , , ' _ , ' . ' , . ' , _ ' _ , .A v er s oe s a l im e nt a re s , a n s l e d a o e e" 'rned6 de'coms"nelac ionado

a , ex pe ri en ci as c om d ar abdominal, i n c h a t t o : . ' h a u s e a au

dia rrs ia .-.:,:...-).~ ;-. \ ,:,.'

A ss m: ia tt 5e s d e a li me ni os o ua s im pl es i n g e s ! § o ' d e alimenlos,

com s in tn rn as ' a q ' ¥ e r s a : s d a d o en c a ( le v an d o a a ns ie da ds e a

- e v m i r J a U m f i r r tb ~ s t Q ' s ' q : u a : is pdS te · r jb tmer i t e l i r j' l ~ tam·a i n ges ta o)

..1.~1~~~q%\d.~,}!r9~~:D.uW'r!e' .

A le rgl a s , a .r i .me n lare s v e rdada l ra s e pe rce b lda s

ReStr ig5es o i e t~ t i ca s J i a t ra g e n i ca e auro-lrnpostas

F al ha d e c r es cl rn en to , p er da d e p es o, d efi ci fm ci as d e' ~ c:,,-"~.:,~

m~c · ro r i lJ t r ie n t e s e d B snu tr i ~ aa pro te ico-ca lo rica

50%, e spec ia lmen te duran te o s e stag io s a tivo s da doeUl ;a .

As v i ta r ni n as em in e ra is e elementos trace suplementares podern

ser n eces sa ries para sub st itui r o s e stoque s ou para a manu-

ten9ao devido a rn a digestao, rn a absorcso, interacf ies droga-

nutriente ou porque 0paciente n ao p od e c on su mi r u ma d ie ta

completa. A diarreia pode agravar as perdas de e stoque de

z i nc o , po t as s i 0 e selenic em particular.

Durante as exacerbacoes agudas e graves da doenca, a dietse ajustada para 0paciente individualmente. Uma dieta dere-

s f duo r n in imo que limite a,ucares, c a fe f na e f i br a em excessopouco absorvidos ou hrperosnmlares poderia ser usada para

reduzir, inicialmente, a diarreia. Durante os estagios agudo

au c r on i co , a i n fl amac ao au f or ma ca o d e cicatrizes pode re-

sul t ar em Urn intestino parcialmente obstrufdo; e , u e s se c as o ,

afibra pode ter que ser restrita au limitada ern pnrtictilas dirni-nutas para passar pelo lumen estreitado. As refcicocs peque-

nas e f re q ue nt es p o dem s er m a is bern toleradas que as grandes

e as quantidades pequenas de suplementos isotonicos, liqui-

dos ou o ra is podem ser val io sa s na res tauracao da inges tao

sem provo car sintomas, Em casas no s quais a rn a absorcao

de gordura e provavel, a suplcmcntaciio com alimentos feitos

com TCM pode se rva li o sa pa ra adicao de calories e servir como

urn vefculo para nutr ientes l ipossoluveis.Se as fatores d i et e ti c os c a usa rn OU n a o e xa ce rb ac o es n a o

esta claro , mas eles certamente podem agravar os sintornas,

Apes ar d o s resultados dos e scudos serem i ncons is t en t es , o s

fatores dieteticos comumente observados antes das exacer-

bag5es incluem a ingestiia 'aumentada de sacarose, ausencia

de Ulltas e hortali,as, a baixa ingestaa de fibra dietetica e

propon;5es alteradas de!icidos graxos 6mega-6/6mega- 3 (Reif

e cols. , 1997; Shoda e cols. , 1996) . Em urn pequeno m\mero

de pacientes, as alergias ajimentares especfficas podem Sel'

identificadas. 0significado desses fatores nao esta chuo, mas

eles podem simplesmente refletir uma dieta depouca quali·

dade geral gu e pode ter aumentado a suscetibilidade geral do

trato GJ ao p roce sso de doen~a. A J Ilod if ic agaa das d ie ta s

orais e das formulas numcionais com ;icidos graxos 6mega- 3,

anrinoacidos especfficos (pOl' examplo, glutanrina) e antio-

xidantes e 0 llSOdefibras fermeutaveis (pre-bi6ticos) ou pro-

bi6ticos sao estraregias terapeuticas avaliadas para 0trutal)1ento

de IBD (Han e cols., 1999; Jacobasch e cola" 1999; Madsen,.. 2001; Panes, 2001)

Na v ida d ii ir ia , o s pac ientes podem ter " Iampeja. " inter "

mitentes da doenqa, caracterizados par abstmqaes parciais,

nausea, dor abdominal, incha,a ou diarreia. Pode-se ensinar

aos pacientes como !Jatara suadoen~a, selecionando alimentos

e bebidas aproprJados. Par exemplo, ospacientes podem seren-

siuados como restringir os alimentos durante surtos de diar-

rein (verTabela 30J) oUIimitar atibra (especialrnente partlculas

grandes) casa se suspeite de obstrU9fio parcial. Pode-se tam-

bem mostrar a eles COmOaumentar asgorduras omega-3 com

escolhas alimentares e suplementos de modo a se beneficia ,dos seus efeitos antiinflamat6rios.

Os alimentos Oll suplementos probi6ticos padem ser pro-

mis so re s para mod if ic ar a f lora mic robiana. Em modeJas de

anima is com doen,a GI inf lama t6 ria e em estudos p re limi -

n ares com sereS humanos com IBD, a inges tao de cepas e s-

pecfficas Oll de mis tu ra s de o rgan ismos p robi6t icos tem

mostrado alterar aflora GI e prolongar osper1odos deremissao

(Linskins e cols. , 2001; Madsen, 2001) . Os a jimentos p l' e-

bi6ticos (por exemplo, oligossacarideos, fibras fermentaveis e

amidos resistentes) podem servir como comtrustiveis para a

flora col6nica e resultar em microflora alterada e producao

aumentada de SCFA. A flora alterada e os SCFA produzidos

podem tambem servir para atenuar 0processo inflamanirio,

especialmente na colite u l ce r at i va . Ou t ros e s tudos c on ti nuum

a ident if ic ar a dose e os a l im en tos p r e- b io t ic os e probi6ticos

mats e fi ca ze s, a forma na qual eles podem ser usados para

proppsitQs terapeuticos e de manutencso eo seu valor relativo

comparado a ou t ra s f o rma s de terapia (Fukuda e cols., 2002;

jacobasch e cols., 1999).

As i n to l er a nc i as a l im en ta r es s a o comuns em pacientes comIBD, mas o s a limentos var ia rn ent re OS pac ientes e nao de-

vern ser sempre i ncr im inados , O s pacientes sao. algumas ve-zes, aconselhados simplesmente a eliminar os alimentos que

suspeitam ser rcsponsavcis pela intolerancia . Com frequencia,

entretanto, 0p ac ie nt e s e toma cada ve z r nai s f r us t ra do , con-forme a d ie ta se torna cada vez mais lnn itada e o s s in tomas

n ao s e resolvem. Urn estudo (pearson e c o ls . , 1993) nao re-

velou dr lerencas significanres na duracao da remissao entre as

pacientes que freqtienternenteidentificaram Oll nfio as sensi-

bilidades aos alimentos .

Confirmar as ve rdadei ra s r e ac c es a l er g ic a s GI 80S alimen-

tos e u rn p roce sso d if fc il e t raba lhoso (ve r Cap . 32) . 0 pa-

ciente precisa consumlr uma dieta de amir.oacidos, OU uma

d ie ta mui to res tr it a cornpos ta de apena s t re s ou qua tro ali-

mentes, com a adi9i io de carla UIl1 dos a l im en tos suspe it o spor vez, 0 alergeno e identificado com base nos sintomas

sUbjetivos e objetivos relacionadas a adi~ao eelimina,,'o repe-

tida do alimento. Os anticorpos circulantes para asprotefnas

alimentares tern sido considerados como urn sinal de alergia ,

mas podem ser, na realidade, urn sinal depermeabilidade au-

mentada ao inves de UW alergia GI locaLOs mesmos alimentos que sao os mais cousistentemente

responsiiveis pelas sintomas GI (gases, incha,o e diarreia)em Uma popula9aa saudev. l norma l a s p rovave is g at ilbo s

para, p elo menDS, o s mesmos s in tomas em pac ientes com

estagios suaves de IBD ou naque le s com remis si lo . Os pa, -

d en te s recebem informa~ao nut ricional d e uma var iedade

de fon te s, inc lu sive g rupo s de apo io , g rupo s deno tfcias da

internet, amidia falada e escrita , OS amigos bem-intencio-

n adas e a s vendedo re s de suplemen to s de a limentos . As in -

forma90es sao; algumas vezes, imprecisas au exageradas,

au elas podem perteneer apenas II situa~ao de urn individua

em particular. 0p ro fi ss iona l d e. s aude pode a juda r a s pa-

c ientes a e scolhe r ent re a papel dos a !imentos nos d is tu r-

bi os GI normai s di ar ios e 0papel dos al iment os na IBD e

ens iwi- Io s como d iferenciar a s informagoes val id as sob re

nut ri~ao das a lega ,6 es nao p rovada s ouexage rada s. A par -

tic ipa,ao dopaciente notratamento dasua doen,a pode ajudar.

a r eduz ir n ao apena s o s s intomas da doen,a como tambem 0

nfvel de ansiedade associado.

c ie n ci a e r e s pos t a a umen t ad a d a s v f s c er a s a o s e s tf r nu l os e n te r ai s

e externos, 0 disnirbio provavelmente envolve mais que 0

intestine grosso, e a maior parte da especulacao inicial corn

r el ac ao 1 1patologia da SIT e s t a enfocada no colon. Na SIl,

nao existe nenhum dano tecidual obvio, Denhuma inflama-980 e nenhum envolvimento irnunol6gico. Em todas as pessoas,

o sistema nerVOSDenterico e sensfvel a presen,a, composi-

~ao qufmica e volume dos a li rn en to s e 0 tra to GI recebe v a-rios tipos deentrada docerebro e dosistema nervoso autonornn

(ver Cap. 1).

Aspessoa s com SlI tendem a responder exces siva rn en ts a

muitos desses esnmulos (Mayer, 2001; Simren ecols., 2001).

Os mediadores podem ser a secrecao anorrnal de hormonios

p ep tf de o s o u agentes sinalizadores (por exemplo, neurotrans-

missores em r e spos ta a oshormon ios ). A sindrome tipicamenteenvolve urndns tres padroes predominantes de sintornas (diar-

r eia, con st ip ac fio ou dar abdominal ), mas o s pac ientes po-

dem descrever combinacoes de que ix as GI. 0 desconfor to

or apos as refeicoes au cam a desconfor to psicossocia l, inchaco,

gas, resposta gastroc6lica aurnentada, lirniar dirninufdo para

desconforto Gl. normal e movimentos intestinais anorrnais

sao tcdos comuns com S]!.

o diagnostico Iibaseado nos criterios de consenso interna-

donal (criterios ROME Iou II) e algoritmos de diagnostico

que ajudam 'aeliminar outros disturbios GI on cinirgicos que

podem se rnanifestar com s intomas s i rn i lares (DroSSl1l1UJ,1997;

Thompson e cols. , 1999) . De aco rdo com osc r it er io s, o s s in-

lomas de descanforto abdominal devem existir por pelo menos

12semanas doana anterior eincluir, pelo menos, duas das tres

caracterfsticas: desconforto aliviado pela defeca,ao, inicio

associ ado aUmaaltera ,ao narrequencia defezes einicio asso-

ciado a uma mudan<;a na forma das fezes.

o diagnostico e usualmente mais refmado para categorizara sfnmome ern subtipas, tais como os padroes predominantes

de con st ip a9ao e d ia rreia a ltemau te s, d ia rr eia sem dor ou

constipa,lio. Os sintomas mais comuns sao dian-eia e consti-

pa,ao· aHemante, dOTabdonrinal (tipicamente aliviada por

defeca,ao) e incha90; mas a percep,ao de flatulencia exces-

siva, sensa,ao deevacual{ao incomplela, dor retal emuco nas

fezes podem tambem OOUlTer(Fig. 30.6).

Os sintomas oeorrem geralmente, pela primeira vez, entrea adolescencia e a quarta dec ada de vida, mas muitas pessoas

nao levam 0problema aa conhecimento domedico. Nos EUA,

a S II acor re em cer ea de 20% das mu lh ere s e 10 a 15% dos

hamens. Ela representa cerca de 12% das visitas a consult6-

ri os de cHni cos ger ai s e 20 a 40% das v is it as a gas troen-

terologistas e Ii uma das raz6e s mais COmunspel .s qua is os

pac ientes p rocu ram pela p rime ira vez 0 cuidado medico

(Drossman e cols., 1997; Olden e Schus te r, 1998) , As pes -

soas com sn possuem com freqiiencia ausencia aumentada

da escolae dotrabalho. produtividade dirninuida, Cllstos.maiores

com a saude e qualidade de vida diminuida como resultadosdos seus sintomas,

Aspessoas com sn parecem ter sensibilidade e motilidade

enterica alteradas em resposta aos estimulos GI e ambientais

usuais. Elas reagem de modo .mais significante que as pes-

soas normais a distensao intestinal, imprudencias dieteticas

e fatores psicossociais (Drossman e cols., 1997). As pessoas

norma is podem passa r por d is td rb io s GI leves em respo sia a

todas a s s itua ,6 es mencianadas , mas e la s parecem ter uma

respasla mals suave. Os estressores davida, como asmudan-

~as deemprego, viagens, mudan~a de endere~D ou situa,6es

diferen~as nos projetos de estudo, pela gravidade epela loca-

liza,ao da daen,a, pelas diferen,as nas f6rmulas nutricionais

e S8 umi di et a or al e ou nao man tida . A ava lia,ao e aindamais confundida pelo fata de que 0cursa natural deIBD

ede

exacerba,oes e remiss5es.

Os resultados das revisoes e metamHise~ de varias estudos

geralmente concluem que: L 0 "descanso intestinal" COm a

nutri,ao parenteral nao e uma necessjdade maiorpara atingir

uma remissao; 2 , a nutri,ao enteral pode ser 0meio preferido

de s upoTt e nut ri ci onal ; e 3. pel o me nos em al guns ca sos , a

nutriqao enteral e mais bem-sueed id a para induz ir a remis -

sao dos sintomas que a nlltri9aa p3Jenteral (Han e eals., 1999;Messori e cols. , 1996) .0 envolvimento dopac iente edo seu

cuidador para 0usa (jnico def6rmulas de alimenta,ilo enteral

d eve ser g rande ou a formu la deve ser fomec id a por sonda ;

cantudo, as f6nDLl]as atuais de nutri,ao enteral Oilparenteral

nao parecem ser Hio consistentemente eficazes~ c omo os

corUcoster6ides ou aterapia de combina,ao medicana indu,ao

da. remissao.

Independentemente deas fonnas atums denutri,ao parenteral

au enteral induzirem ou nao a remissao, 0 suparte nutricional

opo rtuno e Umcomponente v ital d a terap ia para res taurar e

manter a saude nutricional (Beyer, 2001). As solu,oes paren-terais disponiveis nao sao tao completas ou bem adequadas

como n lJutri~ao enteral, mas a nutri~ao parenteral pode Ser

exigida para restaurar a nutriqao em pacientes com obstru,6es,

fistlllas, doen,a grave e ressec,oes G1maiores.

A de~nlltri~ao em si compromete a fum;;:aodigestiva e

absortiva e pode aumeDtar a permeabilidade do trato GI para

agentes inflarnat6rios potenciais CHane cols., 1999). As ne-

ces sidade s de ene rg ia dos pac ientes com IBD nao sao g ran-

demente aumentadas (amenos que sedeseje 0ganho de peso),

mas a s exigenc ia s de p ro te in as podem ser aumen tada s em

DISTURBIOS DO INTESTINOGROSSO

Sfndrome do Illtestino Irritavel

Fisiopatologia

A slndrome do intestino irritavel (SIT) nao e uma doen, a e

sim uma sfodrome ComUm que envolw a motilidade intesti-

n al a lt erada, a sen sibi lidade aninentada do t ra to G1e con s-

B5·7241-548-3 85·7241-548-3

6 94 5 ' T era pia N utr icio na l30 • Terapia Nutricional paraDist~rbios doTratoGastrointestinal Inlerior'" 695

"



Aneledace

Alimentos especificos

E x ce s so d e b e b id a s

ea l imen tos

Hasposte GI aumentada a estlmulos enterlcos

Consclencia aumeetada da ativldade GI

Sensacao aumentada de cescorforto intestinal

F I GURA 3 0.6 - Re s p a s ta g a s t ro i n t es t i na l a umen t a da a estlrnu-l o s e n t e ri c o s.

soc ia i s de sconf o rt a vei s , podem di spa r ar 0 i nf ci o o u p io r ar o s

s in tom as e podem supr im i r mui tos e s fo r co s t e ra p eu t ic o s. U rn a

h i st 6 ri a d e t ra uma p s ic o ss o ci al , COm o0 a b us o f fs ic o a u s ex u al ,

t er n s id o r el at ad a e rn 3 2 a 4 4% d o s c a so s, m as a a lt a e st im a-t iv a p o d e s er d e a lg u ma f or ma e xa ge ra da c om o r es ul ta do d .amostragern.

A le m d o e st re ss e e d es p ad ro es d ie te ri co s, a s f at or es q ue

podem p i or a r os s i n t oma s incluem: 1. uso excess ive de laxativos

e o u tr as m e di ca co e s n a o p re sc ri ta s; 2 a n ti bi o ti co s ; 3 . c af em a ;4 . e nfe rm id ad e G I p re vi a; e 5 . ausencia d e r eg u la ri da de n o

s on o, d es ca ns o e i n g es ta o d e l iq ui do . E m p ac ie nr es c om um a

f o rt e h i st o ri a f am i li ar d e a le rg i a, a h i pe rs e ns ib i li d ad e a c e rt o s

a li me nto s p od e s er a c au sa d e S II (B is ch of f e c ol s. , 1 99 6) .

Um a e x pe ri en c ia d e sa fi ad o ra d e e l i mi na c ao d e a l i me n to s p o d eser justificada s o b e s sa s circuns tsncias (vel' Cap. 32).

Tratamento Medico

o t r at amen t o i nc lu i uma c om b in a, ao d e a bo rd ag en s p ar a

l id a r c Om o s s in t om a s e o s f at or es q u e p o dem d i sp a l' ll -l o s.

A educ a, i io , as medica ,oes, 0 a c onse l hamen t o e a d i c ta , t odasd es em p en ha m u rn p ap el n o c ui d ad o. D ep en d en do d o p ad ri io

p re do m in an te e d a g ra vi da de d os s in to m as , a s m ed ic a~ 6e sp o dem i nc ll li r a g en t es a n ti es p asm 6di co s , a n ti co J in e rg i co s ,

a n t id i a rf l ,i c os, p r 6 -c i net i cos ou an t ide p re s s ivos . Nova s a gen te se st ao s e nd o a v al ia d os t en d o c omo a lv a o s n e u r ot ra n sm i ss o re se sp e ci fi eo s , p e pt id e as o u o u tr o s m e ea n ism o s e n vo J vi d os n a

m ot ili da de G l e s is te ma n er vo so c nte ri eo . A s t ee ni ca s d e

r et ro a li m en t ac a o, a r el ax am en t o e a r ed u cd o d o e s tr es s s p o -

d em t ar n be rn s e r u t e is ( D ro s sm a n, 1 9 97 ; V i ll an u ev a e c o ls2001). .,

a umen ta da s ( F ig . 30 . 7 ). A i nc ide nc ia de d i ver t ic u l os e a umen tac om a id ad e. T ri nt a p or c en to d as p es so as c om m ai s d e 5 0

anos , 5 0% d aq ue la s c om r na is d e 7 0 a no s e 6 6% d aq ue la s a

partir d e 8 5 anos desenvolvern diver t iculose (S ir nmang e Shires,

1 9 98 ) .0 e n vo lv ime n to s igm 6 id e o e or re em q u as e t o do s o s c a-

50S 0 envolvimento colonico d o l ad o d i re it o o c or re em a si a-

t i cos . m a s e r ar o em b ra n c o s.

A c au sa nao e c on he cid a c om c ert ez a, m as e st ud os e m

a n im a is e em s e re s h u rn a no s r el ac io n ar n 0 distiirbio i\ consti-

p a ga o e a o a um en t o d a s p r e ss o es i n tr ac o lo n rc a s d u ra n te t od a

a v i da. As p r es s oe s r es u lt ar n d e t en t at iv a s d e p r op e li r m a te -

r ia l f ec al p e qu e no , d u ro e s e co a tr av e s d o l ume n d o i n te s ti n o,

T e or ic am e n te , o s rmiscu l o s c ir cu l a r e s s e f ec h am c omp l et a-

m en te a o r e do r d o m at er ia l f ec al q ua nd o a s f e ze s s ao p eq ue -

n as e OS muscu l us l o ng i tu d in a is s e c on t ra em , lenlando empurraro s c o nt eu d o s d i st al m en te . A s p re s so e s a ume n ta d as r es u lt am

e m o po rt un id ad e d e h e rn ia co es d a p a re de d a m u co sa p ar a s e

d es en vo lv er a tr av es d e s eg me nt os m ai s fr ac as d o c 61 0n

( S ir nma n g e S h ir es , 1 9 9 8) ( ve r F i g s . 3 0 .7 e 3 0 .8 ) . E s sa t eo r iato apoiada po r estudos epiderniologicos de populacoes qu e

c on so me rn d ie ta s d e b ai xo e d e a lt o t ea r d e l ib ra , e st ud osp ro sp ec ti vo s d e g ru po d e h om en s e e st ud o s e xp er im e nt ai sem an imai s alirnentados co m dietas de ba i xo t eo r d e f i br a s po r

t od a a v id a ( Sc he pp ac h e c ol s. , 2 00 1) . U m p ad ra o a no rm a ld e i n e rv a ca o c x ci ta to r ia d o c 6 10 n tern s id o a ss cc ia do c om a s

p re s so e s i n tr al umi na ls e a p r e s en c e d e d i ve rt ic u lo s e, m a s n a os e s a be s e 0 padrao e u rn a c on se qu en ci a d o d is tu rb io a u s e

est ' ; r e lac ionado a c au sa ( lo m it a e c ol s. , 1 9 99 ).

E m g er al , a d oe nc a d iv er ti cu la r e: 1 . r e l at iv a rn e nt e r ar a

e m p ars es o nd e u ma d ie ta d e a lto t eo r d e fi br as e p ar te d op ad ra o d e t o d a a v id a; e 2 . e s ra a um en ta nd o o nd e a " o ci de n-

t al lz ac ao " d a d ie ta e a i ng es ta o a um e nt ad a d e a li me nt os r e-

f in a d o s c o rn e co u ( C am i ll er i e e o ls ., 2 0 00 ; S c he p pa ch e c o ls .,2 0 01 ) . A a u se n ci a d e e x er cf ci o pode tambem c on tr ib u ir p ar a

a d e se n vo l vim en t o d e d o en c a d i ve rt ic u la r, p re s um i ve lm e nt ed ev id o a o rnovirnento mais indolente do s c on te i id o s GI (Peters

e c o ls ., 2 0 0 1) .

F IG U R A 3 0 .7 - M e ca n is mo p el o q u a l a s d le ta s d e p ou c o t ea r d efibra e de pouco v o lu m e p o de r ia m g e ra r d i ve r ti cu l os . Q u a nd o o sc on te ud o s d o c610n Sao v o l u rn o s o s ( em c ima) , a s co n t ra co e smu s cu la r e s e x e r cem pressao l ong i tud ina lmen te . Sa a con te l ldof ec al f or m e no r e m ciarnetro (embaixo). as contracoes pocerao

p ro d uz ir o cl us ao e e xe re e r p re ss ao c on tr a a p ar ed e do c610n ,aq u al p o de p ro d u zi r u m a h e rn i a d i ve r ti cu l ar .

F I GURA 30 . 8 - F o t o g ra t i a i n t e r n a r e a l d e b o l s a d i v e rt i cu l a r. (Co r te s i ad e P i tt C o u n ty M em o ri al H o s pi ta l . G r e en v il le . N . C. )

a ux il ia r t an to n a constipacao como na doenca diverticular

( C he e ke R a dl ey , 1 9 9 9; P e te rs , 2 0 0 1; S c he p pa ch e c o l s. , 2 0 0 1 ).O s p ac ie nt es q ue s eg u ir am um a d ie ta d e b ai xo t ea r d e fi-

b ra s p or m u it os a no s p od em p re ci sa r d e u rn e nc or aj am en toe x t enso pa r a a do t a r a a bordagem de a l to t e o r de f i br a .A i nges t J io

d e f ib ra d ev e s er a um en ta da g ra du al me nt e p or qu e e la p o dec a us a r i n ch a ,o 0 1 1 g as e s; t od a vi a, e ss e s e fe it o s c o Ja te ra is ,n o rm a lm e n t e, d e sa p ar ec em em 2 a 3 s em an as . N o s c a so s e m

qu e 0 p a ei en te n a o p o de c o ns u nt ir a q u an t id a de n e ce s sa ri ad e f ib r a, o s s u pl em e n to s d e f ib r a m e ti Jc e lu l os e e p s ll io tern

s id e u sa do s c om b on s r es ult ad os . A i ng es te o a de qu ad a d e

l ig u id o s ( p or e x em p lo , 2 a 3L d i ar ia m en t e) d e ve a com p ,m h ar

a i ng e st ao d e a lt o r eo r de tlb ra. . . .P ar a o s p ac ie nt es c om um a ee ss o a gu do d e d Jv er uc u! Jt e,

u m a d ie ta d e b ai xo t eo r d e r es fd uo , d ie ta e le me nt ar a u, e m

ea sos c ompli c ados , a nu t r i ~ ii opa r e n t er a l t o ta l pode se r e x i g i da

Terapia Nutricional

D if er en te d a I BD , a S IT n i lo a me ac a a v id a e n ao r es ul tnem r n a d i ge s ta o o u r n a a b so r ca o d o s n u tr ie n te s . E n tr et al ll Q ,

as pra t ic a s die te t ica s de pessoas com SIT podem r e su l ta r em

um a d i et a me nos c ompl e te , inges tao insufic iente de nutr ientes

e m en os p ra ze r c om o s "I i m en t os . A s s e le co e s e p a d r o es d i e-

t e ti c os t ambem sao i m po rt a n te s p am c o nt ro l ar C! $ sintomaso o bj e ti vo d o c ui da do n u tr ic io n al e g ar an ti r a i ng es ti lo

a d eq u ad a d e n u tr ie n te s , g u ia r 0 p ac ie nt e e m d ir ec ao a u m a

d ie ta q u e n a o v a c o nt ri bu ir p ar a o s s i nt om as , m as e xp li ca r af u nc ao d as p rr it ic as d e d ie ta comuns ou e v it a r a s s i n toma s Gr.

A s r ec om en da cc es f ei ta s a t od as a s p e ss oa s p ar a u m a d ie ta .

d e b o a q u al id a de s a o p r o v av e lm e n te , a in d a m a is i m po r ta n ta ,

n a S I! . O s e xc es so s d e g o rd ur a n a d ie ta ; c af ei na : acucares

c omo l a ct ose, f r ut o se e sorbitol (Rumessen e Gudmand-Hoy e r ,

1 99 8 ); r ef ei co es g ra nd es e a lc oo l s ao m en o s t ol er ad o s q u eem p e ss o as n o rr n ai s. A i n ge s ta o d e l ib ra d i et et ic s em adoles

c en te s e a du lt os e g e ra lm en te c er ca d e m et ad e d aq ue la r ec o-

m en da da , 0 u so e xc es si ve d e fa re lo o u fi bra s b ru tu s n ao e

n e ce s sa ri a o u r ec ome ri d ad o , m a s a u rn e nt ar a i n ge s ta o d e fi-

b ra d ie te tic a p am a re co rn en da ca o d e c er ca d e 2 5g p or d ia

p o d e a ju d ar a n o rm a li ze r 0h a bi to i n te s ti n al e m t o do s o s t ip o sd e p a dro es d e S Ir . S e 0 p ac ie nt e n ao e e ap az d e c o ns um ir a

libra das [antes alirnentares o u n a o r es p on d e adequadamente,

a f i b ra n a f or m a d e l ax a ti vo s d e v o lum e ( po r e x er np l o, p s il io )

p o d e s e r t it il . 0 c o ns umo a d eq u ad o d e l f gu i do e r e com en d ad o ,

e s pe c ia l m e nt e q u an d o os suplernentos de fibra em p6 sao

u sa do s, A s d o se s g ra nd es d e f a re lo d e t ri go n ao s ao m ai s r e-

comendadas e p od em e xa ce rb ar o s sintornas em a lg um asp e ss o as c om SIT.

Os a l im en t os c om f ibra, amidos re s i stentes e oligossacarideos

p o dem t am b em s er v ir c omo a J im e nt o s p r e- b io t ic o s, q u e f av o -r ec em am a n u te n ca o d am i c ro f lo r a " s au d av e l' e a r e s is te n ci a

a i n f ec 9 5e s p a to g en i ca s (M ad s en , 2 0 0 1; N o b ae k e cols, 2000) .O s r es u lt ad o s d o s e s tu d o s i n ie ia is s o br e 0 u s a d e s u pl em e n-

t os p r e -b i o ti c os e p r ob i6 t ic os tern s id o m i st u ra d os , e e s tu d o sa d ic io n ai s c om d i fe re n te s p r od u to s , d o se s e s u bt ip o s d e I BS

sao necessaries. 0profi ss i ona l de nutricao pode t r aba l har c om

a p es so a c om SIl p a ra i d eu t if ic ar s u as c o ns id e ra co e s e p e r-

c e pc o es , r ev i sa r a s c a r ac te rf st ic as d a d o en c a e 0pape l po t en -

c i a}dos a l im en t os e e ns i na r 0c l ie n t e c omo r e duz i r a s s i n toma sr e la c ionados a os a l im en t os a s soc i ados a s i nd rome . A lgumasv e ze s o s c li en t es f ic a rn p r es o s e rn Urn c ic lo v ic io so n o q ua l aa ns ie da de sa b re 0 a1imento, 0 desconforto GJ e 0embaracos o ci al o s d e ix am em u r na d i et a d e sn e ce s sa ri am e nt e r es tr it iv a ,

piorando 0e s ta d o n u tr ic io n al , a ume n ta n do a a n s i ed a de e a g ra -

v an do o s s in to rn as . A r ea fu m a, ii o c al ma e0

r e tomo gr a dua la um a b o a d ie ta c om l im i ta ~ 5e s s om en t e d a qu e le s d e h e n s q u ep r ov a ve lm e nt e i ra o e x ac e rb a r o s s in t om a s, c om f re q ii cn c ia ,

i r ao r ne lho r ar mui to a g u al id a de d e v i da .

Tratamentos Clfnico e Cinlrgico

A s c omp l ic ac o es d a d o e n ca d i ve rt ic u la r v a ri am d e s an g ra -m en to s ua ve , i nd ol or e h ab ito s i ru es rm ai s a lt er ad os a ted iv e rt ic u fi te , q u e p e de i nc lu i r a s e u p r 6p J 10 e s pe c tr o clfriico

d e i n f la m ac a o, f o nt .a c ao d e a b sc es s o, p e rf ur ac a o a g ud a , s a n-g ra me nto a gu do , o bs tr uc ao e s ep se , C ere s d e lO a 2 5% d es

p a ci en t es c om d i ve rt ic u lo s e d e se n vo l vem d i ve rt ic u li te e c er -c a d e u rn terce d a qu e le s i n te m ad o s em hospitais par doenca

d iv er ti cu la r n ec es si ta rn d e c ir ur gi a. A s t ax as d e m o rt e e mp ac ie nt es q u e p re ci sa m d e i nt er ve nc ao c in ir gi ca p od em s er

t ao a lt as q u an t a 10% (Deckman e Cheskin, 1993).

Terapia Nulricional

E m u rn a e po ca s e a er ed it ou g ue " fr br a a li me nt ar " " b ag a-,0"o u f ib r . d i et et ic .) a g ra v av a a d o en , a d i ve l1 ic u la r d e m od o

q ue a t er ap ia d e d ie ta c la ss ic a e ra p ob re e m f ib ra s. A g or a s e

reeonhece que um a d ie ta d e a lt o t eo r d e f i br a p ro m ov e f ez es

m a ci as e v o lum o sa s q u e s a o e li m in a da s r ap i dam en t e, n e ce s 's il am d e m e no s e s fo r, o p[ua de f ec a r e r e su l tam em menore . ,

p r es s 6e s i n tr ac o 16 n ic o s ( S ch e pp a eh e c o ls ., 2001). !em se

e ne on tr ad o q ue a s i ng es l6 es d e a ll o t eo r d e f ib ra a li vi am o s

s in to n, "s p ar a a m ai or ia d o s p ac ie nt es , e 0 e xe rc i ci o pa r ec e

Doem,;a Diverticular

Fisiopatologia

A diver t ieuJose e um a s it ll a, ao d e h e rn i a, D es s eme lh a nt esa saeos (diver ticulos) da pa r ede co l on i c a, que Se a c re d i ta r e su l -

t ar em d a c o ns ti p a, ao d e l o ng o p r az o e d a s p r es s 6e s c o l6 n ic a s

85,7241-548-3 85,7241-548,3

696' 5 • Terapia Nutricional 30 • Terapia Nulricional para Dislurbios do frato Gasiroinieslinalll1ferlor 697



i ni ci al ln en te , s eg ui da p ar u rn r et or no g ra du al a u m a d ie ta d ealto teor de fibra, As contracoes c o lo n ic as d a rnuscularura

l is a, q ue e i nte os ifi ca m a p6 s u ma r ef eic ao d e a lto t eo r d e

g o rd u ra , p od er n c on tr ib ui r p ar a 0 d es co nf or to s en ti do p arp e ss o as c om do en c a d i ve rt ic u la r ( S na p e, 1 9 9 4) . P o rt an t o, p o d es e r r a zo a ve l s u ge ri r a esses p a ci en t es um a d ie ta d e b a i x o t ea r

de gordura, pe l o menos , i n ic i alm en te .A q u es ta o d e s e 0 c on su m o d e s er ne nt es , n o ze s o u c as ca s

d e m at er ia v eg et al d ev e o u n ao s er e vi ta do para prevenir asc om pl ic a co e s d a d o e n c a d i ve rt ic u la r o u a p os s u rt o s d e d i ve r-

ticulite para a ux il ia r n a cura pe rma nec e n a o resolvida . 0 sensa

c om um t en d e a f av or ec er a e vi ta m en to d a c on su m e d e m a te -r ia s m u it o g r os s ei ra s COmOa s c a sc a s ( n ao n e ce s sa ri ar n en t e,

sementes) como a q ue l as q u e c i rc undam a s sementes de girassol

e a me nd oi m. A in da n ao f oi d ete rm in ad o s e a s s em en te s o um a te ri as f ib r os a s n o rr na is d e sem pe n ham q u al q ue r f un ~ ao n o

inicio do s sintomas ou se rea lmente prejudicam os divertfculos,

E m p ac ie nt es c om c as os c la ro s d e p cr fu ra ca o o u o bs tr uc ao ,o s p ed ac os g ra nd es d e m a te ri a v eg et al b ru ta d ev em s er r es -

tritos e os p a ci en te s d ev e ri am s er e nc or aj ad o s a mas ti ga r c om -

pletamente os a l im en t os fibroses.

Cancer e Pollpos do Colon

Fisiopatologia

N os E UA , a c an ce r d e c 6 10 n e 0 s eg un d o c an ce r m ai s c o-

m um e m a du lt os ( ap 6 s 0 c an ce r d e p ul ma o) e , t a rn be m, e a

s eg un da c au sa rn ais c on iu m d e m ort e. 0 m im er o d e c as es

n o vo s d e c a n c er c o lo r re ta l, e m 2 0 0 2, f oi e st im a do c omo s e nd o

c er ca d e 1 48 .0 0 0 c as os ( Am er ic an C a nc er S oc ie ty , 2 00 2 ).E m t od o 0 m u nd o , e le e a te rc eir a c au sa m ai s c om um d e

n eo pla sm a m al ig ne e a s eg un da c au sa d e m o rte d e t od as a smor te s po r c a nce r . 0c a nc e r d e c 6 10 n o c o rr e m a is c om um e nt e

e m h om en s q ue e m m ul he re s ( 52 versus 3 8 c as os p o r p o p u-l a, ao d e 1 0 0. 00 0; r es pe ot iv am en te ). A s t ax as m ai s a lt as s ao

v i s ta s em brancos de or i gem norte-europeia. As t ax as n a Africa

e n a A sia s ao m ais b aix as , m as ten de m a se elev ar c om a

m igra c a o e a oc i de n t al i za c a o,O s f at or es q u e aumentam 0 r is co d e c an ce r c ol or re ta l i n-

c l ue rn h i st o ri c o f am il ia r , ocorr e nci a de IBD ( amba s , d o en c a de

C r oh n e c o li le u lc e ra ti v a) , p o li po s e f am i li al , p 6 li p os a d en o -

m a to s os e v a no s c ompo n en t es d ie te ti co s . Os p 6 li po s s a o c o n -

s id er ad os p re cu rs or es d os c an ce re s d e c 6l on ( ve r C a p . 4 0 ).o u s a d a a s pi ri n a e d e a g en r es a n ti in f la m at 6 ri o s n a o e s te -

r 6i de s e 0 e x er cf ci o p a re c em s er p ro t el o re s c o nt ra 0 c a nc erd e c 6 10 n ( Pe te rs e c o ls ., 2 0 0 1; R e d dy , 2 0 00 ; S l at te ry , 2 0 0 0) .

O s f at o re s d e r i s co d i et et ic o s p o d em i n c1 u ir a i ng e st ao a um e n-t ad a d e c am e o u g or du ra e i ng es ta o i na de qu ad a d e v an os

m i cr on u tr ie n te s. O s f at ar es p ro t et o re s i n cl ll em a i n ge sUi od e f ru ta s , h o ri al i, as , v ~ io s f it aq u fm i eo s , g ra o s d e a lt o t eo r d e

f ib r as , a c id o s g r ax o s om eg a -3 e e a ro t en 6 id e s; a m a n ut en , aod e u rn p e so a c ei ta v el ; a s v i ta m in a s D , E e f al at o ; e o s m i ne ra ls

c ii lc io , z in co e s el en io ( Ga rl an d e c ol s. , 1 99 9 ; R e d dy , 2 0 00 ;

W o l l ow s k e e e o ls ., 2 0 0 1) .A f un ,a o c ta g o rd ur a d ie te ti ca n a c ar ci no ge ne se d o c 61 0n

na o e i n te i ramen te c l ar a pm :queos d i fe r en t e s l i pf de os d i e te t ic os

p o d em t er e fe it o s d l fe re n te s . A s c ame s v e rm e lh a s c om o c am e

b o vi na , c am e d e p or co e c ar ne d e c or de ir o, j un ta me nt e c oma s s ua s g or du ra s, p o de m s er m ai s i nc ri mi na da s q u e o u tr ost ip o s d e c a r ne s ; a v es , p e ix e s e g o rd u ra s d e l a ti ci n io p a re c em t er

f un ,a o m en or n a c ar ci no g en es e. O s m et od os d e p re pa ra ,i io

alimentar t ambem podem influenciar 0potencia l carc inogenico

d a s c a rn e s e d o s a l i rn e nt o s g o rd u ro s os ( G io v an n u cc i e G o l d in ,

1 9 97 ; P ar od i, 1 99 7) ( ve r C ap . 4 0) .o u so d e p re -b io ti co s e p ro bi 6t ic os a lt er a a m ic ro fl or a

c o lo n ic a, i n du z a g l ut at io n a t ra n sf er as e, a um e nt a 0 c o nt eu d nd e b ut ir at o d as f ez es , r ed u z o s c or np on en te s t ox ic os e g en o -t ox i co s e , e m m od el o s a n ir n ai s, r ed u z 0 de senvo l v im en t o de

algumas l e soes pre -cance rosa s (Brady e cols., 2000; Wo! Jowske

e c o l s. , 2001).

Tratamento Medico

Os pac iente s com diagnostico dep6 l i pos a l l c a n te r colorretais

p o dem r eq u er er i nr er v en c oe s d e m od er ad a s a s ig n if ic a nt es ,

i nc lus i ve de med i ca c oes r a d io t e ra p i a, qu im io t e ra p i a, c i ru r g iac o l6 n ic a e s u po rt e d e n u u ic a o p a re n te ra l.

Terapia Nutricional

A m ai or ia d os a me rie an os c on so me m ui to m en os q ue a s

quant idades recomendadas de frutas, hortalicas, Ieguminosas,

g ra os i nt eg ra is e p ro du to s d e l at ic fn io . P or ta nt o, 0 r ne lh o rc o ns e lb o p a ra m u it cs p a ci en t es p o de ri a s e r m e l h or ar a d i et ac om b as e n as r ec or ne nd ac oe s d a Am e r ic a n C a n ce r S o ci e ty

a u n o N a ti on a l R e se a rc h C o u n ci l a u na D i r et r iz e s D i e te t ic a spara Ame r ic a nc s . E s s as r e come nda co e s promovem 0consume

d e q u an t id a de s a d eq u ad a s d e p l ie s e c er ea is f ei to s c om g r ao si n te g ra is , a ll rn e nt o s q u e c o nt em c a lc ic , f ru ta s e h o rt al ic as , i n-

g e st ae a d eq u ad a d e r ni cr cn u tr ie n te s e q u an t id a de s r az o av e isd e a ci d os g r ax o s om eg a -3 ( d as f o nt es m a ri n ha s e o u tr as f on -

te s, c om o 0 o le o d a s em en te d e l in ha ca ) j un ta me nt e c om 0

e x er cf ci o a d eq u ad o . O s s o br ev iv e nt es d o c an c er t am b em d e -

v e rn s e r e n c o ra ja d os a s e gu i r e s sa s m e sm a s d i re tr iz es d e n u -t r ic a o e e x er c fc i o.

CIRURGIA INTESTINAL

Ressecciies do Intestine Delgado e Sindrome

do Intestine Curto

A s in d rom e d o i n te s ti n o c u rt o ( SBS ) r ef er e- se a m a a b so r -<;aodelfquido e nu t ri e n te s a s soc i a da a r e . l se c , oe s s i gni f ic a n le s

d o in te st in o d el ga do , 0 q ue re su lta e m a pe na s 3 a 5 p es d ei n t es t ino de l gado i n ta c t o r emane sce n t e. 0i n te s ti no de l ga do

sa udave l pos su i uma r e se r va s i gn if i ca n t e, m a s a s r e s s ec 90e s de4 0 a 6 0% p od em t er v ar ia s c on se qi ie uc ia s d e S BS , d ep en -

d e nd o d o l o ca l d a r es s e~ a o e d e O u tr o s fu . to r es .A r es s ec r; ao d oi l eo d i s ta l pos sui 0 i m p a ct o m a is s ig n if ic an t e s o br e 0 r is c o d eSBS . A s r es s ee ,o e s c o l6 n ic a s s o zi n ha s n a o p ro d u zem SBS ,

ma s 0 r is co d e d e si d ra ta ,a o , d i st ur b io s d e e le tr 6Ut o s e d e s-nutric;ao e a um en t ad o a p 6s a s r es s ec ,o e s d i sl ai s d o i n te s ti no

d el ga do o u a r em o ,a o d o c 61 0 n. A s r az oe s m ai s c om u ns p ar aa s r e s s ec ,Oes mmor es do i n t es t ino em adu lt o s i nc luem a doen< ;a

d e C ro hn , a e nt er it e p or r ad ia ,a o, 0 i nf ar to m es el lt er ic o, ad o en ,a m al ig na e a v o lv o ( Be ye r, 2 00 1 ). N a p o pu la ,1 io i n~

f an ti l, .a m ai or ia d os c as os d e S B S r es ul ta d e a no m al ia s c on -g e ni ta s d o t ra to G I , a t re s ia , v o lv o e e n te ro e ol it e n e cr o ti za n te

( S iga l et , 2001) .A s c om p li ca 90 es 6 bv ia s d a s fn dr OI De d o i nt es ti no c ur to

i n cl u em m a a b so r, ao d e m i cr on u tr ie n te s e m a cr o nu t ri en t es ,

85·7241-548-3

d es eq ui lfb rio s d e l iq uid os e e le tr6 1it os , p erd a d e p es o e

falha n o c re sc im en to ( em criancas). A hipersecrecao gas-

trica, o s c a lc ul os r en ai s d e o x al at o , o s calculus b i li ar es d ec o le s te ro l e raramente a acidose d-H l c ti c a podem , tambem,

ocorrer ( Sundarum e col s. , 2 00 2). A g ra vi da de d a rn a ab-

sorr;aa e 0 gran de dependencia d o su po rte d e nutricao

p ar en te ra l r ef le te m 0 c om p ri me nl o e a I oc al iz ac ao d a r es -

s ec 93 o, a i da de d a p ac ie nt e n a e po ca d a o pe ra ca o e a s ar id e

do trato GI r em an es ce nt e ( Be ye r, 2 00 1 ; W i lm o re e cols. ,

1 9 97 ) ( Q ua d ro 3 0 .6 ) .

Ressec~oes Jejunais

N o rm al me nt e a m ai or p ar te d a d ig es ta o e d a a bs or oa o d o

a li rn e nt o e d o s n u tr ie n te s o c or re n o s p r im e ir o s 1 0 0 em do ill-t e st i no de l gado . 0 qu e falra ser d ig er id o a u f erment ado e

a bs or vi do s ao p eq ue na s q u an ti da de s d e a ,u ca re s, a mi do r e-s is tente, f ibra, l ipideos , f ibra dietet ica e lfquidos. Ap6s as

resseccoes jejunais, 0 fleo e capaz de realizar as funceesdo jejune, especialmente ap 6s u m p erio do d e adaptacao.

A m o ti Ji da de d o I le o e c omp a ra ti v am e nt e l en ra e o s h o rm o -

nios s e cr et a d os n o i le o e n o c 6 10 n a j u dam a tornar rnais lento

o e s va z iam en t o g a st ri co e a s s e cr ec o es . C om o a s r es s ec c oe s

j ej un ai s r es ul ta m e m a re a d a s up er ff ci e r ed uz id a e t ra ns it ei nt es ti na l m el lo r q n e 0 n or ma l, a r es er va f un ci on al p ar a a b-s o rc ao d e m i cr o n. it ri eu t es , q u an t id a de s e x ce s si v as d e a c ii ca -

r es ( es p ec ia im e n te l ac to s e) e l ip i de o s e reduzida .

Re ss ec co es I 1e ai s

As resseccces significantes d o f 1e o , e s pe ci al m en t e 0

f le o d i st al , g e ra lm e nt e p r od u zem c om pl ic a co e s n u tr ic io n ai s

e m e di ca s r na io re s. 0 f le e d is ta l e o u n ic o l oc al d e a b so rc aod o c om p le xa v it am in a B l if at or intrlnseco e sais biliares,

o fl eo n or ma lm en te a bs or ve u ma porcao maier dos va-rios l it ra s d o l iq u id o inger ido e secretado n o t ra to GI (ver

C ap . 1 ). A p e sa r d . r na a bs or ca o d o s s a is b il ia re s p od er p ar e-e er s er UIn p ro b le ma c om p le ta me nt e b en ig n o, e la c ri a u m a

c as c at a d e c o ns e qu e nc ia s p o te n ci al m en t e s e ri a ( B ey e r, 2 0 0 1)

(Quadro 30.7).

Se 0 f leo nao puder "reciclar" os sais bil iares secretados

no ! r at a GI, a p r od u, ao h ep at ic a n ao p o de m an te r u rn pool de

sa is b i li a re s su f ic i en t e pa r a emul si f ic a r os l i pi de os. A s l f pa se s

g a st ri ca e p a nc re at ic a s ao c ap a ze s d e d i ge ri r a lg u n s t ri gl ic e -

rfdeos em > l ci d os g r a xo s e m on og l ic e ri d eo s , m a s s em a f or -m a <; ii o a de q ua d a d e m i ce la s f ac il it ad a p e lo s s a ls b i li ar es , a s

l ip f de o s s ao p o u co a b so rv i do s . I ss o p o de r es u lt c1 f em m a a b -s o n; ao s ig n if ic an t e d e g o r d ur as e d a s v i ta m in a s l ip o ss a ld v ei sA ,D e E . A I em d i ss o , a r n a a b so r ,i i. o d e ! lc id o s g r a xo s r es u lt a

e m s ua m ai or c om b in a, ao c om c at io ns d iv al en te s, c om o 0

c a lc i o , z i ne o e magne si o pa r a f onna r " s a bOes " de a ci dos g r a xos -m i ne rm s . I ss o r es u lt a n a r n a a b s or ,a o d e ss e s n u tr ie n te s . P a rac ompo r a s m a te ri as , a a b s o r, ii o c o lo n ic a d e o x al at o , q u e n o r-m a lm e n te e st . J ig a da a c a t io n s d i va le n te s, € a ument a da, a c a r-

r et an d o h i pe ro x al u ri a e a um e n to d o s d l c ul o s r en a is d e o x a la to .

A d es id ra ta ,a o r el at iv a e a u ri na c on ce nt ra da , q ue s ao c o-m u nS c om a s r e ss ec ,o es i le ai s, p o de m a om en ta r a in da m ai s

o r is co d e f or ma ,a o d e c al cu lo .S e a p a ci en t e p o ss u i a p en a s 0 c 6 10 n e s qu e rd o , a r n a a b s or -

, ao d o s s a is b i li ar es q u e s a o s e cr et ad o s, a s q u a i s p o dem . tu a r

c omo i rr it an t es p a ra am u c o s a, r es u lt an d o em m a io r s e cr er ;a o

85-7241-548-3

Quadro 30 ,7- Con~~ciye .r igl ! l~9a_ resse~gao . .lIeal:' i '--::\:/,.:·"".:\/.:'

~r ims ito !ap ldo de ~nt~9~o~·ip tesl i na is

Are a ab so rtiva de f lu ido d iin ln ulda , .. , . . .

M a a b s o r c a o de c o m p l w i o v i l a r j l! n ~ B , , , I I a t o d n t r ln s e c q'M s absor~ao de sajs '~i. l l~r 'e~_-\"~-:~·~ .".~_ ~~)·(:L;:;.,·~".r:·/,~·.:":'

Sa i s b r l ia fB s i nadeq uados " p 'a r a ' 5 ? _ lu b i l i z a : ~ ~ o ; ' d i g e ' S ta oabs o r9 ~od e l ip l deo s , l e v ando ~ p · .r d ii d og o · r d ur ae · · , :. .rumsntss IIposso lUveis ... . ' ..'

P a r ded e s a l s b i l ia r e s s ec r e ta c o s pa r a 0 colonpela

reabsorcao d lm lnu ida

. F o rma9 ii o h id r o xi d e ac ld o s 9 r " ,, 08 po r bac t er l as c o lc n lc a s a

··~l ' i" t i r·de·gordura·mal·absorv id, " 'osul lando·em· absof l 'ao~-·-

d im tn uld a de flu id o e els tr olit o _ _ '": _ _ : ' ~ ". _

Maabsor9i iode Ca '+ 'Mg" 0 Zn* devido; , ronn.gao de"sab5es"

i ns o lu V e ls - co m o s a r . M r l s g r a X O s l iv r es m a l- ab s ar v id o s ~ . _ -: . ~R iscoauinontado decalcu los de·oxala to( I .v ida IIabsor~i io

c o l6 n ic a aumeht ada d eox a l a to , q ue no rma lmen t e s e l i g a a 'C a + + , Z n + + e M g t -l - z"

de l i qu i do e · el e tr 61 it oe mot i li da de coWni e a , a o i nves d . a bso r-

~ao.0c onsumo ded i e t a sde a l to t e o r de gor dur a c om r e s se c ,oe s

i le a is e c 6 lo n r et id o t amMm podem r es u lt ar na f om 1 a ~a o d ea c id o s g r ax o s h i dr o xi , q u e t am b em po dem a ume n ta r a s ec re -

, ao d e l i q ui d o. O s d l c ul o s b i li ar es d e c o l e st er o l p o d e n j o c o· rr erc om m ai or f re qU en ci a p O Tq ue a r el a, ii .o d e i ci do b il ia r,

f o sf o li pf d eo e c o le s te ro l n a s s ec re ~ oe s b i li ar es e su l a lt er ad .c om o r es ul ta do d as r es se c~ oe s i le ai s. A d ep en de nc ia d a n u -t ri ,a o p a re n te ra l p o d e a um en t ar a in d a m a is 0r is c o d e " l od o "

b il ia r s ec un d ar io a o e st lm u la d im in u fd o p or e va cu a, ao d o

tra to bi l ia r.A a ci do se l ac ti ca e u m a c om p 1i ca ya O r el at iv am en te r ar a

q ue o co rr e a pe na s c om S B S g ra ve e c 61 0 n r em an es ce nt e.

o p ro b le ma r es ul ta d a i ng es H io e xc es si va e d a m a a bs or ~a o

de c a rbo i d ra l o . A a e idose me t ab6 l ic a e a p r odu9 i io de d - la c ta t or es u lt am d a f e rm e nt ', ao d e c a rb o id r al o , d a p r o du ~ ao d e SCPA,

d a re du ,a a d o pH c o lo n ic o e d a p r ol if er ar ;a o d e m i cr 6 bi o sc o l on i c os < l c ido - re s is t en t e sque pr oduz em d- Jac t at o (Bongae r tse c ol s. , 1 9 97 ). 0 p ro b le m a e r es ol vi do p el o t ra ta me nt o d a

a ci do se m et ab 6 li ca e p el a r ed u ,a o d a i n g es ta o d e a 9u ea re s e

c a rbo i d ra t os t o t ai s .

. . 'r

69B , I i • Terapia Nulrlcional 30 • Terapia Nutricional para Dlsturbtoe do Trato Gastrointestinal Infer ior 699



Tratamento Clinico e Cirurgico das Ressecg:oes

As medicacoes sao prescritas para retardar 0 esvaziamento

ga s tr i co , d im inu i r a s s e c re c oes , t o rna r ma i s l e n ta a mot il i da de

GI e t ra ta r 0c r es c ime n to b a ct e ri ano e x ce s si v e. Recenternente,

a Somatostatina e s e us a na lo g os e o u t ro s h o rm o ni os com acoes

ant i - secre t6rias, ant imoti lidade ou tr6ficas cern sid e u sados

p at a r et ar da r a r no ti li da de e a s s ec re co es ( Dr uc ke r, 2 0 02 ;SU nda rum e c o ls ., 2 0 02 ) , O s p r oc e di rn e nt o s cinirgicos, in-

c 1 ~s iv e i n v er sa o d o s s e gr ne n to s d o i n te st in e p a ra tornar- mais

leQto 0 t ra n si te d o s c o nt eu d o s G I . a c ri ac a o d e r es e rv a to ri o s( " ba ls as " ) p a ra s e rv i r c om o um a f orm a de c6Jo IJ ,encornpridar

o . i n te st in o e t ra n s p l an t e i n te s ti n al , t em s id o realizados para

a J~ da r o s p ac ie nt es c om r es se cc oe s G I m ai or es ( Pi re nn e eco')t, :1001). 0 transplante intestinal ainda {urn dos lIans-

p l 'l n te s d e orgaos mais dificeis e e normalmenre reservadop r ua a f a l ha i n te st in a l e p a r a q u an d o o s p a c ie n te s d e se n vo l ve incO lnp li c a, i 5es s i gni f ic a n te s po r NPT.

.T.erapia NutricionaJ

A. m a io r ia d o s p a ci en t es q u e p o ss u i r es s ec c oe s i n te s ti n ai s

s i ghi f ic a n te s r e quer NPT in ic i a lm e r ue pa r a r e st a u ra r e man t er

o e st ed c n ut ri ci on al ( Su n da ra m e c ol s. , 2 0 0 2) . A duracao daN P r e a s u bs eq u en t e t er ap i a d e n u tr ic ao s a o b a s e ad a s na ex-

t en s ao d a r es s ec c ao i n te s ti n al , n a s a ud e d o p a ci en t e e nacon-

d i 9a o d o t ra to GI r em a n es c en t e. Em g e ra l, o s p a c ie n te s r n ai sv el ho s c om r es se cc ee s i le ai s m ai or es , o s p ac ie nt es q ue p er -d e ram a v a l v ul a i le o ce c al e o s p a ci en t es c om do en c a r es id u al

n o t ra to G I re ma ne sc en te n ao p as sa m t ao b ern , A lg un s p o-

d e' h n ec es si ta r d e s up le me nt ac ao p o r t o da a v id a c om nutri-

"aa p a re n te ra l p a ra m a n te r 0 estado adequado nutricioual ede lfquidos,

( )s d o is p r in c ip io s g e ra is p a ra r ea ss u rn ir a n u t ri ca o e n te ra l,a p~ s a s resseccoes de intestino delgado, sao: L COme,ar

logo as alimentacoes enterais; e 2, aurnentar a concentra-,ao da alimentaciio e 0 s eu v o lum e gradualrnente cam 0

d e co r re r d o t em po ( B ey er , 2 0 0 1 ; V a n d e rh o o f e Y o u n g , 2 0 0 I),

o j:>apeldas alimentacoes enterais e f o rne c er u r n e s t ft nu lo

t r6 fi co p a ra 0 t ra to GL A Du tr i, ao p a re n te ra l e u sa da p ar ar eSt a u ra r e man t er 0e st ad o d e n u tr ie n te s . Q u an t o m a i, g ra v e

o P ro b le ma , r na is l eo ta a p r o gr es sa o, A s m in i- re fe i, oe s p e-

q ue na s e f r eq ii en te s ( 6 a 1 0 p o r d ia l s a o p ra va ve lm en te m ai s

be 'l l t o le r ada s que a s r e f e iq5e s ma i o re s , S e a s r e f e i< ; 6ese n te r ai s

fO~m usadas , a i n t r odu l 'aO gr a dua l de a l im en t ay oe s e s timu la r a

a a qa pt a~ ao G l; a N P T e a m a io r f on t e a e f 1 ui d o e n u tf ie n te s.M a is n u tr ie n te s s ao g ra d ua lm e nt e a d ic io n ad o s e n te ra lm e n tee o v ol um e a u a c on ce nt ra ,a o d e N PT d im in ui d e a co rd o,

De~ido a d es nu tri ,a o e a o d es us o d o t ra to GI, a s fUn ,, 5e sd lg ts li va e a b s or ti va d o t ra to G I r e ma ne sc en te p od em e st ar

C O ll tp ro m et id as e a d es nu tr i, ao i ra a tr as ar a a da pt a~ ao

(C ro nk e co ts" 2 00 0), A tran sig ao p ara alim en to s m aisn or tn ai s p od e J ev ar s em an as a m es es e a lg un s p ac ie nte s

p od em n un ca m ais t ole ra r a s c on ce nt ra ~5 es a u v olu me sn o rm a is d o s a li m en to s ,

A . a da pt a, ao m fu dm a d o t ra ta G I p od e le va r a te u m a na

a p6 ~ a c ir ur gi a. A a da pt a~ ao m el ho ra a f un ,a o, m as e la n aorestaura 0i nt es ti n o a o c om pr im e nt o a u a c a pa ci d ad e n a nn a !.

O s ~ li me nt os i nt eg ~a is s ao a lg u ns d os c st fm u lo s m ai s i m-p o r( an te s p ar a a t ra lo G l, m as o ut ra s m ed id as n u tr ic io n ai st er n s i d o c o ns id e ra d as c omo u r nm e i o d e a c eJ e ra r 0processo

a d ab ta ti v o e d imi n ui r a r n a a b s o r, ao , A g lu t am i ne . p o r e x em -

plo, e 0 cornbusuvel preferido des enterocitos do intesr].

n o d e lg a do e, p o rt an t o p o d e ser valiosa pa r a i n te ns if i ca r

e ss a a da pt ac ao . O s n u cJ eo tf de os t ar nb em p od em intensi.

f ic ar a a da pt ac ao d a m u co sa , m as , i nf el iz me nt e, e le s e sU io

f r eq t ie n t emen te a usen t e s nos p r odut os de l l ul r i, i lo pa r en t e ra le enteral, Os SCFA ( p o r exernplo, butirato, propionate, acetato)

p r od u zi d os p e la f er m en ra c ao b a ct er ia n a d e c a rb o id r at o e ti-b ra s, s ao o s maiores c om b us ti ve is d o epitelio colonieo

(M or te n se n e C l au s en , 1 9 9 6) .

Os pacientes com resseccoes jejunais e com u rn I le o e c610ni n ta ct o s i ra o , p ro v av e lm e nt e, s e a d ap t or m a is r ap i da rn e nt e ad ie ta s n o rr na is , U m b al an co n o rm al de femes de proterna,

gor dur a e c a rbo i d ra t o e s a ti s fa t o ri o . S e i s pe quena s r e fe i goe s ,

e v it an d o -s e l ac to s e, g ra n de s q u an t id a de s d e d o ce s c o nc en -

t ra de s e c af em a, p od em a ju da r a r ed uz ir 0 r i sc o de i nc ha co ,d o r a b do m in al e diarreia. C om o a dieta americana tipica pode

s er n u tr ic io n al rn en te f al to s a e a u ti li za ca o d e a lg u n s m i cr o-

n u tr ie n te s p o d e s er m a rg i na l, o s p a ci en te s d e ve rn s er a c on s e-

lhados qu e aq ua l idade d e s u a die.a e de maxima import 1 i nc i a,U rn s up le rn en to d e r nu lt iv it am in as e m in er al s p o de s er r e-

q u er id o p a ra a ti n gi r a s n e ce ss ld a de s n u tr ic io n ai s:O s p a ci en t es c om r es s ec c oe s i le a is p r ec is am d em a i s t em po

e p a c ie n ci a p a ra a v an c ar d a n u t r ic a o p a re n te ra l p a ra a e n te ra l.D e vi d o a s p e rd a s, a s v i ta rn i na s I ip o ss o hi v ei s, 0 calcic, 0

m ag ne si a e 0zinco podern p r ec i sa r s e r s up l eme n ta do s, A gor-

d u ra d i et et ic a p o d e p re c is a r s e r l im i ta d a, especialruente na-

q ue le s c om c 61 0n r em an es ce nt e. A s p eq u eu as q u an ti da de sd e c a d a refeicao sao ma i s p rov av e is d e serern toleradas e absor-

v id as . O s p ro du to s d e T C M s e s o ma m a i n ge st ao c al 6 ri ca e

s er v em c omo u rn v e ic u Jo p a ra n u tr ie n te s l ip o ss o li iv e is .

C omo o s b o lo s d e oleo TCM ( p or e x em p lo , t o rn a do s c omo

um a m e d ic ac ao e m q u an ti da de s d e c o lh er d e s o pa ) p od e m s esomar a d i a rr e ia do pa c ie n t e, e m el ho r d iv id ir a s d os es e m

p a rt es i g ua is n a s r ef ei cc e s d u ra n te t o do 0 d ia , 0 J fq ui do e o se l et r o lr t o s, e spe ci a lm en t e 0 s od io , d ev em s er f or ne ci do s e m

pequena s quan ti da des e f r eq i ie n t emen te .Em pacientes com re sseccoes rnac ica s (por exemplo, quando

a d u o de n o e a lg um as p o le g ad a s d o j e ju n o s a o a n a s tom o sa d asa os s eg rn en to s d o c 6l on ), u m a d ie ta o ra l s er a c ap az d e n ut ri r

a p en a s p a rc ia lr ne n te , Em a Jg u n s c as a s, a a li m en t a, ao e x ce s -s iv a e m um a t en ta ti va d e c om p en sa r a m a a bs or ~a o r es ul ta

em a in d am a is m a a b s o n; ao , n a a a p en a s d e a li m en to s e l i g ui d osi ng er id o s, m as t am b em d e q ua nt id ad es s ig ni fi ca nt es d e If-

q ui do s G l s ec re ta do s e m r es po st a a i nges t ii o a l il 11en t a r,O sp a ci en t es c om u r n i n te s ti n o e 1 't re m am e n te c u rt o em g e r al s aod e pe n de n te s n u tr ic io n alm en t e d a s s o lu 9 0 es p a re n te ra is p a ra ,p e lo m e no s , p a rt e d e s eu s u pr im e nt o d e n u tr ie n te s e l f q ui d os ,

O s l an c he s p e qu e no s e f re q ue n te s f o rn e cem a J gum a g ra ti fi -

c 8 9a o o r al p a ra e s se s p a de n te s , l 1 1a s .n o rm a lm e nl e, p o d ems up ri r a pe na s u m a p O f qa o d e s ua s n ec es si da de s d e l iq ui do s

e nutr ientes.

Stndrome de AI~a Cega (CrescimentoBacteriano Excessivo)

Fisiopatologia

A s in d ro m e d e " l, a c eg a e um d i st u rb io c a ra c te ri za d o p o r

c re s ci m en to b a ct ed a no e x ce s si v o r es u lt an t e d a e s t as e d o t ra to

i n te st in a l c omo um r es u Jt ad o d e d o en ~ a o b st ru t iv a , e n te ri te

PO f r ad i a9 1 i. o ,f o nn a ,1 i o d e f is tu l a a u r ep a ro c ir U rg i co d o in-

t es ti n o. A s b a ct er ia s d e sc o nj ug am o s s a i s b i l ia re s, q u e a lem

de se r em c i to t 6x ic os nessa forma , sao t ambem rne no s e f ic i en t es

c omo f o rm a do re s d e m i ce la s . A rna a bso rc a o de c a rbo i d ra t oso co rr e d ec or re nt e d e l es ao d a b or da e m e sc ov a s ec un d ar ia

a o s e fe it o s t 6 xi co s d o s p r od u to s d e c at ab o li sr n o b a ct er ia n o econsequerue pe r da de enzimas, Os numeros c re scente s de baete-

r ia s u s ar n a v i ta m in s B)2 d i spon i vel pa r a 0 seu cresc imento.

Tratamento Medico

o tratarnento e direcionado p ar a a r em o ca o d a a lc a c eg a o ucon tr o le do c r es c lmen t o ba c te r ia no exc es s i ve c om an t ib i o ti c os.

Terapia Nutricional

o u sa d e u ma d ie ta sem lactose. juntamenre com TC M evi ta r n ina B 12 pa r en t e ra l pode se r j it i l,

Reparo de Fistula

Fisiopatolagia

A s f is tu la s o c or rem c omo r es u lt ad o d e e rr o d o d e se n vo l vi -

mento p re -n a ta l, t ra uma O l lprocessos de doenca m a li g na a u

i n fl am a to ri a. A s f is tu la s d o t ra to i n te s ti na l p o d em s e r s e ri asam ea c as a o e s ta d o n u tr ic io n al , p o rq u e g ra n de s q u an t id a de s

d e l iq ui do e e le tr ol it os s ao p er di da s e p o de nd o o C OI Te rr naa bso rc a o e i n fe c c ao .

Tratarnento Medico

o b al an ce d e l iq ui do e e le tr 6l it o d ev e s er r es ta ur ad o; ainfeccao deve se r t raz ida s o b c o nt ro l e; e 0 suporte nut riciona l

a g re s si v o e manda t6 r io pa r a permitir 0fechamento espontaneo

a u c in ir g ic o d a f is tu l a e d a f er id a .

Terapia Nutricional

O u a N PT a u a s d i et as d e fo rm ula lf qu id a d ef in id as t ern

s id o b em- su c ed i da s em p a ci en t es c om f is tu l as ( v er C a p , 2 3 ) ,A t ax .a d e e xi to d e c ad a m et od o d ep en de d a l oc al iz a, 1i .o , d a

c au sa d a f i st ul a e d a c o n di ,a o g er al d o p ac ie nt e,

Ileostomia ou Coleostomia

Fisiopatologia

O s p a c ie n te s c om c o li te u lc e ra ti v a g r av e , d o en 9 a d e C r ah n ,

c a nc er d e c 6 10 n o u ( ra um a i n te s ti n al f re g ii en t em e nt e n e ce s-s it am d a c ri a\ , ii o c in l rg i ca d e um a a b er tu r a d a s u pe lf ic ie c o r-

po r al pa r a 0 t ra to i nt es ti n al p a ra p e rm i ti r a d e fe ca y ao a p a r ti r

d e um a p o r9 i io i n ta c ta d o i n t es ti n o, Q u a nd o 0c610n inte i ro, 0

r et c e 0 a nu s d ev em s er r e m ov id os . u m a ileoslomia, ou aber-t ur a n o f le o, e re ali za da , S e a pe na s a r et o e 0 a n us f or em

r em o vi do s, u m a c o l os to m in p o de f om ec er u m a e nt ra da p ar ao c 6l on . E m a lg un s c as os , u m a a be rt ur a t em p or ar ia p od e s erf ei ta p a ra p e rm i ti r a c ir u rg i a e a c u ra d e p a rt es m a is d i st ai s d o

tra to intest inaLA a b er tu r a, o u e s to r na , e v en t ua lm e nt e s e e n co l he a te 0 ta-

r na nh o d e u m a m o ed a, 0d eb ito d o e st om a d ep en de d a s ua

10c a li z a~ 1 i o, c on f onne mos t ra do na F i gu ra 30 . 9 ,A cons is t e nc i ad a s f e ze s d e um a i le o st omi a e J iq u id a , e n q ua n ta a g ue la d e um a

c ol os to m ia v ar ia d e m o le a m u it o b er n f or ma da , A s f ez es d e

Semimole

FluldaSolido

85-7241·548·3

Valvula

r=·=---·....,.----··."'-'ilI j 0 excesso d e mo t lH d ade d'I pod ec aus a r menor Iiil absorcao, resultandoem :i[I dia r r eia au f a ze s m o l es 1,~ ~ ': :. .; :~ ~ ~ . = :: .: :. :. :. ~. :: :: :: .: ;. ;: :~

F IGURA 30. 9 - -Conforme as fezes s e m ov em de valvula i leocecalpara 0a nu s, a a gu a e absorvida e astezes s e t o rn am m a is soli-da s . A s ca r ac t e rt s t ic a s d o d e bi to d e um a c o lo s tom ia d e pe n demda sua locaHzB9aa no colon.

urna c o lo s tom ia d o l ad o esquerdo d o c 61 0 n s ao ma i s f i rme s

q ue d e u m a c cl os to m ia d o J ad o d ir ei to . 0 o d or e a p r inc i pa lp r eo c up a ca o d o p a ci en t e c om u rn a i l e os to rn i a o u c o lo s tom ia ;

t odav i a , a s f e z es d . i 1e ost om ia normalmen te pos suem ur n f r a c oo do r a ci do , q ue n ao Ii desagradavel ,

Tratamento MediCO

O s p a ci en t es c om c o lo s tom ia o u i le o st om i a p e rm a ne n te sr eq ue re m um a c om p re en sa o s ol id ii ri a d e t od a a eq u ip e d e

sa ude.A a c e it a g ii o da c ond i< ; ii oe dos p r obJema s envo lv i dOS ll amanu te n91 io da r e gul a ri da de i n te s t ina l e normalmen te d i f fc i l.

A e qu ip e d e n ut ri ga o, e sp ec ia lm en te o s e sp ec ia lis ta s e m

o st om ia , p od em d es em p en ha r u rn p ap el m ai or n o s up o rt e en o e ns in o d os p ac ie nt es C O l1 1 st om ia s, F az er c om q ue e ss esp ac ie nt es c on h e, am o ut ra s p es so as q ue j a s e s ub m et er am a

c ir u rg i as s im i la re s p o de a ju d a- lo s a s e a d a p ta rem , E v en t ua l-

m en te , e !e s p o de m s er e nc or aj ad os p or p er ce be re m q ue . n of u tu r o , na o t e rno v i ir i as hosp it a li z a90e s ou i nc apa c ida de s Cfo.

n i ca s q u e a com p an h av am a s u a d o en " a i n te s ti n al ,

Terapia NUlricional

As f e ze s f e ti da s s a o normalmen te c a usa da s pa r e s t ea t o rr e ;a

ou ba c te r ia s que a t uam em gene ra s a l im en ti c io s , em pa r ti c u la r ,p ro d uz ir ao g as es o do ro so s. C omo u rn p ac ie nt e i nd iv id ua l-

m e nt e p od e t er f lo ra s d if er en te s, a s t ip o s e a s q u an ti da de sd e g as es e o do re s p o de m d if er ir e nt re o s p a c ie nt es e c om a s

700 5· Terapia Nutr icional

~J

30 • Terapla Nutriclonal paraDlsturbios doTrato Gastrointestinal Infer icl' t' 701, ( .)



diferentes praticas de d i et a . Os pa c ie n te s a p re ndem a obser-var as s uas f ezes p a ra d e te rm in a r q u ai s a li me n to s e li mi na r

e isso d if er e d e u rn paciente para outre. as a li me n to s q u ete ndem a c au s ar o d or a partir de uma c o l a st om ia s ao l eg u -minos as , cebol as , a lho, r epolho , a limentos a lt ar uent e con-

dimentados, peixe, antibi6ticos e alguns s up le rnen tos de

vitaminas e miner al s. 0 odor persistente p od e s er atribui-

vel a precaria higiene d o e s to ma o u a complicacao de uma

ilcostomia que pe rm i ta 0c r es c im en to ba c te r ia no excessivo

no ileo. Os desodorantes estao disponfveis e os modernosr ec ur so s d e bolsas sao a prova d e o d o r. A producao de gases

pode fazer Com que a bol sa f ique t ensa e d ist en di da e 0

deslocamento a c id e n ta l e provavel, As recomendacoes

nutricionais para a reducao de flatulencia, apresentadas

nOcorneco des te C ap it ul o, p od em s er titeis para pacientescom colostomias,

o d e bi to n o rm a l, d o i le o p a ra 0c 6 lo n , e st a n a f ai xa d e 0,75

a 1 ,5 L n o t ra to G I. A p6 s u ma c ole ct om ia e a c ri "9 ao d e u m ai le o st om i a, a adaptacao ocorre em I a 2 semanas. 0 debito

fecal ira d im i nu i r e a s f ez es s e t or na ra o m e no s l iq u id as . A r e-d u ci io n o v o lum e das f ez es p o de nao ocorrer e m u ma certa

e x te ns ao em p a ci en te s q u e t iv er am um a r es s ec ea o i le al a le m

d e c ol ec tom ia , D e pe n de nd o d a q u an t id a de d e f le o r es s ec ci o -

nado, 0 seu deb it o i l ea l pode s er de 1,5 a 5 vezes maior qu ep a ra a p a ci en t e q u e t ev e a p e na s um a c o le ct om i a, O s p a ci en t es

c om i le os tom ie s p o ss u er n u rn a n e ce ss id a de a cim a d a m e di ad e s al e a gu a p ar a c am pe ns ar a s p e rd as e xc es sr va s n as f ez es ,

A i ng es ta o i na de qu ad a d e a gu a p od e r es ul ta r e m p eq ue no svolumes urinarios e e m uma predisposicao para ca lculos rena is .

Um a d ie ta n o rm a l f or ne ce s 6 di o a d eq u ad o e o s p a ci en t es d ev em

s er i ns tr ui do s a b eb er p el o m en os 1 L a m ai s d e l iq ui do s q ue

o s eu d e bi to d e a st om i a d ia ri ar ne n te .o p ac ie nt e c om ileostornia n orm al e funcional, normal-

mente, nao se torna nutricionalmente esgotado. O s p ro ce -d im e nt os c in ir gi co s , c omo a i le o st o rn ia , p o dem n e ce s si ta r d e

a lt er acoes d ie te ti cas especff icas , mas nao de uma ingestiio

de e ne rg i a ma i er ; o s ga s tos c a lo r ic os de s se s pa c ie n t es s a os im i -l ar es a qu el es d os i ud iv fd uo s n or ma is , A qu el cs q ue t am be msao submet i dos 11 r es se c, ao d o i le o t er mi na l p re ci sa m d e s u-

p lem en ta ,a o d e v it am i na B]2 a u d e i n j e, D es i n tr av e no s as . O sp ac ie nt es c om i le os to mi a p od em l er b ai xa s i ng es t5 es d e v i-

t am i na C e de f ol at o, d e yi do a s b a i xa s i ng e st 5e s d e b o r ta li ,a s

e f ro t as f re s ci i S e r e que re r if sup l er rt e n li i ,a o . a s p i iC1enfe sMIn

i le os to mi as d ev em s er g ui ad os p ar r az 5e s f is io lo gi ca s p ar aa i n t ol er an c ia d e a l i me n to s , n a o p ar r el at o s em pf ri co s . C omo e_ p os si ve l. pa ra .u rn b o lo a li me n ta r f ic ar p re so n o p o nt o o n de 0

f le a s e e st re it a q u an d o e n tr a n a p a re d e a b dom in a l, e impor-tante aeonselbar 0 p a ci en te a e v it ar v eg e t. is m u it o f ib r os o s em a st ig a r m u it o b er n o s a li m en t: os . A lem d i ss o , o s p a ci en te s

c om i le os to mi a o u c om c ol os to mi a d ey em s er e nc or aj ad os a

se gui r .a sua d i et a .no rma l , o r n .i ti ndo aguel e . a l ir nen t os que se

s a be c a usa r p r obl ema s .

BoJsa Ileal ap6s CoJectomia

Fi.siopatologia

C omo a lt em at iv a p ar a a c ri ay ao d e u ma i le os to mi a p ar a. . p e ss o as . qu e t iv e ram o s s eu s c o lo n s r em ovi do s , o s c ir ur gi i5 e sp o dem c ri at u rn r es er va t6 ri o u s an d o um a p o r~ ii o d o f l e o d is ta l(b ol sa ile al ). A s d ob ra s d o f le a s ao u nid as p ar a e ri ar u map eq u en a b a ls a, q u e e, e n ta a, c o ne et ad a a o r et e e a o f le a. I ss o

e c ba ma do d e u ma a na st om os e d e b al sa i le al -a na l (IPAA).

A b ol sa r na is c om um e a b o ls a e m J, m as a s b o ls as e m S ee m

W s ao , a lg uma s v e ze s, c ri ad a s u s an d o- se d o br as a d ic io n ai s

d o f le o ( pe mb er to n e P hi li ps , 1 99 8) . C om o 0c o lo n , a b a ls a

d e se n vo l ve um a m i cr of lo ra c ap a z d e f er rn en t ar , p e lo m e no s ,parcialmente a s fib ra s e carboidratos (Alles e col s. , 1997) .

Como 0 reservatorio e m en or q ue 0 c o lo n , o s m ovim en to si nt es ti na is p ro v av e lm e nt e o c or rem c om m a io r f re q ue n ci a q u eo n or ma l, e nt re q ua rr o a o it o v ez es a o d ia .

Tratamento Medico

A s i nj ee oe s d e v it am in a B 12 s a o norma lmen t e nc c es s a ri a ap or qu e, c om o n a s l nd ro rn e d a a lc a c eg a, a s m ic ro b i os p od e m

c om pe ti re s e u ni r a v it am in a B ] 2 i n t ra lum in a l. O u tr os p ro -blemas comumente relatados incluern obstrucao, "bolsite" e urn

d e bi to e f r e qu en c ia d a s f e ze s e g a se s a ume n ta d os ( Th omp s on -

Fawcett e c o ls . , 1997 ; Pember ton e Ph i ll i ps , 1998).A i nc id en ci a d e o b st ru ca o p od e s er d im in ui da c om a a te n-

, ao ao t amanho da particula de alimentos f ib r osos , m a s ti -gando cornp le tament e e consumindo r ef ei coes pequenas

frequentemente dura n t e t odo 0dia. Entretanto, a freqiieneia

e 0v ol um e d as f ez es n ao r et om am a o n o rm al . 0 c ol on n or ma l

i nta cto a bs orv e c er ca d e 8 0 a 9 0% d o li tro d o li qu id o q ue

e nt ra d o f le o, d ei xa nd o " p en as 1 00 a 200mL. Apos a c i ru r g ia ,

o f le o r es ta nt e s e a d ap ta a u m g ra u m en or , a um en ta nd o a e f i-c ie nc ia d e a b so rc ao d e l iq u id o , m a s, m e sm o a p es a a d a pt a, ao ,o d eb it o d e l fq ui do e st a s em pr e n a f ai xa d e 300 a 600mL.

A b ol si te , c om o e st . i mp li ci to n o n om e, e uma in fl amac aod o t ec id o m uc os a q ue f or ma a b ol sa . A s c au sa s p at ol og ic as

a ss o ci ad a s t er n s id o d e sc ri ta s c omo s im i la re s, d e a l g um a f or -'rna , aque la da IBD (par exemplo, ool i te ulce ra t iva ) (Goldsteine c ol s. , 1 99 7) .. A c au sa d a b ol si te n ao e i n te i rament e c l ar a ,

m a s pode se r r e l ac i onada ao c r es c im en to ba ct e ri a no exce s si voselecionado, rn a a bs or ca o d e s ai s b il ia re s a u p ro du ca o i ns u-

f ic ie nt e d e S CF A. O s a nt ib i6 ti co s s ao a f or ma p ri ma ri a d eterapia, m as as experimentos com diferentes tipos d e f ib ra

d ie te ti ca , p re -b io ti co s e p ro b i6 ti co s e o u t ro s c o rn p on e nt es d e

nutrientes estao sendo i nv e st ig a do s ( Al le s e cols. , 1997;

S an d bo rn e c o ls ., 2000).

Terapia Nutricional,

A s m es ma s m ed id as d ie te ti ca s u sa da s p ar o ut ro s p ar a r e~

duzir 0 d eb i to e x ce ss iv o d e f ez es ( ca fe in a r ed u zi d a, e vi ta r a _'

l ac to se em p e ss o as i nt ol er an te s 11 l a ct o s e, e v i ti l r 0 sorbitol)

i ra o , p r ovavel r ne n te , r e duz ir 0 v ol um e e a f re qiie nc ia d asf ez es em p es s oa s c om bo ls as . A i ng e st ao a d eq u ad a de Jiquidos

e ele tr6l i tos e e sp ec ia lm en te i mp or ta nt e p el o a um en to n aspe rda , i n te s ti nai s .

Cirurgia Retal

o c u i da d o n u tr ic io n al a p os a c ir u rg ia r et al , c omo a h em or-

r oi de ct om i a, d e ve s er d i re ci on a do p ar a a m a l1 u te n ~a o d e u rn ai ng e st ao q u e i ra p e rm it ir a c ic at ri za 9 ii o d a f er id a e im pe d ira s ua i n fe c~ ii o p e la s f ez es . A f re gU€m ci a d as fezes e mini_-rn iz ad a p el o u sa d e d ro ga s c on stip ad ora s e .u ma d ie ta d er es id u o m in ima ( ve r T ab e la 30.1). As d i et a s qu imi c amen te

defin id as sao de b aix o teo r d e residu os e a SeU u sa p od er ed uz iI m uito a v olu me e a fre qli en ci a d as f e4 "s , OU seja,

85-7241-548-3

I

50g a c ad a 6d i a s , t oma ndo de sn e ce s sa r ia a c on s tr u ca o c i ni r gi c a

uma c o lo s tom i a t e rn po ra d a, Urn a d i et a no rma l e reassumidaa p 6s a c ic at ri za ca o c omp le ta , e 0paciente e i n s lr u fdo sobre os

benef i ci o s de se a J im en ta r c o rn urna dieta d e a lt o t eo r d e fibraspara e v it a r a constipacao no f u tu r o ( ver T abe la 30.1).

RESUMO

o rrato GI e u rn d os m ai or es l oc al s d e e xp os ic ao a o a m -

b ie nte e xte rn o, A fu n,ll o d o tra to G I n a m on ito ra ca o e n o

s el am e nt o d o i nt er io r d o h o sp e de ir o ( ba rr ei ra i nt es ti na l) d e -

sempenha llJ1l p ap el i mp or ta nt e n a r na nu te nc ao d a s at id e,

A s r up tu ra s n a b a rr ei ra i nt es ti na l, a p os um a l es ao p a r d ro g asantiinflamatorias nao ester6ides e por e s tr e ss e oxidative, tern

s i do I i ga das it f al ha d e v ar ie s s is te ma s d e o rg ao s n a s ep se ed e sr eg u la ca o im un o l6 g ie a ( D eM e o e c o ls ., 2 0 02 ). A c on t ri -

b ui ,a o d a d i sf un ca o d a b a rr ei ra i nt es ti na l p ar a a d oe nc a G I ~

u rn c o nc ei to q u e e st a e v ol u in d o, C o nf on n e e vi d en ci ad o p e lopapel da disfuneilo da barreira i n te s ti nal em disturbios comoa d o e n ca d e C r oh n , d o en c a c el ia ca , a le rg ia a li m en ta r e v a r ie s

d is n ir bi o s r el ac io n ad o s, n o vo s t ra ta rn e nt os e t er ap ia s d e n u -t ri c ao med ic a se ra o de senvo lv i dos ,

Suzanne e uma professora cern 33a nos, c om coenca de Crohn

que f o i e ncam inhada pa ra a va li a ,a o dev ido a dor abdominal.t nc ha co e nausea e d la rr st a o ca si on a ls . 0 medico suspaita

d e u ma estrttura do i n le s ti no de lga do d i s ta l . Suz anne ssta

procu rando i nf or ma ,o es s ab re a q u e c om e r p a r a e vi ta r q u e 0

problemapioredurante 0perfodode 3d i a s a n te s da sua consulta

na cHn i ca .

1. Qu e mtor rnacoes s er ia m a p ro p ri ad as a r es p ei to d e ss apa ci e nl e a n te s que voc~ a a conse lha ss e sob re 0s e u p l anonutricional?

2. 0 q u e, em r el a, 1I o a os s in t om a s d e S u z a nn e , f az 0medicosuspe l ta r de uma e s tr i tu r a7

3. Que t ipode c anse lMod i e t et i co , c om ba se e xcl us ivamen t en o s eu "Upos to prob lem a, seria justiflcado 7 .

AS r a .Sm i thpos su iS I ! c omur npadmode const i paQ ii oe d i am"aa l te r na n te s . E l a ve i oa t e voc~ para pect i r conselhos die te ticospara: 1. controle diana;e 2. 0 que se ri a "ma is s e gur o" c onsum i rq u an d o a la e st a p ro n ta p a ra a p re se n ta r r el at os a c a d a s em a n ae a c ad a d ua s s em an as p ar a o s e xe cu ti vo s e m s ua g ra nd ecompanh i a de consu l to r ia .

1, 0 que voce q u er s ab e r s o br e a d ie ta d a s ra . Sm it h, s ua sp e rs p ec ti v as e s eu e st ll o d e v i d a?

2. Que a l im en tos au padroeo a l im en ta r s. s e rl am me lhor es( ou me lho r e v i ta r ) pa r a a s ra . Sm it h em s u as a ti vi da cl esdiarias?

3. P o rq u e e la e st ar la p e di nd o c o ns el ho s d u ra n te p e rl od o sestressantes?

85-124)-548-3

• W eb slt e? s Relevanles

Ce l ia c D i s ea se

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Dietoterapia-Prova 2

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