Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro

� I – 40-560

Trattamento chirurgico delle neoplasiedel colon destro

A. Valverde, H. Mosnier

La colectomia destra per cancro è la resezione associata della porzione terminale dell’ileo, del colonascendente, della parte destra del trasverso e di tutto il territorio linfonodale di drenaggio sul bordodestro dell’asse mesenterico superiore. La laparotomia è una tecnica ben codificata che richiede unaliberazione di tutto il quadro ileocolico destro e, quindi, un controllo vascolare all’origine dei vasi la cuidistribuzione è oggetto di numerose varianti anatomiche. L’accesso laparoscopico per colectomia destra èuna tecnica validata che permette una resezione oncologica con uno svuotamento linfonodale ottimale.L’intervento è eseguito «dall’interno all’esterno», cioè mediante il controllo primario dei vasi sul bordodestro dell’asse mesenterico superiore e, quindi, la liberazione delle inserzioni esterne ileocoliche. Il tempodelicato è quello dello svuotamento davanti alla testa del pancreas.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Colon destro; Cancro; Laparotomia; Laparoscopia; Svuotamento linfonodale

Struttura dell’articolo

■ Accesso tramite laparotomia 1Richiamo anatomico: distribuzione vascolare 1Installazione 2Vie d’accesso 2Esposizione ed esplorazione 3Liberazione dei visceri 4Controllo vascolare e svuotamento linfonodale 5Sezioni digestive 6Ripristino della continuità ileocolica 6Casi particolari 8

■ Accesso tramite laparoscopia 9Principi della laparoscopia 9Installazione 10Posizione dei trocar 11Esposizione 12Controllo del peduncolo ileocolico 12Reperimento del duodeno 12Progressione sul bordo destro dell’asse mesenterico superiore 12Scopertura del fegato e della colecisti 13Esposizione e controllo del triangolo sottopilorico 13Variante nell’accesso del triangolo sottopilorico: l’accessodall’alto 14Controllo delle inserzioni esterne 14Estrazione del pezzo operatorio 15Exeresi e anastomosi 15Peritoneizzazione 15Procedura di fine intervento 15

� Accesso tramite laparotomiaLa colectomia destra regolata è il trattamento di base dei car-

cinomi del colon destro [1, 2]. Essa associa una resezione degliultimi centimetri di ileo e del colon ascendente fino a una

porzione variabile di trasverso, nonché uno svuotamento lin-fonodale che asporta le zone corrispondenti di mesentere emesocolon. Il paradigma oncologico sostenuto fin dal 1960e consistente in una tecnica no touch, early ligation non hamostrato alcuna superiorità in termini di rischi di recidiva edi metastasi viscerali [3]. La tecnica tramite laparotomia, attual-mente terminata, non ha, tuttavia, mantenuto due principioncologici di base: il controllo vascolare all’origine e la rese-zione monoblocco, soprattutto in caso di estensione agli organivicini [4].

L’accesso tramite laparotomia ai carcinomi colici destri restamolto utilizzato nella misura in cui i tumori maligni colicidestri sono spesso di scoperta tardiva e, quindi, di notevolevolume. Dato che la dimensione del tumore può giustificareda sola un’apertura addominale importante, la laparoscopiaperde, allora, di interesse. Peraltro, tutte le situazioni com-plicate (occlusione, infezione tumorale, estensione ad altriorgani) sono regolate in migliori condizioni mediante lapa-rotomia. Al contrario dell’accesso laparoscopico, con il qualele inserzioni esterne coliche sono liberate il più tardi pos-sibile per conservare un’esposizione naturale dei mesi, laprocedura laparotomica inizia spesso con una mobilizzazioneprimaria delle strutture digestive, prima dei controlli vascolari.

Richiamo anatomico: distribuzione vascolare(Fig. 1)

La vascolarizzazione del colon destro è assicurata dall’arteriamesenterica superiore (AMS) attraverso tre gruppi di collate-rali di denominazione differente a seconda degli autori. Così,i peduncoli ileocolico, colico destro medio e dell’angolo colicodestro, secondo Rouvière [5], prendono i nomi rispettivamente dipeduncoli «ileocolico, destro e medio», secondo la nomenclaturaanglosassone [6]. Noi manterremo in questo articolo la denomina-zione francese [7]. Il peduncolo ileocolico, unico costante, assicurala distribuzione dall’angolo ileocecale alla porzione terminale

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 1Volume 19 > n◦2 > giugno 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)64595-7

dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(13)64595-7

I – 40-560 � Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro

dell’AMS. Il peduncolo colico destro medio, la cui arteria è pre-sente nel 30-90% dei casi, assicura la vascolarizzazione del colonascendente. L’arteria (generalmente unica e, a volte, doppia o tri-pla) nasce, il più delle volte, dal bordo destro dell’AMS (50%),ma può provenire dai peduncoli ileocolico o colico superioredestro. Il peduncolo colico superiore destro, destinato all’angolocolico destro e al colon trasverso, è il più soggetto a varia-zioni. L’arteria, presente nel 50-90% dei casi, proviene da untronco comune dell’AMS nel 60% dei casi, ma anche dall’arteriacolica media nel 30% dei casi. Essa può eccezionalmente nascereda un’arteria pancreatica duodenale o da uno dei rami termi-nali del tronco celiaco. La vena colica superiore destra, assentenel 10% dei casi, si ricongiunge alle vene pancreaticoduode-nale anterosuperiore e gastroepiploica destra nell’80% dei casi,per formare il tronco gastrocolico di Henlé [8]. Questa distribu-

1

2

3

4

5

Figura 1. Distribuzione vascolare del colon destro, ripartita in tre gruppiprovenienti dall’arteria mesenterica superiore. 1. Gruppo dell’angolocolico destro; 2. gruppo colico destro medio; 3. gruppo ileocolico.Quest’ultimo peduncolo si anastomizza con il peduncolo colico superioresinistro, il ramo dell’arteria mesenterica inferiore (5), attraverso l’arcatavascolare incostante di Riolano (4).

zione vascolare complessa e serrata dei grossi vasi splancnici fasì che la colectomia destra sia anche una chirurgia della testadel pancreas, che richiede una grande prudenza in caso di ade-nopatie neoplastiche e un rigore tecnico nel controllo dei ramivascolari. L’arteria colica superiore destra assicura la vascolariz-zazione del colon trasverso anastomizzandosi all’arteria colicasuperiore sinistra tramite l’arcata di Riolano. Questa arcata decorretra i foglietti peritoneali del mesocolon trasverso inviando deirami collaterali perpendicolarmente verso il colon. Tuttavia, essaè incostante e, a volte, è sostituita da un’arteria colica mediaanch’essa incostante, che decorre verticalmente nel mesocolontrasverso. Questa particolarità anatomica implica di verificaresempre, dopo una sezione digestiva sul colon trasverso, la vita-lità della porzione sinistra, soprattutto nella misura in cui tuttoil peduncolo arterioso colico superiore destro è stato inter-rotto.

InstallazioneIl paziente è in decubito dorsale, con le gambe serrate e le braccia

incrociate (Fig. 2). Le inclinazioni del tavolo sono meno utili chein laparoscopia, ma possono facilitare l’esposizione in pazientiobesi o la cui doccia parietocolica destra sia profonda (Fig. 3).L’operatore destrimane si pone sul lato destro e il suo aiuto difronte. Tuttavia, non si deve esitare a posizionarsi a sinistra delpaziente per far fronte al colon ascendente e, in particolare, perliberare con maggiore facilità l’angolo colico destro. Lo strumen-tista si pone di fronte all’operatore con un tavolino. Il campooperatorio espone l’addome dalla linea mammaria fino a filo delpube. Il catetere vescicale non è necessario, salvo in caso di rac-comandazione anestetica. La sonda gastrica intraoperatoria puòessere utile per ridurre l’ingombro dello stomaco quando questoè pieno d’aria. Essa non ha giustificazione nel periodo postopera-torio.

Vie d’accessoNe esistono due principali (Fig. 3): la via mediana e la via tra-

sversale destra:• la via mediana: via d’accesso universale a dominante sovraom-

belicale, che può essere allargata a seconda delle eventualidifficoltà incontrate;

• la via trasversale destra: si tratta di una via d’accesso più elet-tiva, ma quando essa è prolungata verso sinistra può realizzareal massimo una bi-sotto-costale e permettere di far fronte a

A

12

3

Figura 2.A. Installazione e posizione degli operatori. 1. Operatore; 2. aiuto; 3. strumentista.B. Uso del rollio sinistro del tavolo operatorio. I visceri basculano sul fianco sinistro per liberare meglio il colon destro.C. L’esteriorizzazione del colon destro dopo la liberazione della fascia di Toldt destra è più facile.

2 EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro � I – 40-560

1

2

Figura 3. Principali vie d’accesso. 1. Mediana, soprattutto sovraombe-licale; 2. trasversale destra, al di sopra dell’ombelico.

1

2

3

Figura 4. Altre vie d’accesso. 1. Turnbull-Baraya; 2. transrettale destra;3. grande obliqua del fianco destro.

qualsiasi eventualità. L’incisione deve essere posta leggermenteal di sopra della linea ombelicale, in quanto il tempo finaledella procedura richiede un’anastomosi con la porzione mediao anche sinistra del colon trasverso. Dato che questa porzioneè fissa e poco mobilizzabile, occorre disporre di un accessosufficiente allo spazio sopra-meso-colico. L’accesso trasversalepotrebbe essere meno propizio alle eventrazioni postoperatorie.Tuttavia, può rendere difficile l’accesso al cieco e, soprattutto,alle ultime anse del tenue. Questa situazione è da temere incaso di precedenti di laparotomia mediana o di chirurgia pel-vica. Analogamente, in caso di ripresa operatoria per fistola, essapuò ostacolare il posizionamento di una stomia nell’ipocondriodestro.Le altre vie d’accesso che si citano a titolo sistematico (obli-

qua del fianco destro, pararettale destra, Turnbull-Baraya) sonopiù rare e più mutilanti. Esse offrono, tuttavia, un’ottima luce(Fig. 4).

È preferibile, per questo tipo di chirurgia «pulita contaminata»,proteggere la cute o con un telo adesivo o con una gonna plasticao con dei teli imbevuti di prodotto antisettico.

Figura 5.A. Esposizione in caso di laparotomia mediana: valva sottoxifoidea e diva-ricatore laterale di Gosset.B. In caso di laparotomia trasversale destra: due valve retraenti in alto ein basso fissate da un’asta.

Esposizione ed esplorazioneLa divaricazione è ottenuta (Fig. 5), in caso di laparotomia

mediana, con una valva soprapubica e un divaricatore tipo Gos-set e, in caso di laparotomia trasversale, con due valve superioree inferiore fissate a delle aste la cui installazione deve essere veri-ficata prima del posizionamento dei teli.

Dopo un’eventuale adesiolisi, la mano palpa il tumore, veri-fica la sua localizzazione che può orientare il tipo di controllovascolare, giudica la sua mobilità e può evidenziare un’eventualeestensione posteriore, valuta la reazione linfonodale che può

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 3


Figura 6. Accesso primario ai vasi. Si incide con le forbici il fogliettoperitoneale anteriore dal basso in alto, lungo il bordo destro dell’arteriamesenterica superiore, e, poi, perpendicolarmente, seguendo la radicedel colon trasverso e poi risalendo verticalmente verso il livello desideratodi interruzione dell’arcata di Riolano.

essere importante sugli assi vascolari e valuta la mobilità del tenue,in particolare dell’ultima ansa. Non è sempre facile, soprattutto incaso di accesso trasversale, verificare tutta la cavità peritoneale, inparticolare a sinistra. Il bilancio preoperatorio, in particolare TC,deve, in ogni modo, aver valutato nel modo più preciso lo statodelle lesioni attese e particolarmente le estensioni nei tessutivicini. L’esplorazione peritoneale non fa che confermare questobilancio e può, talvolta, evidenziare delle lesioni limitate di carci-nosi.

Nel corso della procedura, l’esposizione e la tensione dei mesisono ottenute con l’azione combinata delle mani dell’aiuto e deiteli, se possibile umidi e mantenuti da valve flessibili. Questa espo-sizione è resa più difficile in caso di distensione gassosa del tenueo in caso di aderenze multiple. La loro liberazione può richie-dere un tempo specifico preliminare. Infine, l’ampliamento dellavia d’accesso rimane il più semplice ricorso ultimo in tutti glieventuali problemi di esposizione.

Liberazione dei visceriL’accesso primario ai vasi, prima di qualsiasi mobilizzazione

tumorale [4], è un’opzione tecnica possibile. È opportuno tracciarei limiti peritoneali dell’exeresi per esporre i vasi da legare (Fig. 6).Questa strategia, simile all’approccio laparoscopico, è, tuttavia,di beneficio oncologico non dimostrato e si presta meno benealla laparotomia. Noi consigliamo, al contrario, in caso di accessoaperto alla cavità peritoneale, di esteriorizzare innanzitutto il qua-dro ileocolico destro, poiché questa manovra permette da unaparte di «estrarlo» in sostanza dalla laparotomia (è così che si pos-sono realizzare grandi colectomie destre con delle vie d’accessomodeste) e, dall’altra, di estenderlo e di ricostituire un’anatomiachirurgica logica che permette di scegliere esattamente il tipodi resezione e il suo controllo vascolare. Si baderà anche a libe-rare le aderenze del corno epiploico destro con l’intestino tenuee a liberare le eventuali aderenze inter-meso-coliche, in partico-lare quelle che chiudono il diedro mesocolon destro-mesocolontrasverso.

Figura 7. Liberazione delle inserzioni esterne del colon destro. Incisionedella fascia di Toldt destra lungo il cieco e il colon ascendente che permettedi accedere allo spazio retroperitoneale.

Si inizia generalmente dall’incisione degli accollamenti parie-tali destri (Fig. 7). L’aiuto mette in tensione il colon ascendentee lo sfondato cecale, il che permette di aprire la fascia di Toldt.Il piano normalmente paucivascolare retrocolico si lascia facil-mente dissecare. Si bada a non portarsi troppo all’indietro pernon coinvolgere il peduncolo ureterale che è facilmente reperi-bile e, soprattutto, per non passare dietro al duodeno (Fig. 8).Questo quadro duodenale deve essere tenuto d’occhio, in quantomolto facile da ledere. Dal momento in cui è reperito, si deveprocedere anteriormente a D2 e al geniu inferius e dirigersiverso l’asse mesenterico superiore. Durante questo accesso, biso-gna sapere anche moderare i propri ardori e, in particolare,quelli dell’aiuto che, trazionando con troppa forza sul mesodavanti al pancreas, può lacerare la vena gastrocolica e realiz-zare l’equivalente di una ferita della vena mesenterica superiore(Fig. 8B).

Lo sfondato cecale è molto facile da liberare, a condizionedi rimanere bene a contatto con la sierosa per non impegnarsitroppo indietro e per non rischiare di ledere il peduncolo ure-terale al suo incrocio con l’asse iliaco. Questa incisione deveprolungarsi verso l’ultima ansa ileale per asportare l’appendicee l’ultima ansa. Questa dissecazione, che è una sezione dellaradice del mesentere, è ottenuta mettendo in tensione il cieco,l’appendice e l’ultima ansa ileale (Fig. 9). Una dissecazionetroppo emorragica può indicare una falsa strada nel mesentere.La sezione della radice mesenterica non deve essere effettuataovviamente fino all’origine dell’arteria mesenterica superiore,ma deve raggiungere il prolungamento della radice del meso-colon trasverso davanti al pancreas. Si liberano, in effetti, tuttele inserzioni mesocoliche, tempo preliminare ai controlli vasco-lari.

L’angolo colico destro è generalmente di accesso più facilerispetto all’angolo colico sinistro. Il legamento epaticocolico è,tuttavia, frequentemente spesso e molto vascolare davanti allacapsula del rene destro: si deve provvedere a un’emostasi accurataper evitare le raccolte postoperatorie.

Talvolta, il tumore è fissato fin dall’inizio alla parete addomi-nale anteriore. Occorre soprattutto evitare di clivarlo per noncontaminare «setticamente» e «oncologicamente» il peritoneo edecorrere nella parete a distanza fino ad asportare il blocco tumo-rale (Fig. 10).

Il grande epiploon può ostacolare l’accesso all’angolo colicodestro. In teoria, esso deve essere asportato in monoblocco attra-verso il suo corno destro con la porzione colica destra. Loscollamento coloepiploico non è, quindi, necessario. Il grandeepiploon è sezionato dal basso in alto fino al colon trasverso.L’incisione è prolungata verticalmente sul legamento gastroco-lico in direzione della grande curvatura gastrica, aprendo, così,



Figura 8.A. L’aiuto verticalizza il colon ascendente permettendo di avanzare in unospazio cellulare paucivascolare e di far apparire rapidamente il blocco duo-denopancreatico.B. Si reperisce il peduncolo ureterale destro che è lasciato a contatto conil piano posteriore. Attenzione a non ledere il peduncolo venoso gastro-colico al momento delle manovre di trazione in avanti del pancreas.

la retrocavità degli epiploon (Fig. 11). Il corno epiploico destroè asportato con il colon destro quando la sua inserzione sullostomaco è sezionata rispettando l’arcata vascolare gastroepi-ploica.

Controllo vascolare e svuotamentolinfonodale

Questo tempo operatorio diviene evidente quando il tempoprecedente è stato correttamente realizzato. Si apprezza, allora,la distribuzione vascolare così descritta più in alto, che è fontedi variazioni. I mesi possono essere basculati a bandiera, permet-tendo così di studiare i vasi attraverso la faccia sia anteriore cheposteriore, aiutandosi, se necessario, con la transilluminazione peri tessuti spessi.

L’asse ileocolico è messo facilmente in rilievo tramite trazionesull’angolo ileocecale. Il controllo dal basso in alto di questopeduncolo e, quindi, di tutti gli altri peduncoli che nasconodalla faccia destra dell’arteria mesenterica superiore permette di

Figura 9. Incisione della radice del mesentere. Questa manovra, otte-nuta verticalizzando la giunzione ileocecale, permette di liberare l’ultimaansa ileale che deve essere sufficientemente mobilizzata per assicurareil ripristino della continuità digestiva che si posiziona sempre in sedesopra-meso-colica. Si può incidere la radice del mesentere fino alla facciaanteriore del pancreas.

Figura 10. Quando il tumore contrae un’aderenza parietale, in parti-colare non si deve cercare di clivarlo, ma, al contrario, bisogna asportarein monoblocco il peritoneo parietale e le eventuali fibre muscolari presenel blocco tumorale.

raggiungere la regione prepancreatica (Fig. 12). Si raccomanda diincidere i foglietti peritoneali e di abbattere le finestre avasco-lari per eseguire elettivamente questi controlli vascolari. Accantoalla tradizionale (ma sicura) sezione tra due legature, la tecno-logia recente con coagulazione ultrasonica o bipolare offre dellepossibilità più veloci di controllare i vasi. In tutti i casi, occorrericordare che un’emostasi incompleta o difettosa di uno dei ramidell’arteria mesenterica superiore può portare a degli ematomi dis-secanti del mesentere rapidamente problematici. L’esposizione delpeduncolo colico superiore destro è realizzata mediante tensionee dispiegamento dei mesocolon destro e trasverso. Secondo la pre-sentazione, si può aggredire l’origine del peduncolo dal di sotto odal di sopra, dopo aver liberato l’inserzione del grande epiploon(Fig. 13). Si baderà a non lacerare le strutture venose gastroco-liche come precedentemente indicato, soprattutto in presenza diun voluminoso tumore che traziona troppo facilmente sui mesi. Siaggrediscono così, successivamente, l’origine della vena gastroco-lica o la vena colica destra stessa, quindi si esamina la distribuzionedell’arteria colica superiore destra. Ciò permette di scegliere inteoria il livello di svuotamento sottopilorico più o meno vicinoal piano del pancreas (cfr. infra «Accesso tramite laparoscopia»).L’accesso in laparoscopia perfeziona incontestabilmente questosvuotamento.



Figura 11. Liberazione del grande epiploon. La parte destra del grandeepiploon è asportata con il colon ascendente. Esso è innanzitutto incisoverticalmente dal suo margine libero fino allo stomaco, passando al disopra del colon trasverso, poi è liberato a filo dell’arcata arteriosa dellagrande curvatura gastrica in direzione dell’angolo colico destro.

Figura 12. Sezioni vascolari e svuotamento. La mano sinistra tende ilmesocolon che è stato precedentemente liberato e fa comparire il rilievodel peduncolo ileocolico. Dopo l’apertura dei foglietti peritoneali, i pedun-coli sono controllati dal basso in alto con delle pinze, a filo e a destradell’asse mesenterico superiore.

Sezioni digestiveIl punto di sezione dell’ultima ansa del tenue è controllato a

filo della sierosa. Si determina, allora, un decorso da questo puntoverso la zona di legatura del peduncolo ileocecale, in modo darispettare una buona vascolarizzazione del tenue. Il sacrificio ilealedeve essere moderato, inferiore a 10 cm, per ridurre le conseguenzefunzionali postoperatorie. La scelta della sezione trasversa è det-tata dal livello del tumore e dalla qualità della vascolarizzazione.

Figura 13.A. Svuotamento davanti alla testa del pancreas (manovra dal basso). Lamano sinistra tende verso l’alto e fa comparire i peduncoli venoso (troncogastrocolico di Henlé) e arterioso (arteria dell’angolo colico destro). Que-sto reperimento può essere eseguito mediante transilluminazione in casodi mesi spessi. I vasi sono controllati a contatto con il blocco duodeno-pancreatico.B. Svuotamento davanti alla testa del pancreas (manovra dall’alto). Ilcontrollo dei vasi descritti (A) può anche essere realizzato da sopra il meso-colon trasverso, abbassando con la mano sinistra l’angolo colico destro eil colon trasverso.

Dopo la sezione del mesocolon trasverso, la dissecazione a filodella sierosa è ottenuta mediante la sezione dell’arcata vasco-lare di Riolano. Si presta attenzione a individuare la presenzadi rami arteriosi vitali sul segmento residuo (Fig. 14). Le sezionidigestive sono realizzate limitando la contaminazione fecale o conl’applicazione di clamp digestive o con l’applicazione di una pinzacucitrice lineare.

Ripristino della continuità ileocolicaDopo una colectomia, deve essere verificata l’emostasi dei piani

di scollamento, tanto più che il peritoneo non sarà drenato nelpostoperatorio. Il ripristino della continuità può essere realizzatoo dopo aver asportato il pezzo (occorre, allora, sezionare i viscericon la cucitrice lineare per non contaminare il peritoneo) o «con ilpezzo in sede», in particolare in caso di anastomosi laterolaterale



Figura 14.A. Sezione del colon trasverso.B. L’incostanza dell’arcata bordante di Riolano deve portare a verificarela vitalità del segmento colico residuo, la cui vascolarizzazione può essereincompleta.

meccanica. Questo tempo di anastomosi deve essere protetto conteli imbevuti di prodotto antisettico e con strumenti specifici.

Esistono numerose possibilità di ripristino della continuità,manuali, meccaniche o combinate. È raro poter realizzareun’anastomosi ileocolica terminoterminale a causa del difettodi congruenza. Si tratta quindi, il più delle volte, di ana-stomosi terminolaterali o laterolaterali. Le due procedure piùfrequenti sono l’anastomosi laterolaterale meccanica terminaliz-zata e l’anastomosi ileocolica terminolaterale manuale.

Anastomosi laterolaterale meccanicaterminalizzata (Fig. 15)

L’ileo e il colon trasverso sono affrontati lateralmente sul lorobordo antimesenterico. I due rami della cucitrice sono introdottiattraverso una piccola incisione colica e ileale, con due pinze acuore che mantengono i tessuti in trazione. Una volta chiusala pinza e prima di qualsiasi cucitura, ci si assicura della buonalunghezza della cucitura laterale e si passa il dito sotto la fac-cia posteriore per controllare l’assenza di interposizione di grassoo meso. Dopo la cucitura, la verifica della linea di graffatura èessenziale per chiudere con un filo montato un eventuale puntoemorragico. Resta da finalizzare l’anastomosi con una o due appli-cazioni di cucitrice lineare per asportare le zone di introduzionedella pinza laterale e il pezzo operatorio, assicurandosi di rispar-miare un orifizio anastomotico laterale sufficiente. È possibile omeno completare le linee di graffatura con eventuali punti com-plementari, mirando a completare l’emostasi o a rinforzare legraffature.

Anastomosi manuale ileocolica terminolaterale(Fig. 16)

Dopo la cucitura del colon, si esegue un’enterotomia di alcunicentimetri sul colon trasverso in prossimità del ritaglio. L’ileo è,così, anastomizzato con due emisopraggitti in filo intrecciato omonofilamento 4/0 o 3/0.

Figura 15.A. Anastomosi ileocolica laterolaterale meccanica, pezzo operatorio insede.B. Dopo graffatura laterale, occorre ricercare e trattare un eventuale puntoemorragico sulla linea di graffatura.

Anastomosi manuale ileocolica laterolateraleI segmenti ileale e colico sono affrontati «fianco a fianco» in

maniera isoperistaltica, in modo da realizzare un’anastomosi confilo (intrecciato oppure monofilamento, 3/0 o 4/0).

Graffatura circolareU’altra tecnica meccanica tramite graffatura circolare è descritta

nella Figura 17. L’anastomosi deve essere posizionata al centrodelle anse del tenue e non nella zona di deperitoneizzazionedella doccia parietocolica, dove delle raccolte potrebbero favo-rire la comparsa di una fistola per contaminazione battericao versamento emorragico. Si può eseguire un’epiploonplasticamediante l’applicazione di una frangia perianastomotica, senzache sia stato dimostrato alcun beneficio. Analogamente, èpossibile chiudere la breccia mesenterica: in questo caso, è pre-feribile applicare dei punti staccati piuttosto che un sopraggitto



Figura 16. Anastomosi ileocolica terminolaterale manuale.

Figura 17. Anastomosi ileocolica terminolaterale con pinza circolare(A,B).

che potrebbe disunirsi e si deve badare soprattutto a nonledere un vaso del mesentere il cui ematoma rapidamentedissecante può compromettere la buona vascolarizzazione ana-stomotica.

Figura 18. Colectomia destra che asporta una parte del bordo duode-nale. La perdita di sostanza è riparata mediante patch con l’ansa ilealeanastomizzata al colon.

Se la breccia mesenterica non è stata richiusa, è, allora, fonda-mentale classificare correttamente le anse del tenue allineandocon armonia l’ileo e vigilando sull’assenza di incarceramento deltenue attraverso questo orifizio peritoneale.

La parete è richiusa piano per piano aponeurotico e il drenag-gio peritoneale non è più raccomandato in caso di ileocolectomiastandard.

Casi particolariEstensione al duodeno [9]

Questa eventualità deve essere riconosciuta primadell’intervento grazie a un esame TC, in particolare per leestensioni maggiori che giustificano un’exeresi pancreatica asso-ciata. La strategia operatoria permette di ipotizzare una resezionemonoblocco con duodenopancreatectomia cefalica, senza doverabbattere i piani di aderenza tumorale. Questa situazione èeccezionale e non sarà trattata. Noi ricordiamo soprattutto la pos-sibilità di un’estensione al duodeno stesso e non al pancreas. Inquesto caso, è, purtroppo, durante la dissecazione e al momentodella liberazione del tumore colico che si evidenzia l’invasionedella parete duodenale. Il rischio di contaminazione deve, allora,essere controllato con teli impregnati di prodotto antisettico. Lariparazione duodenale dipende dall’entità e dalla localizzazionedell’invasione. Per valutarla, occorre associare eventualmenteuno scollamento posteriore della testa del pancreas o ancheun’incannulazione della via biliare principale per individuarela papilla, se si ritiene che essa sia troppo vicina alla zona diresezione. È raro che sia possibile una riparazione tramite suturadiretta della parete anteriore. Il più delle volte, in caso di perditadi sostanza più importante, occorre «patchare» quest’ultima conun’ansa di tenue (Fig. 18). Se la perdita di sostanza interessa lapapilla o una zona troppo importante di ghiandola pancreaticasul versante antimesenterico di D2, la pancreatectomia destradiviene, allora, necessaria.

Estensione all’uretere destroSe questo rischio diviene quasi evidente al momento della

dissecazione, occorre assolutamente risparmiare la vascolarizza-zione delle porzioni ureterali che saranno conservate e ridurreal massimo la perdita di sostanza. Per una perdita di sostanzamoderata, è possibile una riparazione diretta a punti stac-cati in monofilamento riassorbibile 5/0 su una sonda ureterale(abbandonata nella vescica o transparietovescicale). Per unaperdita di sostanza più importante e dopo l’insuccesso dellemanovre di liberazione dell’uretere, le due opzioni restano il reim-pianto dell’uretere su una vescica psoica o la nefrectomia destraassociata.



Localizzazione trasversa destraAlcuni tumori hanno una localizzazione trasversa per la

quale il sacrificio del peduncolo ileocecale e dell’ultima ansaileale sembra eccessivo e non giustificato oncologicamente. Sitratta dei tumori molto mediani la cui resezione richiede unaccesso alla radice del colon trasverso, un controllo del pedun-colo colico superiore destro e un’anastomosi colocolica dopo lamobilizzazione di tutto il colon ascendente e della radice delmesentere, ma senza alcun sacrificio ileocecale. Dal momentoche la porzione destra del quadro colico può essere mobilizzataa piacere, il livello di resezione trasversa può essere spostatosenza problemi verso sinistra e senza dover liberare l’angolocolico sinistro. Generalmente, sono risparmiati i peduncoli arte-riosi ileocolico e colico destro. Dato che il colon trasversodispone di un’arcata incostante, occorre assicurarsi della buonavascolarizzazione della porzione colica trasversa sinistra, o attra-verso un ritorno dell’arteria colica superiore sinistra o attraversoalcuni rami sinistri del peduncolo colico superiore destro. Tut-tavia, alcune equipe rifiutano l’anastomosi trasversotrasversale,il cui rischio di fistola sarebbe proibitivo, dati i problemi divascolarizzazione.

Cancro infettoAlcuni cancri colici destri possono essere scoperti in situazioni

di urgenza e, in particolare, di peritonite. Quando questa è gene-ralizzata, si applicano le regole usuali di sepsi addominale con,in particolare, la necessità di realizzare una stomia temporanea.Si presterà attenzione a realizzare una stomia a canna di fucile(ileostomia e colostomia terminali addossate a canna di fucileattraverso il muscolo retto addominale), in modo da semplificareil tempo successivo di ripristino della continuità, che si realiz-zerà attraverso un accesso elettivo peristomiale. È consigliato, inquesto caso, un ribaltamento mucoso dell’ileostomia in modo daridurre i rischi di ustione cutanea.

In caso di peritonite localizzata, la situazione più frequente, iltumore, si presenta come una voluminosa massa a piastrone a cuisono spesso agglutinati il grande epiploon e alcune anse gracili.Occorre, in questo caso, isolare la regione settica con teli antisetticie non contaminare il resto della cavità peritoneale con manovreintempestive. La resezione deve essere quanto più possibile mono-blocco, con delle graffature rapide con pinza lineare dei visceripresi nel blocco tumorale per ridurre la contaminazione fecale euna legatura dei peduncoli vascolari a distanza dal blocco tumo-rale. Dopo l’exeresi, viene completata la toilette peritoneale e, se lasepsi resta confinata a destra mentre il resto del rivestimento peri-toneale è sano o poco infiammatorio, è giustificato un ripristinodella continuità ileocolica. In questo caso, si deve provvedere adallontanare l’anastomosi dalla zona deperitoneizzata di exeresi ea drenare la cavità ascessuale.

Cancro colico destro in occlusioneL’esposizione può essere ostacolata dal volume dei visceri distesi

e il tumore è spesso operato a uno stadio avanzato con inva-sione della parete addominale. La resezione, come in situazionesettica, deve essere monoblocco. La discussione si incentra sullapossibilità di un ripristino immediato della continuità. Il colona valle, che è, per definizione, non dilatato, può prestarsi aun’anastomosi. Se il tenue a monte è moderatamente dilatato,in presenza di un rivestimento peritoneale non infiammatorio ein un paziente senza insufficienze multiorgano, è giustificato ilripristino. Si può preferire l’anastomosi laterolaterale più adeguataa causa dell’incongruenza. Negli altri casi (condizione di insuf-ficienza multiorgano, sepsi associata, dilatazione importante deltenue), la prudenza porta a eseguire una doppia stomia ileocolica,a canna di fucile, sul fianco addominale all’altezza dell’ombelico.

� Accesso tramite laparoscopiaLa laparoscopia ha creato una rivoluzione in chirurgia dige-

stiva trasformando la qualità dei postumi operatori, in particolarenel settore della chirurgia colica [10]. Dopo aver dimostrato il suo

1

2

Figura 19. Strategia laparoscopica della colectomia destra. Le inser-zioni esterne sono liberate per ultime. In un primo tempo (1), il peritoneoè inciso sul bordo destro dell’asse mesenterico superiore, dal basso in altoo dall’alto in basso, poi, dopo un controllo vascolare, il mesocolon è libe-rato dall’interno all’esterno. Solo in seguito sono sezionate le inserzioniesterne (2).

beneficio nella rapidità di ripresa del transito, nella riduzionedel dolore e nella riduzione della durata del ricovero, la lettera-tura ha validato già da alcuni anni le sue qualità oncologiche,equivalenti a quelle della laparotomia in materia di svuotamentolinfonodale senza rischi aumentati di recidiva locale [11, 12]. Comeabbiamo ricordato nella parte «Accesso tramite laparotomia»,l’accesso laparoscopico non può, tuttavia, essere applicato a tuttii tumori del colon destro. Il suo interesse è, in effetti, limitatoalle masse tumorali voluminose che richiedono in ogni modouna laparotomia di estrazione sufficiente, ai tumori classificati T4secondo la classificazione TNM (tumore, nodes, metastasi) chesi estendono agli organi vicini, ai tumori operati in occlusioneo in peritonite localizzata e ai casi di addome molto aderen-ziale. Al contrario, la laparoscopia è applicabile a quasi tutti icancri di dimensioni medie operati a freddo e trae vantaggiosoprattutto dai casi dove la corporatura del paziente obbliga auna laparotomia importante: idealmente, un piccolo tumore inun paziente obeso o che presenta una cavità addominale pro-fonda. Peraltro, è incontestabile che la laparoscopia migliori ilcontrollo vascolare e che porti a degli svuotamenti linfonodaliprecisi.

Principi della laparoscopiaLa tecnica sviluppata in questo capitolo è destinata all’exeresi

di un cancro del colon ascendente senza estensione agli organivicini. Contrariamente alla procedura laparotomica, le inserzioniesterne coliche destre sono liberate nell’ultima fase in modo dautilizzare l’esposizione naturale anatomica del paziente (Fig. 19).La dissecazione laparoscopica consiste prima di tutto in un accesso



1

2

3

Figura 20. Inserzioni esterne alte. 1. Peduncolo sottopilorico conte-nente in particolare il tronco venoso gastrocolico di Henlé che nascedalla vena mesenterica superiore, sulla faccia anteriore del pancreas;2. mesocolon trasverso; 3. legamento gastrocolico.

vascolare agli assi digestivi e comporta un tempo potenzialmentepericoloso: l’accesso alla faccia anteriore del pancreas cefalico.Infine, la colectomia richiede un tempo di estrazione mediantelaparotomia, il che giustifica la denominazione di «colectomiatramite laparotomia videoassistita», secondo la classificazionecomune degli interventi medici.

Sezioni vascolariIl principio dell’accesso iniziale vascolare fa parte integrante

dello svuotamento linfonodale, poiché esso asporta tutte le sta-zioni linfonodali che assicurano il territorio di drenaggio deicancri colici destri. L’asse mesenterico superiore (vena all’esterno,arteria all’interno) protrude sotto il peritoneo mesenterico e deveessere imperativamente rispettato. Esso rappresenta di fatto la«colonna vertebrale» della dissecazione, cioè un asse da cui par-tiranno sul suo fianco destro tutti i peduncoli da controllare.Così, risalendo verso il pancreas, saranno sezionati alla loro ori-gine il peduncolo ileocolico, il peduncolo colico destro medio eil peduncolo dell’angolo colico destro (Fig. 1). Questa nomencla-tura è tratta dalla Scuola anatomica francese [5] ed è ricordata nellaparte «Accesso tramite laparotomia». Tuttavia, anziché parlare delpeduncolo dell’angolo colico destro che corrisponde a una visionedi anatomista, noi svilupperemo il concetto di peduncolo sotto-pilorico, che corrisponde meglio all’approccio tecnico chirurgicotramite laparoscopia.

Infine, le arcate che costeggiano l’ultima ansa ileale e del colonsaranno interrotte in prossimità dei livelli della sezione digestiva.Quest’ultima manovra, contrariamente al controllo dei rami delbordo destro dell’asse mesenterico superiore, può essere realizzatao nel tempo laparoscopico o al momento dell’esteriorizzazionedel pezzo operatorio.

Inserzioni esterneEsse sono di due tipi: basse, di controllo facile, e alte, più

complesse e direttamente implicate nello svuotamento linfono-dale. Dal momento che la dissecazione è condotta «dall’internoall’esterno», le inserzioni esterne sono sezionate per ultime, inquanto la massa ileocecale diviene rapidamente un ostacolo, unavolta liberata:• inserzioni basse: si tratta della fascia di Toldt destra,

dell’accollamento dello sfondato cecale e della radice delmesentere;

• inserzioni alte: si tratta del legamento gastrocolico che asportai linfonodi epiploici e del mesocolon trasverso, la cui radicecopre la faccia anteriore della testa del pancreas e del peduncolosottopilorico, concetto laparoscopico (Fig. 20). Quest’ultimoè costituito da un tessuto linfocellulare teso tra il bordoinferiore del piloro e il mesocolon trasverso. Questo pedun-colo è percorso da numerosi vasi i cui rapporti sono molto

c

b1

b2

a

1

2

3

4

5

6

7

8

9

11

10

Figura 21. Vari tipi di svuotamento linfonodale visti su una sezionepassante all’altezza del piloro. Lo svuotamento può essere il più vicinopossibile al colon trasverso (a), intermedio, asportando il colon trasversoe il legamento gastrocolico (b1, b2), e «ideale», asportando il peduncolosottopilorico e passando a filo della sierosa gastrica e del pancreas (c).1. Arteria epatica; 2. antro gastrico; 3. arteria gastroduodenale; 4. troncoportale; 5. pancreas; 6. tronco venoso gastrocolico di Henlé; 7. mesocolontrasverso; 8. terzo duodeno; 9. vena mesenterica superiore; 10. colon tra-sverso; 11. legamento gastrocolico.

stretti con la vena e l’arteria mesenterica superiore, il cherende il suo approccio potenzialmente difficile e pericoloso,soprattutto in presenza di adenopatie metastatiche. Infine, illivello di sezione delle inserzioni alte condiziona uno svuo-tamento linfonodale più o meno completo. Si può, infatti,decorrere (Fig. 21):◦ «al più breve», cioè vicino al colon trasverso, trascurando così

tutti i linfonodi e le stazioni linfonodali prossimali◦ alla radice del mesocolon trasverso e del legamento gastroco-

lico, situazione intermedia che asporta i principali linfonodi◦ «idealmente», a filo del piloro e della faccia anteriore del

pancreas, realizzando uno svuotamento sottopilorico, tecni-camente più difficile e più pericoloso.

Svuotamento linfonodaleEsso è la conseguenza del tempo di controllo dei peduncoli

vascolari e di sezione delle inserzioni in particolare alte, come èdescritto sopra. Lo svuotamento sottopilorico, più delicato da rea-lizzare, non è fatto sistematicamente, o perché troppo rischiosoin caso di grosse adenopatie che aderiscono ai vasi o perché nonindispensabile in caso di tumore limitato al cieco. Viceversa, essoè richiesto per tutti i tumori situati sulla porzione trasversa destradel colon.

InstallazioneIl paziente è installato in decubito dorsale, con le gambe diva-

ricate, il braccio destro in abduzione e il braccio sinistro lungo ilcorpo. Una doppia inclinazione che associa un rollio sinistro e unleggero Trendelenburg facilita l’esposizione naturale del sito ope-ratorio per basculamento delle anse del tenue (Fig. 22). Il ricorsoa queste manovre di basculamento porta a diffidare sistemati-camente del rischio di lesione delle anse del tenue al momento



A

Figura 22.A. Installazione del paziente. L’associazione di un rollio sinistro alla posi-zione proclive permette il basculamento naturale delle anse del tenue nellaparte sinistra del peritoneo.B. Attenzione all’introduzione degli strumenti attraverso il fianco sinistro,il cui tragitto alla cieca può ledere delle anse del tenue!

dell’introduzione delle pinze. Questo rischio è tanto più elevatoin quanto passa spesso inosservato ed è rivelato solo tardivamentenel postoperatorio (Fig. 22B). La posizione sul tavolo è verificatasistematicamente dal chirurgo prima del posizionamento dei teli.Si verificano l’assenza di punti di compressione e la buona stabi-lità del paziente. L’utilizzo di materassi a conchiglia o di tappeti«antiscivolo» è prezioso nella chirurgia laparoscopica. In man-canza, ci si può accontentare di fissare con cinghie il pazientesul tavolo operatorio. La sonda gastrica non è indispensabile, mapuò essere utile per essufflare lo stomaco. Il catetere urinario nonè utile. La colonna video è situata sul fianco destro del pazientee lo schermo all’altezza della sua spalla destra. Sono possibili dueinstallazioni (Fig. 23):• prima posizione: l’operatore al fianco sinistro del paziente con,

alla sua destra, l’aiuto che si trova all’altezza del moncone dellaspalla sinistra del paziente. Un eventuale aiuto può posizionarsitra le gambe del paziente;

• seconda posizione: l’operatore si pone tra le gambe del pazientee l’aiuto è al fianco sinistro. In questa maniera, è fortementeconsigliata un’ottica angolare (30◦ o 45◦).

Posizione dei trocarSono possibili due opzioni, secondo il posizionamento scelto;

il primo trocar installato è quello destinato all’ottica (Fig. 23):• prima posizione: i trocar sono posti in modo da non generare

un incrocio delle mani tra l’operatore e il suo aiuto. Il trocardi 10 mm operatorio per la mano destra dell’operatore è situatonella fossa iliaca sinistra e il trocar di 5 mm per la mano sinistraè sovrapubico. Così, l’aiuto tiene con la mano sinistra l’otticaattraverso un trocar di 10 mm posizionato nell’ipocondrio sini-stro. Questo trocar non deve, tuttavia, essere posto troppo inalto, con il rischio di ostacolare la visione della faccia ante-riore del pancreas che discende in corrispondenza di L3, cioèa livello periombelicale. La mano destra dell’aiuto manipolauna pinza da presa posta in sede sottocostale destra attraversoun trocar di 5 mm. Un eventuale braccio meccanico fissatoall’altezza del cavo ascellare destro può sostituire un aiutosupplementare;

6

7

12

34

8

5

A

7

8

123

45 6

B

9

Figura 23. Posizione degli operatori e installazione dei trocar. Sono pos-sibili due posizioni.A. Operatore (6) all’altezza dell’anca sinistra (mano destra/trocar 1,mano sinistra/trocar 2), aiuto (5) all’altezza della spalla sinistra (manodestra/trocar 4, mano sinistra/trocar 3). 7. Strumentista; 8. tavolino per glistrumenti.B. Operatore (7) tra le gambe (mano destra/trocar 2, mano sini-stra/trocar 3), aiuto (6) sul fianco sinistro (mano destra che tiene l’ottica,trocar 1, mano sinistra/trocar 4 o 5). Questa posizione permette agli ope-ratori di non incrociare le mani. Un braccio fisso ortostatico sul fiancodestro permette di liberare una mano. 8. Strumentista; 9. tavolino per glistrumenti.



1

2

3

5

4

Figura 24. Difficoltà di esposizione. Esse possono essere dovute a unostomaco troppo dilatato (2), a delle inserzioni epiploiche verso la fossailiaca destra (4), a delle inserzioni pelviche dell’intestino tenue (5), a delleaderenze inter-meso-coliche (3) e a delle aderenze sottodiaframmatichedestre (1).

• seconda posizione: il trocar ottico è situato in sede ipogastricamediana, tenuto dalla mano sinistra dell’aiuto. L’operatoreposiziona la sua mano destra con un trocar operatorio nellafossa iliaca sinistra e la sua mano sinistra con un trocar nellafossa iliaca destra. Non bisogna posizionare questi due trocartroppo in basso, in quanto i movimenti della mano possonoessere limitati dalla faccia anteriore delle cosce. Anche un tro-car sottocostale sinistro è affidato alla mano destra dell’aiuto.Resta da posizionare un trocar sottocostale destro che saràmantenuto da un divaricatore ortostatico. Questa installazionepermette ai due operatori di non ostacolarsi e, soprattutto,concentra il gesto operatorio sulle zone sottoepatica e pilo-rica. L’operatore ha un controllo perfetto nell’asse della zonamesenterica superiore e una migliore libertà d’azione sulla zonasottopilorica.L’operatore non deve esitare a passare, se necessario, dalla prima

posizione alla seconda.

EsposizioneQuesto tempo è fondamentale prima di ogni dissecazione. Per

esporre la parte destra del colon, occorre basculare le anse deltenue a sinistra dell’asse mesenterico superiore, reclinare versol’alto e al di sopra del fegato la parte destra del grande epiploone stendere verso l’alto il mesocolon trasverso. L’utilizzo di pinzeatraumatiche è indispensabile per evitare il rischio di perforazionedelle anse del tenue, che può rivelarsi solo nel postoperatorio.Queste manovre di esposizione sono a volte realizzabili moltofacilmente con il semplice basculamento ottenuto con il rolliodel tavolo. Esse sono anche, a volte, limitate dalla presenza diaderenze che si devono liberare (Fig. 24): aderenze epiploichealla parete pelvica e alle anse del tenue, aderenze intermesen-teriche, aderenze tra il mesocolon trasverso e il colon destro eriempimento dello spazio epatodiaframmatico che ostacola il sol-levamento del grembiule epiploico. Lo stomaco troppo dilatatopuò essere essufflato attraverso una sonda gastrica.

Controllo del peduncolo ileocolicoL’intervento è condotto in maniera centrifuga tramite il

controllo primario dei vasi lungo l’asse mesenterico superiore.

Figura 25. Esposizione del peduncolo ileocolico. Sono necessarie duemanovre: tendere l’angolo ileocolico verso il basso e verso destra e incidereparallelamente sotto il rilievo del peduncolo per assicurarsi che si sia benea destra dell’asse mesenterico superiore.

Per essere sicuri di posizionarsi a destra dell’asse mesentericosuperiore, si procede a due manovre (Fig. 25):• occorre creare uno spianamento dell’angolo ileocolico. Questa

manovra è affidata al trocar sottocostale destro, attraverso ilquale una pinza afferra il cieco e lo spinge in basso e all’esterno.La plica dell’asse vascolare ileocolico apparirà allora molto facil-mente, anche nei pazienti obesi;

• il peritoneo è inciso parallelamente medialmente e inferior-mente a questo asse, in modo da gonfiare il piano mediante ilgas di insufflazione. Decorrendo dietro il peduncolo così teso,si riesce ad aggirarlo senza difficoltà; l’arteria compare gene-ralmente per prima. Questa perfetta esposizione con la pinzasottocostale destra è la migliore garanzia per non smarrirsisull’arteria mesenterica superiore stessa, soprattutto in presenzadi mesi molto grassi. Una volta identificato e, quindi, aggiratol’asse vascolare, questo può essere sezionato dopo il posizio-namento di fili e di clip o dopo la coagulazione bipolare. Laqualità del controllo vascolare è tanto più importante in quantoun cedimento del moncone può rapidamente assumere propor-zioni fastidiose quando l’ematoma soffia sui mesi e si estendetra i foglietti mesenterici.

Reperimento del duodenoDopo la sezione del peduncolo ileocolico, raschiando la faccia

profonda del mesocolon destro, si abbassano molto facilmente glielementi del retroperitoneo (peduncolo ureterale destro e capsuladel rene destro). Si è sorpresi dalla facilità con cui si identifica laporzione D3 del duodeno, asse viscerale trasversale che attraversail retroperitoneo all’altezza di L3 (Fig. 26). È opportuno, quindi,procedere davanti a questo (e non dietro) per liberare la facciaanteriore del secondo duodeno e, quindi, la faccia anteriore delpancreas. Questo scollamento è realizzato molto facilmente conalcuni colpi di forbici ed è facilitato dalla progressione del gas diinsufflazione.

Progressione sul bordo destro dell’assemesenterico superiore

Una volta sezionato il peduncolo ileocolico e scollato in parteil mesocolon dall’interno all’esterno, la dissecazione segue l’assemesenterico superiore sul suo bordo destro in direzione del pan-creas. L’esposizione al momento di questo gesto è ottenuta conla pinza sinistra sovrapubica dell’operatore e con la pinza sotto-costale destra dell’aiuto, che tendono il mesocolon destro versol’alto e verso destra (Fig. 26). Partendo dalla sezione del peduncolo



Figura 26. Progressione lungo il bordo destro dell’asse mesentericosuperiore. Due pinze reclinano l’angolo colico destro e sollevano ilfoglietto mesocolico destro. Dopo la sezione dei peduncoli ileocolico ecolico destro medio, il duodeno è, così, esposto.

ileocolico, si incide il peritoneo a destra dell’asse mesentericosuperiore e si risale parallelamente a questo. Questa manovraasporta, così, con il meso le adenopatie che essa incontra e inter-rompe l’arteria colica destra media che è spesso isolata e tesa versoil colon ascendente. La dissecazione progredisce allora alla facciaanteriore della testa del pancreas ed è qui che occorre raddoppiarela cautela.

Scopertura del fegato e della colecistiIl risultato di questa dissecazione davanti al blocco duodeno-

pancreatico è l’apertura della porzione alta della fascia di Toldtdestra dietro l’angolo colico destro. Si crea, così, una finestra attra-verso la quale appaiono la faccia inferiore del fegato destro e ilcorpo della colecisti (Fig. 27). Il reperimento dell’uretere non è,quindi, una preoccupazione in alto e a destra, contrariamente allacolectomia sinistra, in quanto il peduncolo ureterale è protetto dalblocco duodenale.

Esposizione e controllo del triangolosottopilorico

È il tempo il più delicato dell’intervento, in quanto la disseca-zione si trova di fronte al rischio di ferita vascolare soprattuttoin presenza di adenopatie importanti e tumorali. Il triangolo sot-topilorico è la zona chirurgica del mesocolon tesa tra la facciaanteriore del pancreas e il colon trasverso destro. Contiene inparticolare il peduncolo dell’angolo colico destro, cioè il troncovenoso gastrocolico che confluisce nella vena mesenterica supe-riore appena prima del suo passaggio nel tunnel pancreatico, el’arteria dell’angolo colico destro che nasce dall’arteria mesente-rica superiore destra sotto il bordo inferiore del pancreas cefalico(Fig. 20). Questa distribuzione è, tuttavia, soggetta a numerosevarianti anatomiche che sono state ricordate nella parte «Accessotramite laparotomia». L’esposizione del triangolo sottopilorico èottenuta con tre manovre (Fig. 28):• creazione di una finestra esterna (sottoepatica) ottenuta al

momento del tempo precedente trovando la colecisti;• creazione di una finestra interna mettendo in tensione il meso-

colon trasverso al centro, abbattimento del meso e accesso allaretrocavità degli epiploon, certificato dalla visualizzazione dellostomaco;

Figura 27. Apertura della finestra sottoepatica. La progressione versol’alto permette di individuare il fegato destro e il fondo della colecisti e lapinza sottocostale destra solleva l’angolo colico destro.

1

2

3

Figura 28. Esposizione del triangolo sottopilorico. Sono necessarie tremanovre: apertura della finestra sottoepatica (1), apertura della retroca-vità degli epiploon a destra, tendendo verso l’alto il mesocolon trasverso sideve percepire lo stomaco (2), e aggiramento del peduncolo sottopiloricocosì isolato (3). È, allora, possibile asportarlo alla sua base controllando irami venosi del peduncolo gastrocolico, i rami arteriosi diretti all’angolocolico destro e tutto il tessuto linfocellulare.

• passaggio della pinza destra dell’aiuto che penetra nella finestrainterna, decorre sotto il colon destro e fuoriesce dalla finestraesterna.Questa manovra fondamentale pone, quindi, in tensione il

triangolo sottopilorico e permette il suo controllo alla base. Piùil controllo è realizzato a filo del pancreas, più esso è com-pleto sul piano oncologico, ma è anche più pericoloso. Si puòanche scegliere di controllare il peduncolo venoso gastrocolicoalla sua origine, ma con il rischio di ferita della vena mesen-terica superiore. Si può anche controllare l’origine dell’arteria



Figura 29. Controllo del peduncolo sottopilorico «dall’alto in basso».Questa variante permette di evitare le difficoltà di esposizione legate alpeso dei foglietti mesocolici. In effetti, il foglietto mesocolico trasverso èabbassato, il che mette in tensione gli elementi vascolari del peduncolosottopilorico visto «dal di sopra».

dell’angolo colico a filo dell’arteria mesenterica superiore con ilduplice rischio di ferita vascolare e di difetto di irrigazione delcolon trasverso residuo su cui si baserà l’anastomosi. Queste sceltepossono essere obbligate in caso di tumore del colon trasversodestro, ma divengono non indispensabili in caso di tumore dellosfondato cecale e, addirittura, pericolose in presenza di grossi lin-fonodi neoplastici o di pancreas infiammatorio. Si può, in questocaso, optare per un livello più distale di controllo di questi vasi,procedendo non più alla base del triangolo sottopilorico, ma adistanza di alcuni centimetri dal pancreas: in questa opzione sonoasportati il ramo venoso colico del tronco di Henlé e i rami destri(uno o due a seconda delle varianti anatomiche) del tronco arte-rioso dell’angolo colico destro.

Si insiste nuovamente sulla qualità del controllo vascolare (fili,clip bloccanti, emostasi bipolare di qualità) e sulla necessità di nontrazionare intempestivamente sui mesi che possono facilmentelacerarsi.

Quando questo tempo è terminato, sono stati sezionati tutti imesi. Restano da liberare le inserzioni esterne.

Variante nell’accesso del triangolosottopilorico: l’accesso dall’alto

Questa tecnica, proposta da Levard et al. [13], consiste in unadissecazione vascolare non più dal basso in alto, come preceden-temente descritto, ma dall’alto in basso. Il primo tempo è, quindi,quello di una sezione del grande epiploon sul bordo inferioredell’antro gastrico, che permette un’apertura della retrocavitàdegli epiploon e un accesso alla faccia superiore del triangolosottopilorico. Questo è, allora, inciso alla sua base sulla faccia ante-riore del pancreas cefalico, il che mette in tensione gli elementidel peduncolo dell’angolo colico che sono controllati progres-sivamente (Fig. 29). I controlli vascolari sono, allora, realizzatidiscendendo lungo il bordo destro dell’asse mesenterico supe-riore. L’interesse di questo accesso è una maggiore sicurezza, inquanto i tessuti sono naturalmente basculati verso il basso, nonostacolando il loro accesso.

Controllo delle inserzioni esterneQueste inserzioni esterne sono costituite dal grande epiploon,

dall’angolo colico destro e dalla fascia di Toldt destra. Questo

Figura 30. Sezione delle inserzioni esterne basse. La sezione della fasciadi Toldt destra deve essere prolungata sulla radice del mesentere, in mododa liberare l’ultima ansa del tenue che dovrà essere portata a livello colicotrasverso sinistro per l’anastomosi. Durante questo tempo, è individuatoil peduncolo ureterale destro.

tempo di dissecazione è, a volte, noioso, quando tutta la massacolica destra, appesantita dal tumore, ricade senza trazione sullalinea mediana. Occorre basculare nuovamente il colon destropiuttosto verso la linea mediana, il che mette in tensione ifoglietti da sezionare partendo dall’alto verso il basso. Si vede,allora, perfettamente la faccia anteriore della testa del pan-creas, poiché l’inserzione del mesocolon è stata precedentementeliberata.

Il grande epiploon deve essere diviso secondo una lineatracciata all’altezza della zona di sezione colica sul trasverso.Si parte dal suo margine libero e si risale parallelamente aquesta linea verso il bordo inferiore dell’antro gastrico. A que-sto livello, la sezione dell’epiploon assume un orientamentoperpendicolare sotto l’antro gastrico, o preservando la grandecurvatura arteriosa o radendo la sierosa gastrica per aspor-tare tutti i linfonodi sottopilorici. In alcuni pazienti grassi, lasezione del legamento gastrocolico, che permette di affrontarela retrocavità degli epiploon, deve essere molto lateralizzata asinistra, per evitare di perdersi nelle aderenze con il mesocolontrasverso.

Le inserzioni esterne dell’angolo colico destro, spesso ben vasco-larizzate, sono sezionate davanti alla fascia prerenale destra.Occorre provvedere a un’emostasi efficace, in quanto un san-guinamento postoperatorio non è eccezionale e provoca lacostituzione di ematomi a questo livello.

La dissecazione è prolungata verso il basso, mettendo in ten-sione il colon destro e lo sfondato cecale. Le inserzioni esternedella fascia di Toldt destra sono facilmente recise; si deve badare arimanere bene a contatto con il piano colico. È su questo piano cheil peduncolo ureterale destro deve essere lasciato bene a contattocon il retroperitoneo (Fig. 30). La liberazione non deve fermarsi alcieco, ma deve prolungarsi sulla radice del mesentere. L’angolo è,allora, piuttosto trazionato verso l’alto per tendere il piano sierosoda incidere. Questo tempo operatorio è condotto fino a ottenereuna mobilità completa dell’ultima ansa ileale, che dovrà essereestratta al momento della laparotomia in sede sovraombelicale.

A questo momento della dissecazione, è stato liberato tuttol’ileocolon destro. Resta da sezionare il mesentere per prepararel’ultima ansa del tenue. L’esposizione è molto importante per nonperdersi nei foglietti del mesentere di un intestino tenue divenutototalmente mobile dopo la liberazione di tutte le sue inserzioni.Bisogna mettere in tensione con due pinze l’angolo ileocecale espianare il margine libero dei mesi, individuare la futura zona disezione intestinale (ossia 15 cm circa prima della valvola sull’ileo)e tracciare una linea di sezione mesenterica. Una procedura di coa-gulazione bipolare tipo Ligasure® è particolarmente efficace pereseguire questo tempo rapidamente e senza rischi di ematomadel mesentere per cedimento di un laccio su uno dei peduncolivascolari.



Figura 31.A. Estrazione del pezzo operatorio. I margini dell’incisione devono essereprotetti e l’estrazione deve essere eseguita senza costrizioni, se necessa-rio dopo una sezione ileale durante il tempo laparoscopico. I segmentidigestivi residui devono uscire dalla parete sufficientemente, per eseguirel’anastomosi in buone condizioni.B. Il sito di laparotomia deve sempre essere sovraombelicale, in generea destra della linea mediana, ma può essere spostato a sinistra, se laresezione ha asportato una grande lunghezza di colon trasverso.

Estrazione del pezzo operatorioLa laparotomia deve essere realizzata in corrispondenza della

porzione del colon trasverso che rimarrà dopo la colectomia(Fig. 31). In genere, si realizza un’incisione cutanea trasversale(più estetica) nell’ipocondrio destro, ma restando in prossimitàdella linea mediana. Se il pezzo è di piccole dimensioni, non ènecessario sezionare i muscoli grandi retti. L’apertura è protetta dauna gonna plastificata. Sono estratti i due stipiti (ileale e colico);occorre imperativamente badare a non «strizzare» il tumore, conil rischio di lacerare le pareti digestive o di frammentare il tumore.Se è il caso, è opportuno o ingrandire la laparotomia o sezio-nare intraperitonealmente il tenue con l’applicazione di una pinzacucitrice; il segmento di tenue è reperito con una pinza e, poi,è estratto secondariamente. In caso di impossibilità a estrarre isegmenti intestinali nonostante un’apertura sufficiente, occorrericercare un ostacolo intraperitoneale, in particolare una libera-zione insufficiente dell’ultima ansa ileale.

Exeresi e anastomosiIl pezzo operatorio deve essere estratto sufficientemente per-

ché l’anastomosi non sia realizzata a filo dei margini della

parete addominale, con tutti i rischi di contaminazione checiò presuppone. Le sezioni digestive sono realizzate a distanzadal tumore, nel rispetto della buona vascolarizzazione. È ilsegmento colico a essere il più interessato da quest’ultimopunto: si interrompe l’arcata vascolare bordante proveniente daeventuali rami residui dell’arteria dell’angolo colico e, soprat-tutto, dall’arteria dell’angolo colico sinistro. Se l’arteria colicadell’angolo destro è stata sacrificata alla sua base, solamente ilpeduncolo colico superiore sinistro assicura la buona vascola-rizzazione del segmento trasverso residuo. Sono possibili tuttele opzioni anastomotiche: manuale o meccanica, terminotermi-nale, lateroterminale o laterolaterale terminalizzata (cfr. supra).Una volta realizzata l’anastomosi, si può iniziare la peritoneizza-zione dei foglietti mesenterici, sapendo che questa manovra puòessere effettuata per intero solo mediante un accesso intraperito-neale. L’anastomosi è, allora, reintrodotta nella cavità peritonealee la laparotomia è richiusa dopo il cambiamento dei guanti e lapulizia degli strumenti.

PeritoneizzazioneQuesta mira a evitare il rischio di incarcerazione di un’ansa del

tenue nella breccia artificialmente creata tra mesocolon e mesen-tere. La sua efficacia non è stata dimostrata e la si può evitare,tanto più che essa non è priva di rischi se si lede un vaso nutri-tizio o se la si realizza in maniera imperfetta lasciando, dunque,una finestra peritoneale.

Questa peritoneizzazione può essere realizzata o totalmenteper via intraperitoneale o in modo combinato tra via apertae peritoneale. Occorre stendere bene i due foglietti e pun-gere evitando accuratamente gli assi vascolari. Possono essereusati dei punti staccati, un sopraggitto, con filo riassorbibile omeno, una graffatrice e perfino, per alcuni, una termofusione deifoglietti.

Procedura di fine interventoLe anse del tenue devono essere disposte ordinatamente,

soprattutto se non è stata realizzata la peritoneizzazione.Deve essere verificata l’emostasi, in quanto ogni ematomapostoperatorio, soprattutto perianastomotico, può favorire lacomparsa di una fistola digestiva. Le raccolte devono essereaspirate verificando sistematicamente lo sfondato di Douglasnel quale si è accumulata, durante l’intervento, la maggiorparte dei versamenti. Il drenaggio peritoneale non è racco-mandato. La sonda gastrica e il catetere vescicale non sononecessari.

� Riferimenti bibliografici[1] Huguier M, Bernades P. Traitement médical et chirurgical des maladies

digestives. Paris: Masson; 1984.[2] Townsend Jr CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston

textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice.Philadelphia: WB Saunders; 2001.

[3] Turnbull RB, Kyle K, Watson FR, Spratt J. Cancer of the colon: theinfluence of the no touch isolation technic on survival rates. Ann Surg1967;166:420–7.

[4] Gallot D. Colectomie pour cancer du côlon droit. EMC Techniqueschirurgicales – Appareil digestif. 40-560, 1985.

[5] Rouviere H. Anatomie humaine descriptive et topographique, Tome 2Paris: Masson; 1967, 359p.

[6] Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. London: BaillèreTindall; 1976.

[7] Bourgeon A, Richelme H, Ferari C, Candau A. Les bases anatomiquesdes oesophagoplasties coilques. Anat Clin 1981;3:184–90.

[8] Mongin C, Dufour F, Cuenod C, Douard R, Chevallier JM. Troncveineux gastro-colique de Henlé : intérêt clinique en chirurgie abdo-minale. Société anatomique de Paris, 24 novembre 2006.

[9] Gallacher HW. Extended right hemicolectomy. The treatment of advan-ced carcinoma of the hepatic flexure and malignant duodenocolicfistula. Br J Surg 1960;47:616–21.



[10] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparisonof laparoscopically assisted and open colectomy for cancer. N Engl JMed 2004;350:2050–9.

[11] Peschaud F, Alves A, Berdah S, Kianmanesh R, Laurent C, MabrutJY, et al. Indications for laparoscopy in general and gastrointestinalsurgery. Evidence-based recommendations of th French Society ofDigestive Surgery. J Chir 2006;143:15–36.

[12] Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H. Short-term endpointsof conventional versus laparoscopic-assisted surgery inpatients with cocorectal cancer (MRC CLASICC trial):multicenter, randomized controlled trial. Lancet 2005;365:1718–26.

[13] Levard H, Denet C, Gayet B. Laparoscopic right colectomy from topto bottom. J Visc Surg 2012;149:e34–7.

A. Valverde ([email protected]).H. Mosnier.Service de chirurgie digestive, Groupe hospitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Valverde A, Mosnier H. Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro. EMC - Tecnichechirurgiche - Addominale 2013;19(2):1-16 [Articolo I – 40-560].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

Algoritmi Iconografia Video- Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione Casodecisionali supplementare animazioni legali per il paziente supplementari clinico


Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro

Documents

Transcript of Trattamento chirurgico delle neoplasie del colon destro