U.O. di Medicina LegaleU.O. di Medicina Legale

Direttore: Mauro MartiniDirettore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk ManagementCoordinatore Programma Risk Management

Strutture attivate:Strutture attivate:

Dipartim. MedicoDipartim. Medico Dipartim. ChirurgicoDipartim. Chirurgico Dipartim. Materno-Dipartim. Materno-Infant.Infant. Dipartim. EmergenzaDipartim. Emergenza Dipartim. Diagn. Dipartim. Diagn. ImmaginiImmagini

LaboratoriLaboratori DSMDSM SERTSERT

N° dirigenti formati:N° dirigenti formati: 182182

N° personale comparto formati:N° personale comparto formati: 546546

N° segnalazioni al 20.08.2009:N° segnalazioni al 20.08.2009: 631631

anno 2008anno 2008

I sistemi di segnalazione: l’incident reporting

Agenzia Sanitaria RERAgenzia Sanitaria RERIncident Reporting: aggiornamento al febbraio Incident Reporting: aggiornamento al febbraio

20092009

7%28%

48%

17%

Ambiente e tecnologia Errori organizzativi

Errori umani Altri fattori

33%

32%35%

EsterniErrori di progettazione e pianificazioneErrori di costruzione, installazione o nei materiali

32%

7% 7% 6%

48%

Esterni Protocolli e procedureProcessi di comunicazione Priorità della gestione (interna)Cultura

75%14%

8%3%

Esterni Knowledge-based

Skill-based Ruled-based

29%

71%

Fattori correlati al paziente

Fattori inclassificabili

45%

18%37%

Fattori legati al pazienteFattori legati al personale

Fattori legati al sistema

242

190173

102

35 3716 8

0

50

100

150

200

250

Liv

ello

1

Liv

ello

2

Liv

ello

3

Liv

ello

4

Liv

ello

5

Liv

ello

6

Liv

ello

7

Liv

ello

8

[ 3 % ]

39%17%

34%10%

Ritardi Inesattezza / Inadeguatezza

Omissione Altre cause

6%

14%11% 3%

37%

29%

Ritardo di procedura diagnosticaRitardo di procedura chirurgicaRitardo di preparaz./prescriz./somministraz. farmacoRitardo di prestazione assistenzialeRitardo di procedura terapeuticaRitardo procedura anestesiologica

1%

8%5%

6%7%

0%

4%7%

18%

22% 22%

Inadeg. proced. diagnostica Inadeg. proced. chirurgicaInadeg. proced. terapeutica Inadeg. proced. anestesiologicaInadeg. preparaz./prescriz./sommin. farmaco Inadeg. prestaz. anestesiologicaErrore di paziente/lato/sede Inadeg. postura/decubitoInadeg. uso dispositivo/apparecchiatura Inadeg. valutaz. anestesiologicaInadeg. valutaz. rischio ostetrico

[ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]

[ preparaz. / prescriz. / sommin. farmaci ]

1%

6%

19%32%

19% 23%

Mancata procedura diagnosticaMancata procedura chirurgicaMancata preparaz./prescriz./sommin. farmacoMancata prestazione assistenzialeMancata procedura terapeuticaMancata procedura anestesiologicaMancata procedura ostetrica

8%

2%

2%

9%

34%45%

InfezioneMalfunzionam. dispositivo/apparecch.CadutaReazione da farmaciEvento collegato a sommin. sangueAltro evento

[ cadute accidentali ]

[ NB: notevole incidenza I.R. Anestesia ]

Erronea attribuzione di livelloErronea attribuzione di livello

Erronea attribuzione di evento sentinellaErronea attribuzione di evento sentinella

Mancata trasmissione al Risk Manager di evento Mancata trasmissione al Risk Manager di evento sospetto di essere un evento sentinellasospetto di essere un evento sentinella

Scarsa descrizione dell’evento Scarsa descrizione dell’evento

Segnalazione di eventi che non si ripercuotono Segnalazione di eventi che non si ripercuotono sulla salute del pazientesulla salute del paziente

Mancata chiusura dell’eventoMancata chiusura dell’evento

Mancato rinnovo della passwordMancato rinnovo della password

EVENTO EVENTO POTENZIALEPOTENZIALE

Situazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorsoSituazione pericolosa / danno potenziale / evento non occorso Livello 1Livello 1

Situazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettatoSituazione pericolosa / danno potenziale / evento occorso, ma intercettato Livello 2Livello 2

EVENTO EVENTO EFFETTIVOEFFETTIVO

NESSUN ESITONESSUN ESITOevento in fase conclusiva / nessun danno occorsoevento in fase conclusiva / nessun danno occorso

Livello 3Livello 3

ESITO MINOREESITO MINORE

osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / nessun danno occorso o danni minori che non richiedono un trattamentodanno occorso o danni minori che non richiedono un trattamento

Livello 4Livello 4

ESITO MODERATOESITO MODERATOosservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini osservazioni o monitoraggi extra/ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche minori / trattamenti minori diagnostiche minori / trattamenti minori

Livello 5 Livello 5

ESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVOESITO TRA MODERATO E SIGNIFICATIVOosservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini osservazioni o monitoraggi extra / ulteriore visita del medico / indagini diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento diagnostiche / necessità di trattamenti con altri farmaci / intervento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento chirurgico / cancellazione o posticipazione del trattamento / trasferimento ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza ad altra UO che non richieda il prolungamento della degenza

Livello 6 Livello 6

ESITO SIGNIFICATIVOESITO SIGNIFICATIVO

ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che ammissione in ospedale o prolungamento della degenza / condizioni che permangono alla dimissionepermangono alla dimissione

Livello 7 Livello 7

ESITO SEVEROESITO SEVEROdisabilità permanente / contributo al decessodisabilità permanente / contributo al decesso

Livello 8Livello 8

near missesnear misses

no harm eventsno harm events

eventi avversieventi avversi

eventi sentinellaeventi sentinella

Gli eventi sentinella

1.1. Procedura in paziente sbagliatoProcedura in paziente sbagliato

2.2. Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

3.3. Errata proceduraErrata procedura

4.4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedureche richieda un successivo intervento o ulteriori procedure

5.5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABOReazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO

6.6. Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia farmacologica terapia farmacologica

7.7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o partoMorte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto

8.8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso

> 2500 g. non correlata a una malattia congenita > 2500 g. non correlata a una malattia congenita

9.9. Morte o grave danno per caduta di pazienteMorte o grave danno per caduta di paziente

10.10. Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato

11.11. Violenza su paziente in ospedaleViolenza su paziente in ospedale

12.12. Violenza su operatore da parte di pazienteViolenza su operatore da parte di paziente

13.13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento

del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)

14.14. Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del Morte o grave danno conseguente a inadeguata attribuzione del codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto codice triage nella centrale operativa e/o all’interno del pronto soccorsosoccorso

15.15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgicochirurgico

16.16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente paziente

analisi dei rischi

34

10 0 0 0

8

10 0 0

10

8

13

pazi

ente

sba

glia

to

part

e de

l cor

po s

bagl

iata

erra

ta p

roce

dura

mat

eria

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,5 k

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viol

enza

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anno

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mor

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grav

e da

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Errata Errata proceduraprocedura

Errore paz. / latoErrore paz. / lato

Morte o Morte o danno grave danno grave per cadutaper caduta

Altri eventi Altri eventi avversiavversi

259

23 25 25

123

8 7 126

2 7 1 3 80

50

100

150

200

250

300

I.C

. 1

I.C

. 2

I.C

. 3

I.C

. 4

I.C

. 5

I.C

. 6

I.C

. 8

I.C

. 9

I.C

. 10

I.C

. 12

I.C

. 15

I.C

. 16

I.C

. 20

I.C

. 25

Indice di criticità degli eventiIndice di criticità degli eventi

n. 21 (~ 4%)

Contenzioso medico-legale: n. 518 eventi (settembre 1997 - settembre 2009)

400

417 2

68

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Sco

re 1

Sco

re 2

Sco

re 3

Sco

re 4

Sco

re 5

Score esito dell’eventoScore esito dell’evento

312

27 37 35

107

0

50

100

150

200

250

300

350

Sco

re 1

Sco

re 2

Sco

re 3

Sco

re 4

Sco

re 5

Score valutazione responsabilitàScore valutazione responsabilità

291 14

64

5

192

329 22 7 4

72

121

45

0

50

100

150

200

250

Cad

uta

Dif

etto

con

sen

so

Dif

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info

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Rit

ard

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rap

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Alt

ro

Tipologia di contenziosoTipologia di contenzioso

Risk ManagerRisk Manager

Uff. QualitàUff. Qualità

Dir. Tec. Inf.Dir. Tec. Inf.

Direttore U.O.Direttore U.O.

Coordin. U.O.Coordin. U.O.

Esperti nella materiaEsperti nella materia

Referenti Dip. Referenti Dip. Gest. Gest. deldel Rischio Rischio

Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis

2008 / 9 = 16 RCA 2008 / 9 = 16 RCA procedure / formazione procedure / formazione

1. DH Oncologico, P.O. del Delta

2. Diagnostica per Immagini, Azienda USL

3. Procedure Emergenza – 118: in attivazione

Articolazione del processo

Analisi dei rischi: FMEA e FMECA

Mappa delle criticità

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Direttore: Mauro MartiniDirettore: Mauro Martini Coordinatore Programma Risk ManagementCoordinatore Programma Risk Management