Una ragazza con linfoadenopatia e

febbricolaCasi clinici del mercoledi

Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli

“Federico II”

TutorDott.ssa M.I. Spagnuolo

A.I.F.Dott. M. Maglione

Francesca, 14 anni e 4/12• Anamnesi Familiare:

Nonna materna deceduta per melanoma,

Nonno paterno deceduto per K polmonare

• Anamnesi Personale:

Da un mese: febbricola serotina (TC max 38°C) inizialmente associata ad otalgia.

Da 2 settimane: tumefazione linfonodale laterocervicale e sovraclaveare dx modicamente dolente.

Negativa per farmaci, viaggi esotici, calo ponderale, inappetenza, astenia, prurito o sudorazione notturna.

GB 16’010/µL (N 69.7%, L 20.2%, M 8.1%, Eo 1.5%)

GR 4460000/µL, Hb 9.9 g/dL, MCV 69 fL, Plt 385000/µL

Emocromo:

Claritromicina per 8 ggClaritromicina per 8 ggClaritromicina per 8 ggClaritromicina per 8 gg

Ecografia collo e addome: Linfonodi di volume aumentato: giugulari, sotto e sovra

claveari (max 31x16 mm). Milza di dimensioni lievemente aumentate.

VES: 25 mm

M I A M IMALIGNANCIES

LEUCEMIA

ISTIOCITOSI

NEUROBLASTOMA

NEOPLASIE CUTANEE

LINFOMI

INFECTIONS

VIRUS (CMV, EBV, HIV)

BATTERI (S.AUREUS, S.PYOGENES, B.HENSELAE)

PROTOZOI (T.GONDII, LEISHMANIA)

FUNGHI (CANDIDA, ASPERGILLO)

AUTOIMMUNE DISEASES

ALPS

CGD

IPOGAMMAGLOBULINEMIE

CVI

MISCELLANEOUS / UNUSUAL

SARCOIDOSI

MALATTIE D’ACCUMULO

IATROGENIC

PENICILLINE

BACTRIM

ALLOPURINOLO

FENITOINA

T B C ?

Bazemore et al. 2002

P: 47 kg (25°-50°ct) A: 160 cm (25°-50°ct)Apiressia da 3 gg. Pallore cutaneo, occhi alonati. Obiettività toracica e addominale negative. Linfoadenomegalie:Laterocervicali, sovraclaveari (sx>dx), ascellare dx, inguinale dx (cute integra, non dolenti, mobili sui piani sottostanti).

GB 14’800/uL (N 71.6%, L 19.5%)

GR 4’360’000/uL, Hb 9.5 g/dL, MCV 65.8 fL, Plt 326’000/uL

VES 67 mm PCR 79 mg/dL Fibrinogeno 847.71 mg/dL

Ferritina 293 ng/mL

TORCH, M.Pneumoniae, Leishmania

B.Henselae, EBV, HIV, Parvovirus

Vidal-Wright , Micobatteri su asp. gastrico,

F. Reumatoide, calprotectina, coprocoltura

NEGATIVENEGATIVENEGATIVENEGATIVE

Giunge alla nostra osservazione…

MANTOUX NEGATIVA

Sovra e sotto claveari

Vascolarizzazione periferica

Rx torace: slargamento verso dx del mediastino sovracardiaco a contorni polilobati netti, come da linfoadenomegalia

TC torace senza mdc:

3 cm

2 cm

1.5 cm

Consulenza ematologica:

Linfoma (presumibilmente al III stadio)4 giorni dopo l’ingresso

DH Ematologia Osp. PausiliponDH Ematologia Osp. Pausilipon

Eco collo e addome: linfonodi in lieve riduzione (max 25x13 mm). DL milza:128 mmConsulenza cardiologica: nella norma

4 giorni dopo

Asportazione Linfonodale

Asportazione Linfonodale

Parenchima sovvertito, cellule di Reed Sternberg.Background di elementi infiammatori con:

Eosinofili, bande di fibrosi, aree di necrosi.

Aspirati midollariAspirati

midollari

LINFOMA DI HODGKIN(Variante sclerosi nodulare)

Biopsie ossee

Biopsie osseeCVCCVC

BBStadio II

PET-TC collo torace addome pelviPET-TC collo torace addome pelvi

Sedi interessate

LaterocervicaliSottomandibolariSovraclaveariRetropettoraliAscellari

Mediastino anterosuperioreLoggia del BaretyPrecarenali SottocarenaliSeno costo-frenico

C

PO

P

CICLOFOSFAMIDE

VINCRISTINA

PROCARBAZINA

PREDNISONE

A

VB

DOXORUBICINA

BLEOMICINA

VINBLASTINA

PROTOCOLLO AIEOP LH 2004

Giorno 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Ciclofosfamide

Vincristina

Procarbazina

Prednisone

Doxorubicina

Bleomicina

Vinblastina

X 4X 4

Remissione quasi completa dopo i primi 2 cicli

Ristadiazione di fine terapia con PET-TC total bodyRistadiazione di fine terapia con PET-TC total body

RT di consolidamento (14.4 Gy) sulle sedi d’esordio (LOCAL FIELD)

RT di consolidamento (14.4 Gy) sulle sedi d’esordio (LOCAL FIELD)

PET-TC a 1 mese dal termine: assente captazione specifica di FDG

PET-TC a 1 mese dal termine: assente captazione specifica di FDG

LINFOMA DI HODGKIN

Incidenza 2-4/100’000/anno6% neoplasie infantili, la più comune (15%) tra 15 e 19 aaRara nei soggetti di età <10 anniEBV (?)

15-45 µm

7 µm

Cellula di Reed-Sternberg

1832

• LH nodulare - predominanza di linfociti

Sclerosi nodulare

Cellularità mista

Ricco di linfociti

Senza linfociti

• LH classico (95%)

-Derivazione B-linfocitaria-Antigeni B poco o per niente espressi-Produzione di Ig assente-Meccanismi anti-apoptotici

IK-Kinasi

LMP1

TNFCD40

IkB

NF-kB

P

Proteasoma

Trascrizione geni targetYung L, et al. Lancet 2003

Ann Arbor staging system (1971)

Cotswold modifications (1989)A Nessun sintomo

B Febbre, sudorazione notturna abbondante, ↓ peso >10% in 6 mesi

X “Bulky disease”:

S Spleen

E Sedi extranodali

• massa mediastinica > 1/3 del diametro toracico• massa linfonodale di diametro massimo > 10 cm

Fattori prognosticiFattori prognostici

Stadio

Linfonodi

coinvolti

Età

VES

Mediastino/

torace

≤ 50 mm (sintomi B −)≤ 30 mm (sintomi B +)

1 e 2 3 e 4

≤ 3 ≥ 4

≤ 0.35

> 0.35

> 30 mm> 50 mm

≤ 50 anni

> 50 anni

Hasenclever IndexHasenclever Index

Età > 45 anni

Sesso maschile

Albuminemia < 40 g/L

Hb < 10.5 g/dL

Stadio 4

Leucocitosi ≥ 15’000/µL

Linfopenia (< 600/µL o < 8%

dei GB)

1

2

3

4

5

6

7

individualmente riducono la prognosi a 5 anni senza

sintomi dell'8%

individualmente riducono la prognosi a 5 anni senza

sintomi dell'8%

TAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGESTAKE HOME MESSAGES

• Attenzione alle linfoadenopatie laterocervicali!

(…e ancor più a quelle sovraclaveari)

• LH è la più comune neoplasia adolescenziale,

con un ottima % di guarigione (fino al 90%)

• Una corretta stadiazione è essenziale ai fini

terapeutici anche più del sottotipo istologico