1

“ Corso di formazione residenziale in Emato-oncologia ed Oncologia Pediatrica

per il Pediatra di famiglia”

Approccio clinico-diagnostico nel sospetto di un tumore solido

Campania-Napoli, 24/09/2016

Fiorina Casale-Paolo Indolfi-Francesca RossiOncologia Pediatrica

Seconda Università di Napoli

Neoplasie in età pediatrica• Evento raro nella patologia pediatrica

• Ogni anno in Italia vengono diagnosticati circa 1500nuovi casi di neoplasie tra i bambini

• La possibilità di ammalarsi di tumore in etàpediatrica è 1: 600

• Un pediatra diagnostica nella sua vita professionale1-5 casi di tumori solidi o leucemie

• La prima causa di morte per malattia dopo il I annodi vita

Rapporto AIRTUM 2013• TUMORI INFANTILIEpidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

WWW.SUNHOPE.IT

2

Prognosi attuale delle neoplasie pediatriche ed adolescenziali

Sensibile aumento delle percentuali di guarigione

(82% nei bambini - 86% negli adolescenti)

Nel corso delle ultime tre decadi impressionante declino della mortalità

Sopravvivenza per tumore nei bambini

Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

WWW.SUNHOPE.IT

3

Gatta G et al, Lancet Oncol. 2014

Miglioramento della sopravvivenza in Oncologia Pediatrica

• Maggiore conoscenza della biologia del tumore e migliore stratificazione dei pazienti in classi di rischio

• Arruolamento dei pazienti in protocolli clinici multicentrici come standard di cura di prima linea

• Contributo del trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche midollari o infusione di CSEP

• Miglioramento delle terapie di supporto

Un altro elemento che ha contribuito in modo sensibile al miglioramento prognostico

Diagnosi precoce,accurata e completa(grazie alla collaborazione con il Pdf/Mdf)

WWW.SUNHOPE.IT

4

Diagnosi precoce:il problema

• Patologie poco frequenti

• Sintomi e segni clinici relativamente non specifici e spesso riportabili ad altre patologie più comuni e meno gravi

• Disponibilità di pochi markers tumorali

• Impossibilità di effettuare screening

Diagnosi precoce:la risoluzione del problema

• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria

• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età

• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico

• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

WWW.SUNHOPE.IT

5

Epidemiol Prev 2013; 37 (1) suppl 1: 1-296

Rapporto AIRTUM Frequenza dei diversi tipi di tumore nei bambini

tra 0 e 14 anni

Tumori pediatrici in Campania (2013-2014)

WWW.SUNHOPE.IT

6

Diagnosi precoce:la risoluzione del problema

• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria

• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età

• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico

• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

WWW.SUNHOPE.IT

7

Diagnosi precoce:la risoluzione del problema

• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria

• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età

• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico

• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Gambale A et al, Prospettive in Pediatria 2014

Sindromi genetiche con predisposizione al cancro

WWW.SUNHOPE.IT

8

Rischio oncologico in pazienti con NF1

Diagnosi precoce:la risoluzione del problema

• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria

• Distribuzione della frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età

• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico

• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

WWW.SUNHOPE.IT

9

Segni patognomonici

Segno Patologia 

Opsoclono‐mioclono neuroblastoma

Noduli sottocutanei neuroblastomaIstiocitosiJMML

Ipertrofia gengivale LMA

leucocoria retinoblastoma

Sudorazione notturna Linfoma di H

Eritema a mantellina Linfoma di H e non H

ecchimosi palpebrali bilaterali(occhi di procione) e ptosi

neuroblastoma

Sidrome di claud‐bernard‐horder neuroblastoma

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale

Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie

Linfomi, leucemie

Tumori ossei

LinfoadenopatiaDolore osseo con tumefazione

Epatosplenomegalia

Massa addominale

Massa sottocutanea

Massa mediastinica Manifestazioni emorragiche

T.Wilms-NB

infezioni

infezioni

cisti renali,stipsi

infezioni, cisti

infezioni

coagulopatie, pat.piastriniche

traumi,fibroma

Linfomi-NB-TGC

Leucemie,linfomi

RMS,SPM,Ist.CL

Leucemie

WWW.SUNHOPE.IT

10

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale

Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie

Linfomi, leucemie

Tumori ossei

Linfoadenopatia

Dolore osseo con tumefazione

Epatosplenomegalia

Massa addominale

Massa sottocutanea

Massa mediastinica

Manifestazioni emorragiche

T.Wilms’-NB

infezioni

infezioni

cisti renali,stipsi

infezioni, cisti

infezioni

coagulopatie, pat.piastriniche

traumi,fibroma

Linfomi-NB

Leucemie,linfomi

RMS,SPM,Ist.CL

Leucemie

Iter diagnostico- Anamnesi- Esame obiettivo- Esami ematologici,bioumorali,microbiologici e strumentali

I LIVELLO-Es.emocromocitometrico -VES -TAS - PCR-Anticorpi IgM anti-CMV - Anticorpi IgM VCA ed EA-Anticorpi anti toxoplasma e anti Bartonella-Test doppia Mantoux (PPD + MNT)-Ecografia loco-regionale-Rx torace-Tampone dell’essudato faringeo

II LIVELLO- Mieloaspirato -TC/RMN loco-regionale e Torace

-Biopsia linfonodale

WWW.SUNHOPE.IT

11

Linee guida Italiane per la Gestione della linfoadenopatia della testa e del collo in età pediatrica

Linfoadenomegalia:quando consultare l’oncologo pediatra?

Dimensioni: ogni linfonodo > 2 cm è meritevole di attenzione.Anche linfonodi piccoli se in sedi sospette

Sede: regione sovraclaveare, epitrocleare, poplitea, preauricolare

Semeiologia: modifica delle caratteristiche precedenti riguardo a forma, consistenza, mobilità

Persistenza: periodo superiore alle 2-4 settimane

Associazione con: epato-splenomegalia, masse addominali o mediastiniche, pallore, sintomatologia respiratoriamanifestazioni emorragiche

Ecografia: segni di malignità

WWW.SUNHOPE.IT

12

Di quali neoplasie una linfoadenomegalia può rappresentare l’esordio?

- Leucemie

- Linfomi di Hodgkin e non

- Neuroblastomi (metastasi)

- Rabdomiosarcomi (metastasi)

- Istiocitosi a cellule di Langerhans

- Tumori della tiroide (metastasi)

WWW.SUNHOPE.IT

13

Caratteristiche dei pazienti:

• 237 Bambini (163 M vs 74 F)

• Età media 6.5 anni ( range 0 – 19 anni)

•Stazioni linfonodali singole: 63 (26.5%)

•Stazioni linfonodali multiple:174 (73.5%)

Linfoadenomegalie:la nostra casistica

Linfoadenomegalia:Sedi di esordio

Laterocervicale 54%Sovraclaveare 5.9%

Sottomandibolare 11.4%

Sottomentoniera 3.4%

Retro-auricolare 4.2%

Occipitale 2.9%Angolo-

mandibolare 17.8%

Preauricolare 0.4%

WWW.SUNHOPE.IT

14

Linfoadenomegalie:eziologia

Altre cause: 8 (3.4%): 3 Linfoadeniti granulomatose necrotizzanti, Ranula,Costola sovrannumeraria, Venoma giugulare,Lipoma, Reazione vaccino MPR

Eziologia Infettiva

Infezioni in fase attiva (54.9%)

Infezioni pregresse (45.1%)

EBV SBEGA TOXO S.AUREUS ALTRE

WWW.SUNHOPE.IT

15

Eziologia Neoplastica

Totale: 43

SEGNI E SINTOMI

Pazienti senza segni e/o sintomi 48.9 %

Pazienti con segni e/o sintomi51.1 %

Febbre o febbricola 27.7 %

Sintomi e segni respiratori

17.2 %

Inappetenza 6.1 %

Astenia 5.5 %

Calo ponderale 4.9 %

Sudorazione 4.9 %

Dolore 4.9 %

Epatomegalia 4.9 %

Splenomegalia 4.3 %

Altri 20.9 %

WWW.SUNHOPE.IT

16

Streptococco β.E.G.A

Linfoma di Hodgkin

WWW.SUNHOPE.IT

17

Linfoma Non Hodgkin

Carcinoma tiroideo metastatico

WWW.SUNHOPE.IT

18

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale

Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie

Linfomi, leucemie

Tumori ossei

Linfoadenopatia

Dolore osseo con tumefazione

Epatosplenomegalia

Massa addominale

Massa sottocutanea

Massa mediastinica

Manifestazioni emorragiche

T.Wilms’-NB

infezioni

infezioni

cisti renali,stipsi

infezioni, cisti

infezioni

coagulopatie, pat.piastriniche

traumi,fibroma

Linfomi-NB

Leucemie,linfomi

RMS,SPM,Ist.CL

Leucemie

Masse Mediastiniche

Spesso reperto casuale ~45% benigneTalvolta associate a segni di interessamento respiratorio

quali tosse, respiro corto, superficiale, dispnea o a sindrome da compressione mediastinica

IMPORTANTE: 1) Sede anatomica 2) Età 3) sintomatologia associata

WWW.SUNHOPE.IT

19

Localizzazione delle masse mediastiniche nel bambino

ANTERIORE MEDIO POSTERIORE

30% 40%30%

LinfomiTimomiTum. a cell germ.LLA-T

Gozzi ectopiciIpertrofia timicaErnie diaframmaticheLinfangiomi

Linfoadenopatieinfiammatorieo neoplastiche

Malformazionibroncopolm.

Cisti pericardiche

NeuroblastomiGanglioneuroblast.GanglioneuromiNeurofibromi

Cisti neurogeneEmatopoiesiextramidollare

J Deslauries et al., Thoracic Surgery 2002

Neoformazioni del mediastino nel bambino

Tipo di neoformazione Incidenza relativa

Tumori neurogeni 35%

Linfoma 25%

Cisti 16%Pericardiche 1%Broncogene 7%Enteriche 6%Altre 2%

Tum. a cell. germinali 10%

Tumori mesenchimali 10%

Altri 4%

WWW.SUNHOPE.IT

20

Masse addominaliCostituiscono il più comune segno di neoplasia solida in età

pediatrica

Il 45% di esse sono di natura benigna:- Cisti renali o ovariche -Idronefrosi -Teratoma maturo -Nefroma mesoblastico - Emangiomi - Ganglioneuromi

Importanza dell’eta’!!•Età < 1 anno ( in particolare età neonatale) più frequenti le

lesioni benigne

•Periodo neonatale rene multicistico, idronefrosi, trombosi venarenale, duplicazione intestinale, cisti ovariche o mesenteriche

•Età > 1 anno escludere sempre una neoplasia maligna

Sintomatologia: dolori addominali, vomito, stipsi ostinata o diarrea profusa, disturbi urinari,ematuria,tumefazione emiaddome,etc

Neoplasie maligne addomino-pelviche

IntraperitonealiEpatoblastomi – Epatocarcinomi – Rare neoplasie splenicheLinfomi non Hodgkin

RetroperitonealiTumore di Wilms – Neuroblastoma, Ganglioneuroblaroma– Rabdomiosarcoma - Linfoma – Tumore a cellule germinali

PelviciTumori a cellule germinali - Rabdomiosarcoma- Tumori neuroblastici – S.Ewing/PNET

WWW.SUNHOPE.IT

21

• Anamnesi – Sintomatologia clinica e durata

• E.O.Sede e caratteristiche massa (quadrante

interessato, dimensioni, limiti, consistenza , mobilita’,

rapporti con altri organi)

• Probabile organo di origine

• Eta’ del paziente (in epoca neonatale spesso riscontro

occasionale)

•Associazione o meno con altri sintomi

Masse addominali

Queste informazioni orientano verso possibili cause, indirizzando il programma diagnostico

Masse addominali

• Esami strumentali: Rx diretta addome, ecografia, TAC e RMN addomino-pelvica

• Esami di laboratorio• Markers tumorali (NSE, AVM, AOV, alfa1 fetoproteina etc)

Iter diagnostico• Anamnesi • Esame obiettivo

Stato generaleColorito e cute ittero, macchie caffè-latte, noduli, emorragieAddome localizzazione ed estensione della massa, volume del fegato e della milza, presenza o meno di ascite, sindrome della vena cava inf?, presenza di feci.Linfonodi periferici

WWW.SUNHOPE.IT

22

Attenta palpazione dell’addome,anche bimanuale; se necessario,esplorazione rettale !

N.B. Ricordarsi del range di variabilità delle dimensionidel fegato e della milza in età pediatrica

Se viene sospettata una neoplasia:a) Non effettuare ulteriori palpazioni addominalib) Richiedere subito un’ecografia addominale

L’esame ecografico consente: • una DD tra massa solida e cistica• l’individuazione dell’organo di origine • la valutazione della presenza o meno di calcificazioni

Se viene confermato il sospetto diagnostico:a) Indagini più sofisticate (TC spirale,RMN etc) b) Markers tumorali specifici.

Importante Esame clinico

Neoplasie maligne addominaliDiagnosi differenziale clinico-strumentale tra le due neoplasie addominali più frequenti:Tumore di Wilmsmassa a contorni regolari, più spesso mobile,confinata di solito ad un emiaddome,di pertinenzarenale

Neuroblastomamassa a contorni non ben definiti, rispetto alle strutture circostanti, più profonda,con superamentodella “mezza linea addominale”, con presenza spesso di calcificazioni

WWW.SUNHOPE.IT

23

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale

Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie

Linfomi, leucemie

Tumori ossei

Linfoadenopatia

Dolore osseo con tumefazione

Epato-Splenomegalia

Massa addominale

Massa sottocutanea

Massa mediastinica

Manifestazioni emorragiche

T.Wilms’-NB

infezioni

infezioni

cisti renali,stipsi

infezioni, cisti

infezioni

coagulopatie, pat.piastriniche

traumi,fibroma

Linfomi-NB

Leucemie,linfomi

RMS,SPM,Ist.CL

Leucemie

Masse addominali nell’infanzia

Fegato e vie biliari

Benigni Adenoma Amartoma mesenchimaleEmangioma, Linfangioma EmangioendoteliomaTeratoma Iperplasia nodulare focale

Maligni Epatoblastoma Epatocarcinoma Sarcoma

embrionale indiff. Rabdomiosarcoma Linfomi Neoplasie

metastatiche Tumori “germ cells”

Tumori

WWW.SUNHOPE.IT

24

Sintomatologia

Tumefazione visibile o palpabile

Deformazione dell’ipocondrio destro

Sintomi generali

Masse epatiche nell’infanzia

WWW.SUNHOPE.IT

25

Diagnostica Anamnesi

Esame obiettivo

Diretta addome

Ecografia addominale

Indagini di laboratorio (generali e specifiche)

TAC/RMN/Altre indagini radiologiche e di

medicina nucleare

Biopsia o escissione della neoformazione

Masse epatiche nell’infanzia

Indagini di laboratorio

● Prove di funzionalità epatica

● Alcuni markers tumorali: Alpha-1 fetoproteina (tuttavia non

esclusiva dei tumori maligni epatici) Antigene carcino-embrionale (CEA)

(antigene aspecifico, che può essere presente in molte neoplasie

sia del bambino che dell’adulto)

Masse epatiche nell’infanzia

WWW.SUNHOPE.IT

26

Amartoma mesenchimale

Epatocarcinoma

WWW.SUNHOPE.IT

27

Epatoblastoma

WWW.SUNHOPE.IT

28WWW.SUNHOPE.IT

29

Segni e sintomi di esordio delle più frequenti neoplasie infantili e loro diagnosi differenziale

Segni e sintomi Patologie non neoplastiche Neoplasie

Linfomi, leucemie

Tumori ossei

Linfoadenopatia

Dolore osseo

Epatosplenomegalia

Massa addominale

Massa sottocutanea

Massa mediastinica

Manifestazioni emorragiche

T.Wilms’-NB

infezioni

infezioni

cisti renali,stipsi

infezioni, cisti

infezioni

coagulopatie, pat.piastriniche

traumi,fibroma

Linfomi-NB

Leucemie,linfomi

RMS,SPM,Ist.CL

Leucemie

Dolore osseo localizzato

Valutare- persistenza nel tempo

- associazione a limitazione dei movimenti

- tumefazione delle parti molli e/o febbre

Attenzione non sopravvalutare un trauma nell’anamnesi

Indicazioni:

•Xgrafia del segmento osseo interessato•Se X-grafia dubbia o dolore persistente?: consultare l’ortopedico e procedere ad ulteriori indagini diagnostiche c/o un Centro Oncologico

Importanza della diagnosi precoce

WWW.SUNHOPE.IT

30

Accertamento diagnostico dirimente

Biopsia ossea

Diagnostica strumentale:TC/RMN del segmento osseo interessatoScintigrafia ossea con Tecnezio 99 Rx e TC Torace

Dolore osseo localizzato = Sintomo di esordio:• 79% degli Osteosarcomi • 89% dei Sarcomi di Ewing

Dolori ossei diffusi o migranti

Cosa fare?

Cosa non fare?

Un trattamento cortisonico senza certezza diagnostica !!!

Costituiscono il sintomo di esordio nel 33-50% delle leucemie e linfomi

-manifestazioni.emor.

Valutare associazione con

-febbre-linfoadenomegalie

-tumefazioni

-epatosplenomegalia

Escludere con certezza una patologia reumaticaPrescrivere esami ematologici, bioumorali ed eventuale invio ad un Centro Oncologico per inquadramento diagnostico

WWW.SUNHOPE.IT

31

• Tumori ossei 80 %

• Tumori dell’encefalo 60 %

• Nefroblastoma 40-50 %

• Linfoma non Hodgkin 40 %

• Sarcoma delle parti molli 20 %

• Leucemie 15-27 %

• Neuroblastoma 10 %

• Linfoma di Hodgkin 0-10 %

Dolore come sintomo di esordio di tumore

Sintomi neurologici

Possono costituire segni precoci e aspecifici di tumore cerebrale (<1/3 dei casi)

Cefalea Vomito a digiuno

Disturbi visivi

• Anamnesi accurataCosa fare?

• Es. clinico e neurologico• Neuro-imaging:Rx cranio, EEG, TC/RMN encefalo

Valutare eventuale associazione con:Papilledema-Paralisi nervi cranici-Convulsioni afebbrili-Atassia

Nel 95% dei casi tale associazione = Neoplasia cerebrale

WWW.SUNHOPE.IT

32

“Segni di allarme” in Oncologia Pediatrica

• Conoscere le patologie oncologiche più frequenti in pediatria

• Valutare la frequenza dei tumori in base alle diverse fasce di età

Pensare alla patologia oncologica

• Riconoscere le categorie di bambini a rischio oncologico

Avviare programma di sorveglianza oncologica

• Identificare il segno/sintomo maggiormente informativo

Formulare sospetto diagnostico precoce

Inviare il bambino al Centro di Oncologia Pediatrica

WWW.SUNHOPE.IT